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L’infezione da HIV. Il VirusIl Virus Storia naturale dell’infezioneStoria naturale dell’infezione DiagnosiDiagnosi Modalità di trasmissioneModalità di.

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1 L’infezione da HIV

2 Il VirusIl Virus Storia naturale dell’infezioneStoria naturale dell’infezione DiagnosiDiagnosi Modalità di trasmissioneModalità di trasmissione concetti generali di terapiaconcetti generali di terapia Infezione da HIV

3 La causa dell’infezione da HIV è un virus Infezione da HIV HIV: Human Immunodeficiency Virus

4 Retrovirus (antiretrovirali)Retrovirus (antiretrovirali) HIV Human Immunodeficiency Virus

5 Attualmente se ne conoscono 2 tipiAttualmente se ne conoscono 2 tipi HIV-1: diffuso in tutto il mondoHIV-1: diffuso in tutto il mondo HIV-2: presente solo in alcuni paesi africani e meno virulento del tipo 1HIV-2: presente solo in alcuni paesi africani e meno virulento del tipo 1 HIVHIV Human Immunodeficiency Virus

6 Normalmente la sintesi proteica avviene:Normalmente la sintesi proteica avviene: Nei retrovirusNei retrovirus DNARNAProteine DNA RNA Proteine RNADNA RNAProteine RNA DNA RNA Proteine Perché retrovirus??

7 Come tutti i virus, che sono incapaci di replicarsi autonomamente, si replica all’interno delle cellule dell’ospiteCome tutti i virus, che sono incapaci di replicarsi autonomamente, si replica all’interno delle cellule dell’ospite Per entrare all’interno di una cellula deve prima di tutto aderire a quella determinata cellulaPer entrare all’interno di una cellula deve prima di tutto aderire a quella determinata cellula HIV HIV

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9 Il recettore a cui si lega HIV è una proteina dettaCD4Il recettore a cui si lega HIV è una proteina detta CD4 Recettore dell’HIV

10 Il recettore CD4 è presente soprattutto su una parte di linfociti detti appunto linfociti CD4 o HelperIl recettore CD4 è presente soprattutto su una parte di linfociti detti appunto linfociti CD4 o Helper Il virus provoca una progressiva riduzione numerica e funzionale di questi linfocitiIl virus provoca una progressiva riduzione numerica e funzionale di questi linfociti Recettore dell’HIV

11 TRASCRIZIONE FUSIONE MATURAZIONE VIRIONE E PROTEINE ENVELOPE (gag, pol, erv) INTEGRAZIONE PROTEINE REGOLATORIE Ciclo vitale di HIV

12 Non esiste ancora un modello unitario in grado di spiegare COME il virus HIV provochi la diminuzione dei linfociti CD4Non esiste ancora un modello unitario in grado di spiegare COME il virus HIV provochi la diminuzione dei linfociti CD4 Aumentata distruzioneAumentata distruzione Diminuita produzioneDiminuita produzione RedistribuzioneRedistribuzione IperattivazioneIperattivazione

13 I linfociti CD4 sono detti HELPER perché COORDINANO la risposta immunitariaI linfociti CD4 sono detti HELPER perché COORDINANO la risposta immunitaria Attivano la risposta citotossica dei linfociti CD8Attivano la risposta citotossica dei linfociti CD8 Attivano la risposta anticorpale da parte dei linfociti BAttivano la risposta anticorpale da parte dei linfociti B Producono citochine immunomodulatriciProducono citochine immunomodulatrici Funzioni dei linfociti CD4

14 L’età è una variabile importanteL’età è una variabile importante nell’interpretazione della conta dei CD4 nell’interpretazione della conta dei CD4 Valutazione dell’immunodepressione Nella pratica clinica il livello deiNella pratica clinica il livello dei linfociti CD4 circolanti viene linfociti CD4 circolanti viene utilizzato quale indicatore della utilizzato quale indicatore della immunocompetenza immunocompetenza

15 Valutazione dell’immunodepressione Adulto: NUMERO DEI CD4 CD4 > 500 mmc: non immunodepresso CD mmc: moderatamente immunodepresso CD4 < 200 mmc: gravemente immunodepresso

