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Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

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Presentazione sul tema: "Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica."— Transcript della presentazione:

1 Esito/Prognosi

2 Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica

3 Kane et al., Am J Psychiatry. 2003; 160(6): Schizofrenia: dalla ricerca alla clinica I più comuni criteri di esclusione dagli studi clinici sulla schizofrenia comprendono: diagnosi di dipendenza da sostanze anormalità rilevanti all’EEG comportamenti violenti idee suicide Al termine del processo di selezione i pazienti devono firmare un consenso informato per partecipare allo studio

4 Regier et al., JAMA. 1990; 264(19): Chambers et al., Biol Psychiatry. 2001; 50(2):71-83 Abuso di sostanze e schizofrenia Il rischio di abuso di sostanze è da 3 a 6 volte maggiore nei soggetti con schizofrenia rispetto alla popolazione generale e sembra correlato ad alterazioni frontali e ippocampali Nel valutare l’efficacia di un antipsicotico vengono, dunque, esclusi numerosi soggetti che manifestano uno dei sintomi tipici del disturbo

5 Lindquist et al., Acta Psychiatr Scand. 1989; 82: Soyka, Br J Psychiatry. 2000; 176: Comportamenti violenti e schizofrenia Il rischio di comportamenti violenti in soggetti maschi con schizofrenia è circa di 4 volte superiore rispetto alla popolazione generale L’abuso di sostanze, il sesso maschile e una scarsa compliance sono i fattori più fortemente associati a rischio di comportamenti violenti Vengono esclusi, quindi, dai trials clinici i soggetti di più difficile gestione, che spesso necessitano di interventi più complessi e diversificati, e che maggiormente impegnano il personale del Dipartimento di Salute Mentale

6 Spencer et al., J Neurosci. 2003; 23(19): Anormalità all’EEG e schizofrenia Anche in questo caso, soggetti con sintomi che potrebbero essere ricondotti alla patologia schizofrenica non possono entrare nei comuni trials clinici di valutazione dell’efficacia degli interventi farmacologici

7 Harris e Barraclough, Br J Psychiatry. 1997; 170: Pinikahana et al., Issues Ment Health Nurs. 2003; 24(1):27-43 Suicidio e schizofrenia Il rischio di suicidio è circa di 8,5 volte maggiore nei soggetti con schizofrenia rispetto alla popolazione generale Sono a maggiore rischio soggetti giovani, maschi, depressi, non sposati, senza lavoro, socialmente isolati Tali soggetti vengono sistematicamente esclusi dai trials di valutazione dell’efficacia degli antipsicotici

8 A volte sembra difficile applicare i risultati prodotti con il necessario rigore scientifico a una realtà clinica molto eterogenea Clinica e ricerca

9 Gardos e Cole, Am J Psychiatry. 1976; 133(1):32-6 Terapie farmacologiche Già nel 1976 Gardos e Cole, a seguito di una revisione critica sull’utilizzo dei neurolettici nella schizofrenia, giunsero alle seguenti conclusioni: per almeno il 40% dei pazienti schizofrenici l’utilizzo di neurolettici è essenziale per evitare ricadute la maggior parte dei soggetti che recidivano dopo sospensione della terapia si ricompensa rapidamente in seguito al ripristino del trattamento i soggetti che assumono placebo mostrano una funzionalità paragonabile a quella dei soggetti in terapia, ma i benefici dell’intervento farmacologico si osservano nella prevenzione delle ricadute

10 Geddes et al., BMJ. 2000; 321(7273): Leucht et al., Lancet. 2003; 361(9369): Evidence Based Medicine: gli antipsicotici atipici (1) Non vi sono ancora chiare evidenze che gli antipsicotici atipici siano più efficaci e meglio tollerati dei neurolettici convenzionali Tra i farmaci di nuova generazione, solo clozapina si caratterizza per maggiore efficacia e migliore tollerabilità rispetto ai neurolettici convenzionali a bassa potenza

11 Leucht et al., Am J Psychiatry. 2003; 160(7): Evidence Based Medicine: gli antipsicotici atipici (2) In una metanalisi degli studi di confronto tra antipsicotici atipici (653 pazienti) e neurolettici convenzionali (330 pazienti) in rapporto al rischio di recidiva: Number Needed to Treat =13 È stata segnalata una riduzione del rischio di recidiva pari a circa l’8% Ogni pazienti trattati per un anno con antipsicotici atipici si osservano circa 80 ricadute in meno

