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LEZIONI DI CHIRURGIA GENERALE Shock Omeostasi, Fluidi, Elettroliti Prof. A Milone.

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Presentazione sul tema: "LEZIONI DI CHIRURGIA GENERALE Shock Omeostasi, Fluidi, Elettroliti Prof. A Milone."— Transcript della presentazione:

1 LEZIONI DI CHIRURGIA GENERALE Shock Omeostasi, Fluidi, Elettroliti Prof. A Milone

2 OMEOSTASI DEFINIZIONE  Mantenimento di condizioni statiche o costanti nel mezzo interno cioè cioè  L’insieme dei meccanismi di regolazione del volume e della composizione dei compartimenti intracellulare, extracellulare e intravascolare

3 OMEOSTASI

4 CONTROLLO E REGOLAZIONE

5 ACQUA CORPOREA SUA DISTIBUZIONE E COMPOSIZIONE ELETTROLITICA  L’acqua costituisce nel maschio circa il 60% del peso e si riduce al 54% dopo i 60 anni nella donna il 51% si riduce al 46% dopo i 60 anni  Gli elettroliti extracellulari sono Na e CL intracellulari K e fosfati  La concentrazione dei tre elettroliti è regolata dal rene

6 lo shock è una condizione di inadeguata perfusione ed ossigenazione tissutale insufficiente a sostenere il metabolismo cellulare aerobio nelle cellule degli organi essenziali per la sopravvivenza. Se protratta, una simile condizione determina inevitabilmente la morte cellulare sino al decesso dell’individuo DEFINIZIONE SHOCK

7 SHOCK MECCANISMI CHE LO SOSTENGONO  DEPLEZIONE DEL VOLUME INTRAVASCOLARE  RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ MIOCARDICA  DIMINUZIONE DELLE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE

8 Classificazione fisiopatologica shock   Ipovolemico ( diminuito volume intravascolare): emorragie, diarrea, vomito, sudorazione, versamenti sierosi, ematomi, ustioni)   Cardiogeno: insufficienza di pompa (aritmie, versamento pericardico, disfunzioni valvolari, infarto massivo, ecc.)   Ostruttivo: embolia polmonare massiva, ostruzione vena cava, mixomi cardiaci, pneumotorace iperteso, ecc.   Distributivo, o periferico, o vasculogenico: distribuzione anormale del volume ematico (sepsi, anafilassi, shock neurogeno sincope vasovagale

9 Classificazione eziologica:   Emorragico (ipovolemico)   Cardiaco (cardiogenico+ostruttivo)   Settico   Neurogeno   Anafilattico (allergico)

10 Principi di terapia   Terapia della condizione che ha causato lo shock ( Diagnosi )   Terapia delle alterazioni fisiopatologiche dello shock (“sintomatica”)

11 Terapia iniziale dello shock (aspecifica)   Posizionare il paziente: Supino, lieve Trendelemburg, coperta !   Ossigenare: aprire o mantenere via aerea Ossigeno 5-10 L/min   Fermare eventuali emorragie visibili (compressione manuale)   Ottenere accesso endovenoso: Emogasanalisi   Shock ipovolemico: 2 agocannula 16 G o maggiore. Se necessario: accesso chirurgico alla safena.   Prelievo per: emocromo, elettroliti, funzione renale, coagulazione. emogasanalisi ed emogruppo ( 1^ determinazione )   Cateterismo urinario

12 Terapia specifica Shock:  Shock emorragico: diminuzione massa sanguigna (ipovolemico) (ipovolemico)  PERDITA LIQUIDI ALL’ESTERNO PER CAUSE: - EMORRAGICHE - EMORRAGICHE - GASTROENTERICHE - GASTROENTERICHE - RENALI ( Diuretici,Diabete, Addison ) - RENALI ( Diuretici,Diabete, Addison ) - CUTANEE ( Ustioni, lesioni estese, sudorazione ) - CUTANEE ( Ustioni, lesioni estese, sudorazione )  SEQUESTRO LIQUIDI: - Fratture - Fratture - Ascite - Ascite - Ileo - Ileo - Emorragia interna ( Emotorace, Emoperitoneo, Emorragie retroperitoneali, Digestive) - Emorragia interna ( Emotorace, Emoperitoneo, Emorragie retroperitoneali, Digestive)  La terapia è di: infondere cristalloidi, colloidi, emazie, plasma, monitorare: Pa, Fc, diuresi, bilancio idrico, emocromo e coagulazione, emogas, elettroliti

