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Problematiche etiche nelle professioni sanitarie Legnago 20.11.2013 I PROBLEMI ETICI NELL’ATTIVITÀ QUOTIDIANA DEL PERSONALE SANITARIO Luciano Vettore Comitato.

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Presentazione sul tema: "Problematiche etiche nelle professioni sanitarie Legnago 20.11.2013 I PROBLEMI ETICI NELL’ATTIVITÀ QUOTIDIANA DEL PERSONALE SANITARIO Luciano Vettore Comitato."— Transcript della presentazione:

1 Problematiche etiche nelle professioni sanitarie Legnago I PROBLEMI ETICI NELL’ATTIVITÀ QUOTIDIANA DEL PERSONALE SANITARIO Luciano Vettore Comitato di Bioetica – OMCeO Verona

2 MOLTI DEI PROBLEMI ETICI QUOTIDIANI DEL PERSONALE SANITARIO NASCONO DAI CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA

3 I CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA (nei Paesi occidentali)  Morbilità e mortalità sono diminuite grazie ai miglioramenti socio-economici e igienici con aumento dell’attesa di vita  Progressi scientifici e tecnologici modificano la storia naturale delle malattie  Nascono e si sviluppano gli “welfare state”  Si strutturano i Servizi Sanitari Nazionali  L’aumento delle conoscenze scientifiche induce la nascita di molte specializzazioni  Istruzione e cultura modificano i rapporti tra persone, salute e malattia

4 IL ROVESCIO DELLA MEDAGLIA  Cambiamenti epidemiologici: dalle malattie acute infettive a quelle degenerative senili  Il benessere economico e l’alterazione dell’ecosistema peggiorano gli stili di vita e le patologie conseguenti (metaboliche, cardio-vascolari, tumorali e traumatiche)  Cronicità, polipatologie e invalidità  Parcellizzazione specialistica delle prestazioni

5 continua Il rovescio della medaglia  Interferenza tra mercato e sanità: farmaci e mezzi diagnostici come beni di consumo  Crisi economica e diminuita sostenibilità dell’welfare state  Problemi connessi all’immigrazione E INOLTRE, I PROGRESSI SCIENTIFICI APRONO PROBLEMI ETICI PRIMA SCONOSCIUTI (es.: trapianti, inizio e fine vita, accanimento terapeutico, cellule staminali, ecc.)

6 SALUTE, MALATTIA, MEDICINA E CURA APPARTENGONO A UN SISTEMA COMPLESSO I CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA INTERAGISCONO CON QUELLI DEGLI OPERATORI SANITARI E DELLE POPOLAZIONI MOLTI DEI CAMBIAMENTI HANNO CONSEGUENZE ETICHE

7 LA “SCOMPARSA” DEL DOTTORE (Giorgio Cosmacini)  Fiducia non sempre critica nei progressi scientifici: l’EBM è sempre utile? La fatica dell’incertezza e il rischio del “delirio di onnipotenza”  La forza del mercato induce consumismo sanitario e medicalizzazione impropria (i medci in TV)  La potenza dei nuovi mezzi diagnostici e terapeutici spiazza il ragionamento clinico  La “medicina delle malattie” (to cure) prevale sulla “medicina del malato” (to care)  Le prescrizioni spiazzano la relazione

8 ALCUNE “DIFFICOLTÀ” DEI MEDICI  Difficoltà nell’educare i pazienti alla tutela della propria salute (scarsa formazione alle abilità di counselling)  Problemi con la “medicina difensiva” e con il “consenso informato”  Richiesta crescente di ricorso alla consulenza specialistica con svalutazione del ruolo di “regista” del medico generalista  Oppressione delle incombenze burocratiche e del controllo di spesa  Frustrazione e demotivazione professionale

9 E GLI ALTRI OPERATORI SANITARI?  Moltiplicate le figure professionali  Dal diploma alla laurea universitaria  Dal mansionario al profilo professionale  Dal ruolo subalterno alla responsabilità decisionale nel proprio ambito di competenze  Mantengono il rapporto diretto e continuativo con la persona sofferente I cambiamenti positivi:

10 (Continuazione altri operatori …)  L’autonomia del ruolo professionale non è pienamente o costantemente riconosciuta  La carenza ingravescente di personale ne limita l’operatività per ritmi lavorativi e stanchezza  Retribuzioni inadeguate per l’impegno richiesto  La scarsa valorizzazione delle potenzialità incide sull’efficienza delle strutture (es. scarsa diffusione cartella clinica infermieristica) Gli aspetti problematici:

11 I PROBLEMI DELLA STRUTTURA E DELL’ORGANIZZAZIONE CON CONSEGUENZE ETICHE  Discutibili le capacità organizzative nel SSN, struttura complessa ma anche “complicata”  Difficoltà d’integrazione tra ospedale e territorio  Difficili le collaborazioni interprofessionali (scarsa propensione al lavoro in équipe)  Difficoltà economiche coesistono con sprechi e disequità nell’allocazione delle risorse  Interferenze della politica  Conflitti burocratici tra efficienza ed efficacia

12 I CAMBIAMENTI NEI COMPORTAMENTI DEI PAZIENTI  Medicalizzazione impropria degli evemti fisiologici e ricorso alla medicina per la soluzione di problemi “esistenziali”  Salutismo e ricorso a “rimedi naturali” al posto della prevenzione con l’adozione di stili di vita adeguati  Rifiuto della “naturalità” della sofferenza con accuse improprie di “malasanità”  Il paziente “saccente”, male istruito da Internet, TV, giornali, ecc.  Richieste pressanti di indagini diagnostiche inutili, spesso ad alta tecnologia

13 Continuazione comportamenti dei pazienti  Timore frequente delle terapie farmacologiche, ma loro richiesta spesso immotivata, anche come segno di attenzione del medico  Automedicazione impropria ed errata  Insoddisfazione per le relazioni con i curanti  Ricorso ai medici “alternativi” in quanto più propensi all’ascolto e al dialogo  Erronea interpretazione della “libertà di cura”  Conflitti frequenti – spesso ingiustificati - con medici, strutture e organizzazione sanitarie  Omissione di cure necessarie per ragioni economiche

14 LE “AREE DI CRISI” NELL’ESERCIZIO ATTUALE DELLA MEDICINA  La relazione medico-paziente si dibatte tra conflittualità e complicità nella ricerca di una tormentata, ma necessaria NEGOZIAZIONE  Le offerte del progresso scientifico e tecnologico spostano il focus dell’attenzione dalla cura della persona “integrale” alla competenza “biologica” e specialistica

15 PERCHÉ NON VI HO PARLATO DEI GRANDI PROBLEMI DELLA BIOETICA?  Non credo a un’etica unica, buona per tutti, bensì all’etica del dubbio e della responsabilità  Non sono un “relativista etico”, ma credo che le situazioni concrete - sempre differenti - richiedano declinazioni diverse dei principi fondamentali dell’etica (beneficialità, non maleficienza, giustizia e autonomia)  Per questo ho preferito partire dai problemi nati dall’esperienza clinica quotidiana, che richiedono più frequentemente ai professionisti della salute una specifica sensibilità etica

16 PROBLEMI DI ETICA CLINICA  Etica della prevenzione: educazione alla salute, e non sulle malattie; counselling e stili di vita  Etica dell’informazione: veritiera ma sostenibile, e consenso informato non burocratico  Etica del processo diagnostico:  valutazione globale (non solo fisica) della situazione del paziente  gerarchizzazione dei problemi di salute, “pesati” in relazione anche con la prognosi  GIUDIZIO CLINICO: non sommatoria, ma sintesi ragionata delle diagnosi concomitanti e delle decisioni conseguenti per confezionare una terapia “su misura”, vero ATTO DI CURA

17 ALTRI PROBLEMI DI ETICA CLINICA  Etica e pedagogia della guarigione, della cronicizzazione e della riabilitazione: sostegno non paternalista  Etica della competenza professionale: non solo aggiornamento ed ECM, ma anche sviluppo professionale continuo  Etica dell’organizzazione: efficacia assieme all’efficienza economica dell’organzzazione e della sua gestione; la prospettiva della “learning organization”

