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L’OBESITA’ E IL DIABETE CdL in INFERMIERISTICA Medicina Generale e Specialistica Dr Claudio Pagano Dip di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Padova.

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1 L’OBESITA’ E IL DIABETE CdL in INFERMIERISTICA Medicina Generale e Specialistica Dr Claudio Pagano Dip di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Padova

2 Sindrome clinica caratterizzata da un eccesso di peso in relazione all’altezza o ad eccessiva presenza di tessuto adiposo. L’eccesso di peso in relazione all’altezza viene definito dall’INDICE DI MASSA CORPOREA (BODY MASS INDEX) La prevalenza dell’obesità è in rapido aumento nei paesi occidentali e rappresenta (direttamente o indirettamente) una delle principali cause di morte nella popolazione. OBESITA’ Definizione:

3 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica L’INDICE DI MASSA CORPOREA IMC (BMI) (kg/m 2 ) = PESO (kg) Altezza (m) X Altezza (m) < >40 SOTTOPESO NORMALE SOVRAPPESO OBESITA’ 1° GRADO OBESITA’ 2° GRADO OBESITA’ 3° GRADO

4 Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1985 (*Approximately 30 pounds overweight) No Data 20% Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000

5 Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1987 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman) No Data 20% Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000

6 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman) No Data 20% Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1991 Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000

7 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman) No Data 20% Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1994 Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000

8 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman) No Data 20% Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 1997 Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000

9 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman) No Data 20% Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 2000 Source: Mokdad A H, et al. Am Med Assoc 284:13, 2000

10 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25% Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2001 (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman)

11 Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25% (*BMI  30, or ~ 30 lbs overweight for 5’4” woman) Obesity Epidemic in the USA BRFSS, 2002

12 4%4-6%6% n/a Prevalence of Diabetes among U.S. Adults, BRFSS, 1990 Mokdad et al., Diabetes Care 23: , 2000

13 4%4-6%6% n/a Prevalence of Diabetes among U.S. Adults, BRFSS, Mokdad et al., Diabetes Care 23: , 2000

14 RELAZIONE FRA IMC E RISCHIO DI MORTALITA NELLA POPOLAZIONE GENERALE Waaler HT, 1984

15 Percentuale di rischio popolazione-attribuibile per diabete di tipo 2, per categorie di BMI vs BMI<23 Par % BMI Wolf e Colditz, 1996

16 Associazione con il rischio di mortalità (RR): Confronto tra l’effetto del BMI, della colesterolemia e della pressione arteriosa diastolica RR Lew EA and Garfinkle L, 1979 BMI (Kg/m ) Stamier et al; 1986Stamier et al; 1978 RR Colesterolemia (Mg%) Pressione Arteriosa Diastolica (mmHg)

17 TAC E GRASSO CORPOREO

18 GRASSO SOTTOCUTANEO E GRASSO VISCERALE

19 L’OBESO “VISCERALE” ha una più alta probabilità di sviluppare malattie come: diabete mellito di tipo 2 (NIDDM) dislipidemie ipertensione arteriosa iperuricemia cardiopatia ischemica e ictus disturbi respiratori (apnea notturna) patologie epatiche colecistopatie alcune forme di neoplasia

20 LA CIRCONFERENZA VITA E’ UN BUON INDICATORE DEL GRASSO VISCERALE (Lean et al., 1998) Uomini >94 cm = rischio aumentato DONNE >80 cm =rischio aumentato

21 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica LA SINDROME METABOLICA Viene definita dalla presenza di almeno 3 dei seguenti criteri:  OBESITA’ VISCERALE (>88 cm DONNE; >102 cm UOMINI)  IPERTENSIONE ARTERIOSA (>130/80 mmHg)  RIDUZIONE DEL COLESTEROLO HDL (<40 mg/dL UOMINI, <50 mg/dL DONNE)  ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO (>100 mg/dL)  TRIGLICERIDI (>150 mg/dL) Altre caratteristiche  Iperuricemia  Steatosi epatica  Aumento del colesterolo LDL

22 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica TERAPIA DELL’OBESITA’ Gli effetti delle terapie oggi disponibili sulla riduzione del peso a lungo termine sono deludenti !  DIETA (moderatamente ipocalorica, bilanciata, ipolipidica)  ESERCIZIO FISICO  MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA (SEDENTARIETA’)  FARMACI (sibutramina, orlistat)  CHIRURGIA (bendaggio gastrico, palloncino intragastrico, by-pass digiuno-ileale, diversione bilio-pancreatica)  GRUPPI DI AUTOAIUTO  PREVENZIONE

23 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica PANCREAS ENDOCRINO: ISTOLOGIA