12 Naber e Karow, Eur Neuropsychopharmacol. 2001; 11 Suppl 4:S391-6 Evidence Based Medicine: gli antipsicotici atipici (3) Interruzioni del trattamento durante lo studio nel 49% dei pazienti in terapia con antipsicotici atipici vs il 66% con neurolettici tipici Number Needed to Treat =10 Su pazienti trattati per un anno con atipici, il trattamento viene sospeso da circa 100 pazienti in meno Compliance diversa per le due generazioni di antipsicotici? “Gli antipsicotici atipici sono superiori ai neurolettici convenzionali nel migliorare la qualità di vita e nel ridurre lo stigma della schizofrenia, dunque, in particolare nella prospettiva del paziente”

13 Antiplatelet Trialists’ Collaboration, BMJ. 1994; 308(6921): Il resto della medicina Ogni pazienti trattati per un anno con antipsicotici atipici si osservano circa 80 ricadute in meno L’NNT è simile alla diminuzione del rischio di recidiva per eventi cardiovascolari in soggetti cardiopatici trattati con aspirina

14 Davis et al., Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(6): Efficacia degli antipsicotici atipici Metanalisi del 2003 che ha incluso 124 studi randomizzati e controllati su efficacia clinica Con l’algoritmo di Hedges-Olkin, le dimensioni dell’effetto di clozapina, amisulpiride, risperidone, olanzapina sono risultate rispettivamente di 0,49, 0,29, 0,25 e 0,21 più elevate rispetto a quelle degli antipsicotici tradizionali Per gli altri antipsicotici atipici non sono emerse differenze significative Conclusioni: -alcuni antipsicotici atipici risultano significativamente più efficaci degli antipsicotici tradizionali -gli antipsicotici atipici non rappresentano in termini di efficacia un gruppo omogeneo

15 Davis et al., Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(6): Efficacia antipsicotica degli atipici

16 Antipsicotici atipici Per “antipsicotici atipici” si intendono gli antipsicotici che a dosaggi terapeutici non inducono effetti extrapiramidali (EPS) Clozapina Olanzapina Risperidone Quetiapina Aripiprazolo Amisulpride

17 Clozapina L’uso della clozapina è limitato ai pazienti schizofrenici resistenti o intolleranti ad altre terapie antipsicotiche Ha dimostrato di ridurre i suicidi in corso di schizofrenia Riduce l’aggressività e la violenza nei casi difficili Può migliorare la discinesia tardiva È efficace a lungo termine

18 Clozapina: tollerabilità L’affinità per i recettori istaminergici e adrenergici determina sedazione e ipotensione che richiedono una lenta titolazione iniziale L’attività anticolinergica determina stipsi, tachicardia e scialorrea Si associa ad aumento di peso (iperglicemia?) Diminuisce la soglia convulsivante (non associare a litio) Agranulocitosi (emocromo tutte le settimane per 6 mesi poi tutti i mesi)

19 Risperidone Più efficace rispetto a placebo sui sintomi positivi Chouinard e Arnott, 1993; Marder e Meibach, 1994; Peuskens, 1995 Efficacia nei confronti dei sintomi negativi scarsamente dimostrata Insorgenza d'azione più rapida rispetto ad aloperidolo Borison et al., 1992; Chouinard e Arnott, 1993 Tempo medio d'intervallo fra le ricadute maggiore rispetto ad aloperidolo Csernansky et al., 2002

20 Risperidone: tollerabilità Aumento di peso EPS a dosaggi superiori o uguali a 6-8 mg/die Sebbene sia un antipsicotico atipico con attività anti-5HT 1, anche a basse dosi può provocare un aumento della prolattina e disturbi endocrino-sessuali

21 Olanzapina Migliore efficacia rispetto a placebo sui sintomi positivi e negativi Beasley et al., 1996, 1997 Maggiore efficacia rispetto ad aloperidolo sui sintomi positivi, negativi e depressivi Beasley et al., 1996; Tollefson et al., 1997 Minore frequenza di ricaduta rispetto a placebo o ad aloperidolo Dellva et al., 1997; Beasley et al., 1997, 2003 Miglioramento della qualità di vita superiore a placebo o ad aloperidolo Hamilton et al., 1998, 2000; Revicki et al., 1999 e sovrapponibile a risperidone Tran et al., 1997; Ho et al., 1999

22 Olanzapina: tollerabilità Minore incidenza di EPS rispetto ad aloperidolo Tran et al., 1997; Kane, 2001 e risperidone Tran et al., 1997 Minore incidenza di discinesia tardiva rispetto ad aloperidolo Tollefson et al., 1997 Minore iperprolattinemia rispetto ad aloperidolo Beasley et al., 1997; Crawford et al., 1997 e risperidone Tran et al., 1997 Maggiore aumento di peso rispetto a placebo, aloperidolo Beasley et al.,1997 e risperidone Tran et al., 1997

