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I TEST BRONCODINAMICI (dilatazione con farmaco, costrizione con stimoli vari) Carla Baruto U.O.Pneumologia A.O. - Polo Universitario L. Sacco - Milano.

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1 I TEST BRONCODINAMICI (dilatazione con farmaco, costrizione con stimoli vari) Carla Baruto U.O.Pneumologia A.O. - Polo Universitario L. Sacco - Milano

2 Quando la spirometria non basta?

3 Percorso diagnostico SINTOMI SUGGESTIVI Test di funzionalità respiratoria Ostruzione delle vie aeree? Test di provocazione bronchiale Test di reversibilità con β ₂ agonista ALTRA PATOLOGIA Ostruzione reversibile? ASMA no Test di reversibilità con steroide nosi Risultato positivo si Ostruzione reversibile? ASMA si no o solo parzialmente reversibile ASMA si BPCO ASMA SEVERO CRONICO no

4 . V V Deficit ostruttivo Normale Test di reversibilità Curva flusso-volume Nel paziente con ostruzione bronchiale si evidenzia: Una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF Concavità verso l’alto della curva espiratoria

5 Test di reversibilità

6 Somministrazione farmaco SOSPENSIONE DI β2 e ANTICOLINERGICI ALMENO 8 ORE (tiotropio 24 ore e teofillinici ore) 4 puffs da 100 µg (400 µg) di salbutamolo 4 puffs da 40 µg (160 µg) di ipratropio bromuro

7 Somministrazione farmaco Inalatore a cm dalla bocca Apnea di 10’’ a fine inspirazione LA DEPOSIZIONE E’ OTTIMALE QUANTO PIU’ BASSO E’ IL FLUSSO INSPIRATORIO

8 CONSIGLIATI I DISTANZIATORI

9 Somministrazione farmaco ATTESA Tra i minuti per farmaci β2 stimolanti short acting 30 minuti per farmaci anticolinergici short acting

10 Test di broncoreversibilità farmacologica Dopo 15’ dalla somministrazione di un broncodilatatore si esegue una MANOVRA DI ESPIRAZIONE FORZATA OSTRUZIONE REVERSIBILE OSTRUZIONE IRREVERSIBILE

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12 FEV1 o FVC aumentano di + del 12% e almeno di 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali (> 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE (tipico dell’Asma bronchiale). FEV1 o FVC aumentano del 12% o di almeno 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e FEV1/FVC < 70 : DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE (tipico della BPCO parzialmente reversibile). FEV1 o FVC aumentano meno del 12% o meno di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE (tipico della BPCO non reversibile). Valutazione della reversibilità dell’ostruzione Si possono verificare 3 possibilità: V basale V

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16 1. Scelta del tipo di test (stimolo broncocostrittore) 2. Scelta del parametro di funzionalità respiratoria per la misura della responsività bronchiale 3. Valutazione della risposta Test di provocazione bronchiale

17 Stimoli broncocostrittori ASPECIFICI Stimoli in grado di provocare una risposta in tutti i soggetti, solamente a dosi differenti tra asmatici e non asmatici (risposta di tipo quantitativo) SPECIFICI Stimoli in grado di provocare risposta solo nei soggetti sensibilizzati (risposta di tipo qualitativo) Es: allergeni (usati soprattutto a scopo di ricerca)

18 Stimoli broncocostrittori DIRETTI Hanno un effetto diretto sui recettori delle vie aeree. Es : - agonisti colinergici: meta colina, acetilcolina, carbacolo - amine vasoattive : istamina, prostaglandine (PGD2) INDIRETTI Provocano una risposta flogistica e neuro mediata con coinvolgimento anche della muscolatura liscia bronchiale. Determinano rilascio di mediatori endogeni. Es: esercizio fisico, iperventilazione, mannitolo, aerosol non isotonico, metabisolfito

19 TEST ALLA METACOLINA TEST DA SFORZO TEST AL MANNITOLO Test di provocazione bronchiale

20 Il TPBM, per la scarsità di effetti collaterali sistemici e la buona riproducibilità dei risultati, è il metodo più largamente usato per lo studio della reattività bronchiale. Test alla metacolina