16 Valutazione dell’immunodepressione Bambini: PERCENTUALE DEI CD4

17 AIDSAcquiredImmunoDeficiency yndrome(Sindrome della Immunodeficienza Acquisita)AIDS: Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Sindrome della Immunodeficienza Acquisita) La progressiva distruzione dei linfociti CD4 porta ad unaimmunodeficienzache crea la possibilità che si possano manifestaremalattie che si chiamano malattie opportunistiche o tumoriLa progressiva distruzione dei linfociti CD4 porta ad una immunodeficienza che crea la possibilità che si possano manifestare malattie che si chiamano malattie opportunistiche o tumori

18 Infezione acutaInfezione acuta Infezione asintomaticaInfezione asintomatica Infezione sintomaticaInfezione sintomatica AIDSAIDS Evoluzione dell’infezione

19 Settimane Anni CD4 T Cells/mm 3 Infezione acuta Sintomi dell’infezione acuta Disseminazione del virus agli organi lifatici Infezione asintomatica Morte Malattie opportunistiche Sintomi costituzionali ( ) 3 Storia naturale dell’infezione da HIV

20 L’infezione acuta può decorrere in modo asintomaticoL’infezione acuta può decorrere in modo asintomatico Nel 50-90% dei casi però sono presenti dei sintomiNel 50-90% dei casi però sono presenti dei sintomi I sintomi compaiono dopo 2-6 settimane dall’infezioneI sintomi compaiono dopo 2-6 settimane dall’infezione Quadri clinici aspecifici simili all’influenza o alla mononucleosi con febbre, mal di gola, stanchezza…….Quadri clinici aspecifici simili all’influenza o alla mononucleosi con febbre, mal di gola, stanchezza……. Infezione acuta

21 Esposione all’HIV Il virus viene portato dalle cellule dendritiche ai linfonodi Il virus si replica nei CD4 e viene rilasciato nel sangue nel sangue Il virus si diffonde agli altri organi Giorno 0 Giorno 0-2 Giorno 4-11 Dall’undicesimo giorno

22 20%Meningite linfocitaria 50%Sudorazioni notturne 40-70%Linfoadenopatie 30-70%Cefalea 50-70%Faringite 50-70%Artralgie/mialgie 30-40%Ulcere orali 40-80%Rash 80-90%Febbre FREQUENZASINTOMI Sintomi più frequenti durante l’infezione acuta da HIV

23 L’associazione di febbre, rash cutaneo e sudorazioni notturne sono i sintomi che meglio predicono l’infezione acuta da HIVL’associazione di febbre, rash cutaneo e sudorazioni notturne sono i sintomi che meglio predicono l’infezione acuta da HIV Sintomi più frequenti durante l’infezione acuta da HIV

24 Infezione da HIVAltre infezioni Un rash maculopapulare è frequente durante l’infezione da HIV. Generalmente localizzato al volto o al tronco ma può anche essere generalizzato (mani, piedi) ed è’ caratterizzato da lesioni di 5-10 mm di diametro. La presenza di un rash cutaneo non è tipica può accompagnare la mononucleosi, la citomegalovirosi e la toxoplasmosi Diagnosi differenziale Rash cutaneo

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29 Infezione da HIVAltre infezioni Ulcerazioni muco-cutanee sono una carratteristica distintiva e possono manifestarsi nella mucosa orale, nell’esofago e al pene. Ulcerazioni muco-cutanee sono una carratteristica distintiva e possono manifestarsi nella mucosa orale, nell’esofago e al pene. Ulcerazioni piccole, tonde od ovali. Simili ulcere sono infrequenti nelle patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’infezione acuta da HIV. Solo l’infezione erpetica può manifestarsi con ulcerazioni simili. Diagnosi differenziale Ulcere

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31 Alterazioni emato-chimiche Linfocitosi o linfopeniaLinfocitosi o linfopenia Presenza di linfociti attivatiPresenza di linfociti attivati PiastrinopeniaPiastrinopenia Alterazione delle transaminasiAlterazione delle transaminasi Riduzione dei linfociti CD4 con rapporto CD4/CD8 invertitoRiduzione dei linfociti CD4 con rapporto CD4/CD8 invertito

32 La fase sintomatica dura 7-10 giorni e raramente oltre 14 giorniLa fase sintomatica dura 7-10 giorni e raramente oltre 14 giorni Può presentarsi anche in forma severaPuò presentarsi anche in forma severa A volte vi è la presenza di candidosi orale od anche esofageaA volte vi è la presenza di candidosi orale od anche esofagea Rari casi in cui si è manifestata una infezione opportunistica maggioreRari casi in cui si è manifestata una infezione opportunistica maggiore Infezione acuta da HIV

