La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Il trauma: una tempesta ormonale Stefano Miniello Università degli Studi di Bari Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento delle Applicazioni in Chirurgia.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Il trauma: una tempesta ormonale Stefano Miniello Università degli Studi di Bari Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento delle Applicazioni in Chirurgia."— Transcript della presentazione:

1 Il trauma: una tempesta ormonale Stefano Miniello Università degli Studi di Bari Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento delle Applicazioni in Chirurgia delle Tecnologie Innovative Centro di Ricerca sul Trauma (Direttore: Prof. S. Miniello)

2

3 TRAUMA Lesioni di organi Implicazioni immunitarie Implicazioni ormonali Implicazioni metaboliche e nutrizionali Turbe psichiche MALATTIA SISTEMICA CONDIZIONE CRITICA POSSIBILI COMPLICANZE SISTEMICHE - SIRS-SEPSI - TURBE COAGULAZIONE - MODS-MOFS- IPOTERMIA - ARDS - ACIDOSI METABOLICA

4 TRAUMA DISREGOLAZIONE ORMONALE IMMUNODEPRESSIONE < migrazione dei fagociti < numero T-linfociti circolanti < risposta anticorpale ad antigeni batterici e virali alterazioni quantitative e qualitative del complemento TRAUMA DISREGOLAZIONE ORMONALE IMMUNODEPRESSIONE ALTERAZONI METABOLICHE (ipercatabolismo, ipermetabolismo, malnutrizione)

5 IMPLICAZIONI ORMONALI TRAUMA DISREGOLAZIONE ORMONALE IPERCATABOLISMO

6 IMPLICAZIONI ORMONALI Fase catabolica post-traumatica DECREMENTO Caratterizzata da DECREMENTO dei livelli sierici di: ORMONE SOMATOTROPO (GH)ORMONE SOMATOTROPO (GH) azione anabolizzante fattore-1 della crescita simil-insulina (IGF-1)fattore-1 della crescita simil-insulina (IGF-1) IGFs regolano la crescita cellulare Proteina-3 legante il fattore della crescita simil- insulina (IGFBP-3)Proteina-3 legante il fattore della crescita simil- insulina (IGFBP-3) le proteine leganti regolano l’attività e la disponibilità dei IGFs Petersen S.R., J Trauma, 1995

7 IMPLICAZIONI METABOLICHE E NUTRIZIONALI METABOLICHE E NUTRIZIONALI TRAUMA IPERMETABOLISMO IPERCATABOLISMO da disregolazione ormonale AUMENTATO FABBISOGNO CALORICO ADEGUATO SUPPORTO NUTRIZIONALE oppure AUTOCANNIBALISMO PROTEICO-MUSCOLARE FABBISOGNO COMPARTIMENTO VISCERALE SINTESI APP RISPOSTA IMMUNITARIA GLUCONEOGENESI RIPARAZIONE TISSUTALE

8 IMPLICAZIONI METABOLICHE E NUTRIZIONALI METABOLICHE E NUTRIZIONALI FASE CATABOLICA POST- TRAUMATICA PREVENZIONE EROSIONE MUSCOLARE ADEGUATO TRATTAMENTO NUTRIZIONALE EVENTUALE ANABOLIZZANTE rhGH + Jeevanandam M., Am J Physiol, 1994 Petersen S.R., J Trauma, 1995 Jeevanandam M., Nutrition, 1996

9 IMPLICAZIONI ORMONALI POST-TRAUMATICHE Simultanea IPERINCREZIONE di: CORTICOIDICORTICOIDI CATECOLAMINECATECOLAMINE GLUCAGONEGLUCAGONE

10 Attivazione asse ipotalamo-ipofisi-surrene TRAUMA IL-6 > TNFα > ACTH > Cortisolo >

11 TRAUMA E CORTICOIDI l’incremento di ACTH si riduce fra il 3° e il 5° giorno dal traumal’incremento di ACTH si riduce fra il 3° e il 5° giorno dal trauma l’incremento di CORTISOLO persiste per Δt > ACTHl’incremento di CORTISOLO persiste per Δt > ACTH Δt in cui CORTISOLO > coincide con quello di:Δt in cui CORTISOLO > coincide con quello di: ORMONE NATRIURETICO ATRIALE (ANHi) ORMONE NATRIURETICO ATRIALE (ANHi) ENDOTELINA-1(ET-1) ENDOTELINA-1(ET-1) Vermes I., J Clinic Endocrinol Metab, 1995