13 Terapia specifica Shock:  Shock cardiaco: secondario ad una patologia cardiaca. Mortalità 80% - PRIMARIA: Insufficienza Miocardica Acuta IMA Grave scompenso cardiaco Grave scompenso cardiaco - SECONDARIA: Embolia Polmonare Segni e sintomi non specifici: ipotensione, tachicardia, sudorazione, pallore,  La terapia è di: - Edema Polmonare - Embolia Polmonare - Embolia Polmonare - Ipoperfusione periferica - Ipoperfusione periferica Vanno eseguiti: ECG, Emogas; Monitoraggio, Rx Torace, Scintigrafia polmonare, Pressione Venosa Centrale polmonare, Pressione Venosa Centrale

14 Terapia specifica Shock:  Shock allergico o anafilattico: secondario ad una liberazione di istamina e/o altre sostanze vasoattive a seguito di reazione antigene anticorpo  Diagnosi : clinica anamnestica, insorgenza dei sintomi dopo esposizione allergene  D.D.: Crisi asmatiche, intossicazione da farmaci  La terapia è di: (Ass. Card/circ.) Cortisonici Idrocortisone 1g ev (Ass. Respirat.) Ossigeno even. Tracheostomia o intubare paz. (Ass. Card/circ.) Adrenalina 1mg. s.c. Event. 0,5 mg. ogni 10’ Antistaminici Trimeton,Polaramin 10-20mg ev Osservazione del paziente per h periodo in cui la reazione può recidivare

15 Terapia specifica Shock:  Shock settico: secondario ad infezione sistemica (tossine attivano: complemento, coagulazione fibrinolisi, vasodilatazione da chinine, CID  Fattori predisponenti: manovre chirurgiche, diabete, insuff. congestizia,renale, ulcere decubito, cateterismi.  2 fasi: - Precoce (calda; normovolemica) vasodilatazione, tachicardiaca, iperventilazione -Tardiva (algida; ipovolemica) shock, febbre ipotenzione, ipotermia, tachipnea  La terapia è di : monitoraggio Ossigeno Fluidi correzione ipovolemia Fluidi correzione ipovolemia Toilette chirurgica è indispensabile debellare l’infezione Dopamina Antibiotici sulla scorta emocultura o Associazione Corticosteroidi metil prendisolone 30mg/kg ev ogni 6-8 h Eparina se CID Naloxone nell’ ipotensione inibisce prostaglandine endogene

16 Terapia specifica Shock:  Shock neurologico: diminuzione del controllo simpatico del tono vascolare a) inibizione riflessa vasovagale ( emozione, anestesia, barbiturici) a) inibizione riflessa vasovagale ( emozione, anestesia, barbiturici) b) lesioni spinali ( shock spinale) b) lesioni spinali ( shock spinale) SEGNI: ipotensione senza tachicardia o vasocostrizione SEGNI: ipotensione senza tachicardia o vasocostrizione TERAPIA: identificare causa iniziare ripristino volume circolatorio TERAPIA: identificare causa iniziare ripristino volume circolatorio  Shock anossico: grave insufficienza respiratoria - PNEUMOPATIE ACUTE E CRONICHE - PNEUMOPATIE ACUTE E CRONICHE - INALAZIONE GAS TOSSICI - INALAZIONE GAS TOSSICI - IPEREMOLISI - IPEREMOLISI  Shock in necrosi pancreatica acuta: - aumento attività proteolitica plasmatica - aumento attività proteolitica plasmatica - attivazione sistema callicreina ( Vasodilatazione) - attivazione sistema callicreina ( Vasodilatazione) - versamento emorragico peritoneale - versamento emorragico peritoneale

17 EMOTRASFUSIONI: terapia sintomatica  Emazie lavate + Plasma Fresco Concentrato quando ? quando ? URGENZA URGENZA 1. Anemia acuta post emorragica se Hb< 7g; GR Crisi di degobulizzazione acuta (anemia emolitica) Terapia mantenimento - Nei casi di grave anemia NON passibili di terapia specifica : Emoglobinopatie Valore limite Hb < 10g% Valore limite Hb < 10g%

