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Alterazione flusso salivare da radioterapia Protocolli terapeutici di xerostomia e scialorrea Maddalena Manfredi Sezione di Odontostomatologia Università.

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1 Alterazione flusso salivare da radioterapia Protocolli terapeutici di xerostomia e scialorrea Maddalena Manfredi Sezione di Odontostomatologia Università di Parma Mediterranean School of Oncology Corso Multidisciplinare di Patologia Orale e del Massiccio Frontale Patologie delle ghiandole salivari: Management medico e chirurgico Roma, Ottobre 2006

2 Neoplasia distretto testa-collo Carcinoma testa-collo neoplasia più frequente del distretto Scopo terapia: trattamento che include il preservare la funzione dell’organo colpito Terapia: Chirurgia, Radioterapia (RT), chemioterapia Spesso tecniche combinate

3 Neoplasia testa-collo La scelta del trattamento è legata: -sede neoplasia -dimensioni neoplasia -caratteristiche istologiche -profondità di invasione -stage neoplasia -trattamenti già effettuati -necessità ricostruttive chirurgiche -impatto sulla qualità di vita del paziente (QoL) -salute del paziente -scelte del paziente

4 RT testa-collo La terapia radiante (RT) è spesso usata da sola o in aggiunta alla chirurgia per trattare neoplasie del distretto testa-collo Scopo della terapia è il controllo della neoplasia primaria e delle possibili metastasi

5 RT distretto testa-collo La dose giornaliera di RT e la dose totale sono basate su la dimensione tumore e la situazione clinica individuale Dose giornaliera è in genere di Gy, 5 giorni alla settimana, per una dose totale di Gy (5-7 settimane trattamento)

6 Complicanze della RT RT colpisce tutti i tessuti, non solo c. tumorali Numerose complicanze del distretto: - acute - croniche

7 Complicanze orali RT ACUTE -Mucositi -Infezioni batteriche e/o fungine -Disfunzioni gh. salivari -Alterazioni gusto CRONICHE -Fibrosi ed atrofia mucose -Carie -Necrosi tessuti molli -Osteoradionecrosi -Alterazioni gusto -Fibrosi muscolare/cutanea -Infezioni batteriche, fungine, virali

8 Ghiandole salivari 620/ ml saliva/die Gh. salivari maggiori producono più del 90% secrezioni salivari Gh. salivari minori 10% saliva Saliva basale prodotta: -26% parotidi -69% sottomandibolari -5% sublinguali Saliva stimolata prodotta al 70% parotidi

9 Ghiandole salivari Gh. salivari sono estremamente radiosensibili Alterazioni quantitative (iposalivazione- xerostomia) e qualitative saliva Maggior parte del flusso salivare stimolato è mantenuto quando le parotidi sono escluse dalla RT L’esclusione delle gh. sottomandibolari dalla RT è fondamentale nel preservare il flusso salivare basale

10 Ghiandole salivari e RT Il danno alle gh. salivari è in correlazione: 1. il volume delle gh. irradiate (parotidi) 2. dose comulativa RT 3. il frazionamento della dose RT usato

11 Ghiandole salivari e RT Effetti RT -dopo una settimana si assiste ad una riduzione del flusso salivare -danno peggiora con il procedere terapia -entità danno proporzionale al volume gh. all’interno campo irradiazione e alla dose somministrata

12 RT e ghiandole salivari Effetti RT -Esistono due diversi effetti della RT: danni precoci ed effetti tardivi a carico delle gh. salivari -Gli effetti precoci (già dopo 1 h dalla RT) evidenziano importanti alterazioni nella secrezione salivare da parte delle c. acinare ed in particolare di quelle sierose (parotide)

13 RT e ghiandole salivari Patogenesi alterazioni gh. salivari RT- indotte -Dati sperimentali suggerivano la morte cellulare (interfase) per apoptosi delle cellule sierose degli acini irradiate -L’intensità del processo degenerativo è legato al tempo e alla dose RT dando luogo a apotosi (basse dosi) e necrosi (alte dosi) Stephens LC et al. Radiat Res 1989;120:

14 RT e ghiandole salivari Patogenesi alterazioni gh. salivari RT-indotte La disfunzione delle gh. salivari post RT si esplica attraverso due separati meccanismi: 1.Precoce alterazione funzione escretrice salivare per selettivo danno membrana cellulare c. acinare 2.Tardiva alterazione per morte cellulare cellule progenitrici e per danno diretto all’ambiente extacellulare Konings AWT et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:

15 RT e ghiandole salivari Effetti RT Il risultato di questo danno è l’atrofia cronica delle parenchima gh. salivari (parotide in particolare) con specifici danni vascolari infiammatori (endoarteriti) Completa alterazione dell’organizzazione ghiandolare, completamente sovvertita

16 RT e ghiandole salivari Effetti tardivi RT La necrosi delle c. degli acini e l’atrofia ghiandolare peggiorano e permangono per oltre 6-8 mesi dopo la terapia, con conseguente iposalivazione La ripresa della funzione ghiandolare dopo RT è controversa

17 RT e ghiandole salivari Effetti RT Istologicamente si osserva: -la scomparsa della struttura ghiandolare -fibrosi diffusa e periduttale -aumento calibro dotti escretori -stenosi vascolare Gandolfo S. et al. Xerostomia ed ipofunzione delle ghiandole salivari. Tiziano Cornegliano Ed, 2002

18 RT e ghiandole salivari Effetti RT Clinicamente si osserva: - saliva piu’ densa e schiumosa per il maggior contenuto di mucina (

19 RT e ghiandole salivari Ripresa funzione gh. salivari E’ possibile assistere ad una parziale ripresa dopo 6-18 mesi dalla RT se la dose cumulativa alle gh. salivari non è troppo alta (24-26 Gy) Per alte dosi (>30 Gy) l’iposalivazione è irreversibile o semipermanente Eisbruch A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:

20 RT e ghiandole salivari Ripresa funzione gh. salivari La disfunzione ghiandolare non dipende solo dalla dose somministrata ma anche dal volume ghiandolare irradiato Gh. salivari non irradiate vanno incontro ad un’iperplasia compensatoria (alcuni mesi-1 anno) Porter SR et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:28-46

21 RT e ghiandole salivari Alterazioni qualitative saliva Si assiste ad una diminuzione del pH salivare dopo 1-2 settimane di RT: -diminuzione del flusso salivare -diminuzione della concentrazione ioni bicarbonato per il danno delle radiazioni alle c. acinare e al sistema duttale Möller P. et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:

22 RT e ghiandole salivari Alterazioni qualitative saliva Alterazione potere tampone saliva con sostanziale diminuzione dopo 1 ½ mese dalla RT Potere tampone è dipendente dal flusso salivare ma anche dalle rapide variazioni della secrezione salivari RT ad alte dosi determinano un danno permanente al potere tampone saliva Möller P. et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:

23 RT e ghiandole salivari Alterazioni qualitative saliva Sono state descritte inoltre alterazioni della composizione salivare proteica post RT In particolare è stata dimostrata una ridotta presenza di proteine a basso peso molecolare (frazione acidica PRP) nei pazienti irradiati rispetto a controlli sani Hanning M et al. Clin Oral Invest 2006;10:61-65

24 RT e ghiandole salivari Iposalivazione-xerostomia Danni a carico delle gh. salivari: -riduzione flusso salivare -cambiamenti nella composizione elettrolitica e di immunoglobuline -riduzione del pH -ripopolazione flora batterica cariogena -infezioni fungine

25 RT e ghiandole salivari Iposalivazione-xerostomia Mancanza di fattore umettante: - riduzione capacità chemorecettori della lingua e palato nella percezione gusti -ridotto stimolo alla secrezione saliva -saliva mucinosa presente forma una barriera alle stimolazioni termiche, meccaniche nei confronti dei recettori gustativi con inattivazione del pathway salivare Sciubba JJ & Glodenberg D. Lancet Oncol 2006;7:175-83