23 Olanzapina: tollerabilità Aumento di peso (> 4 kg in 10 settimane) Riscontri di iperglicemia -la glicemia deve essere attentamente monitorata in caso di diabete mellito Alterazioni lipidiche EPS simili a placebo

24 Quetiapina Più efficace rispetto al placebo sul miglioramento clinico complessivo e sui sintomi positivi Arvanitis e Miller, 1997 Efficacia equiparabile a quella di aloperidolo nel miglioramento clinico globale Copolov et al., 2000 Efficacia scarsamente dimostrata sui sintomi negativi

25 Quetiapina: tollerabilità Bassa incidenza di EPS, sovrapponibile a placebo Kasper e Muller-Spahn, 2000 Non iperprolattinemia Elevata incidenza di aumenti del peso, con un incremento ponderale medio elevato Arvanitis e Miller, 1997; Borison et al., 1996 Sedazione Ipotensione ortostatica che necessita di titolazione iniziale della dose

26 Aripiprazolo Alla dose di 15 mg al giorno risulta superiore al placebo nella prevenzione delle recidive in pazienti affetti da schizofrenia Pigott et al., 2003 Uguale ad aloperidolo in uno studio controllato e randomizzato in doppio cieco condotto per 52 settimane su soggetti affetti da schizofrenia. Significativamente superiore alla sottoscala per la sintomatologia negativa della PANSS Kasper et al., 2003 Paragonabile a risperidone l’efficacia a breve termine sulla sintomatologia positiva Potkin et al., 2003

27 Kane et al., J Clin Psychiatry. 2004; 65(11): Pigott et al., J Clin Psychiatry. 2003; 64(9): Aripiprazolo: tollerabilità Scarsi/assenti EPS – acatisia 12% Non iperprolattinemia Non cardiotossicità o prolungamento del QT Non produce un aumento di peso significativo rispetto a placebo a dosi di 15 o 30 mg/die

28 Aripiprazolo Scarsa documentazione clinica sia per quanto riguarda i dati di efficacia, sia sul profilo di tollerabilità

29 Amisulpride Puech et al., 1998 Carriere et al., 2000 Colonna et al., 2000 Efficace tanto quanto aloperidolo (a breve, medio e lungo termine) Wetzel et al., 1998 Efficace tanto quanto flupentixolo Peuskens et al., 1999 Lecrubier, 2000 Sechter et al., 2002 Efficace tanto quanto risperidone Martin, 2002 Mortimer, 2004 Efficace tanto quanto olanzapina Turjanski, 1998 Burns, 2001 Maggiore rapidità d'azione di aloperidolo Sintomi positivi mg/die

30 Leucht et al., Am J Psychiatry. 2002; 159(2): Antipsicotici e sintomatologia positiva (BPRS) In una metanalisi di 11 studi clinici controllati che hanno valutato la riduzione nel punteggio della BPRS, amisulpride, clozapina e risperidone sono risultati più efficaci dei neurolettici convenzionali. -0,6-0,40,00,20,6 Colonne et al. Carrière et al. Olanzapina unificati Puech et al. Dimensione dell’effetto (r) e IC al 95% della variazione del punteggio BPRS Amisulpride unificati Quetiapina unificati Risperidone unificati 0,4 Sertindolo unificati Ziegler Pichot and Boyer Costa e Silva Ruther and Blanke Klein et al. Delcker et al. Möller et al. Wetzel et al. -0,2

31 Leucht et al., Am J Psychiatry. 2002; 159(2): Antipsicotici atipici e sintomatologia negativa Un’efficacia sulla sintomatologia negativa superiore al placebo è stata dimostrata per amisulpride, olanzapina, quetiapina, risperidone e sertindolo. -0,60,40,8 Dimensione dell’effetto (r) e IC al 95% della variazione del punteggio Sintomi Negativi 0,60,2 Paillère-Martinot et al. Loo et al. Olanzapina unificati Danion et al. Amisulpride unificati Quetiapina unificati Risperidone unificati Sertindolo unificati Boyer et al.