12 TRAUMA E CORTICOIDI È pertanto presumibile che in fase critica post- traumatica: concentrazioni > di ETi possano stimolare la produzione surrenalica di corticoidiconcentrazioni > di ETi possano stimolare la produzione surrenalica di corticoidi - con meccanismo diretto - accentuando gli effetti dell’ACTH concentrazioni > di cortisolo e ANHi siano responsabili di ridotta sintesi di ACTH dopo 3 giorni dal traumaconcentrazioni > di cortisolo e ANHi siano responsabili di ridotta sintesi di ACTH dopo 3 giorni dal trauma Vermes I., J Clinic Endocrinol Metab, 1995

13 ACTH Nei soggetti normali > Cortisolo >DHEAS inibisce (non inibisce ACTH)

14 < DHEAS < DHEAS (effetti immunostimolanti) Nei traumatizzati Cortisolo > Cortisolo (effetti immunosoppressivi) immunodepressione Dissociazione tra cortisolo e DHEAS con: Beishuizen A., Crit Care, 2002 Osorio A., World J Surg, 2002 > complicanze settiche

15 Beishuizen A., Crit Care, 2002 DHEAS come marcatore dell’esito finale nei traumatizzati settici? Pazienti non sopravvissuti ad uno shock settico hanno mostrato livelli sierici di DHEAS estremamente bassi pertanto

16 TRAUMA E CATECOLAMINE TRAUMASTRESS STIMOLAZIONE SIMPATICA IPERINCREZIONE DI ADRENALINA E NORADRENALINA

17 Malattia da stress post-traumatico Post-traumatic stress disorder (PTSD) Stress traumatico Correlazioni ormonali di non chiaro significato: noradrenalina Iperattività noradrenalina Inibizione della secrezione dell’ormone rilasciante la corticotropina (ACTH-RH) Inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) Wong JCM., Annals Academy of Medicine, 1997 Ipofunzione dell’HPA

18 Malattia da stress post-traumatico Post-traumatic stress disorder (PTSD) Stress traumatico Ipotesi patogenetica ormono-correlata: Disregolazione catecolaminergica (iniziale mobilizzazione e successiva deplezione di noradrenalina) con coinvolgimento del LOCUS COERULEUS che … Van Der Kolk B.A., J Affect Disease, 1987

19 costituisce la struttura noradrenalinica più importante del SNC costituisce la struttura noradrenalinica più importante del SNC ha un ruolo determinante nell’indurre quello stato di paura così simile alla reazione di allarme propria del PTSD ha un ruolo determinante nell’indurre quello stato di paura così simile alla reazione di allarme propria del PTSD N.B.: Questa ipotesi è suffragata dal fatto che l’iniezione nel locus coeruleus delle cavie di farmaci attivi nel trattamento del PTSD sembra efficace nel prevenire l’insorgenza della sintomatologia Krystal J.H., Behav Ther, 1989 … Wong JCM., Annals Academy of Medicine, 1997

20 TRAUMA E SINDROME DA BASSA TRIIODOTIRONINA (T3) TRAUMA RIDUZIONE TASSI EMATICI DI SELENIO DECREMENTO IODOTIRONINA – DEIODINASI EPATICA TIPO I SINDROME DA BASSA TRIIODOTIRONINA T4T4T4T4 T3T3T3T3 deiodinazione Berger M.M., ‘96

21 TRAUMA E “REVERSE” TRIIODOTIRONINA (rT3) Nel TRAUMATIZZATO: T 3 < T 4 E TSH nella norma r T 3 > L’rT 3 è prodotta soltanto in piccola parte dalla tiroide, originando soprattutto dalla deiodinazione periferica di T 4 MOCCHEGIANI E., Intensive Care Med,’95

22 TRAUMA E FUNZIONE TIMICA TRAUMA INIBIZIONE FUNZIONE TIMICA RIDUZIONE TIMULINA

23 POLITRAUMA E FATTORI PROGNOSTICI In POLITRAUMATIZZATI con: - trauma cranico - Glasgow Coma Scale: score  5 sono stati riscontrati: - TIMULINA < - T 3 < - rT 3 > L’analisi dei fattori prognostici predittivi dell’esito finale indica il dosaggio della timulina più efficace dei singoli dosaggi degli ormoni tiroidei Mocchegiani E., Intensive Care Med,’95

24 Procalcitonina (PCT) La PCT aumenta solo moderatamente dopo trauma di media entità; raggiunge il picco entro 1-2 giorni; successivamente decrementa rapidamente La PCT aumenta solo moderatamente dopo trauma di media entità; raggiunge il picco entro 1-2 giorni; successivamente decrementa rapidamente Livelli sierici di PCT fin dall’inizio elevati (> 1 ng/ml) si correlano abitualmente con traumi più severi e con una più alta frequenza e varietà di complicanze quali: Livelli sierici di PCT fin dall’inizio elevati (> 1 ng/ml) si correlano abitualmente con traumi più severi e con una più alta frequenza e varietà di complicanze quali: ◦ infezione e sepsi ◦ maggior bisogno di emotrasfusioni ◦ permanenza prolungata in unità di terapia intensiva ◦ riscontro di risultati insoddisfacenti I Meisner M., Crit Care, 2006