24 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO DEFINIZIONE SINDROME METABOLICA CON INAPPROPRIATA IPERGLICEMIA DOVUTA A 1)DIFETTO ASSOLUTO DI SECREZIONE INSULINICA 2)RIDUZIONE DELL’EFFICACIA BIOLOGICA DELL’INSULINA 3)ENTRAMBI QUESTI DIFETTI

25 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: EPIDEMIOLOGIA NIDDM non diagnosticato NIDDM diagnosticato età % PREVALENZA DI NIDDM IN RELAZIONE ALL’ETA’

26 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: EPIDEMIOLOGIA /1010/20%20/30%30/40%40/50%>50% Aumento % rispetto al peso a 25 anni % PREVALENZA DI NIDDM IN RELAZIONE ALL’AUMENTO DI PESO NIDDM IGT

27 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA DEL DIABETE NEGLI STATI UNITI DAL 1900 AL 1976 * XX X X CASI PER ABITANTI PER ANNO

28 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: CLASSIFICAZIONE DIABETE INSULINO DIPENDENTE (TIPO 1, IDDM)10-20 % DIABETE NON INSULINO DIPENDENTE (TIPO 2, NIDDM)80-90 % OBESO85 % NON OBESO15 % DIABETE SECONDARIO (post-chirurgico, malattie endocrine, malattie pancreatiche, da farmaci, sindromi genetiche, achantosis nigricans) DIABETE GESTAZIONALE

29 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: ETIOPATOGENESI DIABETE TIPO 1 malattia ad etiologia ancora poco chiara (predisp. genetica ?, infezione virale ?, fattori ambientali ?), ma con meccanismo patogenetico sicuramente di tipo autoimmunitario AUTOANTICORPI ANTI INSULA (ICA)  INSULITE  DEFICIT DI SECREZIONE INSULINICA  IPERGLICEMIA

30 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: ETIOPATOGENESI DIABETE TIPO 2  malattia strettamente legata all’obesità ed in particolare all’obesità di tipo addominale  predisposizione genetica (ereditarietà  MODY)  Ruolo centrale dell’INSULINO-RESISTENZA INSULINO-RESISTENZA  IPERINSULINEMIA  DEFICIT RELATIVO DI SECREZIONE INSULINICA  IPERGLICEMIA

31 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: DIAGNOSI Glicemia >200 mg/dL associata a segni clinici di diabete (poliuria, polidipsia, astenia, calo ponderale, etc). Glicemia a digiuno >127 mg/dL (7 mmol/L) in due occasioni. Glicemia alla seconda ora del Carico Orale di Glucosio >200 mg/dL. In gravidanza: OGTT 100 gr (minicarico 50 gr >140 dopo 1h) 0>105 mg/dL 1 h>190 mg/dL 2 h>165 mg/dL 3 h>145 mg/dL 2 o più di questi criteri 

32 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica LA CURVA DA CARICO DI GLUCOSIO (75 gr) mg/dL NIDDM IGT min NORMALE

33 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: CARATTERISTICHE CLINICHE Caratteristiche cliniche alla diagnosi: Poliuria e Polidipsia Astenia/affaticamento Polifagia con perdita di peso Visione offuscata ricorrente Vulvovaginite o prurito Neuropatia periferica Enuresi notturna Asintomatico Tipo 1Tipo 2

34 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: CARATTERISTICHE CLINICHE Diagnosi differenziale Tipo 1 vs Tipo 2 Eta di insorgenza Necessità di terapia insulinica Anticorpi ICA Scompenso iperosmolare Scompenso chetoacidosico Familiarità Obesità Associazione HLA Insulina/c-peptide <40 aa sempre presenti NO SI rara SI > 40 aa a volte assenti SI NO frequente 85% NO = Tipo 1Tipo 2

35 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: ESAMI BIOUMORALI Glicemia, insulina, c-peptide basali e dopo stimolo ( OGTT, post-prandiale ) Autoanticorpi ICA, anti-GAD Glicosuria Profilo glicemico giornaliero Hb glicata, fruttosamina Colesterolo HDL/LDL colesterolo, trigliceridi, uricemia Esame urine Creatinina, Clearance della creatinina Proteinuria – microalbuminuria

36 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: LA GLICEMIA Marcatore più utilizzato per il monitoraggio del compenso metabolico nel paziente diabetico. Può essere misurata … nel sangue venoso periferico (laboratorio) nel sangue venoso capillare (metodo reflettometrico) La glicemia rappresenta a tutt’oggi il miglior parametro di valutazione dell’efficacia terapeutica ed è il fattore prognostico più importante per prevedere le complicanze del diabete.