26 Criteri di valutazione degli effetti acuti della RT sulle gh. salivari Radiation Therapy Oncology Group Grado 0: nessun cambiamento Grado 1: modesta secchezza, saliva lievemente schiumosa, leggera alterazione gustativa o gusto metallico Grado 2: Moderata o importante secchezza, saliva schiumosa e importante alterazione gustativa Grado 3: Xerostomia acuta Grado 4: Necrosi gh. salivari acuta Cox JD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:

27 Criteri di valutazione effetti tardivi RT gh. salivari Radiation Therapy Oncology Group European Organisation for Research Treatment of Cancer Grado 0: Nessuno Grado 1: modesta secchezza della bocca con buona risposta alla stimolazione Grado 2: Moderata secchezza con modesta risposta alla stimolazione Grado 3: Completa secchezza senza risposta alla stimolazione Grado 4: Fibrosi Cox JD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:

28 Terminologia per descrivere effetti collaterali RT 3.0 Valutazione della Xerostomia Grado 0: Nessuno Grado 1: Sintomatologia (secchezza o saliva schiumosa) senza modificazione alimentazione; saliva basale >0.2 ml/min Grado 2: Sintomatologia e significativa modificazione alimentazione (> consumo acqua, lubrificanti orali, dieta con cibi morbidi); saliva basale tra ml/min Grado 3: Sintomatologia che comporta estrema difficoltà all’alimentazione (necessità di nutrizione parenterale); saliva basale <0.1 ml/min Trotti A et al. Semin Radiat Oncol 2003;13: Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE): December 2003

29 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti Ca testa-collo che dovranno sottoporsi a RT - valutazione odontoiatrica 2-3 settimane prima RT -igiene orale professionale e domiciliare -dieta adeguata ATTENZIONE : - valutazione carie e patologie infiammatorie periapicali -patologie parodontali -protesi dentarie -denti inclusi o semi-inclusi -apparecchi ortodontici -patologie ATM -alterazioni salivari pre RT

30 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo A.Amifostina -Citoprotettore che agisce eliminando i radicali liberi durante la RT, proteggendo i tessuti sani e riducendo gli effetti collaterali RT -Significativa ritenzione amifostina e suoi metaboliti nelle gh. salivari - somministrazione iv ( mg) prima di ogni seduta di RT

31 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo A.Amifostina - Studio con 2 anni follow-up su 303 pazienti con HNC sottoposti a RT (50-70 Gy in 5-7 anni) con o senza amifostina (200 mg/m 2 iv) indica una riduzione della xerostomia (di grado 2), > saliva basale e ridotti livelli di secchezza nei pazienti trattati -Amifostina durante la RT riduce la severità e la durata della xerostomia e non compromette l’efficacia del trattamento RT Wasserman TH et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:

32 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo A.Amifostina - Studio su 132 HCN pazienti trattati con chemio-radioterapia e amifostina (300 mg/m 2 iv prima della RT) -nessuna riduzione effetti acuti o tardivi sulle gh. salivari -Tossicità grado 3 nei pazienti trattati con il citoprotettore Buentzel J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:

33 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo A.Amifostina -Alta tossicità farmaco -Trial di comparazione di due differenti dosaggi amifostina (200 vs 300 mg/m 2 iv) rapidamente chiuso per effetti collaterali in 16 su 39 pz (ipotensione, vomito, reazioni allergiche) -Utilizzo amifostina come prevenzione xerostomia è ancora controverso -Alto costo De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18: Briezel DM and Overgaard J. Lancet Oncol 2003;4:

34 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo A.Amifostina - < effetti collaterali con somministrazione per via sottocutanea - via di somministrazione non approvata ufficialmente ma largamente usata nella pratica clinica - sembra inoltre proteggere anche dalla mucosite Koukourakis MI & Danielidis V. Cancer Treat Rev 2005;31: Koukourakis MI et al. J clin Oncol 2000;18:

35 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo B.Pilocarpina - Farmaco parasimpatico- mimetico che agisce come agonista muscarinico con attività Beta-adrenergica -Stimolazione gh. esocrine -Approvato da FDA come trattamento pz RT su tex residuo (se presente) De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18: Briezel DM and Overgaard J. Lancet Oncol 2003;4:

36 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo B.Pilocarpina - Due trials in fase III hanno dimostrato che il farmaco è utile per il trattamento della xerostomia RT indotta (5 mg 4 volte/die) - Non si registra però alcun miglioramento della QoL dei pazienti De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18:

37 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo B.Pilocarpina mg 1 h prima dei pasti -effetto inizia 30 minuti dopo l’assunzione -durata 2-3 h -numerosi effetti collaterali (disturbi gastrointestinali, > sudorazione, tachicardia, disturbi visivi) De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18:

38 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo C. Terapia radiante ad intensità modulata (IMRT) - Tecnica avanzata che consente l’erogazione di un trattamento radiante mediante l’impiego di campi di RT ad intensità di dose modulata, non uniforme -IMRT è in grado di irradiare neoplasie a forma complessa ed irregolare in prossimità di organi critici e particolarmente radiosensibili De Castro GJ and Hatsue Honda Federico M. Curr Opin Oncol 2006;18:

39 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo C. Terapia radiante ad intensità modulata (IMRT) - Limita la dose comulativa totale di RT per le parotidi a dosaggi inferiori a Gy per preservarne la secrezione salivare -Studio in 17 pazienti con HNC trattati con IMRT ha evidenziato poca alterazione del flusso salivare stimolato per un dosaggio di RT complessivo di 18 Gy -6 mesi post RT solo 12% pazienti con grado 3 xerostomia -Nessuna ricorrenza neoplasia Saarilahti K et al. Radiother Oncol 2005;74:

40 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo C. Terapia radiante ad intensità modulata (IMRT) -Studio comparativo su 88 pazienti dell’effetto preservante funzione salivare parotidea (scintigrafia quantitativa) di IMRT vs amifostina vs RT convenzionale -Peggiore funzione parotidea dopo RT convenzionale o RT e amifostina rispetto IMRT -Sia amifostina che IMRT attive nel preservare funzioni parotidi e l’effetto di IMRT sembra essere più importante Rudat V et al. J Clin Oncol 2005;23(16S):500

41 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo C.Terapia radiante ad intensità modulata (IMRT) -IMRT vantaggiosa rispetto RT convenzionale -Necessità di studi con numeri di pz maggiori e follow-up più lungo per la valutazione ricorrenze locoregionali e metastasi

42 Iposalivazione e Xerostomia Pazienti con Ca testa-collo D.Trasferimento chirurgico gh. sottomandibolare -trasferimento pre-RT di una gh. sottomandibolare nello spazio submentoniero, attraverso peduncolo arteria facciale, vena facciale e ganglio sottomandibolare -zona schermata dalle RT o che riceve bassi dosi (3 Gy) -solo in pz N0, usando gh. controlaterale alla neoplasia -trattamento effettuato solo in pochi pazienti con buoni risultati Jha N. et al. Int J Oncol Biol Phys 2000;46:7-11 Seikaly H et al. Laryngoscope 2001;111: Seikaly H et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:

43 Iposalivazione e Xerostomia Xerostomia: sintomo (soggettivo) Iposalivazione: segno clinico (oggettivo) Iposalivazione associata (iposcialia)/non- associata a xerostomia

44 Iposcialia Età HIV Farmaci Terapia radiante Fumo e consumo di alcolici Diabete Trapianto midollo Malattie autoimmuni (SS) Sarcoidosi

45 Xerostomia senza iposcialia Età e sesso Problemi psichiatrici Assunzione di farmaci

46 Iposalivazione e Xerostomia Prevenzione -Igiene orale accurata -Dieta appropriata -Sciacqui antibatterici (0.2% Clorexidina) -Applicazione fluoro (sciacqui con 0.05% fluoruro di sodio, trays 1.23% gel fluoro fosfato acidulato 4 volte /die, vernici al fluoro) Cassolato SF & Turnbull RS. 2006;20.