25 Procalcitonina (PCT) Pertanto, il monitoraggio dei livelli sierici della PCT è indicatore sensibile e predittivo della sepsi e della MODS severa nei traumatizzati Pertanto, il monitoraggio dei livelli sierici della PCT è indicatore sensibile e predittivo della sepsi e della MODS severa nei traumatizzati II Meisner M., Crit Care, 2006 Wanner G.A., Crit Care, 2000

26 Il trauma: una tempesta ormonale È evidente, pertanto, che numerosi ormoni risultano essere indicatori di: È evidente, pertanto, che numerosi ormoni risultano essere indicatori di: ◦ severità del trauma ( rT3) ◦ gravità delle complicanze settiche ( PCT) ◦ esito finale (trauma cranico con GCS ≤ 5): TIMULINA

27 Il trauma: una tempesta ormonale Tanto a riprova del rilevante ruolo svolto dalla disregolazione ormonale nell’ambito della malattia trauma e della sua capacità di: Tanto a riprova del rilevante ruolo svolto dalla disregolazione ormonale nell’ambito della malattia trauma e della sua capacità di: ◦ condizionarne l’esito ◦ fornire marcatori di severità del trauma e di predittività delle complicanze settiche e dell’esito finale

28 Il ruolo del DHEAS e della ICM nel monitoraggio delle complicanze settiche del traumatizzato: contributo sperimentale

29 Obiettivi della ricerca 1. Valutare la risposta al trauma dei livelli sierici di ACTH, cortisolo, DHEAS, IL-6 e TNF α 2. Studiarne le correlazioni con: ◦ la severità del trauma ◦ gli indicatori della Immunità Cellulo- Mediata (ICM): Skin Tests (ST)

30 Materiali e metodi Studiati: 24 traumatizzati 24 traumatizzati ◦ 14 maschi ◦ 10 femmine Età tra 18 e 65 anni Età tra 18 e 65 anni ISS tra 15 e 24 (TRAUMA GRAVE) ISS tra 15 e 24 (TRAUMA GRAVE) I

31 Materiali e metodi Dosaggio di ACTH, cortisolo, DHEAS, IL-6 e TNF α nei giorni: 1°, 3°, 5°, 7°, 10°, 15° e 20° dall’evento traumatico; Dosaggio di ACTH, cortisolo, DHEAS, IL-6 e TNF α nei giorni: 1°, 3°, 5°, 7°, 10°, 15° e 20° dall’evento traumatico; ST a partire dal 2°-3° giorno dal trauma e, successivamente, ogni 3-4 giorni; ST a partire dal 2°-3° giorno dal trauma e, successivamente, ogni 3-4 giorni; attento monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale dell’eventuale insorgenza di complicanze settiche. attento monitoraggio clinico, laboratoristico e strumentale dell’eventuale insorgenza di complicanze settiche. II

32 Risultati Complicanze settiche in 7/24 pz., insorte tra il 6° e l’11° giorno dall’evento traumatico, risolte tutte non oltre il 9° giorno dall’insorgenza della complicanza. Complicanze settiche in 7/24 pz., insorte tra il 6° e l’11° giorno dall’evento traumatico, risolte tutte non oltre il 9° giorno dall’insorgenza della complicanza. Nessun decesso. Nessun decesso. I

33 Risultati Nei pz. senza complicanze settiche (17/24): fin dal 1° giorno > ACTH, cortisolo, IL-6 e TNF α fin dal 1° giorno > ACTH, cortisolo, IL-6 e TNF α fin dal 1° giorno < DHEAS fin dal 1° giorno < DHEAS dal 4°-5° giorno < ACTH dal 4°-5° giorno < ACTH tra il 12° e il 15° giorno normalizzazione di DHEAS, cortisolo, IL-6 e TNF α tra il 12° e il 15° giorno normalizzazione di DHEAS, cortisolo, IL-6 e TNF α II

34 Risultati Nei pz. con complicanze settiche (7/24): persistente e significativo > cortisolo, IL-6 e TNF α persistente e significativo > cortisolo, IL-6 e TNF α ACTH < ACTH < dopo iniziale riduzione, ulteriore sensibile decremento DHEAS all’insorgenza delle complicanze settiche. In 3 casi (42.9%) < DHEAS 48 ore prima dell’evidenza clinica dello stato settico dopo iniziale riduzione, ulteriore sensibile decremento DHEAS all’insorgenza delle complicanze settiche. In 3 casi (42.9%) < DHEAS 48 ore prima dell’evidenza clinica dello stato settico normalizzazione di DHEAS, cortisolo, IL-6 e TNF α alla risoluzione della complicanza settica normalizzazione di DHEAS, cortisolo, IL-6 e TNF α alla risoluzione della complicanza settica III