32 Evidenze in medicina E1 (Livello I): evidenza ottenuta da review sistematiche o da studi controllati e randomizzati rilevanti E2 (Livello II): evidenza ottenuta da almeno uno studio randomizzato e controllato E31 (Livello III-1): evidenza ottenuta da studi pseudo-randomizzati e controllati condotti correttamente E32 (Livello III-2): evidenza ottenuta da studi comparativi con controllo e allocazione non randomizzata (studi di coorte) e da studi caso-controllo E33 (Livello III-3): evidenza ottenuta da studi comparativi con controllo anamnestico o senza gruppo di controllo E4 (Livello IV): evidenza ottenuta da serie di casi Codici per i livelli di evidenza (EBM) del National Health and Medical Research Council (NHMRC, 1999)

33 Lambert e Castle, Med J Aust. 2003; 178 Suppl:S57-61 Antipsicotici Atipici: Evidenze (1) AntipsicoticoAttivitàLivello Clozapina Non rischi di EPS, discinesia tardiva, benefici su sintomi negativi secondari e su alcune funzioni cognitive. Efficace nel rischio suicidario E2 Risperidone A dosi inferiori a 6 mg/die il rischio di EPS è trascurabile E1 Olanzapina A dosaggi terapeutici non induce significativamente EPS E1 Olanzapina Alcuni soggetti beneficiano di dosaggi superiori a 20 mg/die E4 OlanzapinaEfficace sui sintomi affettivi inclusa depressione E31

34 Antipsicotici Atipici: Evidenze (2) Lambert e Castle, Med J Aust. 2003; 178 Suppl:S57-61 AntipsicoticoAttivitàLivello OlanzapinaEfficace nel trattamento della mania E2 Olanzapina Risulta associato a un aumento di rischio per iperglicemia e diabete E4 QuetiapinaRischio di indurre EPS scarso a qualsiasi dose E2 Amisulpride Particolarmente efficace sulla sintomatologia negativa a dosaggi bassi mg/die E2 Amisulpride A dosi mg/die efficace su sintomi positivi E1

35 Gli esiti del trattamento Nonostante la disponibilità di numerosi studi in letteratura su efficacia e tollerabilità degli antipsicotici atipici, si sa ancora pochissimo sugli esiti del disturbo schizofrenico a seguito dell’introduzione di questo nuovo gruppo di molecole. Quali differenze emergono nel lungo periodo rispetto ai regimi farmacologici basati sui neurolettici tradizionali? E. Kraepelin

36 Studi d’esito nella schizofrenia: i dati internazionali a disposizione Negli studi di McGlashan (1988), Angst (1988), Ram et al. (1992), Warner (1994), Davidson e McGlashan (1997): % di guarigione completa % di guarigione “sociale” indipendenza, economica e lavorativa Hegarty et al. (1994) hanno condotto una metanalisi che ha considerato circa 300 studi d’esito pubblicati tra il 1895 e il 1992: -circa il 40% dei pazienti a 6 anni ha mostrato un esito favorevole

37 Gli studi d’esito in Italia (1) Studio condotto in diversi contesti socioeconomici italiani su 141 soggetti con schizofrenia seguiti ambulatorialmente per 3 anni Il numero di interventi domiciliari e ambulatoriali nell’ultimo anno è risultato un fattore direttamente correlato alla riduzione della sintomatologia presentata Starace, 1988

38 Gli studi d’esito in Italia (2) Parte dei soggetti dello studio precedente sono stati rivalutati a 14 anni di distanza. Nei due anni precedenti il follow up: il 23% del campione non aveva presentato sintomi psicotici il 18% aveva evidenziato sintomi episodici (della durata non superiore a sei mesi) il 35% sintomi continui il 23% un quadro non precisabile (tra episodico e continuo) Dell’Acqua e Starace, 1999

39 Gli studi d’esito in Italia (3) Studio retrospettivo su una corte di 61 pazienti schizofrenici seguita per 7 anni dalle strutture territoriali nell’area di Verona Risultati a 7 anni: -1 paziente libero da sintomi -il 32% manifestava sintomi non psicotici -la restante parte presentava sintomi psicotici residui -una percentuale compresa tra il 40% e il 70% della coorte presentava al follow up sintomi negativi di schizofrenia Mignolli et al., 1991

40 Gli studi d’esito in Italia (4) Coorte di 68 pazienti schizofrenici al primo contatto con i servizi psichiatrici (ambulatoriali o ospedalieri) della Regione Liguria Risultati del follow up a 5 anni: -il 60% dei pazienti mostra una riduzione della psicopatologia basale -il 47% evidenzia un miglioramento del funzionamento sociale -il 45% ha avuto almeno una ricaduta e il 18% ha avuto una ricaduta entro il primo anno di follow up Carolei et al., 1998

41 Sintesi sugli studi d’esito Il processo di deterioramento, ove si verifica, tende a manifestarsi già nelle fasi precoci di malattia (primissimi mesi) e raggiunge entro i primi 5 anni una condizione di plateau In alcuni casi si osserva una graduale remissione anche in fase tardiva La dimensione clinica e la dimensione sociale tendono a seguire nel tempo percorsi semi-indipendenti, manifestando dunque, in modo inaspettato, una relativa autonomia tra loro Lasalvia e Ruggeri, 2003

