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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FERRARA FACOLTA’ DI ECONOMIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA MASTER DI II LIVELLO ECONOMIA E MANAGEMENT DEI SERVIZI SANITARI.

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1 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FERRARA FACOLTA’ DI ECONOMIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA MASTER DI II LIVELLO ECONOMIA E MANAGEMENT DEI SERVIZI SANITARI ANNO ACCADEMICO

2 14/2/20112 ISTITUZIONI DI DIRITTO SANITARIO a cura Dott. Marco Cruciani

3 LEGGE REGIONALE E.R. 23 dicembre 2004, n. 29 I profili funzionali ed organizzativi del Servizio sanitario regionale ANALISI E PROSPETTIVE

4 14/2/20114 ART.1 Tutela della salute e Servizio sanitario regionale Il Servizio sanitario regionale è costituito nel rispetto dei principi fondamentali del Servizio sanitario nazionale e la tutela della salute è riconosciuta come un diritto fondamentale della persona ed interesse della collettività come normato dall’articolo 32 della Costituzione, dagli artt. 1 e 2 della Legge 833/78, dall’articolo 1 del D.Lgs. 502/92 e dall’articolo 1 del D.Lgs. 229/99.

5 14/2/20115 Principi ispiratori del S.s.r. centralità del cittadino, responsabilità pubblica, universalità ed equità di accesso alle prestazioni/servizi, globalità della copertura assistenziale, finanziamento pubblico dei LEA mediante stanziamenti a carico del fondo sanitario regionale, alimentato attraverso l’imposizione tributaria generale, la libera scelta del luogo di cura la compartecipazione degli Enti locali alla programmazione delle attività ed alla verifica dei risultati di salute (vedi art. 5), leale collaborazione con le altre Regioni e con lo Stato, collaborazione con le Università (vedi art. 9).

6 14/2/20116 Art. 2 Principi di organizzazione del S.s.r. La Regione assicura i LEA attraverso: le Aziende Usl, le Aziende ospedaliere, gli IRCCS, le Aziende Ospedaliero-Universitarie, altri soggetti pubblici e privati accreditati con i quali le Aziende USL abbiano stipulato l’istituto degli accordi contrattuali.

7 14/2/20117 Art. 3 Organizzazione e finanziamento delle Aziende sanitarie Le Aziende sanitarie hanno autonomia imprenditoriale e la loro organizzazione ed il funzionamento sono determinati con atto aziendale adottato dal direttore generale, finanziamento delle Aziende usl da parte della Regione in relazione ai LEA, in base alla popolazione residente nel proprio ambito territoriale, con le opportune ponderazioni collegate alle differenze nei bisogni assistenziali e nell’accessibilità ai servizi.

8 14/2/20118 Art.5 Relazione fra S.s.r. ed Enti locali l’Ufficio di presidenza della Conferenza territoriale sociale e sanitaria esprime parere sulla nomina del direttore generale da parte della Regione,

9 14/2/20119 Art. 5 Relazione fra S.s.r. ed Enti locali (segue) la Conferenza può chiedere alla regione di procedere alla verifica del direttore generale, anche al fine di revoca dell’incarico, la Conferenza promuove la partecipazione dei Consigli comunali e provinciali alla definizione dei piani attuativi locali, nonché la partecipazione dei cittadini alla valutazione dei Servizi sanitari,

10 14/2/ Art. 5 Relazione fra S.s.r. ed Enti locali (segue) la Conferenza promuove strategie ed interventi diretti alla promozione della salute, anche attraverso i piani per la salute previsti dal Piano sanitario regionale, la Conferenza, d’intesa con i direttori generali, individua i distretti e modifica i loro ambiti territoriali.

11 14/2/ Art.6 Bilancio, patrimonio ed investimenti delle Aziende sanitarie conferma della legge regionale n. 50/94 e s.i.m. che regola gli strumenti della programmazione economica-finanziaria, il bilancio di missione, presentato unitamente al bilancio di esercizio, rende conto del perseguimento degli obiettivi di salute assegnati alle Aziende sanitarie dalla Regione e dalle Conferenze territoriali sociali e sanitarie.