33 La diagnosi di “INFEZIONE ACUTA” viene omessa nella maggior parte dei casi per la natura “non specifica” dei sintomiLa diagnosi di “INFEZIONE ACUTA” viene omessa nella maggior parte dei casi per la natura “non specifica” dei sintomi Infezione acuta da HIV

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35 Febbre di origine sconosciutaFebbre di origine sconosciuta Recente esposizione a rischioRecente esposizione a rischio Sintomatologia compatibile ANCHE con infezione acuta da HIVSintomatologia compatibile ANCHE con infezione acuta da HIV

36 Febbre di origine sconosciutaFebbre di origine sconosciuta Recente esposizione a rischioRecente esposizione a rischio Sintomatologia compatibile ANCHE con infezione acuta da HIVSintomatologia compatibile ANCHE con infezione acuta da HIV Pensare anche alla infezione acuta da HIV

37 Infezione acutaInfezione acuta Infezione asintomaticaInfezione asintomatica Infezione sintomaticaInfezione sintomatica AIDSAIDS Evoluzione dell’infezione

38 Dopo la fase acuta, una persona con infezione da HIV non presenta nessun sintomo anche per molti anniDopo la fase acuta, una persona con infezione da HIV non presenta nessun sintomo anche per molti anni Dal momento dell’infezione alla comparsa dei “sintomi” HIV-correlati passano in media 8-10 anniDal momento dell’infezione alla comparsa dei “sintomi” HIV-correlati passano in media 8-10 anni Infezione asintomatica

39 Dopo la fase asintomatica e prima della comparsa delle patologie che fanno fare diagnosi di AIDS conclamato possono comparire dei sintomi o alterazioni di laboratorio che, complessivamente si definiscono ARC (AIDS Related Complex)Dopo la fase asintomatica e prima della comparsa delle patologie che fanno fare diagnosi di AIDS conclamato possono comparire dei sintomi o alterazioni di laboratorio che, complessivamente si definiscono ARC (AIDS Related Complex) Infezione sintomatica

40 Candidosi oraleCandidosi orale Febbre intermittente o continua, che dura per più di un mese e che non dipende da altre patologieFebbre intermittente o continua, che dura per più di un mese e che non dipende da altre patologie Diarrea persistente per più di un meseDiarrea persistente per più di un mese Calo di pesoCalo di peso Infezione sintomatica

41 Si parla di AIDS quando si manifesta una patologia opportunisticaSi parla di AIDS quando si manifesta una patologia opportunistica Esiste una classificazione di determinate patologie che definiscono l’AIDSEsiste una classificazione di determinate patologie che definiscono l’AIDS AIDS

42 Infezioni fungineInfezioni fungine Polmonite da pneumocistis jiroveciPolmonite da pneumocistis jiroveci Candidosi esofageaCandidosi esofagea CriptococcosiCriptococcosi IstoplasmosiIstoplasmosi CoccidioidomicosiCoccidioidomicosi Infezioni viraliInfezioni virali Citomegalovirosi disseminata o retinicaCitomegalovirosi disseminata o retinica Herpes simplex disseminato o cronicoHerpes simplex disseminato o cronico Leucoencefalopatia multifocale progressivaLeucoencefalopatia multifocale progressiva Patologie definenti l’AIDS

43 Infezioni da protozoiInfezioni da protozoi Toxoplasmosi cerebraleToxoplasmosi cerebrale CriptosporidiosiCriptosporidiosi IsosporiasiIsosporiasi IstoplasmosiIstoplasmosi Infezioni battericheInfezioni batteriche Polmoniti ricorrentiPolmoniti ricorrenti Sepsi da salmonellaSepsi da salmonella Micobatteriosi atipicheMicobatteriosi atipiche TubercolosiTubercolosi Patologie definenti l’AIDS

44 NeoplasieNeoplasie Sarcoma di KaposiSarcoma di Kaposi Linfomi non-HodgkinLinfomi non-Hodgkin Linfoma cerebraleLinfoma cerebrale Carcinoma invasivo della cerviceCarcinoma invasivo della cervice Patologie causate direttamente dall’HIVPatologie causate direttamente dall’HIV AIDS dementia complexAIDS dementia complex Wasting sindromeWasting sindrome Patologie definenti l’AIDS