42 Aspettiamo con fiducia i risultati L’esito della schizofrenia viene modificato dagli antipsicotici atipici?

43 Prospettive sugli studi d’esito Le linee di sviluppo della moderna ricerca sugli esiti della schizofrenia sono orientate nella direzione di un approccio multidimensionale che integri la tradizionale valutazione clinica e del funzionamento sociale con variabili che valorizzino le esperienze soggettive dei pazienti (qualità di vita e bisogno di cura) Lasalvia e Ruggeri, 2003

44 Antipsicotici atipici Gli antipsicotici atipici non risultano un gruppo omogeneo per quanto riguarda: Efficacia Tollerabilità

45 Antipsicotici atipici: efficacia Per quanto non emergano differenze significative tra le varie molecole di antipsicotici atipici nelle metanalisi di Leucht et al. (2002) e di Santarlasci e Messori (2003), si osserva nella metanalisi di Davis e Chen (2003) un gradiente di efficacia che andrebbe ulteriormente definito.

46 Antipsicotici atipici: tollerabilità Le diverse molecole mostrano effetti indesiderati diversi che indirizzano la scelta nella pratica clinica, in particolare: alterazioni del QT aumento di peso alterazioni del profilo glicemico e lipidico iperprolattinemia Il riconoscimento e la gestione di tali disturbi rappresenta un punto di partenza ineludibile per la corretta gestione della schizofrenia

47 Gli interventi farmacologici nella gestione della schizofrenia secondo le linee guida Trattamento dell’episodio acuto Prevenzione delle ricadute

48 Il trattamento dell’episodio acuto: le evidenze sperimentali Gli antipsicotici atipici risultano associati a una minore incidenza di abbandoni del trattamento nel breve e medio periodo (vs i neurolettici convenzionali) (NNT= 10; IC 95% 10-13) (Ia) Gli antipsicotici atipici risultano associati a un rischio minore di EPS rispetto ad aloperidolo (NNT=5; IC 95% 4-8) (Ia) Olanzapina risulta associata a un maggiore incremento ponderale nel medio termine (differenza media pesata=5,40; IC 95% 0,63-10,18) (Ia) (non esistono dati nel lungo periodo) Risperidone risulta associato a un incremento ponderale nel breve termine (rischio relativo= 1,37; IC 95% 1,10-1,71) (Ia) (non esistono dati nel lungo periodo) Royal College of Psychiatrists, London, 2003

49 Il trattamento dell’episodio acuto: raccomandazioni nella pratica clinica Gli antipsicotici atipici (amisulpiride, olanzapina, quetiapina, risperidone) dovrebbero essere considerati quali opzioni terapeutiche per soggetti in trattamento con antipsicotici tradizionali che lamentino effetti indesiderati “inaccettabili” Gli antipsicotici atipici sono da considerarsi trattamenti di prima scelta per persone a cui è stata posta, per la prima volta, diagnosi di schizofrenia Nel caso la collaborazione al trattamento del soggetto sia parziale, l’utilizzo di antipsicotici atipici è considerata la prima scelta NICE, National Institute of Clinical Excellence, 2002

50 La prevenzione delle ricadute: le evidenze sperimentali Gli antipsicotici atipici sono risultati superiori ad aloperidolo per: rischio complessivo di ricaduta (NNT= 8; IC 95% 5-20) (Ia) rischio di insuccesso terapeutico complessivo compresa la ricaduta (NNT=8; IC 95% 5-12) (Ia) abbandono precoce dello studio per eventi avversi (rischio relativo=0,81; IC 95% 0,58-1,13) (Ia) Royal College of Psychiatrists, London, 2003

51 Prevenzione delle ricadute con gli antipsicotici atipici La schizofrenia è un disturbo cronico caratterizzato da un andamento recidivante Molti degli studi clinici randomizzati valutano l’efficacia per l’episodio acuto Un trattamento iniziale del disturbo con un antipsicotico più efficace (atipico) può prevenire la progressione del disturbo Per un trattamento di lungo periodo gli obiettivi sono la prevenzione delle ricadute e il miglioramento delle competenze sociali

52 Prevenzione delle ricadute: i risultati Il tasso di ricaduta in pazienti in trattamento con placebo è circa del 10% al mese Sulla base dei dati di 50 studi clinici controllati in doppio cieco i neurolettici tipici riducono il tasso di ricaduta di circa un terzo Si può supporre che molte di queste ricadute siano causate da scarsa compliance Davis e Chen, Eur Psychiatry. 2005; 20(1):7-14