21 Principali caratteristiche BUONA SENSIBILITA’ pochi “falsi negativi” (assenza di iperreattività in presenza di sintomi clinici di asma) MODERATA SPECIFICITA’ parecchi “falsi positivi” (presenza di iperreattività in soggetti non asmatici) POTERE PREDITTIVO NEGATIVO BUONO (pochi soggetti con asma non presentano iperreattività bronchiale) MEDIOCRE POTERE PREDITTIVO POSITIVO PER ASMA (iperreattività bronchiale presente anche in altre patologie come : BPCO, scompenso cardio-circolatorio, fibrosi cistica, bronchite, rinite allergica e non allergica, rinosinusite) Si tratta perciò di un test più utile ad ESCLUDERE che a confermare la diagnosi di asma

22 Linee guida 1980 ATS in “ATS News” 1983 European Respiratory Society 1992 AARC Clinical Practice Guideline 1993 European Respiratory Society 1999 ATS Methacholine and Exercise 2001 AARC Clinical Practice Guideline 2002 Protocol for the European Community Respiratory Health Survey II

23 American Thoracic Society GUIDELINE FOR METHACHOLINE AND EXERCISE CHALLENGE TESTING – 1999 Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: ATS documents: statements, guideline & reports

24 Due delle premesse al documento ATS 99 sono molto importanti: 1.La validità del test è condizionata dall’accuratezza dei sistemi di erogazione del farmaco e dall’accuratezza della misura delle risposte ( test dose-risposta ) 2. L’applicabilità delle indicazioni va limitata a soggetti in grado di eseguire prove spirometriche di buona qualità (accettabilità e riproducibilità) L’esperienza del personale, l’applicazione dei protocolli e il buon funzionamento della strumentazione sono i principali fattori che devono essere controllati per ottenere la standardizzazione della misura. Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM) Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 – confronti con le linee Guida ERS 1993 Pavilio Piccioni, Massimiliano Bugiani, Angelo Corsico *, Walter Arossa SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino * Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO 2005; 20:

25 PERSONALE TECNICO: COMPETENZE E ADDESTRAMENTO STANDARD DI SICUREZZA PREPARAZIONE DEL SOGGETTO DA SOTTOPORRE A TPBM CONTROINDICAZIONI, AVVERTENZE E ATTENZIONI PARTICOLARI LA METACOLINA : CARATTERISTICHE E CONSERVAZIONE LE METODICHE STANDARDIZZATE NEBULIZZATORI E DOSIMETRI

26 Il Direttore del Laboratorio FPR è responsabile della valutazione e della verifica dell'addestramento e dei requisiti richiesti al personale tecnico. American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing – 1999 Al minimo, il tecnico dovrà: AVERE FAMILIARITÀ CON LE DIRETTIVE CORRENTI ESSERE CAPACE DI GESTIRE L'APPARECCHIATURA ESSERE IN GRADO DI ESEGUIRE LA SPIROMETRIA CONOSCERE LE CONTROINDICAZIONI DEL TEST AVERE FAMILIARITÀ CON LE PROCEDURE DI SICUREZZA E LA SOMMINISTRAZIONE DI BRONCODILATATORI SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL TEST (AVER SOSTENUTO UN CORSO BLS) Addestramento del personale tecnico

27 Precauzioni per la sicurezza del paziente Il medico responsabile del laboratorio, o un altro medico, o un’altra persona istruita adeguatamente per trattare una crisi di broncospasmo acuto deve essere sufficientemente vicina per rispondere rapidamente ad un’emergenza. Adrenalina e atropina; salbutamolo e ipratropio bromuro ed ossigeno devono essere presenti nella stanza dove viene eseguito il test. Fonendoscopio, sfigmomanometro e pulsossimetro devono essere disponibili.

28 ShapiroGG, Simon RA for the American Academy of Allergy and Immunology Broncoprovocation Commitee Broncoprovocation committee report. J Allergy Clin. Immunol. 1992;89: Precauzioni per la sicurezza del tecnico Cercare di minimizzare l’esposizione del Tecnico Verificare che la stanza abbia un adeguato ricambio d’aria (>2 ricambi completi/hr) Utilizzare filtri collegati alla parte espiratoria dei nebulizzatori Tecnici asmatici sono maggiormente a rischio Il 20% del personale addetto all’esecuzione del TPBM riporta sintomi correlati

29 Informare sulla terapia che interferisce con il test Spiegare la prova, senza esagerare Evitare l'impatto della suggestione. Preparazione del paziente Consenso informato

