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XXI CONGRESSO NAZIONALE SICOB Cagliari 2013 IL MINI-GASTRIC BYPASS PERCHE' NON SONO D'ACCORDO Gianni Pantuso Università degli Studi di Palermo U.O.S.

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2 XXI CONGRESSO NAZIONALE SICOB Cagliari 2013 IL MINI-GASTRIC BYPASS PERCHE' NON SONO D'ACCORDO Gianni Pantuso Università degli Studi di Palermo U.O.S. Chirurgia Endocrina e dell’ Obesita

3 CHIRURGIA BARIATRICA OGGI BPD AGB 42% RYGB 39% SG 5%

4 CHIRURGIA BARIATRICA OGGI “Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials” (metanalisi studi clinici controllati e randomizzati) Obesity review 2011 International Assosciation for the study of obesity R. Padwal, S. Klarenbach, N. Wiebe, D. Birch, S. Karmali, B. Manns, M. Hazel, A. M. Sharma, M. Tonelli RYGB è la procedura chirurgica più efficace e sicura

5 EVOLUZIONE DELLA TECNICA DI BYPASS PERIODO PRE-LAPAROSCOPICO Mason (1967) primo bypass Griffen (1977) ansa alla Roux Miller (1989) divisione dello stomaco PERIODO LAPAROSCOPICO Wittgrove e Clark (1993) primo bypass laparoscopico

6 TECNICHE DI BYPASS A CONFRONTO “Gastritis after gastric bypass surgery” Surgery 1985 HB McCarthy, RD Rucker, EK Chan Incidenza di gastrite nella tasca gastrica - Loop gastric 71% - Roux-en-Y 13% Concentrazione di bile nella tasca gastrica - Loop gastric μmol/L - Roux-en-Y 404 μmol/L

7 MINI-GASTRIC BYPASS Rivisitazione della classica ricostruzione sec. Billroth II. Proposto da R. Rutledge (“The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases” Obes Surg 2001)‏ Prevede la realizzazione di un'unica anastomosi tension- free tra una lunga e stretta tasca gastrica (2 cm) e un'ansa digiunale ante-colica (200 cm dal Treitz)

8 MGB Perchè sono d'accordo RIDOTTI TEMPI OPERATORI SINGOLA ANASTOMOSI CALO PONDERALE 72.9% RISOLUZIONE DELLA SINDROME METABOLICA 80% GIQLI SCORE POST-OPERATORIO PARI AL ROUX-en-Y

9 MINI-GASTRIC BYPASS DAL 2001 NUMEROSI STUDI COMPARATIVI: “VALIDA ALTERNATIVA AL ROUX-EN-Y BYBASS!” “TECNICA SICURA E AFFIDABILE!” MA....

10 MGB Perchè non sono d'accordo DATI STATISTICAMENTE NON SIGNIFICATIVI (ASSENZA DI STUDI CLINICI CONTROLLATI RANDOMIZZATI E DI META-ANALISI)‏ FOLLOW-UP BREVE E INCOMPLETO ELEVATO RISCHIO DI REFLUSSO BILIARE TRANS-ANASTOMOTICO NECESSITA' DI UN REINTERVENTO POSSIBILE RISCHIO DI SVILUPPARE UN CARCINOMA GASTRICO

11 MGB Perchè non sono d'accordo Edward H Livingston Nature Jan 2006 In riferimento al lavoro pubblicato da Lee WJ et al. “Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity” Ann Surg 2005 “ASSENZA DI STUDI CLINICI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI E DI META-ANALISI IN LETTERATURA” “OUTCOMES NON BEN DEFINITI” “FOLLOW-UP BREVE E INCOMPLETO” “ASSENZA DI UNA SISTEMATICATA VALUTAZIONE ENDOSCOPICA ED ISTOLOGICA DELLA TASCA GASTRICA (mancanza di studi caso-controllo)‏”

12 MGB Perchè non sono d'accordo “ Per l'anatomia ricostruttiva che lo caratterizza, il mini-gastric bypass comporta un maggiore insulto di tipo chimico, dovuto al notevole reflusso biliare (gastrite alcalina ed esofagite) ” “Mini-gastric bypass controversy” Letter to editor BL Fisher, H Buchwald, W Clark, K Champion, SR Fox, KG MacDonald, EE Mason, BE Terry, PR Schauer, HJ Sugerman Obes Surg 2001

13 “LOOP” BILLROTH II MINI-GASTRIC BYPASS MASON

14 MGB Perchè non sono d'accordo “Surgical revision of loop mini gastric bypass procedure: multicenter review of complications and conversions to Roux-en-Y gastric bypass” WH Johnson et al. Surg for Obesity and related dis rd Annual Meeting of the American Society for Bariatric Surgery 2006 “Ricorso a reintervento per correggere l'eccessivo reflusso biliare” “Trasformazione del LOOP in ROUX-EN-Y” (/Braun) “One thousand consecutive mini- gastric bypass: short- and long-term outcome” R. Noun et al. Obes Surg 2012

15 MGB Perchè non sono d'accordo Gastrectomia sec Billroth II 1881 Cancro moncone gastrico Balfour 1922 Collocazione nosologica Prinz casi Freedman e Berne casi Bockl e Lill casi Morgenstern casi Peitsch casi Amgwerd e Grundler 1983

16 MGB Perchè non sono d'accordo BILLROTH II Metaplasia intestinale 20 – 94 % Reflusso biliare  Ipocloridria  Ph ++  G.C.A + Proliferazione H.P.  Nitrati in Nitriti  Displasia Cancro del moncone dopo B II avanzato ed indifferenziato

17 MGB Perchè non sono d'accordo Incidenza cancro / moncone gastrico (15 aa) 2 –> 10 % Studio A.C.O.I. ( ) 8.6 % Diffusione della ricostruzione con ansa alla Roux Terapia medica dell’ulcera peptica: Cimetidina 1976 Ranitidina 1981 XXI secolo: scomparsa del fenomeno !

18 MGB Perchè non sono d'accordo “Possibile effetto carcinogenetico del reflusso biliare” RISCHIO DI SVILUPPARE UN CARCINOMA GASTRICO “Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity” WJ Lee et al. Ann Surg 2005 “One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long- term outcome” R. Noun et al. Obes Surg 2012

19 MGB Perchè non sono d'accordo “Laparoscopic Roux-en-Y vs. Mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience” WI Lee et al. Obes Surg 2012 “However, the controversy of remnant stump gastric cancer still exist and will be the main obstacle for a wide adaptation of LMGB in the future”

20 MGB Perchè non sono d'accordo Carcinoma cardiale 5 > negli obesi (diffuso)

21 MGB Perchè non sono d'accordo POST-OP COMPLICATIONS Minor Major MGB % (1163 pz) RYGB % (494 pz) 5.3 n.s. 3.2 n.s. LEAKAGE (%) (?) “Laparoscopic Roux-en-Y vs. Mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10- year experience” WI Lee et al. Obes Surg 2012 “Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity” WJ Lee et al. Ann Surg 2005

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