53 Risultati nella prevenzione delle ricadute: neurolettici di prima generazione Davis et al., Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(6):553–564 I neurolettici convenzionali riducono il tasso di ricaduta a circa un terzo rispetto al placebo PlaceboNeurolettici convenzionali Tasso di ricaduta (%) 20% 65% 60 40

54 Prevenzione delle ricadute: antipsicotici atipici Davis e Chen, Eur Psychiatry. 2005; 20(1):7-14 Sia risperidone (p=0,015) che amisulpiride (p=0,003) risultano superiori ad aloperidolo nel prevenire le ricadute di schizofrenia a un anno Appaiono necessari ulteriori studi Rischio di ricaduta con gli antipsicotici atipici o con i neurolettici convenzionali AtipiciN Ricadute con aloperidolo (%) Ricadute con atipici (%) Rischio di ricaduta con atipici (%)IC 95%p Risperidone ,63(0,46 - 0,86)0,015 Amisulpride ,54(0,33 – 0,88)0,003

55 Risultati dello studio SOHO: risposta al trattamento e prevenzione di recidiva Studio in aperto Pazienti in monoterapia per 12 mesi pazienti in trattamento con olanzapina pazienti in trattamento con risperidone 256 pazienti in trattamento con aloperidolo Mediante la scala CGI è stata valutata la risposta clinica al trattamento e la comparsa di ricadute sintomatologiche nel follow up dal 3° al 12° mese Dossenbach et al., J Clin Psychiatry. 2005; 66(8):

56 Risposta clinica e rischio di ricaduta Dossenbach et al., J Clin Psychiatry. 2005; 66(8): OlanzapinaRisperidoneAloperidolo (%) RispostaRicaduta 30% 59% 9% 74% 7,7% 81%

57 Studio Soho: conclusioni Olanzapina e risperidone hanno evidenziato un tasso di risposta clinica significativamente superiore rispetto ad aloperidolo Il rischio di ricaduta a un anno è risultato ridotto a un terzo Limiti dello studio: -il disegno sperimentale (studio in aperto) -la scarsa numerosità del gruppo in trattamento con aloperidolo -la valutazione clinica limitata (CGI) Dossenbach et al., J Clin Psychiatry. 2005; 66(8):

58 Stabilità clinica e remissione Studio clinico in aperto condotto su 578 pazienti clinicamente stabilizzati Trattamento per 12 mesi con risperidone rilascio prolungato Valutazione mediante PANSS e CGI Per quanto stabilizzati clinicamente al basale il 68,2% dei soggetti non soddisfaceva i criteri di remissione (sintomi lievi o assenti per almeno 6 mesi) Lasser et al., Schizophr Res. 2005; 77(2-3):215-27

59 Risperidone Rilascio Prolungato: risultati Tra i 394 soggetti che non soddisfacevano i criteri di remissione clinica, il 20,8% è risultato rispondente a tali criteri per almeno 6 mesi, con una significativa riduzione del punteggio PANSS (p<0,0001) La percentuale di soggetti che alla CGI risultavano nelle categorie normale (assenza di malattia), marginalmente o lievemente ammalato è aumentata dal 39% all’88% Tra i 184 soggetti che al basale soddisfacevano i criteri di remissione clinica, l’85% ha mantenuto questa condizione nei 12 mesi del follow up Lasser et al., Schizophr Res. 2005; 77(2-3):215-27

60 Il trattamento a lungo termine con antipsicotici La differenza tra antipsicotici di prima e seconda generazione risulta particolarmente rilevante nei trattamenti a lungo termine per: assenza di effetti indesiderati recupero delle competenze sociali maggiore efficacia sui sintomi negativi maggiore efficacia sulla sintomatologia affettiva

61 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (1) La psicoterapia individuale psicodinamica non risulta efficace nei pazienti schizofrenici, ma risulta essere più gradita ai pazienti stessi rispetto ad altre psicoterapie (tipo CBT) Malmberg e Fenton, 2005 I vantaggi della gestione familiare basata sull’intervento sull’emotività espressa non sono evidenti Pharoah et al., 2005 La CBT appare efficace almeno nel breve periodo, ma sono necessari confronti tra terapeuti più e meno esperti Jones et al., 2005 La musicoterapia migliora la condizione globale e può migliorare anche lo stato mentale e il funzionamento sociale se viene fornito un numero sufficiente di sedute Gold et al., 2005 L’efficacia dell’arte-terapia non è documentata in modo chiaro Ruddy e Milnes, 2005