47 Iposalivazione e Xerostomia Farmaci scialogoghi A.Pilocarpina mg 1 h prima dei pasti per almeno 90gg (no >30 mg/die) -effetto inizia 30 minuti dopo l’assunzione -durata 2-3 h -numerosi effetti collaterali (cardiovascolari e polmonari) -Si per pazienti RT, SS (da valutare) -Attenzione pz a rischio (cardiopatici, asmatici, ulcera gastrica, glaucoma)

48 Iposalivazione e Xerostomia Farmaci scialogoghi B. Cevimelina - Farmaco agonista muscarinico con legame specifico recettori gh. salivari/lacrimali con stimolo funzione secretoria - dosaggio mg 3 volte/die - descritto miglioramento xerostomia in pz con SS - > media flusso salivare basale e diminuzione xerostomia soggettiva in 507 pazienti RT (studio placebo-controllo, fase III) -necessità di altri studi Fox RI et al. Arthritis Rheum 1998;41:580 Chambers MS et al. J Clin Oncol 2005;23 (16S): 500

49 Iposalivazione e Xerostomia Sostituti salivari -Saliva artificiale o sostituti salivari (lubrificanti) sono pagliativi che aiutano il paziente a sopportare la xerostomia umettando le mucose -La scelta del prodotto è legata all’effetto nel tempo, al gusto ed al costo -Acqua ottimo prodotto non curativo ma minimizza sintomi

50 Iposalivazione e Xerostomia Biotene -chewing-gum, sciacqui, dentifrici Oral balance -Gel Contengono complesso enzimatico e proteico presente nella saliva umana: -lattoperossidasi -lisozima -glucosossidasi -lattoferrina

51 Iposalivazione e Xerostomia Sostituti salivari -Efficaci solo per alcune h -Utili per le ore notturne -Contengono glicerina e limone o carbossimetilcellulosa e mucina -Possono contenere anche agenti rimineralizzanti: calcio, fosfati, fluoro e sorbitolo che hanno un basso potere cariogeno -Lubrificano e allontanano batteri -Almeno 3-4 applicazioni/die -Attenzioni possibili allergie

52 Iposalivazione e Xerostomia Agopuntura -Metodologia basata su effetti fisiologici e/o meccanismi psicologici con basi biologiche -Stimolazione artificiale attraverso l’introduzione di aghi del meccanismo di produzione salivare -Recente revisione sistematica: nessun effetto agopuntura sulla xerostomia Jedel E. J Oral Rehabilit 2005;32:

53 Scialorrea Condizione di eccessiva produzione di saliva > Volume salivare > complicanze -Aspirazione saliva vie respiratorie -Problemi sociali (necessità di espettorare)

54 Scialorrea vs “drooling” -Scialorrea è reale iperproduzione di saliva -Drooling è invece l’incapacità di controllare la secrezione orale -Spesso usati come sinonimi -E’ legata al controllo della coordinazione muscolare orofacciale e palatolinguale -Anche i pazienti che producono meno saliva possono essere affetti da tale condizione (Parkinson) -Ipersalivazione non sempre associata a drooling Meningaud JP et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:48-57 Freudenreich O. Drugs Today 2005;41:

55 Drooling Condizione spesso associata a patologie neurologiche -M. Parkinson -Sclerosi laterale amiotrofica -Patologie con ritardo mentale -Idrocefalo -Paralisi cerebrale -Epilessia ALTERAZIONE DEL TONO MUSCOLARE FACCIALE E PERIORALE

56 Scialorrea Cause non-esofago correlate -Avvelenamento da mercurio -Avvelenamento da selenio -Da farmaci: Colinergici Anticolinesterasi Digossina Nitrazepam Clozapina Risperidone Cause correlate a disordini esofagei - Meccaniche (ostruttive) Da corpo estraneo Da neoplasia Strozzatura Aneurisma aortico Acalasia idiopatica Disfagia lusoria -Infiammatorie Reflusso gastroesofageo HSV 1 VZV Boyce HW & Bakheet MR. J Clin Gastroenterol 2005;39:89-97