37 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 1. SCOMPENSO (COMA) IPEROSMOLARE 2. SCOMPENSO (COMA) CHETOACIDOSICO 3. ACIDOSI LATTICA 4. IPOGLICEMIA (COMA IPOGLICEMICO)

38 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 1. SCOMPENSO (COMA) IPEROSMOLARE NON CHETOTICO Esordio spesso insidioso con sintomi sfumati (astenia, poliuria, polidipsia). Spesso precipitato da infezioni o terapie steroidee Progressiva disidratazione spesso non compensata per ridotto stimolo della sete Ipotensione, tachicardia, secchezza cutanea e delle mucose Confusione mentale, disorientamento  letargia  coma Esami di laboratorio: glicemia, ionemia, osmolarità, creatinina, mioglobina, chetoni (normali),

39 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 2. SCOMPENSO (COMA) CHETOACIDOSICO Il deficit insulinico spesso comporta la mobilizzazione dei depositi energetici del muscolo e del tessuto adiposo. Questo porta ad un aumento della formazione di corpi chetonici aggravato anche dall’aumento degli ormoni controregolatori. Si sviluppa acidosi metabolica per l’accumulo di acetoacetato, beta-idrossi-butirrato e chetoacidi. Ipotensione, tachicardia, secchezza cutanea e delle mucose Confusione mentale, disorientamento  letargia  coma Esami di laboratorio: glicemia, ionemia, osmolarità, creatinina, chetoni.

40 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 3. IPOGLICEMIA E COMA IPOGLICEMICO L’ipoglicemia iatrogena (da eccesso di terapia antidiabetica) è una eventualità frequente il cui rischio aumenta proporzionalmente alla ricerca di un compenso glicemico ottimale. In condizioni normali quando la glicemia scende a valori <70 mg/dL vengono progressivamente attivati i diversi sistemi controregolatori (glucagone, GH, catecolamine, cortisolo), che stimolando la gluconeogenesi epatica e riducendo l’utilizzazione periferica del glucosio, favoriscono l’utilizzo del glucosio nel SNC ed il ritorno della glicemia a valori normali.

41 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 3. IPOGLICEMIA E COMA IPOGLICEMICO Cause di ipoglicemia nel diabetico: Eccesso assoluto/relativo di terapia ipoglicemizzante I sintomi dell’ipoglicemia sono legati a: A)ATTIVAZIONE AUTONOMICA (simpatico e parasimpatico) Tachicardia, tremori, aritmie, sudorazione, nausea, fame B)NEUROGLICOPENIA Confusione mentale, aggressività, sopore, coma, morte Tutti i sintomi dell’ipoglicemia regrediscono prontamente con il ripristino di una glicemia normale

42 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: COMPLICANZE ACUTE 3. IPOGLICEMIA E COMA IPOGLICEMICO Il paziente diabetico può sviluppare la cosiddetta insensibilità all’ipoglicemia (HYPOGLYCAEMIA UNAWARENESS) Il SNC non è in grado di rilevare la caduta glicemica ed attuare i meccanismi di compenso. In questo caso si sviluppano i sintomi di neuroglicopenia senza sintomi premonitori soggettivi o segni obiettivi.

43 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: COMPLICANZE CRONICHE OCCHIO: 1. Retinopatia diabetica (non proliferante e proliferante) 2. Cataratta RENE: 1. Glomerulosclerosi capillare 2. Infezioni 3. Necrosi tubulare (mdc)

44 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: COMPLICANZE CRONICHE SISTEMA NERVOSO: 1. Neuropatia periferica (dolori, parestesie, ipoestesie) 2. Mononeuropatie 3. Neuropatia autonomica APPARATO CARDIOVASCOLARE: 1. Cardiopatia ischemica 2. Vasculopatia periferica (AAII) 3. Ulcere ischemiche

45 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: COMPLICANZE CRONICHE ALTRI QUADRI CARATTERISTICI DEL DIABETE: M. DI DUPUYTREN PIEDE DIABETICO COLELITIASI IMPOTENZA IPERTENSIONE IPOTENSIONE POSTURALE GASTROPARESI INFEZIONI CUTANEE E DELLE MUCOSE

46 CDL INFERMIERISTICA, Medicina Generale e Specialistica DIABETE MELLITO: LA GESTIONE DEL PAZIENTE La gestione del paziente diabetico è multidisciplinare ed è legata a diverse figure professionali … Il Medico di Medicina Generale Il Medico Specialista Endocrinologo/Diabetologo Neurologo Nefrologo Oculista L’infermiere del Centro Antidiabetico L’infermiere del territorio L’infermiere dell’Emergenza L’infermiere ospedaliero L’infermiere delle RSA L’infermiere di strutture residenziali


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