35 Risultati in tutti i pazienti, fin dal primo ST (2 a o 3 a giornata), condizione di ipoergia in tutti i pazienti, fin dal primo ST (2 a o 3 a giornata), condizione di ipoergia nei pazienti senza complicanze settiche la condizione normoergica si è ripristinata tra la 15 a e la 18 a giornata nei pazienti senza complicanze settiche la condizione normoergica si è ripristinata tra la 15 a e la 18 a giornata IV Valutazione dell’immunità cellulo- mediata con ST

36 Risultati Nei pazienti con complicanze settiche: Nei pazienti con complicanze settiche: ◦ viraggio dallo stato ipoergico a quello anergico ◦ in 3 casi (42.9%) l’anergia è stata rilevata 48 ore prima dell’evidenza clinica della condizione settica ◦ la condizione normoergica si è ripristinata dopo 5-7 giorni dalla risoluzione della complicanza V Valutazione dell’immunità cellulo- mediata con ST

37 Conclusioni I livelli sierici di IL-6 e TNF α sono risultati persistentemente elevati in tutti i pazienti, a riprova del riverbero che il trauma produce su: I livelli sierici di IL-6 e TNF α sono risultati persistentemente elevati in tutti i pazienti, a riprova del riverbero che il trauma produce su: ◦ popolazioni linfocitarie Th, con prevalenza dei Th2 sui Th1 ◦ citochine a esse correlate I

38 Conclusioni la riduzione dei livelli sierici del DHEAS è stata riscontrata in tutti i pazienti fin dal primo giorno ed è risultata correlata alla severità del trauma (ISS) la riduzione dei livelli sierici del DHEAS è stata riscontrata in tutti i pazienti fin dal primo giorno ed è risultata correlata alla severità del trauma (ISS) i valori più bassi di DHEAS sono stati rilevati nei pazienti con complicanze settiche e, in 3 di essi (42.9%), con 48 ore di anticipo sull’evidenza clinica i valori più bassi di DHEAS sono stati rilevati nei pazienti con complicanze settiche e, in 3 di essi (42.9%), con 48 ore di anticipo sull’evidenza clinica l’assenza di mortalità non ci consente di correlare la riduzione dei livelli sierici del DHEAS con l’esito finale di pazienti affetti da shock settico, peraltro da noi riscontrato soltanto in 2 casi l’assenza di mortalità non ci consente di correlare la riduzione dei livelli sierici del DHEAS con l’esito finale di pazienti affetti da shock settico, peraltro da noi riscontrato soltanto in 2 casi II

39 Conclusioni in tutti i pazienti gli ST hanno evidenziato condizione ipoergica in tutti i pazienti gli ST hanno evidenziato condizione ipoergica viraggio dallo stato ipoergico a quello anergico in tutti i pazienti settici; in 3 di essi (42.9%) la condizione anergica è stata rilevata con 48 ore di anticipo sull’evidenza clinica viraggio dallo stato ipoergico a quello anergico in tutti i pazienti settici; in 3 di essi (42.9%) la condizione anergica è stata rilevata con 48 ore di anticipo sull’evidenza clinica III

40 Conclusioni l’immunodeficienza da bassi livelli sierici di DHEAS correla strettamente con la condizione di ipo-anergia riscontrata con ST, ancor più in presenza di complicanze settiche l’immunodeficienza da bassi livelli sierici di DHEAS correla strettamente con la condizione di ipo-anergia riscontrata con ST, ancor più in presenza di complicanze settiche dei 7 pazienti con complicanze settiche, in 3 (42.9%) l’anergia agli ST e l’ulteriore riduzione dei tassi ematici di DHEAS sono state rilevate con 48 ore di anticipo sull’evidenza clinica dei 7 pazienti con complicanze settiche, in 3 (42.9%) l’anergia agli ST e l’ulteriore riduzione dei tassi ematici di DHEAS sono state rilevate con 48 ore di anticipo sull’evidenza clinica l’impiego sinergico degli ST e dei dosaggi seriati di DHEAS costituiscono un utile strumento di monitoraggio delle complicanze settiche nelle vittime del trauma maggiore, consentendo inoltre di coglierne anzitempo l’insorgenza in una percentuale significativa di casi. l’impiego sinergico degli ST e dei dosaggi seriati di DHEAS costituiscono un utile strumento di monitoraggio delle complicanze settiche nelle vittime del trauma maggiore, consentendo inoltre di coglierne anzitempo l’insorgenza in una percentuale significativa di casi. IV


Scaricare ppt "Il trauma: una tempesta ormonale Stefano Miniello Università degli Studi di Bari Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento delle Applicazioni in Chirurgia."

Presentazioni simili


Annunci Google