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Patologia genitale dell’infanzia e della adolescenza Prof.ssa Alfonsa PIZZO.

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Presentazione sul tema: "Patologia genitale dell’infanzia e della adolescenza Prof.ssa Alfonsa PIZZO."— Transcript della presentazione:

1 Patologia genitale dell’infanzia e della adolescenza Prof.ssa Alfonsa PIZZO

2 Ginecologia dell’infanzia  Confidenza con la bambina  Collaborazione dei genitori  Esperienza particolare

3 Esperienza particolare perché… Conoscenza evoluzione fisiologica Periodo neonatale  Secrezione dal capezzolo e/o rigonfiamento delle mammelle  Leucorrea e/o pseudomestruazione  Edema dei genitali (e dell’imene)  Clitoridomegalia della pretermine

4 Esperienza particolare perché… Conoscenza evoluzione fisiologica Periodo di quiescenza (da un mese dalla nascita sino a 9-10 anni)  Ph vaginale 6 – 7,5  Scomparsa lattobacilli e presenza di flora batterica variabile (stafilo e streptococchi, difteroidi, coliformi, ecc.)

5 PUBERTA’ (da 9 a 14 anni) MENARCA: età media 12,8 anni Numerose variabili su cui insiste l’influenza genetica. NUTRIZIONE (il tessuto adiposo è organo endocrino)

6 Schema dell’incremento del peso (in ordinata) e del grasso corporeo (in percentuale sulla curva) correlato all’acquisizione della capacità riproduttiva

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10 Morfologia rapporto rapporto - infantile corpo / collo - infantile corpo / collo < / 0.9 < / transizionale > < / adulto >1.1 - adulto >1.1 Endometrio - visibile - - non visibile - - ispessito Dimensioni - lunghezza - diametri collo corpo

11 Incremento di massa ossea a livello (L 2 -L 4 ) nelle adolescenti (Da Theintz et al modificato) g/cm 2 /anno

12 Raggiungimento picco massa ossea: 15 – 20 anni

13 Monitoraggio sviluppo puberale  Clinico  Radiologico  Biochimico

14 Ginecologia dell’adolescenza Esperienza particolare:  Endocrinologica  Psicologica

15 Modificazioni psicorelazionali in pubertà Aumento degli estrogeni: 1.Sistema limbico (fantasie, sogni, sentimenti, modalità propositive verso l’esterno) 2.Corteccia celebrale (maturazione cognitiva con incremento di alcune percezioni e facilitazione tendenza al pensiero astratto) Ruolo dei neurosteroidi

16 Periodo puberale 1.Identità di genere 2.Orientamento sessuale 3.Dalla famiglia ai coetanei ……..

17 Alterazioni dello sviluppo puberale ansia Mancanza di accettazione di sé sintomi fisici

18 Patologia genitale della neonata ispezioneDiagnosiecografia

19 Patologia genitale della neonata: genitali ambigui Congenita o iatrogena Assegnazione del sesso spesso molto complessa  Anamnesi familiare  Esame obiettivo locale e generale  Ecografia addomino-pelvica  Cariotipo  Valutazione ormonale  Dosaggio elettroliti Assegnazione di genere che garantisca una normale vita sessuale (counselling ai genitori) vita sessuale (counselling ai genitori)

20 Patologia genitale della neonata: imene imperforato  Assenza di muco  Idrocolpo o mucocolpo

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22 Patologia genitale della neonata  Aperture anali ectopiche  Estrofia vescicale con alterazioni genitali associate  Sbocchi ureterali ectopici  Cisti (di Gartner, parauretrali)

23 Patologia genitale della neonata Vulviti  da contaminazione al momento del parto dalla madre (candida, trichomonas, gonococco, clamydia)  da ospedale (miceti, coliformi, stafilococchi, streptococchi)  da sovrainfezione batterica e/o micotica su “vulvite da pannolino”

24 LA – MANAGEMENT DELLE CISTI OVARICHE DELLA NEONATA Diagnosi neonatale di cisti ovarica Ecografia ad 8 settimane RisoluzioneNon risoluzione Semplice < 5 cm Semplice > 5 cm Complessa Ecografia al IV mese Aspirazione RisoluzioneIntervento Follow up ecografico Intervento