12 14/2/ Art.9 Relazioni fra Servizio sanitario regionale ed Università A) Protocollo d’intesa fra Regione e le Università con specifico riferimento a: partecipazione delle Università alla programmazione sanitaria regionale azienda ospedaliero-universitaria (istituzione dei Dipartimenti ad attività integrata) finanziamento formazione ricerca compartecipazione ai risultati di gestione

13 14/2/ B) la Regione disciplina le Aziende Ospedaliero- Universitarie in analogia alle Aziende Usl e secondo i principi di cui al D.lgs. 517/99: autonomia imprenditoriale atto aziendale d’intesa con il Rettore sono organi delle Aziende Ospedaliero-Universitarie il Direttore generale, il Comitato di indirizzo, il Collegio Sindacale, il Collegio di Direzione.

14 14/2/ Direttore generale Nominato dalla Regione d’intesa con il Rettore dell’Università interessata il direttore generale adotta l’atto aziendale dell’Azienda ospedaliero-universitaria d’intesa con il Rettore dell’Università interessata

15 14/2/ Comitato di indirizzo propone iniziative per assicurare la coerenza fra la programmazione aziendale e la programmazione didattica dell’Università esprime parere preventivo e obbligatorio su: l’ istituzione, la modifica o la disattivazione di uu.oo. complesse e dei dipartimenti gli strumenti della programmazione economico finanziaria e sui risultati dell’attività istituzionale rappresentati dal bilancio di missione l’accordo di fornitura tra l’Azienda ospedaliero- universitaria e l’Azienda Usl di riferimento

16 14/2/ Comitato di indirizzo (segue) e’ composto da 5 membri nominati con atto del Presidente della Giunta regionale così individuati : un membro con funzioni di presidente designato dalla Regione d’intesa con il Rettore dal Preside della facoltà di medicina e chirurgia interessata che ne fa parte di diritto un membro designato dal Rettore due membri designati dalla Regione il Direttore generale partecipa ai lavori senza diritto di voto

17 14/2/ Collegio Sindacale Composto da 3 membri di cui uno nominato dalla Regione, uno dall’Università interessata e uno dallo Stato dura in carica 3 anni controllo sulla regolarità contabile ed amministrativa degli atti aziendali.

18 14/2/ Collegio di direzione compiti di proposta in materia di organizzazione e sviluppo dei servizi e delle attività di ricerca ed innovazione elabora proposte ed esprime pareri al Direttore generale, che non ne fa parte, relativamente all’ integrazione ed alla coerenza tra l’attività assistenziale e l’attività didattica l’atto aziendale ne disciplina la composizione e le forme e modalità delle relazioni con gli altri organi dell’Azienda ne sono componenti di diritto il Direttore sanitario, il Direttore amministrativo e i Direttori dei Dipartimenti ad attività integrata.

19 14/2/ Collegio aziendale delle professioni sanitarie è organismo dell’Azienda è considerato il collegio delle professioni non dirigenziali la Regione non indica la composizione e le funzioni l’atto aziendale ne disciplina la composizione e le forme di rappresentanza.

20 14/2/ I PROFILI NORMATIVI, FUNZIONALI ED ORGANIZZATIVI DELL’ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE a cura Dott. Marco Cruciani

21 14/2/ L’Assistenza specialistica ambulatoriale nella Regione Emilia-Romagna  Linee guida per la rimodulazione dell’attività specialistica ambulatoriale e per l’istituzione del sistema informativo (Delibera n. 1296/1998)  Semplificazione dell’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali (Delibera n. 2142/2000)  Linee di indirizzo per l’attività di Pronto Soccorso e ridefinizione del sistema di compartecipazione alla spesa (Delibera n. 264/2003)

22 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n  Riorganizzazione dell’attività specialistica ambulatoriale (presso strutture distrettuali e ospedaliere);  Individuazione di criteri per la gestione delle liste di attesa e per la determinazione del tempo massimo di attesa per le prestazioni specialistiche erogate in regime ambulatoriale;  Istituzione di un sistema informativo per l’attività specialistica.

