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BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Realizzato con il contributo educazionale di Iter diagnosico e terapeutico delle aritmie sopraventricolari.

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Presentazione sul tema: "BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Realizzato con il contributo educazionale di Iter diagnosico e terapeutico delle aritmie sopraventricolari."— Transcript della presentazione:

1 BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI Realizzato con il contributo educazionale di Iter diagnosico e terapeutico delle aritmie sopraventricolari

2 British Medical Journal 2002 Concetti base in elettrocardiografia clinica

3 British Medical Journal 2002 L’onda P

4 British Medical Journal 2002 L’intervallo PR

5 British Medical Journal 2002 L’onda R

6 British Medical Journal 2002 L’onda T

7 Tachicardia sinusale Flutter atriale L’onda T

8 CRITERI DIAGNOSTICI QRS >120 ms RS-R’ in V1-V2 Onda S profonda e lenta in I e V5-V6 CRITERI DIAGNOSTICI QRS >120 ms RS-R’ in V1-V2 Onda S profonda e lenta in I e V5-V6 Il blocco di branca destra

9 Il blocco di branca sinistra CRITERI DIAGNOSTICI QRS >120 ms Ampia onda R monofasica in I, e V5-V6 Onda Q assente in V5-V6 CRITERI DIAGNOSTICI QRS >120 ms Ampia onda R monofasica in I, e V5-V6 Onda Q assente in V5-V6

10 Identificare le onde R e calcolare la frequenza ventricolare Identificare le onde P e calcolare la frequenza atriale Stabilire il rapporto tra onde P e complessi QRS –Le onde P precedono i complessi QRS? –Le onde P seguono i complessi QRS? Per una corretta diagnosi di ritmo

11 Gruppo eterogeneo di aritmie il cui substrato risiede Nel nodo del seno Nel tessuto atriale (ad es. flutter atriale) Nel nodo atrio-ventricolare (ad es. tachicardia da rientro nel nodo AV) Nella presenza di vie di conduzione accessorie Cosa sono le aritmie sopraventricolari?

12 Flutter atriale Tachicardia da rientro nel nodo atrio- ventricolare Tachicardie da rientro atrio-ventricolare (preeccitazione da via accessoria, sindrome di WPW) Le principali TPSV nella pratica clinica

13 Il substrato del flutter atriale è un tipico circuito di macrorientro che coinvolge tutto l’atrio destro L’impulso circuita in senso anti-orario (più comunemente) oppure orario intorno all’anello della tricuspide Il substrato del flutter atriale è un tipico circuito di macrorientro che coinvolge tutto l’atrio destro L’impulso circuita in senso anti-orario (più comunemente) oppure orario intorno all’anello della tricuspide Flutter atriale

14 Il tracciato mostra un tipico esempio di flutter atriale L’ECG documenta le caratteristiche onde a dente di sega in sede inferiore che vengono condotte ai ventricoli con rapporto variabile Il tracciato mostra un tipico esempio di flutter atriale L’ECG documenta le caratteristiche onde a dente di sega in sede inferiore che vengono condotte ai ventricoli con rapporto variabile Flutter atriale

15 Flutter atriale con conduzione 1:1 Frequenza cardiaca: 240 battiti per minuto Quando il flutter atriale diventa instabile…

16 Tachicardia da rientro intranodale Il substrato delle tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolare è costituito da un circuito di rientro che si instaura tra la via lenta e la via rapida del nodo atrio- ventricolare

17 Il tracciato mostra una tachicardia a QRS stretto a frequenza 234 bpm. La presenza di onde P retrocondotte negative in sede inferiore con intervallo R-P breve è tipica delle tachicardie da rientro nel nodo atrio- ventricolare Il tracciato mostra una tachicardia a QRS stretto a frequenza 234 bpm. La presenza di onde P retrocondotte negative in sede inferiore con intervallo R-P breve è tipica delle tachicardie da rientro nel nodo atrio- ventricolare Tachicardia da rientro intranodale

18 Una via di conduzione accessoria in sede laterale sinistra crea un “by-pass” del nodo atrio- ventricolare La sindrome di Wolff-Parkinson-White

19 PR> 120 msQRS strettoPR< 120 msQRS slargato Onda Delta Normale conduzione AVPreeccitazione ventricolare

20 Il tracciato ECG in condizioni basali mostra la presenza di una via accessoria manifesta Caratteristica è la presenza di PR corto ed onda delta Il tracciato ECG in condizioni basali mostra la presenza di una via accessoria manifesta Caratteristica è la presenza di PR corto ed onda delta

21 In seguito ad una extrasistole, l’impulso elettrico proveniente dall’atrio non viene condotto dalla via accesoria ma esclusivamente dal nodo AV. Giunto ai ventricoli, l’impuslo risale lungo la via accessoria (conduzione retrograda) e ripercorre in senso anterogrado il sistema nodo- hissiano. L’instaurarsi di questo circuito è responsabile della tachicardia In seguito ad una extrasistole, l’impulso elettrico proveniente dall’atrio non viene condotto dalla via accesoria ma esclusivamente dal nodo AV. Giunto ai ventricoli, l’impuslo risale lungo la via accessoria (conduzione retrograda) e ripercorre in senso anterogrado il sistema nodo- hissiano. L’instaurarsi di questo circuito è responsabile della tachicardia Tachicardia da rientro atrio-ventricolare