25 LA BAMBINA DAL GINECOLOGO

26 Patologia genitale della bambina Diagnosi:  Citologia  Batteriologia  Colposcopia  Vaginoscopia  laparoscopia

27 PRINCIPALI INDICAZIONI GINECOLOGICHE ALLA LAPAROSCOPIA IN ETA’ PEDIATRICA Visualizzazione genitali interni nelle anomalie della Differenziazione sessuale ed eventuale gonadectomia Biopsia ovarica Ovariopessi (in previsione di trattamenti radianti sulla pelvi) Cistectomia ovarica Detorsione di cisti ovarica Drenaggio di ascessi Lisi di aderenze Chiusura del dotto peritoneo-vaginale in caso di ernia

28 Patologia genitale della bambina   Patologia malformativa (fisiologica ipertrofia mono o bilaterale delle piccole labbra)   Vulvite adesiva (mai interventi manuali e/o strumentali – crema agli estrogeni)   Patologia da corpi estranei (si asportano in anestesia)   Patologia flogistica: aspecifica, specifica ( MST !!) (esiste eritema fisiologico e leucorrea fisiologica in fase pre-menarcale)   Patologia traumatica (accidentale, da abuso sessuale)

29 Patologia genitale della bambina  Precocità sessuali (vere o false, parziali o totali)  Patologia tumorale maligna: rara ovaio a) disgerminoma (attenzione se cariotipo xy) b) ginandroblastoma c) t. a cellule della granulosa d) t. metastatici (linfoma, rabdomiosarcoma) vaginaa) sarcoma botrioide cervice b) carcinoma a cellule chiare benigna ovaioa) cisti (facile la torsione) b) teratomi

30 Patologia genitale dell’adolescente AMENORREA PRIMITIVA (17 anni) PUBERTA’ RITARDATA (assenza css anni) 1.Costituzionale 2.Ipogonadismo ipergonadotropo (disgenesia gonadica) 3.Ipogonadismo ipogonadotropo (Kallmann, Lawrence – Moon-Biedl, Prader-Willi) 4.Sviluppo di caratteristiche etero sessuali (Morris, SAG, Cushing, neoplasie surrenaliche o ovariche)

31 Patologia genitale dell’adolescente DIAGNOSI DIFFERENZIALI DEI RITARDI PUBERALI Età ossea < 11 a : ritardo normale > 11 a : ritardo patologico > 14 a : ipogonadismo permanente Androgeni surrenalici livelli bassi : deficit di GH livelli alti : ipogonadismo ipogonadotropo

32 Patologia genitale dell’adolescente  Alterazioni del ciclo mestruale  Dismenorrea  Dolore pelvico cronico (endometriosi)  Patologia flogistica  Patologia tumorale

33 ANOMALIE CONGENITE PoliteliaCapezzoli soprannumerari PolimastiaPiù rara. Exeresi per finalità estetiche AteliaRara. Mono o bilaterale Amastia Mono o bilaterale. Rara come forma isolata. Più frequente nella S. di Poland PATOLOGIA MAMMARIA NELL’ADOLESCENZA PATOLOGIA MAMMARIA NELL’ADOLESCENZA

34 Asimmetria In genere è più grande la dx. Se prevale la sx consigliato il tennis. Terapia chirurgica Ipotrofia Mono o bilaterale. Può essere su base familiare, associata a prolasso mitralico, o dopo grave perdita di peso Ipertrofiaa volte si associa ad obesità Ipertofia dell’areola Ipertrofia del capezzolo Prolungameto ascellare Introflessione del capezzolo ANOMALIE MORFOLOGICHE PATOLOGIA MAMMARIA NELL’ADOLESCENZA PATOLOGIA MAMMARIA NELL’ADOLESCENZA

35 Telarca precoce Mono o più spesso bilaterale. Frequente nelle bambine che hanno manifestato alla nascita ipertrofia mammaria. Può essere il primo segno di pubertà precoce Ritardo nello sviluppo Disgenesia gonadica Ipogonadismo ipogonadotropo Iperplasia surrenalica congenita Tumori secernenti androgeni Ritardo puberale costituzionale ANOMALIE MATURATIVE PATOLOGIA MAMMARIA NELL’ADOLESCENZA PATOLOGIA MAMMARIA NELL’ADOLESCENZA