23 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Riorganizzazione dell’attività specialistica ambulatoriale Individuazione in termini organizzativi e gestionali della funzione ambulatoriale, con connotazioni specifiche rispetto ad altre, quali: degenza ordinaria e day hospital in ambito ospedaliero, attività consultoriale, assistenza di base e assistenza domiciliare in ambito distrettuale.

24 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Riorganizzazione dell’attività specialistica ambulatoriale (segue) Ricondurre ad un momento unitario tutto il complesso sistema dell'attività ambulatoriale attualmente erogata in modo frammentario e, nelle strutture ospedaliere, spesso a supporto quasi esclusivamente dell'attività di degenza.

25 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Riorganizzazione dell’attività specialistica ambulatoriale (segue) Attivazione di una prassi organizzativa comportante la presa in carico dell’utente sia in termini organizzativi (ad esempio concentrando in un unico accesso le prestazioni afferenti ad un unico profilo diagnostico- terapeutico), sia in termini clinico-assistenziali.

26 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Centro Servizi Ambulatoriali e Punti di Accoglienza raccordare le esigenze tecnico amministrative proprie del sistema delle prenotazioni con quelle gestionali e sanitarie proprie del momento della erogazione delle prestazioni; coordinare le iniziative necessarie al superamento della moltiplicazione degli accessi, tra ambulatori della stessa struttura ;

27 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Centro Servizi Ambulatoriali e Punti di Accoglienza (segue) orientare l'attività degli ambulatori sulla base delle richieste emerse dal sistema delle prenotazioni e secondo i percorsi assistenziali individuati; organizzare l'erogazione delle prestazioni ambulatoriali in coerenza con le priorità individuate nella programmazione aziendale e con quanto indicato nei piani preventivi annuali.

28 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Criteri per la gestione delle liste di attesa Individuazione delle prestazioni che non vanno inserite nella lista in quanto previste all'interno della continuità diagnostico-terapeutica ovvero le prestazioni previste dal programma regionale di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell'utero e della mammella, in quanto effettuate su chiamata diretta da parte delle Aziende sanitarie.

29 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Criteri per la gestione delle liste di attesa (segue) Prevedere, sulla base delle esperienze locali e delle specifiche tipologie di prestazioni, un numero di prenotazioni superiore rispetto alle disponibilità effettive dichiarate dalla struttura erogante.

30 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Criteri per la gestione delle liste di attesa (segue) Superamento della chiusura periodica delle prenotazioni (prassi per alcune tipologie di prestazioni con lunghi tempi di attesa).

31 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Criteri per la gestione delle liste di attesa (segue) Identificazione dei criteri di ammissibilità alle liste di attesa (in base alla gravità clinica ed all’appropriatezza): Prestazioni urgenti; Prestazioni urgenti differibili; Prestazioni programmabili.

32 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Criteri per la gestione delle liste di attesa (segue) Creazione del registro delle prenotazioni (documento formale di tipo cartaceo o informatizzato a responsabilità diretta del Direttore Sanitario).

33 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Criteri per la gestione delle liste di attesa (segue) Se gli interventi citati non assicurano il completo rispetto dei tempi massimi di attesa le Aziende possono ricorrere a: attività libero professionale intra muraria, forme di remunerazione legate al risultato.

34 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Sistema informativo per l’attività specialistica ambulatoriale L'attivazione di un sistema informativo dell'attività specialistica ambulatoriale ha come scopo la descrizione/valutazione dell'attività ambulatoriale a fini sia epidemiologico-clinici, sia di finanziamento, sia organizzativo gestionali.

35 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Sistema informativo per l’attività specialistica ambulatoriale (segue) Si basa sul modello organizzativo ottimale che prevede un Centro Servizi Ambulatoriali (C.S.A.) che svolge attività integrata con i C.u.p. per l'aggiornamento delle agende di prenotazione, in relazione ai piani di attività delle unità erogatrici e per la gestione delle liste d'attesa.

36 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Sistema informativo per l’attività specialistica ambulatoriale (segue) Il C.S.A, coordina le attività di raccolta e gestione dei dati primari (dati relativi alle disponibilità di prenotazione delle prestazioni, dati sulle prenotazioni effettuate e dati relativi alle prestazioni erogate).