22 L’ECG documenta una tachicardia 200 bpm a QRS stretto I complessi QRS sono seguiti da onde P di retroconduzione con un lungo intervallo R-P, caratteristico delle tachicardie da via accessoria La presenza di un QRS stretto indica che la tachicardia è di tipo ortodromico (l’impulso viene condotto in senso anterogrado lungo il sistema nodo-hissiano) L’ECG documenta una tachicardia 200 bpm a QRS stretto I complessi QRS sono seguiti da onde P di retroconduzione con un lungo intervallo R-P, caratteristico delle tachicardie da via accessoria La presenza di un QRS stretto indica che la tachicardia è di tipo ortodromico (l’impulso viene condotto in senso anterogrado lungo il sistema nodo-hissiano) Tachicardia da rientro AV ortodromica

23 L’ECG documenta una tachicardia 220 bpm da via accessoria con QRS largo La presenza di un QRS largo indica che la tachicardia è di tipo antidromico (l’impulso viene condotto in senso anterogrado lungo la via accessoria) L’ECG documenta una tachicardia 220 bpm da via accessoria con QRS largo La presenza di un QRS largo indica che la tachicardia è di tipo antidromico (l’impulso viene condotto in senso anterogrado lungo la via accessoria) Tachicardia da rientro AV antidromica

24 Tachicardia a QRS stretto regolare ADENOSINA E.V. Frequenza cardiaca invariata Progressiva riduzione della FC Interruzione improvvisa Persistenza della tachicardia ma con conduzione variabile Dose inefficace Tachicardia sinusale Tachicardia giunzionale Rientro intranodale Via accessoria Flutter atriale Tachicardia atriale Diagnosi differenziale con adenosina

25 Adenosina e.v. Onde F di flutter atriale Un esempio di risposta all’adenosina

26 TPSV - Gestione clinica in acuto TACHICARDIA EMODINAMICAMENTE STABILE QRS STRETTO QRS LARGO TPSV TV Stimolazione vagale Adenosina e.v. Verapamil e.v Stimolazione vagale Adenosina e.v. Verapamil e.v Risoluzione Persistenza Considera flecainide o propafenone e.v. TPSV con BBS TPSV da via accessoria antidromica GESTIONE AHA/ESC DELLE ARITMIE VENTRICOLARI

27 FLUTTER ATRIALE EMODINAMICAMENTE INSTABILE EMODINAMICAMENTE STABILE INSUFFICIENZA CARDIACA SHOCK IMA INSUFFICIENZA CARDIACA SHOCK IMA CARDIOVERSIONE - Elettrica - Farmacologica (flecainide, propafenone, sotalolo, amiodarone) - Pacing atriale CARDIOVERSIONE - Elettrica - Farmacologica (flecainide, propafenone, sotalolo, amiodarone) - Pacing atriale CARDIOVERSIONE ELETRICA Considera terapia antiaritmica CONTROLLO DELLA FREQUENZA (Ca-antagonisti, beta-bloccanti) CONTROLLO DELLA FREQUENZA (Ca-antagonisti, beta-bloccanti) ABLAZIONE TRANS- CATETERE Flutter atriale - Gestione clinica in acuto

28 Manovre vagali Adenosina Verapamil Beta-bloccanti QRS stretto Flecainide Cardioversione QRS largo (TPSV+blocco di branca o preeccitazine) Amiodarone Cardioversione elettrica QRS largo di origine ignota (possibile TV) Schemi di trattamento in acuto

29 Storia clinica di cardiopalmo ECG ed ECOCARDIOGRAMMA per escludere cardiopatie strutturali Evidenza ECG di preeccitazione ventricolare Riferire a specialista aritmologo VALUTA Sincope in anamnesi? VALUTA Sincope in anamnesi? Tachicardia regolare ad esordio brusco della durata di minuti/ore Cardiopalmo di lunga durata con battito irregolare Saltuaria sensazione di battito irregolare su base emotiva NO SI Riferire a cardiologo (verosimile FA) NO Osserva La gestione clinica in elezione

30 Ablazione trans-catetere Verapamil o diltiazem Beta-bloccanti Flecainide o propafenone TPSV da rientro intra-nodale Ablazione trans-catetere Flecainide o propafenone Amiodarone Non trattare con verapamil o diltiazem TPSV da via accessoria (WPW) emodinamicamente tollerata Ablazione trans-catetere Sindrome di WPW con aritmie emodinamicamente non tollerate (o FA preeccitata) Schemi di trattamento in cronico

31 Cardioversione Ablazione trans-catetere FLUTTER ATRIALE (primo episodio) Ablazione trans-catetere Amiodarone, flecainide, propafenone FLUTTER ATRIALE (ricorrente, ben tollerato) Ablazione trans-catetere FLUTTER ATRIALE (emodinamicamente non tollerato) Schemi di trattamento in cronico


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