57 Drooling Condizioni neurologiche -Paralisi cerebrali -SLA (>20%) -Paralisi facciale -Incidenti cerebrovascolari -Morbo di Parkinson (78%) -S. Moebius -Idrocefalo -Ritardo mentale -S. Down -Pazienti con incapacità fisiche o di apprendimento Problemi orali/dentali -Malocclusioni -Riassorbimenti dentali -Costante morso aperto o incompetenza labiale -Anestesia o ipoestesia labiale -Deformità congenite o acquisite della lingua Meningaud JP et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:48-57 Freudenreich O. Drugs Today 2005;41: Resezioni orofaringe Effetti collaterali farmaci: clozapina (80%) Deglutizione dolorosa per patologie infettive: HSV… Ostruzioni nasali Riflesso gastroesofageo Stati emozionali

58 Scialorrea - Drooling Valutazione dell’ipersalivazione-drooling Anamnesi e valutazione patologie sistemiche-farmaci Terapia legata alla causa che ha determinato condizione -Eliminare corpi estranei -Valutazione odontoiatrica/ortodontica -Valutazione dispositivi introrali/intraesofagei -Valutazione cause ostruttive esofagee -Valutazione terapie farmacologiche in atto

59 Scialorrea - Drooling Trattamenti non chirurgici per drooling -Logopedia -Modificazioni comportamentali con biofeedback -Terapie farmacologiche (antagonisti recettori muscarinici colinergici: atropina, scopolamina) -Radioterapia Meningaud JP et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:48-57 Freudenreich O. Drugs Today 2005;41:

60 Scialorrea - Drooling Trattamenti chirurgici per drooling -Neurectomia transtimpanica -Interventi alle gh. salivari -BoTox -Fotocoagulazione dei dotti salivari -Agopuntura Meningaud JP et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:48-57 Freudenreich O. Drugs Today 2005;41:

61 Scialorrea Tossina botulinica (BoNT) -Neurotossina (Clostridium Botulinum) potente veleno che determina paralisi periferica dei muscoli -Farmaco di prima scelta per la terapia di alcuni disturbi del movimento (eccessiva e/o inappropriata contrazione muscolare) -Uso in estetica ed in patologie caraterizzte da iperattività muscolare e ghiandolare

62 Scialorrea BoNT -Agisce bloccando la liberazione di acetilcolina alla giunzione colinergica neurosecretoria delle gh. salivari -Esistono 8 sierotipi ma utilizzo prevalente solo tipo A (Botox, Allergan; Dysport, IPSEN) -Oggi in commercio anche tipo B (Neurobloc, Elan; Myobloc, Solstice)

63 Scialorrea BoNT -Primi studi su pazienti affetti da M. Parkinson, paralisi cerebrali, SLA -Oggi diversi studi caso-controllo hanno dimostrato efficacia uso BoNTA e BoNTBa diversi dosaggi - Effetti con durata variabile da 7 settimane a 7 mesi Mancini F et al. Movement Disorders 2003;18: Ondo WG et al. Neurology 2004;62:37-40 Bhidayasiri R & Truong DD. J Neurol Sciences 2005;235:1-9

64 Scialorrea Dosaggi BoNTA trattamento scialorrea MU Botox e MU Dysport per parotide MU Botox e >80 MU Dysport per sottomandibolare Meno informazioni per BoNTB MU per parotide -250 MU per sottomandibolare

65 Scialorrea BoNT puo’ essere utilizzata con successo per trattamento scialorrea in pazienti con Parkinson, sindromi parkinsoniane, patologie neuromotorie e paralisi cerebrali (in ecoguida) Valutazione dopo trattamento attraverso peso rulli cotone, VAS, scintigrafie gh. salivari Le parotidi possono essere trattate da sole o in associazione con le sottomandibolari Effetti collaterali minimi (disfagia, xerostomia,problemi ATM) Tan EK. Europ J Neurol 2006;13:60-64

66 Ambulatorio di Patologia e Medicina Orale Sezione di Odontostomatologia Università degli Studi di Parma Prof. P. Vescovi Dott. M. Manfredi Dott. S. Cimarosti Dott. E. Merigo Dott. M. Meleti


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