37 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 27 luglio 1998 n (segue) Sistema informativo per l’attività specialistica ambulatoriale (segue) L'utente accede ai diversi punti di prenotazione originando la lista di attesa che viene trasmessa al C.S.A. il quale: cura la predisposizione delle agende di attività; modula l'offerta delle strutture erogatrici in feed back con il sistema delle prenotazioni.

38 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n In Emilia-Romagna ogni anno vengono erogate oltre 50 milioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali (nel 2002 sono state oltre 56 milioni, di cui più di 6 milioni di visite, 5 milioni di prestazioni diagnostiche, circa 40 milioni di esami di laboratorio, 2 milioni di prestazioni terapeutiche, 2 milioni di prestazioni riabilitative).

39 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Il D.lgt. 229/99 disciplina la necessità di individuare modalità di accesso ai servizi finalizzate a facilitare il percorso del cittadino nell’ambito delle strutture del S.s.n; Il P.S.R individua fra gli obiettivi prioritari il miglioramento dell’accesso ai servizi da parte del cittadino attuando la revisione delle procedure per semplificare ed accelerare i percorsi amministrativi;

40 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Una delle maggiori difficoltà che il cittadino affronta nei suoi rapporti con il S.s.n. è costituita dalla molteplicità degli accessi ambulatoriali necessari per completare i percorsi di cura e da una serie di passaggi burocratici funzionali più all’organizzazione interna che alle finalità del servizio;

41 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Con l’applicazione di questa Delibera allo specialista viene riconosciuto un ruolo centrale all’interno del sistema curante, anche attraverso la gestione dei percorsi diagnostici e terapeutici attivati a seguito del quesito che ha determinato il primo accesso dell’utente ai servizi, fino alla formulazione della risposta per il M.M.G. cui l’utente viene rinviato;

42 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Il percorso di accesso alle strutture ambulatoriali per le prestazioni programmabili direttamente, senza la richiesta del M.M.G., per le prestazioni specialistiche a “libero accesso” (ostetricia e ginecologia, odontoiatria, oculistica “limitatamente alla misurazione del visus”, pediatria, psichiatria). Gli utenti dovranno presentarsi dallo specialista dotati di regolare prenotazione;

43 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) con la richiesta del M.M.G. o specialista nei casi previsti; La richiesta di prestazioni specialistiche riguarda: le visite, le prestazioni di laboratorio, le prestazioni di diagnostica strumentale, le prestazioni terapeutiche/riabilitative.

44 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Il percorso dell’utente all’interno della struttura ambulatoriale L’utente con la richiesta di visita si rivolge allo specialista che: effettua la visita, richiede direttamente l’esecuzione di ulteriori indagini per il completamento dell’iter diagnostico utilizzando la modulistica della Semplificazione dell’accesso, richiede l’attivazione del Day Service, dispone l’eventuale ricovero ordinario o in D.H.

45 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Il percorso dell’utente all’interno della struttura ambulatoriale (segue) L’utente con la richiesta di prestazioni di laboratorio e di diagnostica strumentale si rivolge al servizio erogante che: effettua la prestazione, predispone il relativo referto.

46 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Le visite di controllo ed i controlli periodici La richiesta di prima visita di controllo, dopo consulenza specialistica, compete allo specialista.

47 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Le visite di controllo ed i controlli periodici (segue) Per le patologie croniche è previsto il ricorso al follow-up (una serie di visite di controllo e/o di prestazioni diagnostico terapeutiche successive al primo accesso, che si attuano secondo un programma temporale ed appropriato condiviso tra specialisti e M.M.G.).

48 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Le visite di controllo ed i controlli periodici (segue) Il Day Service invece rappresenta una modalità di gestione organizzativa della struttura ambulatoriale attivabile nei confronti di utenti con problemi clinici complessi, per i quali è necessario impostare gli accertamenti diagnostici correlati alla patologia presentata ed il relativo trattamento terapeutico.

49 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Le visite di controllo ed i controlli periodici (segue) Il Day Service: comporta la predisposizione e compilazione di una cartella ambulatoriale, prevede la necessità di indagini che si svolgono all’interno di percorsi organizzati, si conclude con una risposta al quesito clinico formulato dal M.M.G., attraverso la lettera di dimissione, in analogia al ricovero.