62 Pekkala e Merinder, 2005 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (2) La psicoeducazione si mostra efficace nella prevenzione delle ricadute e nella prevenzione dei ricoveri successivi in aggiunta al trattamento farmacologico: -in un anno si osserva una riduzione del rischio di ricaduta del 12,5% -l’NNT è uguale a 8 Mancano, però, ancora dati che permettano di stabilire la minore o maggiore efficacia delle singole tecniche Il loro basso costo le rende particolarmente appetibili, ma proprio questo richiede studi ulteriori

63 Caratteri essenziali degli interventi psicoeducativi La schizofrenia è considerata come una malattia, l’ambiente familiare non è implicato nell’eziologia È previsto supporto e i familiari sono considerati agenti terapeutici Gli interventi sono parte di un “pacchetto” terapeutico da usare insieme al trattamento farmacologico e a una gestione clinica ambulatoriale Dixon e Lehman. Schizophr Bull. 1995; 21(4):631-43

64 Gli interventi psicoeducativi più usati Informazione specifica sui disturbi Problem solving Supporto alla famiglia Gestione della crisi Dixon e Lehman. Schizophr Bull. 1995; 21(4):631-43

65 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (3) Gli interventi psicoeducativi familiari: sono efficaci nel prevenire o, perlomeno, nel ritardare una ricaduta in pazienti affetti da schizofrenia con un contatto familiare significativo trattandosi di studi su gruppi di pazienti non selezionati, sono interventi realmente efficaci non vi sono sufficienti evidenze per stabilire l’eventuale superiorità di un intervento su un altro (una breve informazione da sola è inferiore all’integrazione di altri interventi aggiuntivi all’informazione) gruppi multifamiliari possono avere qualche vantaggio rispetto agli unifamiliari, soprattutto in pazienti con più sintomi positivi e con famiglie ad elevata EE Dixon e Lehman. Schizophr Bull. 1995; 21(4):631-43

66 Crowther et al., 2005 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (4) Gli studi sulla riabilitazione lavorativa mostrano che la maggioranza dei pazienti con gravi disturbi mentali vorrebbe lavorare e ci sono forti motivi etici, clinici e sociali per aiutarli a raggiungere questo obiettivo Il training preformativo e il supporto al lavoro sono due diversi approcci per aiutare le persone con gravi disturbi mentali a trovare lavoro -il principio chiave del training preformativo è che risulta necessario un periodo di preparazione prima di accedere al lavoro competitivo -al contrario, il principio chiave del supporto al lavoro è che l’inserimento nel lavoro competitivo dovrebbe avvenire il prima possibile, seguito da sostegno e formazione nell’ambito lavorativo

67 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (5) Una rassegna sistematica ha rilevato che i pazienti che avevano ricevuto supporto al lavoro erano significativamente più in grado di rimanere inseriti in un lavoro competitivo rispetto a coloro che avevano ricevuto un training preformativo (a 12 mesi il 34% di occupati nel gruppo di supporto al lavoro rispetto al 12% nel gruppo di training preformativo) Il supporto al lavoro è più efficace del training preformativo nell’aiutare le persone con disturbi mentali gravi a ottenere occupazioni competitive. Non esiste una prova evidente che il training preformativo sia efficace Crowther et al., 2005

68 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (6) La validità dei life skills programmes deve essere accertata con studi randomizzati, in quanto non esistono prove soddisfacenti di efficacia Robertson et al., 2005 La riabilitazione cognitiva non mostra ancora dati sicuramente soddisfacenti Hayes e McGrath, 2005 La tecnica di token economy nella schizofrenia era indirizzata soprattutto a migliorare i sintomi negativi (scarsa motivazione e attenzione, ritiro sociale). È da verificare se i risultati siano riproducibili e persistano dopo la fine del programma McMonagle e Sultana, 2005

69 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (7) Il trattamento in équipe territoriali non è inferiore alla terapia standard non gestita in équipe in nessun aspetto importante è superiore nel promuovere una maggiore accettazione del trattamento può essere superiore anche nella riduzione dei ricoveri ospedalieri e nella prevenzione del suicidio Tyrer et al., 2005

70 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (8) Il trattamento obbligatorio in comunità non risulta essere appropriato in termini di costi-efficacia, ma sembra proteggere i pazienti dal rischio di essere vittime di reati Sarebbe, tuttavia, poco accettabile per un qualsiasi altro gruppo di popolazione restringere le libertà di 85 persone per evitare un ricovero, o di 238 persone per evitare un reato Kisely et al., 2005

71 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (9) I D.H. potrebbero essere utilizzati in alternativa ai ricoveri ordinari in almeno il 20% dei disturbi psichiatrici acuti Grazie a questo strumento i pazienti migliorano più rapidamente I DH sono, inoltre, sono meno costosi Marshall et al., 2005