18 Ancora problemi di etica clinica  Etica della collaborazione interprofessionale: il lavoro in équipe come fonte di efficacia ed efficienza delle prestazioni e come “benessere” degli operatori  Etica dell’allocazione consapevole delle risorse: non risparmio a tutti i costi, bensì lotta alla futilità degli interventi e agli sprechi  Etica della terapia: prescrizioni secondo necessità, e quando possibile scientificamente fondate, di indagini diagnostiche e di terapie  Collegialità delle decisioni difficili, anche per le decisioni etiche

19 FONDAMENTO ESSENZIALE DELL’ETICA CLINICA È L’ATTENZIONE PER LA PERSONA, CIOÈ LA RELAZIONE EMPATICA OPERATORE-PAZIENTE L’OBIETTIVO IDEALE È LA PERSONALIZZAZIONE DELLA CURA

20 DUE PAROLE SULL’EMPATIA  È un’attitudine, non un’abilità: non s’impara, non s’insegna, ma si coltiva  È fatta di ascolto e comprensione affettiva della situazione del paziente  Richiede la “giusta distanza”  Costruisce l’alleanza terapeutica  È fondamento della medicina partecipativa  Promuove – quando possibile – la resilienza

21 PROSPETTIVE PER LA PERSONALIZZAZIONE (NON SOLO BIOLOGICA) DELLA MEDICINA  La medicina è fatta per la persona umana, non l’uomo per la medicina  La “disumanizzazione” della medicina dipende soprattutto dalla disattenzione per le necessità complessive della persona malata  Pur fruendo dei progressi scientifci e tecnologici la “medicina della malattia” deve tornare ad essere “medicina della persona”  Non basta curare, bisogna anche prendersi cura di chi chiede aiuto

22 STRADE PER LA “PERSONALIZZAZIONE” DELLA MEDICINA  La “medicina partecipativa”: corresponsabilità decisionale con il paziente e co-costruzione dei saperi  Il contributo alla cura del paziente, unico “esperto” del proprio vissuto di sofferenza  Il “counselling” e la “medicina narrativa”, strumenti della “medicina partecipativa” MA COSA SONO IL “COUNSELLING” E LA “MEDICINA NARRATIVA”?

23 IL “COUNSELLING”, OVVERO LA PAROLA EFFICACE  È l’opposto delle persuasione occulta, tipica della comunicazione pubblicitaria  È fatto di domande più che di risposte  Trasforma il consenso informato in condivisione responsabile delle scelte  Affianca la narrazione alla tecnica di comunicazione  È uno stile di relazione oltre che una tecnica di comunicazione

24 DI CHE COSA È FATTA LA “MEDICINA NARRATIVA”?  dei racconti fatti dai pazienti e dagli operatori sanitari, che riguardano gli aspetti della salute e della malattia nelle loro rappresentazioni emotive oltre che tecniche: la capacità di raccontare dei curati e dei curanti arricchisce la loro relazione  dei racconti letterari, cinematografici, ecc. di narratori “laici” sui pazienti, sugli operatori sanitari, sulla salute e sulla malattia, che aiutano a comprenderne il senso

25 Il fine essenziale della “medicina narrativa” è quello di restituire al mondo della Medicina una visione complessiva e unitaria, facilitando la sintesi tra la visione scientifica - e quindi razionale - del medico e quella esistenziale del paziente, fatta di esperienze e di emozioni

26 Non esistono due Medicine: LA Medicina basata sulle prove (EBM) e LA Medicina narrativa: ESISTE LA MEDICINA TOUT COURT È LA MEDICINA PER LA PERSONA (non la Persona per la Medicina)  L’EBM riduce (non annulla) l’incertezza delle conoscenze  La NBM facilita la relazione e la partecipazione delle Persone

27 NELL’OTTICA DELLA MEDICINA PER LA PERSONA ASSUMONO UN SIGNIFICATO DIFFERENTE REALTÀ COME …  L’accanimento terapeutico: valutabile come tale solo dal chi ne è oggetto  La desistenza non può confondersi con l’abbandono terapeutico  Le terapie palliative (Hospice, ma anche assistenza domiciliare) a tutela non più della quantità, ma della qualità e della dignità della vita, valori soggettivi  L’accompagnamento alla morte con vicinanza affettiva del curante al morente (es.: “La morte amica” di Marie de Hennezel)

28 È DIFFICILE REALIZZARE TUTTO CIÒ CON EQUILIBRIO LA “RIUMANIZZAZIONE ETICA” DELLA MEDICINA RICHIEDE UNO SFORZO COMUNE L’OTTIMISMO DELLA VOLONTÀ DEVE SERVIRSI DELLA RAGIONE SENZA FARSI PRENDERE DAL PESSIMISMO: ANCHE QUESTO È UN DOVERE ETICO!!!