50 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Le prestazioni specialistiche ambulatoriali pre e post-ricovero Se la visita specialistica ambulatoriale evidenzia la necessità di un ricovero, si ricorda che: la richiesta di prestazioni specialistiche pre-ricovero ospedaliero, intese unicamente come prestazioni finalizzate al ricovero programmato, sono a carico della struttura di ricovero e sono richieste su apposita modulistica.

51 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) Le prestazioni specialistiche ambulatoriali pre e post-ricovero Le prestazioni diagnostico terapeutiche post dimissione, effettuate ambulatorialmente, sono finalizzate esclusivamente al completamento dell’iter diagnostico e terapeutico iniziato in degenza; in conformità a quanto indicato nella lettera di dimissione sono richieste e prenotate dal reparto di dimissione dell’utente.

52 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) L’assistenza in ospedale Il ricovero può durare: più giorni (ricovero ordinario), un giorno (day hospital e chirurgia di giorno), o un periodo più lungo per la riabilitazione (lungodegenza riabilitativa). Il ricovero ordinario presuppone che l’utente abbia una richiesta/proposta di ricovero presso una struttura ospedaliera, richiesta formulata nell’apposito modello di ricetta.

53 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 28 novembre 2000 n (segue) L’assistenza in ospedale In ottemperanza alla normativa vigente, il prescrittore dovrà biffare, nell’area dedicata alla tipologia di prescrizione, la casella con la lettera “H”. L’utente deve essere in possesso dei seguenti documenti: Ricetta con prescrizione di ricovero, Tessera sanitaria/Codice Fiscale (in futuro Tessera sanitaria italiana e UE).

54 14/2/201154

55 14/2/201155

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57 14/2/ Delibera Giunta Regionale E. R. 2002/2007 Le Aziende sanitarie, entro 4 mesi dall’adozione della presente delibera, devono provvedere a superare la modulistica interna prevista nella DGR. n. 2142/2000 per le prescrizioni di prestazioni specialistiche all’interno dei percorsi di semplificazione dell’accesso, cosiddetta “deburo”, sostituendola con la ricetta unica SSN. Le prescrizioni nell’ambito del Day Service ambulatoriale potranno invece essere ancora redatte con l’apposita modulistica, finalizzata a favorire i percorsi organizzativi di accesso facilitato e la piena presa in carico dell’assistito, nel rispetto dell’ appropriatezza dei protocolli diagnostico-terapeutici.

58 14/2/201158

59 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 La Circolare regionale n. 33/93 normava la non assoggettabilità alla partecipazione alla spesa sanitaria delle prestazioni nei seguenti casi: Se riferiti a soggetti esenti ai sensi della normativa vigente; Se seguiti da ricovero ospedaliero;

60 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) Se riferiti a patologia di origine traumatica, nei casi in cui l’accesso al P.S. si verifica entro 12 ore dall’evento traumatico; Se riferiti a patologia di origine traumatica, nei casi in cui, nel medesimo contesto organizzativo, si da corso ad un intervento terapeutico.

61 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) Il ticket a carico degli utenti, non esenti in base alla normativa all’epoca vigente, era di lire per accesso se la prestazione comprendeva la sola visita, di lire se la visita era integrata da altre prestazioni.

62 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) La presente normativa disciplina la programmazione di tipologie di intervento finalizzate a migliorare le cure urgenti e la accessibilità ed appropriatezza in Pronto Soccorso.

63 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) A livello di distretto Promuovere e sostenere le forme associative della medicina generale; Promuovere accordi locali che consentano l’apertura a turno nelle giornate prefestive e festive; Prevedere collegamenti strutturali tra MMG,PdLs e medici di GM e possibili attività integrate.

64 14/2/ Azioni di informazione/educazione al corretto utilizzo dei servizi Promozione di campagne informative mirate ai cittadini sul corretto utilizzo del P.S. e sulle alternative disponibili. Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue)

65 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) Attività Specialistica Ambulatoriale Le azioni delle Aziende sono dirette all’individuazione di una quota di attività specialistica che può essere richiesta urgentemente dal MMG o dal PdLs, per la quale attivare percorsi di erogazione urgente, specifici dell’attività ambulatoriale e differenziati dal P.S.