45 Frequenza delle patologie indicative di AIDS

46 Diagnosi di infezione da HIV

47 La diagnosi di infezione da HIVviene NORMALMENTE fatta in modo INDIRETTO tramite la ricerca degli ANTICORPI contro il virus che vengono prodotti dal sistema immunitario La diagnosi di infezione da HIV viene NORMALMENTE fatta in modo INDIRETTO tramite la ricerca degli ANTICORPI contro il virus che vengono prodotti dal sistema immunitario Diagnosi di infezione da HIV

48 La ricerca degli anticorpi viene fatta da una frazione del sangue detta sieroLa ricerca degli anticorpi viene fatta da una frazione del sangue detta siero Questi test vengono detti sierologiciQuesti test vengono detti sierologici Se gli anticorpi sono presenti il siero è positivo (sieropositivo)Se gli anticorpi sono presenti il siero è positivo (sieropositivo) Se gli anticorpi sono assenti il siero è negativo (sieronegativo)Se gli anticorpi sono assenti il siero è negativo (sieronegativo) Diagnosi di infezione da HIV

49 TEST DI SCREENINGTEST DI SCREENING TEST DI CONFERMATEST DI CONFERMA TEST anti-HIV

50 Nel test di screening si è privilegiata la SENSIBILITA’ (non ci debbono essereFALSI NEGATIVI )Nel test di screening si è privilegiata la SENSIBILITA’ (non ci debbono essere FALSI NEGATIVI ) I pazienti HIV positivi che si sottopongonoal test devono essere TUTTI individuatiI pazienti HIV positivi che si sottopongono al test devono essere TUTTI individuati Test usati anche nello screening del sangue per trasfusioniTest usati anche nello screening del sangue per trasfusioni L’elevata sensibilità può ridurre la specificità con la presenza di FALSI POSITIVIL’elevata sensibilità può ridurre la specificità con la presenza di FALSI POSITIVI TEST anti-HIV Screening

51 I test attuali hanno una sensibilità del 100% ed una specificità del 99,5%I test attuali hanno una sensibilità del 100% ed una specificità del 99,5% Non ci sono “FALSI NEGATIVI”Non ci sono “FALSI NEGATIVI” Su 4000 test a persone NEGATIVE 20 test positivi (20 FALSI POSITIVI)Su 4000 test a persone NEGATIVE 20 test positivi (20 FALSI POSITIVI) TEST anti-HIV Screening

52 Test Western-Blot o RIBATest Western-Blot o RIBA Separazione delle proteine virali in base al loro peso molecolare ed individualmente fissate su una striscia di supportoSeparazione delle proteine virali in base al loro peso molecolare ed individualmente fissate su una striscia di supporto Incubazione della striscia con il siero da analizzareIncubazione della striscia con il siero da analizzare TEST anti-HIV Conferma

53 Test di screening reattivoTest di screening reattivo Ripetere test di screeningRipetere test di screening Se risulta reattivo anche il secondo esame di screening, questo va confermato con un test supplementare di conferma (Western Blot o RIBA)Se risulta reattivo anche il secondo esame di screening, questo va confermato con un test supplementare di conferma (Western Blot o RIBA) Se il test di conferma è reattivo, il test anti-HIV è POSITIVOSe il test di conferma è reattivo, il test anti-HIV è POSITIVO Diagnosi di infezione da HIV

54 I test sierologici Sono test che ricercano gli anticorpi contro il virus.Sono test che ricercano gli anticorpi contro il virus. Questi vengono prodotti dal sistema immunitario con una certa latenza dopo l’infezioneQuesti vengono prodotti dal sistema immunitario con una certa latenza dopo l’infezione

55 Sintomi Comparsa degli anticorpi

56 Sintomi Negativo Positivo

57 Il test per l’HIV nei primi periodi dopo l’infezionerisulta negativo anche se l’infezione è presenteIl test per l’HIV nei primi periodi dopo l’infezione risulta negativo anche se l’infezione è presente PERIODO della cosiddettaFINESTRA DIAGNOSTICAPERIODO della cosiddetta FINESTRA DIAGNOSTICA I test sierologici