36 MENARCA NON SIGNIFICA MATURITA’ FUNZIONALE

37 PERCENTUALE DI CICLI OVULATORI E DI FASI LUTEALI ADEGUATE IN RAPPORTO ALL’ETA’ GINECOLOGICA Età ginecologica Cicli Ovulatori % Fasi luteali adeguate % 1° anno15%- 2° anno34%17% 3° anno41%25% 4° anno58%37% 5° anno70%50% 6° anno75%73%

38 Alterazioni del ciclo mestruale OLIGOMENORREA (o SPANIOMENORREA) intervallo > 35 gg AMENORREA SECONDARIA > 6 mesi POLIMENORREA intervallo < 25 gg ANISOMENORREA oligo – e poli-menorrea alternate

39 SITUAZIONI IN CUI UN’ALTERAZIONE DEL CICLO MESTRUALE POSTMENARCALE RICHIEDEUNA PRONTA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA Polimenorrea associata ad ipermenorrea Oligomenorrea o amenorrea associata a segni di iperandrogenismo Amenorrea secondaria associataa perdita di peso o variazione del comportamento alimentare Oligomenorrea o amenorrea secondaria associata a galattorea o a cefalea Amenorrea secondaria sopraggiunta dopo almeno un anno di relativa regolarità mestruale Oligomenorrea persistente al terzo anno del menarca

40 DIMENSIONE DEL PROBLEMA (1) Le malattie sessualmente trasmesse costituiscono uno dei più seri problemi di salute pubblica in tutto il mondo di cui 111 milioni < 25 anni (fonte: O.M.S.) MST: 333 milioni di casi/anno

41 DIMENSIONE DEL PROBLEMA (2) Ogni anno un adolescente su 20 contrae una malattia sessualmente trasmessa (escludendo l’AIDS) Più del 50% delle nuove infezioni di AIDS interessano giovani tra i 15 e i 24 anni (soprattutto nel continente africano)

42 FATTORI CHE FAVORISCONO LA DIFFUSIONE DELLE MST NEGLI ADOLESCENTI  SCARSI CONTROLLI MEDICI  INIZIO PRECOCE DELL’ATTIVITÀ SESSUALE  ELEVATO NUMERO DI PARTNERS  SCARSO USO DI CONTRACCETTIVI DI BARRIERA  MODUS VIVENDI INADEGUATO (DIETE SQUILIBRATE, ALCOOL, DROGA E FUMO)  RICORSO TARDIVO ALLO SPECIALISTA

43 Malattie da Chamydia   Il genere Chlamydia comprende 3 specie che differiscono dal punto di vista antigenico, metabolico, per la preferenza della cellula ospite e per l’aspetto dell’inclusione.   Sono batteri Gram -, parassiti intracellulari obbligati.

44 Malattie da C. t.  La C. t. rappresenta l’infezione batterica a trasmissione sessuale più frequente nei paesi industrializzati  Nelle persone sessualmente attive di età < 25 anni sono state osservate frequenze fino al 20 %  La prima infezione è asintomatica. La reinfezione (o una concomitante infezione batterica) produce sterilità o infertilità attraverso un meccanismo immunitario cellulo-mediato  Dal % delle persone infette va incontro ad una infezione genitale clinicamente asintomantica di lunga durata (mesi)  La C. t. rappresenta l’infezione batterica a trasmissione sessuale più frequente nei paesi industrializzati  Nelle persone sessualmente attive di età < 25 anni sono state osservate frequenze fino al 20 %  La prima infezione è asintomatica. La reinfezione (o una concomitante infezione batterica) produce sterilità o infertilità attraverso un meccanismo immunitario cellulo-mediato  Dal % delle persone infette va incontro ad una infezione genitale clinicamente asintomantica di lunga durata (mesi)

45 FATTORI DI RISCHIO PER L’INFEZIONE DA CHLAMYDIA SEGNI  Perdite vaginali SINTOMI  Secrezione vaginale ovviamente non causata da “candidosi”  Età inferiore ai 25 anni  Cambio del partner sessuale negli ultimi 2-3 mesi  Non utilizzo di metodi contraccettivi “di barriera”  Nessuna gravidanza pregressa  Presenza di mucopus cervicale  Ectopia cervicale  Mucosa cervicale sanguinolente al contatto con la spatola  Disuria  Sanguinamento post-coitale o intermestruale  Dolore pelvico