66 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) Ambulatori ad accesso diretto Gestiti nelle ore diurne dai MMG associati e, nelle ore notturne, nonché nei giorni feriali e preferiali, dai medici di GM, potranno avvalersi utilmente della rete dei servizi sanitari territoriali e nei casi di necessità possono anche attivare i percorsi ambulatoriali complessi.

67 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) Ambulatori della continuità assistenziale Collocazione, in prossimità di strutture di P.S. con elevato numero di accessi, di ambulatori di continuità assistenziale, prefestiva e festiva, cui indirizzare i cittadini, previa valutazione filtro da parte del triage, effettuata sulla base di protocolli concordati fra medici di continuità assistenziale e personale medico ed infermieristico delle strutture di P.S.

68 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) A livello dell’Ospedale Dal 1 maggio 2003 le prestazioni di P.S. esenti dal pagamento della quota sono così determinate: prestazioni seguite da ricovero o riferite a soggetti esenti ai sensi della normativa vigente; Prestazioni erogate nell’ambito di accessi codificati con codici rosso, giallo e verde;

69 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) A livello dell’Ospedale (segue) Prestazioni che necessitano di Osservazione Breve Intensiva; Prestazioni erogate per accessi al P.S. richiesti formalmente dal medico di Medicina Generale o pediatra di libera scelta, dal medico di Guardia Medica o da un medico di altro P.S;

70 14/2/ Delibera Giunta Regionale E.R. 24 febbraio 2003 n. 264 (segue) A livello dell’Ospedale (segue) Restano pertanto assoggettate al pagamento della quota di compartecipazione le sole prestazioni classificate come codici bianchi per le quali non ricorrono le condizioni di cui sopra: tali prestazioni possono essere considerate a tutti gli effetti prestazioni ambulatoriali anche se erogate nel contesto organizzativo del P.S.

71 14/2/ Legge 27 dicembre 2006, n. 296 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007)” (segue) Limitatamente ai cittadini non esenti, per le prestazioni di P.S. non seguite da ricovero e codificate come codice bianco è previsto l’aumento di 2 euro, da 23 a 25 euro, per la visita e il pagamento del ticket per le ulteriori prestazioni in conformità con le regole già in vigore;

72 14/2/ Legge 27 dicembre 2006, n. 296 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007)” (segue) Viene introdotta, quale nuova categoria di utenti esenti dal ticket, i soggetti con età inferiore a 14 anni. Tale diritto all’esenzione è stabilito dal solo criterio anagrafico ed è quindi indipendente dal reddito del nucleo familiare;

73 14/2/ Legge 27 dicembre 2006, n. 296 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007)” (segue) Viene inoltre superata l’esenzione per le prestazioni richieste formalmente dal medico di medicina generale o pediatra di libera scelta o medico di guardia medica.

74 14/2/ DGR 1035/2009 (Ticket di Pronto Soccorso) Dal sono entrate in vigore nuove regole per l’accesso ai Servizi di pronto Soccorso e la relativa compartecipazione alla spesa. Secondo il nuovo sistema il codice colore (bianco, verde, giallo, rosso) definisce solo la priorità di accesso e non è un criterio per definire la compartecipazione alla spesa. Sono esenti le seguenti condizioni: Prestazioni erogate nell’ambito dell’OBI, dedicata alle situazioni cliniche necessitano di un iter diagnostico-terapeutico di norma non inferiore alle 6 e non superiore alle 24 ore Prestazioni seguite da ricovero Prime prestazioni riferite a trauma con accesso al pronto soccorso entro 24 ore dall’evento Prestazioni riferite a trauma con accesso al pronto soccorso oltre 24 ore dall’evento nei casi in cui si dia contestualmente corso ad un intervento terapeutico Prestazioni riferite ad avvelenamenti acuti Prestazioni erogate ai soggetti di età inferiore a 14 anni Prestazioni riferite ad infortuni sul lavoro Prestazioni richieste dai medici e pediatri di famiglia, da medici di continuità assistenziale o da medici di altro pronto soccorso Prestazioni riferite a soggetti esenti ai sensi della normativa vigente Prestazioni riferite alle persone straniere temporaneamente presenti (STP) se indigenti ed ai sensi della normativa vigente.