58 Gli attuali test diagnostici risultano positivi nell’80% dei casi dopo 6 settimane dall’esposizione a rischioe nel 100% dei casi dopo 12 settimane Gli attuali test diagnostici risultano positivi nell’80% dei casi dopo 6 settimane dall’esposizione a rischio e nel 100% dei casi dopo 12 settimane Test anti-HIV

59 Comportamento dell’HIV-RNA, dell’Ag P24 e degli anticorpi durante la fase acuta

60 I test di IV° generazione combinanola ricerca deglianticorpi anti-HIV e dell’Antigenep24al fine di ridurre il periodo della “FINESTRA DIAGNOSTICA” I test di IV° generazione combinano la ricerca degli anticorpi anti-HIV e dell’Antigene p24 al fine di ridurre il periodo della “FINESTRA DIAGNOSTICA” Antigene p24

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62 Si positivizza da 1 a 3 settimane prima del TEST E’ tipicamente ad elevato livello, maggiore di copie/ml Possono esserci FALSI POSITIVI –La maggior parte dei falsi positivi hanno una viremia a basso livello (<10,000 copies/ml) –Viremie <10,000 copie/ml debbono essere considerate indeterminate Viremia

63 Legge Art. 5 Accertamento dell’infezione Nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV se non per motivi di necessità clinica nel suo interesse.Nessuno può essere sottoposto, senza il suo consenso, ad analisi tendenti ad accertare l'infezione da HIV se non per motivi di necessità clinica nel suo interesse.

64 Legge Art. 5 Accertamento dell’infezione La comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici diretti o indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla persona cui tali esami sono riferiti.La comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici diretti o indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla persona cui tali esami sono riferiti.

65 Trasmissione dell’infezione da HIV

66 Modalità di trasmissione Una quantità di virus (carica virale) sufficiente a trasmettere l'infezione si può ritrovare solo in determinati liquidi biologiciUna quantità di virus (carica virale) sufficiente a trasmettere l'infezione si può ritrovare solo in determinati liquidi biologici sanguesangue liquido seminaleliquido seminale secreto vaginalesecreto vaginale latte maternolatte materno Saliva, feci, urine, sudore solo se contaminate macroscopicamente da sangueSaliva, feci, urine, sudore solo se contaminate macroscopicamente da sangue Perché avvenga la trasmissione dell’infezione da HIV è necessario che si verifichino 2 condizioni:Perché avvenga la trasmissione dell’infezione da HIV è necessario che si verifichino 2 condizioni: A) che sia presente una adeguata quantità di virusA) che sia presente una adeguata quantità di virus B) che il contatto sia idoneo aB) che il contatto sia idoneo a permettere al virus di venire a permettere al virus di venire a contatto con il “suo” recettore contatto con il “suo” recettore

67 SessualeSessuale Parenterale (con il sangue)Parenterale (con il sangue) Verticale (trasmissione materno- fetale)Verticale (trasmissione materno- fetale) Modalità di trasmissione dell’infezione da HIV

68 La trasmissione sessuale dell'HIV rappresenta la modalità di contagio prevalente nel mondoLa trasmissione sessuale dell'HIV rappresenta la modalità di contagio prevalente nel mondo La probabilità di trasmissione dell'HIV per vari tipi di attività sessuali dopo un singolo contatto è stata calcolata utilizzando dati epidemiologici e modelli matematiciLa probabilità di trasmissione dell'HIV per vari tipi di attività sessuali dopo un singolo contatto è stata calcolata utilizzando dati epidemiologici e modelli matematici Modalità di trasmissione dell’infezione da HIV

69 Rischio di trasmissione Tipo di rapporto Rischio stimato Recettivo anale 1 - 7%Recettivo anale 1 - 7% Insertivo anale < 1%Insertivo anale < 1% Recettivo vaginale < 1%Recettivo vaginale < 1% Insertivo vaginale <0.1%Insertivo vaginale <0.1% Recettivo orale case reportsRecettivo orale case reports