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31 FARMACO Broncodilatatori Short-acting Broncodilatatori Med-acting (e.g., ipratropium) Broncodilatatori Long-acting Broncodilatatori per OS Sodiocromoglicato Nedocromile Antileucotrienici Antistaminici Astensione terapeutica ORE

32 No all’assunzione di caffè, tè, bibite a base di cola, cioccolato e fumo il giorno del test

33 L'uso associato di beta-bloccanti può aumentare e prolungare la risposta alla metacolina. L'acido ascorbico può ridurre significativamente la reattività alla metacolina mediante l'interferenza con il metabolismo delle prostaglandine. L'atropina inibisce la risposta al test di provocazione con metacolina. Lofarma Avvertenze

34 ASSOLUTE Severa limitazione del flusso aereo (FEV 1 < 50% pred., o < 1.0 L) Infarto miocardico e/o danni da vasculopatria cerebrale negli ultimi 3 mesi Ipertensione arteriosa non sotto controllo (max>200 e/o min>100) Aneurisma aortico noto RELATIVE Moderata limitazione del flusso aereo (FEV1 <60% pred., o < 1.5 L) Gravidanza e allattamento Incapacità del soggetto in esame a comprendere le procedure e le implicazioni del test Uso di farmaci inibitori della colinesterasi (miastenia) Controindicazioni - ATS 1999

35 “IL TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE CON METACOLINA DEVE ESSERE EFFETTUATO ENTRO DIECI GIORNI DALL'INIZIO DELL'ULTIMA MESTRUAZIONE O NON OLTRE DUE SETTIMANE SUCCESSIVE AD UN TEST DI GRAVIDANZA NEGATIVO.” “NON SOTTOPORRE A TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE CON METACOLINA BAMBINI DI ETÀ INFERIORE A 5 ANNI.” Lofarma Altre controindicazioni

36 FDA Approved - Methapharm, Inc

37 La METACOLINA LOFARMA è l’unica ad avere ottenuto il riconoscimento ufficiale da parte del Ministero della Salute (A.I.C. D.M. 282, ) per uso umano. In Italia si utilizza questo tipo di Metacolina

38 Disponibile in commercio sotto forma di sale di cloruro o di bromuro (polvere cristallina igroscopica ) da reidratare al momento dell’uso. La polvere può essere conservata a temperatura ambiente per più di 3 anni Deposito a lunga scadenza di grande quantità di polvere: in freezer Le soluzioni ad alta concentrazione (pH>6) sono molto stabili e possono essere conservate in frigorifero ( 2°-8°) per più di 90 giorni Le soluzioni a bassa concentrazione vanno consumate entro 15 giorni In realtà i dati pubblicati circa le condizioni ottimali per la conservazione della Metacolina sono spesso in conflitto tra di loro e incompleti Caratteristiche della Metacolina

39 In assenza di regole certe sono le case farmaceutiche a dare indicazioni Provocholine  (pkg. insert): 2 weeks for > mg/mL Metacolina LoFarma (foglietto illustrativo): una volta ricostituita, la soluzione va conservata in frigorifero tra +2 e +8 °C e utilizzata, comunque, entro le 24 ore.

40 Questo studio, oltre ad affermare l’inconsistenza della letteratura scientifica disponibile, afferma che la temperatura, la concentrazione di Metacolina e il tipo di diluente influenzano il tasso di degradazione delle soluzioni, mentre l’esposizione alla luce pare non abbia effetti. Viene quindi raccomandato di conservare la Metacolina in soluzioni ad alta concentrazione. In tali condizioni la Metacolina si manterrà stabile per più di 9 mesi.

41 Metodiche di somministrazione (ATS ’99) 2 - MINUTE TIDAL BREATHING METHOD 5 - BREATH DOSIMETER METHOD

42 Dimensione delle particelle erogate 2 - MINUTE TIDAL BREATHING METHOD 5 - BREATH DOSIMETER METHOD il nebulizzatore deve produrre un aerosol con particelle il cui diametro mediano totale (MMD) è compreso tra 1 e 3.6 millimicron il nebulizzatore deve produrre un aerosol con particelle il cui diametro mediano totale (MMD) è di 0.9 millimicron

43 American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing – 1999 In entrambe le metodiche se si decide di eseguire lo step del diluente la misura di FEV1 ottenuta sarà considerata il basale del test. 2 - MINUTE TIDAL BREATHING METHOD 5 - BREATH DOSIMETER METHOD