46 COMPLICANZE DA INFEZIONE DA CHLAMYDIA  PID  STERILITÀ TUBARICA  GRAVIDANZA ECTOPICA

47 CONSIGLI ALLE DONNE POSITIVE AL TEST  ASTENSIONE DAI RAPPORTI SINO ALLA NEGATIVIZZAZIONE DELL’ESAME  COMPLETAMENTO TERAPIA  CONTROLLO DEL PARTNER

48 INFEZIONI IN GRAVIDANZA  Congiuntivite neonatale  Polmonite neonatale  Morte endouterina

49 Prevenzione delle complicanze da C. t. Screening almeno una volta l’anno nei soggetti sessualmente attivi Nei casi di sospetto abuso sessuale dell’infanzia eseguire prelievo endovaginale Screening almeno una volta l’anno nei soggetti sessualmente attivi Nei casi di sospetto abuso sessuale dell’infanzia eseguire prelievo endovaginale

50 HPV L' HPV (Human Papilloma Virus) è responsabile di varie lesioni, comunemente note sotto il nome di condilomi, che si possono riscontrare a livello dell' apparato genitale inferiore (perineo, vulva, vagina e collo dell' utero) femminile. L' HPV si trasmette prevalentemente con l' attività sessuale. Oggi si ritiene che l' infezione da HPV sia una delle più comuni malattie sessualmente trasmesse. La sua massima incidenza si ha nelle persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni. E' anche nota la possibilità di trasmissione dell' HPV mediante oggetti (ad esempio biancheria) che siano venuti a contatto con persone infette.

51 HPV Come si fa diagnosi di HPV Alla diagnosi di infezione da HPV si può giungere attraverso diverse metodiche. Diagnosi clinica   Le lesioni che si sviluppano a livello della cute perineale e perianale, che vanno sotto il nome di condilomi, sono riconoscibili a occhio nudo in occasione della visita ginecologica. Per una loro più accurata valutazione è di aiuto la vulvoscopia (esami della vulva con l' ausilio del Colposcopio). Pap-test e Colposcopia   Le lesioni da HPV localizzate sul collo dell' utero non sono visibili a occhio nudo, ma possono essere identificate con altri mezzi: PAP-test (citologia), Colposcopia, biopsia, immunoistochimica.   Il Pap-test permette di identificare i coilociti. ( cellule cervicali che manifestano all' esame microscopico, alterazione dovute all' azione del virus HPV). Il Pap-test segnala se oltre alla coilocitosi sono presenti cellule di tipo displasico (Displasie, oppure CIN, oppure SIL).   La Colposcopia permette di valutare sul collo dell' utero l' esistenza e la localizzazione delle lesioni segnalate dal Pap-test, e quindi consente di individuare con precisione la sede su cui effettuare una biopsia mirata che porterà, con l' esame istologico, alla diagnosi definitiva. Altre tecniche diagnostiche   L' Immunoistochimica, le tecniche di Tipizzazione dl DNA virale e la PCR sono altre possibilità di indagine.

52 HPV TERAPIA Il virus è in grado di resistere al sistema immunitario, per questo, la semplice attesa, l’astinenza da rapporti, non è la soluzione terapeutica più indicata. Infatti, anche se il sistema immunitario alla fine riesce sempre a debellare il virus, per un periodo di solito compreso tra i 6 e i 24 mesi si è molto contagiosi. Le tecniche, di chirurgia ambulatoriale, sono diverse: Le tecniche, di chirurgia ambulatoriale, sono diverse: Laser Laser Elettrocoagulazione Elettrocoagulazione Crioterapia Crioterapia Pomate specifiche a base di Imiquimod, un immunostimolatore che, aumentando la risposta immunitaria nella zona dove è applicata, contrasta direttamente il virus., Anche in Italia si stanno sperimentando, con risultati molto promettenti, dei vaccini. Le sperimentazioni sono ancora nella fase di reclutamento della popolazione.