29 GRAZIE

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31 L’ANAMNESI IDEALE (forse utopica?) L’ANAMNESI IDEALE (forse utopica?)  il “curante” sa “andare al sodo”, separando la realtà oggettiva dal “rumore di fondo” …  … ma NON trascura le componenti emotive ed esistenziali del suo paziente  il paziente riesce a essere “autentico” nella sua relazione narrativa  il risultato ideale è la sintesi di queste componenti LA SALUTE È UN SISTEMA COMPLESSO, LA CUI TUTELA NON È GARANTITA DA UN APPROCCIO RIDUZIONISTICO

32 L’ANAMNESI, MOMENTO CENTRALE DELLA RELAZIONE MEDICO- PAZIENTE: HA DUE PUNTI DI VISTA L’ANAMNESI, MOMENTO CENTRALE DELLA RELAZIONE MEDICO- PAZIENTE: HA DUE PUNTI DI VISTA  del “curante”: cronaca “oggettiva” di fatti che riguardano la vita di un’altra persona  del “curato”: la storia della sua sofferenza, del suo “vissuto” di malattia Le emozioni fungono da motore del racconto, ma anche dell’ascolto e della sua comprensione

33 NARRATIVE BASED MEDICINE versus EVIDENCE BASED MEDICINE ANTINOMIA O COMPLETAMENTO ?

34 CHE COS’È LA “MEDICINA PARTECIPATIVA”? “La Medicina partecipativa è una realtà, nella quale i pazienti non sono più solo passeggeri, ma diventano conducenti responsabili della loro salute, e in questo percorso i curanti li incoraggiano e li valorizzano a diventare pienamente partner nella costruzione della cura”

35 LA MEDICINA “PARTECIPATIVA”  Si contrappone e supera la comunicazione “paternalistica”  E’ un ulteriore passo avanti rispetto alla “negoziazione” delle decisioni tra curante e curato  E’ un potente catalizzatore dell’alleanza terapeutica  Porta alla condivisione corresponsabile delle decisioni che riguardano il paziente  Aiuta la co-produzione di conoscenze

36 IL PAZIENTE “ESPERTO”… E’ il paziente che mette a disposizione la propria esperienza di malattia, che solo lui conosce fino in fondo, per aiutare a personalizzare il processo di cura to cure to care … aiuta il medico a “ curarlo ” (to cure: l ’ educazione terapeutica del paziente ” ), oltre che a “ prendersi cura ” di lui (to care) COSì IL PAZIENTE “PARTECIPA” ALLA CURA … non è il paziente colto o saccente

37 MA COME COSTRUIRE UNA “MEDICINA PARTECIPATIVA”? LA “MEDICINA NARRATIVA” E IL “COUNSELLING” NE SONO I POSSIBILI STRUMENTI

38 LA PAROLA COME MEZZO DI CURA …  diventa veicolo di prevenzione, diagnosi, prognosi, terapia e riabilitazione  oltre che informare, realizza “educazione alla salute”, cioè aiuta a modificare i comportamenti e gli stili individuali di vita  dev’essere strumento di responsabilizzazione personale, mai mezzo di plagio comunicativo

39 IL PAZIENTE È NATURALMENTE “NARRATORE” Racconta il suo vissuto di sofferenza (malattia- disease, malessere-illness), fatti di:  circostanze e tempi  cause vere o – più spesso – presunte  paure e speranze  miglioramenti e peggioramenti  rimedi efficaci, veri o presunti

40 ANAMNESI ED EMOZIONI  il “curante” teme che le emozioni proprie e quelle del paziente riducano l’oggettività razionale del medico  il “curato” “colora” o “sbiadisce” il suo racconto in relazione alle proprie emozioni  un’anamnesi ottimale dovrebbe garantire una visione “olistica” della realtà esistenziale complessiva, che non può prescindere anche dagli aspetti emozionali


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