44 - dalla concentrazione della metacolina usata - dall’output dell’ampolla - dai tempi di inalazione impostati Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM) Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 – confronti con le linee Guida ERS 1993 Pavilio Piccioni, Massimiliano Bugiani, Angelo Corsico *, Walter Arossa SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino * Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO 2005; 20: Il metodo di uso corrente in Italia è l’aerosol generato da nebulizzatori provvisti di dosimetro Dosi di circa 10  l, con un tempo di erogazione per ciascuna inalazione che varia tra 0.6 ed 1 secondo Inalazioni lente da FRC a TLC (apnea 3 “) Inalazioni ogni 2 minuti raddoppiando la dose Il numero di erogazioni dipende:

45 Dosimetri

46 34 soggetti sottoposti al challenge test con entrambi i nebulizzatori : 9 soggetti ebbero una caduta del FEV1 del 20% solo con l’APS 8 con entrambi i nebulizzatori 17 con nessuno dei due La conclusione è che il risultato ottenuto con il MEFAR non è comparabile con quello ottenuto con l’APS.

47 QUALE DOSIMETRO E’ MEGLIO UTILIZZARE?

48 INALAZIONE PROFONDA o VOLUME CORRENTE?

49 In soggetti sani o con asma lieve l’inspirazione profonda causa una transitoria broncodilatazione mentre nei soggetti con forme più severe di asma questo effetto è più modesto o assente e la manovra espiratoria stessa può indurre broncocostrizione. La scelta del tipo di manovra inalatoria dipende quindi dagli obiettivi che ci si prefigge e dai parametri che si misurano.

50 Se al contrario si desidera una maggiore specificità del test (ad esempio per separare soggetti asmatici da soggetti atopici non asmatici) è preferibile l’esecuzione di inalazioni profonde e la misura del FEV1. E’ preferibile se è richiesta una elevata sensibilità del test (ad esempio lo studio reattività bronchiale in soggetti atopici e non asmatici). Inoltre possono essere usati parametri che non richiedono neppure un’espirazione forzata (ad esempio la conduttanza specifica o le resistenze). VOLUME CORRENTE INALAZIONE PROFONDA

51 La misura ripetuta dell’FVC può affaticare il soggetto, pertanto le linee guida ERS93 e ATS99 non ne raccomandano l’uso di routine. FEV1 O FVC?

52 La caduta dell’ FVC durante TPBM è espressione di estrema riduzione di calibro delle vie piccole vie aeree con conseguente iperinflazione polmonare. Una esagerata caduta della FVC durante il TPBM permette di identificare i pazienti che possono andare incontro a “quasi massimale” bronco-ostruzione durante un accesso asmatico. Si tratta cioè di un indice di particolare severità dell’ asma, che può permettere di identificare pazienti a rischio di attacchi gravi. Pertanto, se le condizioni di collaborazione del paziente lo consentono, si consiglia di valutare anche l’andamento dell’FVC durante TPBM.

53 PARAMETRO PIU’ UTILIZZATO Semplice da misurare Altamente riproducibile Variabilità spontanea < 15% FEV1 Per esprimere il grado di iperreattività viene considerata una riduzione del 20%.

54 Alla caduta del FEV1 del 20% rispetto al basale Alla comparsa di tosse e affanno eccessivi Alla comparsa di effetti collaterali fastidiosi (vertigini, mal di testa) Al raggiungimento senza cadute del FEV1 della dose cumulativa di 1.6 – 2.0 mg Il soggetto in esame va mantenuto sotto controllo fino a che il FEV1 non sia ritornato almeno al 90% del basale. L’esame terminerà:

55 È comunque opportuno che le somministrazioni si concludano nell'arco di 20 minuti, tempo che rappresenta la durata d'azione della metacolina. Lofarma

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59 TPB con Metacolina classificazione reattività bronchiale PC 20 FEV1 (mg/ml): Concentrazione provocativa PD 20 FEV1 (mcg): Dose provocativa NORMALE: > 16 mg/mlNORMALE: > 1600 mcg BORDERLINE: 4-6 mg/mlLIEVE: mcg LIEVE (test positivo): 1-4 mg/mlMODERATA: mcg MODERATO-GRAVE: < 1 mg/mlGRAVE: mcg Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

60 Test di stimolazione bronchiale Esercizio fisico (Exercise Challenge Testing - Linee guida) Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl Mar; 16:53-83 AJRCCM 2000; 161:

61 Meccanismo dell’Asma da sforzo ESERCIZIO FISICO MASSIMALE Iperventilazion e BRONCOOSTRUZI ONE Disidratazione delle Vie Aeree Raffreddament o delle Vie Aeree STIMOLAZIONE DELLE CELLULE INFIAMMATORI E STIMOLAZIONE NERVOSA RIFLESSA

62 Broncoostruzione indotta dall’esercizio fisico Fattori scatenanti La respirazione di aria calda e umida riduce o abolisce l’EIB mentre l’aria fredda e secca aumenta l’EIB. (Freed1994) L’iperventilazione dall’esercizio induce una evaporazione di H2O con iperosmolarità del “liningfluid” delle vie aeree di grosso calibro, “shrink” strizzamento delle cellule dell’epitelio bronchiale e rilascio mediatori dell’infiammazione. (Anderson1982) La respirazione di aria asciutta causa raffreddamento della mucosa e delle vie aeree; se l’aria inspirata è fredda il processo di raffreddamento è aumentato. (Baile1987)

63 Broncoostruzione indotta dall’esercizio fisico Ostruzione bronchiale transitoria che si verifica, in genere, entro 15’ dopo un esercizio fisico con impegno massimale, caratterizzata spesso da tosse accompagnata da difficoltà respiratoria e/o respiro sibilante. Molte volte l’ostruzione può essere rilevata solo con prove di funzionalità respiratoria. Qualche volta i sintomi (soprattutto tosse e difficoltà respiratoria) compaiono dopo 8-12 ore dall’esercizio. Può verificarsi nell’80% dei bambini con asma, nel 40% dei bambini allergici, ma anche nel 20% degli atleti e nel 10% dei soggetti sani.

64 Exercise Challenge Test Sicurezza e procedura 1. Presenza di due operatori (un medico) 2. Pazienti con età > 60 anni. ECG nn 3. Controllare ventilazione 4. Controllare frequenza cardiaca 5. Disponibilità di broncodilatatori e ossigeno 6. Intervento medico rianimatorio disponibile in due minuti 7. FEV1 Basale > 70% teorico 8. Astensione terapia (come per test alla metacolina ) 9. Sospendere test in caso di: soggetto “distressed”, calo Spo2, ipoventilazione, sibili o affanno 10. Misurare FEV1 in soggetto “distressed” ERS Task Force – ERJ 2003; 21:

65 Malattia ischemica instabile Aritmie maligne Problemi ortopedici limitanti la capacità di esercizio Controindicazioni (ATS 99)

66 Esercizio fisico Per i bambini al di sotto dei 12 anni la durata di solito è di 6 minuti, per i bambini più grandi e gli adulti è invece di 8 minuti. Si parte con velocità e pendenze basse e man mano si incrementano entrambe durante i primi 2-3 minuti di esercizio fino a che la frequenza cardiaca raggiunge l’80-90% del massimo predetto (calcolato come 220-età).

67 Broncoostruzione da esercizio fisico Riduzione dei flussi espiratori dopo, ma non durante; esercizio fisico breve (7-8 minuti).

68 Condizioni ambientali : aria a 20-25°C con bassa umidità relativa (<50%) Stringinaso: SI TREADMILL CICLOERGOMETRO Protocolli (ATS 99)

69 Esercizio fisico Protocolli Condizioni ambientali: aria a 20-25°C con bassa umidità relativa (<50%) Durata test: 6-8 min di cui 4-6 ad elevato carico Velocità: circa 4.5 km/h e pendenza 10% FC: mantenuta 80-90% massimale ( 220 – età in anni ) Ventilazione: 40-60% MVV (FEV1 x 35 ) Uso dello stringinaso TREADMILL

70 Condizioni ambientali: aria a 20-25°C con bassa umidità relativa (<50%)* Carico teorico Watt: (53.76 x FEV1) – Mantenere dal 3° min il 90 % del target in watt Controllare fc e ventilazione FC: mantenuta 80-90% massimale ( 220 – età in anni ) Ventilazione: 40-60% MVV (FEV1 x 35 ) Uso dello stringinaso CICLOERGOMETR O Esercizio fisico Protocolli