18 CONTROLLI DA ESEGUIRE  P.A. NON perdere tempo a misurare la pressione arteriosa con sfigmomanometro POLSO: fornisce importanti informazioni sulla gittata: POLSO: fornisce importanti informazioni sulla gittata: a) polso Carotideo palpabile: PA > 60mmHg a) polso Carotideo palpabile: PA > 60mmHg b) polso Femorale palpabile: PA > 70mmHg b) polso Femorale palpabile: PA > 70mmHg c) polso Radiale palpabile: PA > 80mmHg c) polso Radiale palpabile: PA > 80mmHg  Capillary blanc test ( sul pollice o su un unghia del piede ) nel normovolemico il ritorno del colorito avviene entro i 2 “  Emogas analisi  Pressione Venosa Centrale ( PVC) > 15cm sovraccarico di volume; i liquidi vanno somministrati con cautela > 15cm sovraccarico di volume; i liquidi vanno somministrati con cautela > 5 – 15cm 5 – 15cm < normale i fluidi vanno somministrati con eventuale controllo di sovraccarico < 5cm è presente deplezione volume o riduzione delle resistenza vascolari è indicata l’infusione di liquidi < 5cm è presente deplezione volume o riduzione delle resistenza vascolari è indicata l’infusione di liquidi

19 PLASMA EXSPANDERS MOLECOLE CHE ADEMPIONO ALLA FUNZIONE ONCOTICA DELLE PROTEINE DEL SANGUE  DESTRANO PM (Macrodex) PM (Reomacrodex) controindicati in pazienti con piastrinopenie, ipofibriogenemie poichè interferiscono con la coagulazione e con le piastrine PM (Reomacrodex) controindicati in pazienti con piastrinopenie, ipofibriogenemie poichè interferiscono con la coagulazione e con le piastrine  PLASMA SANGUGNO ( PFC) VANTAGGI viene trattenuto nel comparto vascolare, apporta fattori coagulazione VANTAGGI viene trattenuto nel comparto vascolare, apporta fattori coagulazione SVANTAGGI difficile reperimento Epatite ? SVANTAGGI difficile reperimento Epatite ?  ALBUMINA UMANA VANTAGGI no epatite? VANTAGGI no epatite? SVANTAGGI no fattori coagulazione, costo elevato SVANTAGGI no fattori coagulazione, costo elevato

20 SHOCK DECALOGO 1) INCANNULARE VENA periferica con grosso calibro 14 a) classe 1-2 (lesioni potenzialmente vitali) shock medio 1- 2 cateteri a) classe 1-2 (lesioni potenzialmente vitali) shock medio 1- 2 cateteri b) classe 2-3 shock lieve medio 2-3 cateteri b) classe 2-3 shock lieve medio 2-3 cateteri c) classe 4 shock grave e persistente 4-6 cateteri c) classe 4 shock grave e persistente 4-6 cateteri 2) ALTERNATIVA ad un catetere vena chirurgica 3) SUCCLAVIA e giugulare vengono adoperate per monitoraggio e possono essere vie di infusione 4) L’ apertura di una via venosa va eseguita su entrambi i lati del diaframma così se si perde una vena almeno 1/2 dei liquidi infusi rimarranno intravascolari 5) RINGER LATTATO è la soluzione salina di 1 scelta 6) BOLO LIQUIDO 1- 2 litri in rapida infusione (20ml/Kg) 7) REGOLA 3 X 1: 300 ml di liquido per ogni 100 ml di sangue presumibilmente perduto 8) INVIARE: campione ematico per Gr, GB, HT, PT, PTT, Piastrine, GRUPPO E COMPATIBILITA’ per 2- 6 unità sangue intero 9) DIURESI è il primo parametro di controllo se pari a 50ml/h è indice di adeguata correzione volemica Diuresi scarsa : indice di terapia inadeguata sono necessarie ulteriori infusioni ed esami diagnostici. 10) La risposta ad 1-2 litri infusi può essere di tre tipi: a) RAPIDA si rallenta infusione e si controlla lo stato di perfusione generale a) RAPIDA si rallenta infusione e si controlla lo stato di perfusione generale b) TANSITORIA pronta risposta ma i parametri di circolazione e di perfusione declinano non appena si rallenta l’infusione Possibile sanguinamento in atto è necessario continuare perfusione e trasfusioni b) TANSITORIA pronta risposta ma i parametri di circolazione e di perfusione declinano non appena si rallenta l’infusione Possibile sanguinamento in atto è necessario continuare perfusione e trasfusioni c) MINIMA O NULLA se diagnosi di schock ipovolemico esatta o è in atto emorragia o diagnosi errata utile misurare PVC valori bassi di PVC dopo trasfusione indice di emopragia c) MINIMA O NULLA se diagnosi di schock ipovolemico esatta o è in atto emorragia o diagnosi errata utile misurare PVC valori bassi di PVC dopo trasfusione indice di emopragia valori normali ( 5 – 15 cm acqua) valori normali ( 5 – 15 cm acqua) valori alti cause di shock diversa probabile natura cardiologica valori alti cause di shock diversa probabile natura cardiologica


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