53 HPV Prevenzione  Importanza di programmi di controllo e di prevenzione specifici per quei segmenti di popolazione detti “gruppi a rischio”  La prevalente diffusione di patologie virali trasmesse per via sessuale verso le quali non è disponibile un trattamento risolutivo  Lunga infettività e latenza clinica  Elevato rischio di sequele e cancerogenesi

54 Importanza della prevenzione delle MST POSSIBILITÀ DI DIAGNOSI PRECOCE PREVENIRE COMPLICANZE FUTURE (Sterilità e cancro della cervice) IMPEDIRE IL CONTAGGIO E LA DIFFUSIONE DELL’AIDS

55 Esposizione a partner infetto Esposizione a partner infetto Acquisizione infezione Acquisizione infezione Trasmissione Infezione Complicanze Trasmissione Infezione Complicanze Ridurre la probabilità di esposizione Ridurre la probabilità d’infezione Ridurre la durata della infezione Prevenzione delle MST: quando intervenire

56 Esposizione a partner infetto Esposizione a partner infetto Acquisizione infezione Acquisizione infezione Trasmissione Infezione Complicanze Trasmissione Infezione Complicanze Prevenzione I sesso sicuro metodi barriera informazione educazione vaccinazione Prevenzione I sesso sicuro metodi barriera informazione educazione vaccinazione Prevenzione II diagnosi precoce terapia precoce management dei partner Prevenzione II diagnosi precoce terapia precoce management dei partner Prevenzione delle MST: strumenti per la prevenzione primaria e secondaria

57 AIDS  I PRIMI SINTOMI DELLA MALATTIA SONO COSTITUITI DA: Febbre, Faringite, Mialgia, Linfoadenopatia dolente e Rash cutaneo  DOPO UN LUNGO PERIODO ASINTOMATICO SI VERIFICA LA DEVASTAZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO  VIRUS APPARTENENTE ALLA FAMIGLIA DEI RETRO-VIRUS CONTENENTE RNA E DNA a) Infezionib) Neoplasiec) Morte

58 AIDS: DIMENSIONE DEL PROBLEMA  IL 50% DEI 6 MILIONI DI PERSONE INFETTATE DA HIV HA MENO DI 25 ANNI  OGNI GIORNO SI INFETTANO 4000 PERSONE CON MENO DI 25 ANNI  L’INFEZIONE SI ACQUISISCE IN GENERE TRA I 20 E I 30 ANNI  RECENTEMENTE È AUMENTATA LA DIFFUSIONE ATTRAVERSO I RAPPORTI ETEROSESSUALI QUEST’ULTIMA FORMA DI CONTAGGIO INTERESSA SOPRATTUTTO LE DONNE IN QUANTO LA FRAGILITÀ DELLE CELLULE CERVICALI GENERA UNA MAGGIORE INFETTABILITÀ

59 PROFILASSI  PREVENZIONE DEI SOGGETTI A BASSO RISCHIO  INVITARE LE GIOVANI COPPIE A SOTTOPORSI AL TEST DIAGNOSTICO PER LA RICERCA DEGLI ANTICORPI  USO DEL CONDOM NEI PRIMI 6 MESI DI ATTIVITÀ SESSUALE  SPIEGARE CHE ESISTE LA POSSIBILITÀ DI UNA PROFILASSI DOPO UN RAPPORTO SESSUALE NON PROTETTO CON SOGGETTO HIV-POSITIVO

60 CONCLUSIONI  LA PREVENZIONE È L’ARMA VINCENTE SULLE MST MA È ANCHE LA PIÙ DIFFICILE DA REALIZZARE  AL MEDICO COMPETONO INTERVENTI DI INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE SANITARIA E SESSUALE  I L MEDICO DEVE PROMUOVERE NELLA DONNA LA CONFIDENZA CON IL PROPRIO CORPO, AFFINCHÈ RICONOSCA I SINTOMI CHE RICHIEDONO UNA CONSULENZA MEDICO SPECIALISTICA

61  LA CAPACITÀ COMUNICATIVA DEL MEDICO PUÒ INFLUIRE NON SOLO SULLA SALUTE FISICA DELLA DONNA ASSISTITA MA ANCHE SU QUELLA PSICOLOGICA E SOCIALE  È IMPORTANTE: CONTENERE L’ANSIA, RESPONSABILIZZARE LA COPPIA SULLO STILE DI VITA CHE PUÒ FAVORIRE LE INFEZIONI E LE RECIDIVE E SAPER FARE UN INVIO MIRATO VERSO I CENTRI SPECIALIZZATI PER LA DIAGNOSI E LA CURA DELLE MST CONCLUSIONI

62 ……i nostri progressi nelle strategie di prevenzione dell’infezione e di diagnosi precoce sono la principale sfida per conservare il potenziale riproduttivo delle adolescenti…… (fonte: Bruni, 2001)

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