70 Concomitante presenza di altre malattie sessualmente trasmesse (herpes, sifilide, condilomi)Concomitante presenza di altre malattie sessualmente trasmesse (herpes, sifilide, condilomi) Infettività del singolo individuo (carica virale, terapia, stato immunologico)Infettività del singolo individuo (carica virale, terapia, stato immunologico) Uno studio su coppie discordanti ha calcolato che se la carica virale del soggetto infetto è copie/ml, la probabilità di trasmissione diventa di 5,1 su rapporti (50 volte maggiore)Uno studio su coppie discordanti ha calcolato che se la carica virale del soggetto infetto è copie/ml, la probabilità di trasmissione diventa di 5,1 su rapporti (50 volte maggiore) Trasmissione sessuale Fattori che influenzano la trasmissione

71 135 soggetti HIV-negativi (110 femmine) partner eterosessuali HIV-positivi135 soggetti HIV-negativi (110 femmine) partner eterosessuali HIV-positivi Rapporti orogenitali senza uso di condomRapporti orogenitali senza uso di condom Rapporti vaginali o anali con uso di condomRapporti vaginali o anali con uso di condom Follow-up di 10 anniFollow-up di 10 anni Sono stati stimati 19,316 rapporti orogenitali non protettiSono stati stimati 19,316 rapporti orogenitali non protetti Nessuna sieroconversioneNessuna sieroconversione In altre casistiche invece viene riportata che l’infezione per via oro-genitale era responsabile fino al 6% delle nuove infezioni (omosessuali maschi)In altre casistiche invece viene riportata che l’infezione per via oro-genitale era responsabile fino al 6% delle nuove infezioni (omosessuali maschi) Trasmissione orogenitale dell’ HIV

72 Trasmissione parenterale (attraverso il sangue) Trasfusione di sangue od emoderivatiTrasfusione di sangue od emoderivati Scambio di siringhe o di oggetti contaminati con il sangue fra tossicodipendentiScambio di siringhe o di oggetti contaminati con il sangue fra tossicodipendenti Puntura accidentale con aghi o altri strumenti contaminati con il sangue di persone HIV positivePuntura accidentale con aghi o altri strumenti contaminati con il sangue di persone HIV positive

73 Infezioni secondarie ad emotrasfusioni erano descritte soprattutto prima del 1985, anno in cui si è reso disponibile il test per lo screening dei donatoriInfezioni secondarie ad emotrasfusioni erano descritte soprattutto prima del 1985, anno in cui si è reso disponibile il test per lo screening dei donatori In seguito le segnalazioni di infezioni secondarie a trasfusione di sangue sono divenute sempre più rare; a ciò hanno contribuito diversi fattori, quali lo screening dei donatori, l'abolizione dei donatori professionali e l'educazione sanitaria dei donatori,In seguito le segnalazioni di infezioni secondarie a trasfusione di sangue sono divenute sempre più rare; a ciò hanno contribuito diversi fattori, quali lo screening dei donatori, l'abolizione dei donatori professionali e l'educazione sanitaria dei donatori, Attualmente si stima che il rischio di trasmissione dell’infezione da HIV sia di 1 caso ogni trasfusioniAttualmente si stima che il rischio di trasmissione dell’infezione da HIV sia di 1 caso ogni trasfusioni (PERIODO FINESTRA) (PERIODO FINESTRA) Trasfusione di sangue od emoderivati

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75 Scambio di siringhe o di oggetti contaminati con il sangue fra tossicodipendenti Questa modalità di contagio è stata quella prevalente in Italia e in tutta l'Europa OccidentaleQuesta modalità di contagio è stata quella prevalente in Italia e in tutta l'Europa Occidentale Uno studio basato sull'impiego di un modello matematico costruito analizzando la presenza di HIV nel sangue residuo di siringhe utilizzate da tossicodipendenti sieropositivi, ha stimato in 1 ogni 150 iniezioni il rischio di contagio.Uno studio basato sull'impiego di un modello matematico costruito analizzando la presenza di HIV nel sangue residuo di siringhe utilizzate da tossicodipendenti sieropositivi, ha stimato in 1 ogni 150 iniezioni il rischio di contagio.

76 Esposizione professionale

77 Esposizione percutanea (puntura o taglio della cute con strumenti contaminati daEsposizione percutanea (puntura o taglio della cute con strumenti contaminati da materiali biologici potenzialmente infetti) Contatto delle mucose con materiali biologici potenzialmente infettiContatto delle mucose con materiali biologici potenzialmente infetti Contatto di cute non integra con materiali biologici potenzialmente infettiContatto di cute non integra con materiali biologici potenzialmente infetti Esposizione a rischio

78 SangueSangue SalivaSaliva SudoreSudore FeciFeci LiquorLiquor Liquido pleurico e peritonealeLiquido pleurico e peritoneale PusPus UrineUrine Quali materiali biologici sono potenzialmente infettivi per HIV?