72 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (10) I DH possono essere utilizzati per fornire cure più intense e/o specialistiche ai pazienti ambulatoriali resistenti al trattamento (day-treatment programmes) o ai pazienti lungoassistiti (day care centres) I day-treatment programmes risultano superiori ai trattamenti ambulatoriali ordinari in termini di miglioramento sintomatico, ma non in termini di esiti sociali o di costi I day-centres non dimostrano di avere esiti clinici e/o sociali migliori dei trattamenti ambulatoriali e sembrano più costosi Marshall et al., 2005 Gli appartamenti assistiti non dimostrano di essere efficaci in maniera certa Chilvers et al., 2005

73 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (11) Il trattamento comunitario assertivo (ACT) fu sviluppato nei primi anni ‘70 a seguito della chiusura degli OP. L’ACT è un approccio basato sull’équipe finalizzato a mantenere i malati mentali in contatto con i servizi, riducendo i ricoveri ospedalieri e migliorando gli esiti tra cui, soprattutto, il funzionamento sociale e la qualità di vita L’ACT è un approccio terapeutico efficace per gestire il trattamento dei pazienti mentali gravi nella comunità. L’ACT, se rivolto correttamente agli utilizzatori delle cure ospedaliere, può ridurre sostanzialmente i costi ospedalieri, migliorando l’esito e la soddisfazione dei pazienti Politici, clinici e pazienti dovrebbero sostenere l’ACT Marshall e Lockwood, 2005

74 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (12) Il case-management favorisce il mantenimento del contatto tra i pazienti mentali e i servizi (per ogni 15 persone che ricevono il case-management, una in più rimane in contatto con il servizio). Tuttavia, non è dimostrato che esso apporti un miglioramento negli esiti clinici, nel funzionamento sociale o nella qualità della vita, mentre aumenta probabilmente il numero e la durata dei ricoveri e i costi. Marshall et al., 2005

75 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (13) La gestione della crisi nella comunità può probabilmente evitare ricoveri ripetuti, riduce il numero di persone che abbandonano precocemente il trattamento e il carico per i familiari, e sembra un tipo di cura più soddisfacente sia per i pazienti che per i congiunti Molti dati menzionano specificamente che il carico per l’équipe può essere considerevole Joy et al., 2005

76 Valutazione degli interventi psicosociali e psicoterapici (14) Un promemoria per rispettare l’appuntamento immediatamente prima dello stesso (24 ore) sembra uno strumento efficace (più di una telefonata) ed economico per stabilire una buona compliance al primo appuntamento con il servizio Reda e Makhoul, 2005 Una politica sanitaria orientata a ricoveri brevi non incoraggia un pattern di ricovero del tipo ‘revolving door' Johnstone e Zolese, 2005 Il ricovero in reparti di medicina (valutato nei Caraibi), piuttosto che in reparti psichiatrici, appare legato a scelte economiche a non dà dimostrazioni di efficacia; è utile studiare il problema in maniera più approfondita Hickling et al., 2005

77 Trattamenti psicosociali di provata efficacia nella terapia della schizofrenia Psicoeducazione Trattamento individuale a breve Compliance therapy Trattamento individuale a lungo termine PT CBT SST Riabilitazione occupazionale Strategie compensatorie (Cognitive adaptation treatment)

78 Gestione della schizofrenia durante le fasi stabili: è stato stabilito consensus tra le linee guida? Linee guida CPA, Expert consensus guidelines, Raccomandazioni PORT, Linee guida APA, Linee guida TMAP, Linee guida francesi ANDEM Si riconosce che le terapie farmacologiche sono fondamentali Si è verificato uno shift verso gli antipsicotici atipici come prima scelta Non è ancora definita in modo soddisfacente la definizione di fase di stabilità Non è ancora stabilito come vadano trattati i pazienti resistenti a clozapina È riconosciuta l’importanza degli interventi psicosociali Bahnji e Templer, Can J Psychiatry. 2002; 47(1):76-80

79 Conclusioni Dall’introduzione degli antipsicotici atipici la quota di pazienti resistenti alle terapie si è ridotta di circa il 30% Il problema clinico e terapeutico della sintomatologia negativa non è ancora risolto I trattamenti non farmacologici, allo stato attuale delle conoscenze, sono aggiuntivi e non hanno dimostrato in maniera univoca una specificità di efficacia

80 Caratterizzazioni dei singoli pazienti e personalizzazione di ogni cura

81 "Qualunque paziente, per quanto intrattabile possa apparire la sua condizione, mantiene la capacità di sorprendere un terapeuta che non si perda d'animo“ Wing Brown


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