71 Valutazione risposta (ATS 99) Parametro : FEV1 (variazioni rispetto al valore massimale basale ) PROTOCOLLO a) Spirometria basale b) Spirometria post esercizio con i seguenti step: 5 minuti 10 minuti 15 minuti 20 minuti 30 minuti Test positivo in caso di caduta FEV1 > 10% rispetto al basale * * Secondo altri autori significativa caduta >15%

72 Anche il test della corsa libera è risultato valido e ripetibile, con il limite delle condizioni ambientali. Esercizio fisico Protocolli Durata del test: 6-8 minuti Utilizzare stringinaso FC: mantenuta 80-90% del massimale +-10 bpm Controllo continuo Spo2, borg e ECG CORSA LIBERA Free range running has been proposed as being useful for screening populations although safety measures are difficult to provide in this testing mode. ATS-Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

73 Esercizio fisico Valutazione della risposta Il FEV1 viene misurato prima dell’esercizio e 1, 5, 10, 15, 20, 30 minuti dopo il test. La risposta al test si considera positiva quando si assiste ad una caduta del FEV1 post sforzo superiore o uguale al 10% al FEV1 basale (alcuni suggeriscono il 15%). MILD: 10-15% reduction MODERATE: 25-35% reduction SEVERE: > 35% reduction

74 Test al Mannitolo Il test di provocazione bronchiale con mannitolo agisce tramite stimolazione indiretta, mediante aumento dell’osmolarità all’interno del lume bronchiale che causa il rilascio di mediatori endogeni dell’infiammazione come prostaglandine, leucotrieni ed istamina, con conseguente contrazione della muscolatura liscia delle vie respiratorie. PER QUESTA RAGIONE ALCUNI STUDIOSI SOSTENGONO CHE CORRELI MEGLIO AL GRADO DI INFIAMMAZIONE DELLE VIE AEREE RISPETTO AL TEST DELLA METACOLINA E SIA PIÙ EFFICACE NELLA VALUTAZIONE DELLA TERAPIA STEROIDEA INALATORIA.

75 Test di provocazione bronchiale con mannitolo MATERIALI Capsule contenenti polvere secca di mannitolo (0,5,10,20,40 mg) – inalatore monouso PROTOCOLLO a) Spirometria basale (usare stringinaso per tutta la durata del test) b) Spirometrie dopo inalazione (a partire da capsula “0”) fino a risposta positiva o a raggiungimento di dose massima di 635mg: PD15FEV1

76 Test di provocazione bronchiale con mannitolo Effetti indesiderati ERS Task Force – ERJ 2003; 21:

77 Test di stimolazione bronchiale CHALLENGE DIRETTICHALLENGE INDIRETTI MeccanismoEffetto diretto sui recettori delle vie aereeDeterminano rilascio di mediatori EsempiIstamina, MetacolinaEsercizio fisico, Ipertonica salina, EVI, Mannitolo, cAMP Dipendenza da: Funz. Muscolo liscio vie aeree Calibro vie aeree Flogosi vie aeree Nessuno o Minimo ++++ Dose massima richiestaBassa (1,0mg)Alta (Mannitolo: 635mg – cAMP: 100mg) SensibilitàAltaBassa SpecificitàBassaAlta Valore diagnosticoEsclusione AsmaConferma asma Più falsi positivi: trova tutti i malati ma anche altri che non hanno asma Più falsi negativi: non trova tutti i malati ma i positivi hanno quasi sicuramente asma Rivista di iImmunologia e Allergologica Pediatrica 03/2011  4-9

78 L’esame consiste nella somministrazione diretta dell’allergene sospetto. Il test deve essere realizzato in condizioni rigorosamente controllate (camera di provocazione), alla presenza del medico e con la pronta disponibilità dei presidi terapeutici. Si tratta di test non routinario che viene eseguito solo in circostanze particolari e su soggetti accuratamente selezionati. Consiste nel fare inalare al paziente estratti allergenici (pollini, dermatofagoidi, derivati epiteliali di animali, ASA, isocianati) a dosi scalari progressivamente crescenti. Dopo ogni singola inalazione viene eseguito il test spirometrico, monitorando la caduta eventuale dei parametri funzionali. LA POSITIVITÀ È DETERMINATA DALLA CADUTA DEL FEV1 DEL 15% Il paziente viene tenuto in osservazione per alcune une ore, registrando eventuali sintomi; meglio se disponibile il ricovero nel sospetto di reazioni ritardate. Broncostimolazione specifica

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