79 SangueSangue LiquorLiquor Liquido pleurico e peritonealeLiquido pleurico e peritoneale PusPus Quali materiali biologici sono potenzialmente infettivi per HIV?

80 Rischio dopo esposizione percutanea: 0.3% (3 ogni 1000 esposizioni) (95% CI 0.2 to 0.5%)Rischio dopo esposizione percutanea: 0.3% (3 ogni 1000 esposizioni) (95% CI 0.2 to 0.5%) Rischio dopo esposizione con mucose: 0.09% (9 ogni esposizioni) (95% CI to 0.5%)Rischio dopo esposizione con mucose: 0.09% (9 ogni esposizioni) (95% CI to 0.5%) Rischio dopo contatto con cute non integra episodi riportati, ma rischio non stimabile, comunque più basso rispetto a quello di esposizione con mucoseRischio dopo contatto con cute non integra: episodi riportati, ma rischio non stimabile, comunque più basso rispetto a quello di esposizione con mucose Rischio di trasmissione

81 Fattori che correlano con la trasmissione dell’infezione

82 Le evidenze sono limitateLe evidenze sono limitate Bisogna fare un bilancio fra rischi e beneficiBisogna fare un bilancio fra rischi e benefici L’inizio deve essere il più precoce possibileL’inizio deve essere il più precoce possibile Profilassi post-esposizione

83 N = 24 macachi infettati con SIV endovenaN = 24 macachi infettati con SIV endovena PEP iniziata 24 ore dopo l’inoculazionePEP iniziata 24 ore dopo l’inoculazione PEP somministrata per 3, 10, or 28 giorniPEP somministrata per 3, 10, or 28 giorni. Quanto tempo deve durare la PEP?

84 Nel modello animale, 28 giorni è più efficace rispetto a 10 giorni o a 3 giorniNel modello animale, 28 giorni è più efficace rispetto a 10 giorni o a 3 giorni Una durata di 4 settimane (28 giorni) era usata nello studio caso-controllo ed è la durata raccomandata dalle linee guida del CDCUna durata di 4 settimane (28 giorni) era usata nello studio caso-controllo ed è la durata raccomandata dalle linee guida del CDC Durata della PEP

85 Studio Brasiliano non-randomizzato sulla PEP dopo violenze sessuali: infezione da HIV nel 2.7% dei pazienti nel gruppo di controllo e dello 0% in quelli che avevano ricevuto la PEP (P <.05).Studio Brasiliano non-randomizzato sulla PEP dopo violenze sessuali: infezione da HIV nel 2.7% dei pazienti nel gruppo di controllo e dello 0% in quelli che avevano ricevuto la PEP (P <.05). Studio Argentino su MSM: infezione da HIV nel 4.2% di 131 uomini che non avevano ricevuto la PEP e dello 0.6% in 66 uomini che avevano ricevuto la PEP (P <.05).Studio Argentino su MSM: infezione da HIV nel 4.2% di 131 uomini che non avevano ricevuto la PEP e dello 0.6% in 66 uomini che avevano ricevuto la PEP (P <.05). La PEP è efficace nelle esposizioni non occupazionali?

86 MMWR January 21, 2005, Vol 54, No. RR-2 Non-occupational PEP: Evaluation & Treatment Algorithm

87 Trasmissione materno-fetale

88 Senza terapia antiretrovirale la trasmissione dalla madre al bambino veniva riportata con una frequenza dal 16% al 25% dei casiSenza terapia antiretrovirale la trasmissione dalla madre al bambino veniva riportata con una frequenza dal 16% al 25% dei casi In utero: 25%– 40% dei casi In utero: 25%– 40% dei casi Intra-partum: 60%–75% dei casi Intra-partum: 60%–75% dei casi Aumento del rischio con l’allattamento Aumento del rischio con l’allattamento 14%  nell’infezione cronica 14%  nell’infezione cronica 29%  nell’infezione acuta 29%  nell’infezione acuta Trasmissione materno-fetale

89 Risultati dello studio ACTG 076 Gruppo AZTPlacebo % 22.6% 7.6% Trasmissione (%) Riduzione del 66% del rischio di trasmissione (P = <0.001)

90 In uno studio longitudinale condotto negli Stati Uniti la trasmissione dell'infezione, in base alla terapia della mamma, risultava: 20% in assenza di terapia 10,4% se terapia solo con AZT 3,8%se terapia di associazione senza IP 3,8% se terapia di associazione senza IP 1,2% se triplice terapia con IP 1,2% se triplice terapia con IP.