75 14/2/ IN TEMA DI PARTECIPAZIONE ALLA SPESA SANITARIA: ESENZIONI a cura Dott. Marco Cruciani

76 14/2/ D.L. 12 settembre 1983 n. 463 convertito in legge 11 novembre 1983 n. 638 e s.i.m. Partecipazione alla spesa da parte degli assistiti per le prestazioni di diagnostica strumentale specialistiche. Le prescrizioni di prestazioni relative a branche specialistiche diverse devono essere formulate su ricette distinte. In ogni ricetta possono essere prescritte fino ad un massimo di otto prestazioni della medesima branca. In tale legge si stabilisce che il pagamento delle quote di partecipazione è effettuato direttamente presso la struttura che eroga prestazioni, secondo le modalità di versamento dalla medesima stabilite.

77 14/2/ Legge 724/94 art. 1 e modificazioni di cui all’art. 2 della L. 549/95 L’utente può essere esentato dalla partecipazione alla spesa sanitaria per motivi legati all’età/reddito come da indicazione delle sopra indicate leggi.

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79 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del Indicazioni operative riguardanti la nuova modalità organizzativa relativa alle esenzioni per reddito, di cui al Decreto 11 dicembre 2009 del Ministero dell’economia e delle finanze” Verifica delle esenzioni, in base al reddito, dalla compartecipazione alla spesa sanitaria tramite il supporto del Sistema tessera sanitaria” Il fine è quello di assicurare le opportune verifiche e controlli della sussistenza del diritto degli assistiti all'esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria.

80 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Come evidenziato anche con Circolare regionale 10/09 (linee guida sulla applicazione delle condizioni di esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria), la normativa in materia di esenzioni per reddito (Legge 537/1993 e successive modificazioni), prevede il diritto all’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per tutte le prestazioni di diagnostica strumentale, di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche per i seguenti soggetti: bambini di età inferiore ai 6 anni appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo inferiore a € ,98; cittadini di età superiore a 65 anni, appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo inferiore a € ,98; titolari di pensione sociale e familiari a carico; titolari di pensione al minimo, di età superiore a 60 anni e familiari a carico, appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo inferiore a € 8.263,31, incrementato fino a € ,05 in presenza del coniuge a carico e di ulteriori € 516,46 per ogni figlio a carico; disoccupati registrati presso i Centri per l’impiego di età maggiore di 16 anni, già precedentemente occupati e loro familiari a carico, appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo inferiore a € 8.263,31, incrementato fino a € ,05 in presenza del coniuge e di ulteriori € 516,46 per ogni figlio a carico. La condizione di disoccupato deve risultare al momento attuale. Equiparati a questa categoria sono i richiedenti asilo politico. Il diritto alle diverse tipologie di esenzione è accordato sulla base dei redditi riferiti all’anno precedente, quindi ad esempio nel 2011 occorre fare riferimento ai redditi percepiti nel 2010.

81 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) E01Soggetti con meno di 6 anni o più di 65 anni con reddito familiare inferiore a ,98 euro (ex art. 8, comma 16 della L. 537/1993 e succ. modifiche e integrazioni); E02Disoccupati – e loro familiari a carico – con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a ,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516 euro per ogni figlio a carico (ex art. 8 comma 16 della L. 537/1993 e succ. modifiche e integrazioni); E03Titolari di assegno (ex pensione) sociale – e loro familiari a carico - (ex art. 8 comma 16 della L. 537/1993 e succ. modifiche e integrazioni); E04Titolari di pensione al minimo, con più di 60 anni – e loro familiari a carico – con reddito familiare inferiore a 8.263,31 euro incrementato a ,05 euro in presenza del coniuge ed in ragione di ulteriori 516 euro per ogni figlio a carico (ex art. 8 comma 16 della L. 537/1993 e succ. modifiche e integrazioni);

82 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Il decreto 11 dicembre 2009 del Ministero dell’economia e delle finanze modifica le modalità prescrittive in quanto prevede che a tutti i medici prescrittori vengano fornite le informazioni relative ai pazienti che rientrano in una delle quattro tipologie di esenzione sopradescritte. Il medico, quindi, in possesso di tale informazione è tenuto a indicarla sulla ricetta, apponendo il corretto codice esenzione nel medesimo campo utilizzato per tutte le altre tipologie di esenzione e barrando la lettera R (esente per reddito). In tal caso non verrà più barrata la lettera “N” (non esente) sull’impegnativa.