91 Trasmissione materno-fetale HAART Taglio cesareo Taglio cesareo Allattamento artificiale Allattamento artificiale Oggi trasmissione < al 1% con:

92 Terapia antiretrovirale

93 HAART Highly Active Active Anti Anti Retroviral Retroviral Therapy Therapy

94 Dopo l’introduzione della HAART la storia naturale dell’infezione da HIV è radicalmente cambiataDopo l’introduzione della HAART la storia naturale dell’infezione da HIV è radicalmente cambiata Da infezione ineluttabilmente progressiva è diventata una infezione cronicizzabileDa infezione ineluttabilmente progressiva è diventata una infezione cronicizzabile

95 RT Provirus Proteins RNA RT proteasi trascrittasi inversa RNA DNA Targets della terapia antiretrovirale: oggi ZDV, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC, DLV, NVP, EFV SQVRTVIDVNFVAPVLPV Fusione ENF

96 Farmaci Antiretrovirali 4 classi NRTIinibitori nucleosidici della trascrittasi inversaNRTI: inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa NNRTI: inibitosi non-nucleosidici della trascrittasi inversaNNRTI: inibitosi non-nucleosidici della trascrittasi inversa IP: inibitori della proteasiIP: inibitori della proteasi Inibitori della fusioneInibitori della fusione

97 Farmaci antiretrovirali AZT ddI ddC d4T 3TC SQV RTV IDV NVP NFV DLV EFV ABC APV LPV/r TDF ENF ATZ TPR

98 HAART Combinazione di tre farmaciCombinazione di tre farmaci 2 NRTI + 1 IP2 NRTI + 1 IP 2 NRTI + 1 NNRTI2 NRTI + 1 NNRTI 3 NRTI3 NRTI

99 New York Times Magazine, November November Newsweek, December 2, 1996 La fine dell’AIDS?

100 Obiettivi della HAART Azzeramento della viremia (viremia < 50 copie)Azzeramento della viremia (viremia < 50 copie) Aumento dei CD4Aumento dei CD4

101 RTV IDV NVP

102 Problemi della HAART ResistenzeResistenze AderenzaAderenza TossicitàTossicità

103 Resistenze

104 Resistenze Ridotta sensibilità del virus ad un farmacoRidotta sensibilità del virus ad un farmaco Il virus, esposto all’azione di un farmaco, reagisce modificando il proprio corredo genetico (mutazione) in modo tale che queste variazioni gli consentano di continuare a replicarsi anche in presenza del farmaco o dei farmaciIl virus, esposto all’azione di un farmaco, reagisce modificando il proprio corredo genetico (mutazione) in modo tale che queste variazioni gli consentano di continuare a replicarsi anche in presenza del farmaco o dei farmaci

105 Aderenza

106 Aderenza I livelli più elevati di aderenza sono associati alla maggior soppressione viraleI livelli più elevati di aderenza sono associati alla maggior soppressione virale I più elevati livelli di aderenza sono associati al maggior incremento di CD4I più elevati livelli di aderenza sono associati al maggior incremento di CD4

107 L’aderenza e la comparsa di resistenze Livelli sub-ottimali dei farmaci antiretrovirali dovuti alla incompleta aderenza è uno dei fattori che permette una residua replicazione viraleLivelli sub-ottimali dei farmaci antiretrovirali dovuti alla incompleta aderenza è uno dei fattori che permette una residua replicazione virale Una replicazione virale residua in presenza dei farmaci favorisce l’insorgenza di ceppi virali resistenti alla terapiaUna replicazione virale residua in presenza dei farmaci favorisce l’insorgenza di ceppi virali resistenti alla terapia

108

109 Tossicità

110 Quando si inizia la terapia in un paziente asintomatico la qualità della vita diminuisceQuando si inizia la terapia in un paziente asintomatico la qualità della vita diminuisce

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