83 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Certificato di esenzione per reddito Per ognuna delle quattro tipologie dì esenzione per reddito (E01, E02, E03, E04), le Aziende USL a partire dal 1 febbraio 2011, provvederanno al rilascio di Certificati di esenzione per reddito ai propri assistiti che ne facciano richiesta. La richiesta del certificato prevede, da parte dell'assistito, il rilascio di una autocertificazione attestante la sua condizione. L'azienda provvede ad identificare univocamente le autocertificazioni consegnate dagli assistiti, cui dovrà corrispondere un numero di protocollo inerente la registrazione sul sistema Tessera Sanitaria.

84 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Certificato di esenzione per reddito L'autocertificazione deve essere resa da ogni singolo assistito che intenda fare richiesta del certificato, anche nel caso in cui si tratti di familiare a carico di titolare di assegno sociale o di pensione al minimo, mentre per i minori, i soggetti a tutela e coloro che anno l'amministratore di sostegno, l'autocertificazione è resa rispettivamente dai genitori, dal tutore o dall'amministratore di sostegno. E' comunque possibile per il dichiarante delegare un soggetto terzo alla consegna del modulo di autocertificazione ed al ritiro del proprio certificato, previa compilazione di delega firmata.

85 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Certificato di esenzione per reddito L'Azienda USL provvede ad inviare alla Regione i dati relativi agli assistiti in possesso del certificato di esenzione per reddito, con il relativo codice di esenzione sulla base dell'autocertificazione rilasciata dall'assistito, e la Regione invia, quindi, al sistema Tessera Sanitaria tali dati. A seconda delle esigenze dell'assistito, il certificato potrà essere richiesto in qualunque momento dell'anno ma la scadenza rimarrà invariata. Il certificato dovrà essere stampato su un foglio in formato A4 munito di logo e timbro dell'azienda, siglato dell'operatore, affinché non sia modificabile e riproducibile, e non dovrà, quindi, essere stampato in formato tessera. La stampa può avvenire anche nei punti di prenotazione ove non sarebbe invece possibile la stampa delle tessere.

86 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Validità del certificato In tutti i casi, ad eccezione di quelli in cui l'assistito ha età superiore ai 65 anni, il certificato ha validità fino al 31 dicembre dell'anno in cui è stato rilasciato. Per i bambini di età inferiore ai 6 anni, il certificato ha validità fino al 31/12 e comunque non oltre il giorno del compimento dei 6 anni di età. Per gli assistiti di età superiore ai 65 anni. il certificato ha validità illimitata, o comunque fino ad eventuale comunicazione di cambiamento della condizione reddituale da parte dell'assistito. Per gli assistiti che hanno l'assistenza temporanea (ad esempio con assistenza presso azienda diversa da quella di residenza), la validità del certificato non può superare la data di scadenza dell'assistenza. Rinnovo del certificato Gli assisiti che intendano rinnovare un certificato scaduto, dovranno recarsi presso gli sportelli dedicati della loro Azienda USL, preferibilmente non prima della scadenza dello stesso. In particolare per i certificati che scadono il 31 Dicembre dell'anno, l'assistito dovrà presentarsi non prima di gennaio dell'anno successivo, diversamente, per chi ha un certificato con scadenza nel corso dell'anno (vincolata alla scadenza dell'assistenza) potrà rinnovare il certificato nel momento in cui viene prorogata l'assistenza.

87 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Annullamento e revoca del certificato Qualora, nei primi mesi dell'anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell'autocertificazione, potrà compilare l'autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi, deve poter comunicare un eventuale rettifica (vedi Modulo allegato 2) richiedendo l'annullamento dell'autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L'azienda provvedere al ritiro del certificato di esenzione e all'aggiornamento della posizione anagrafica dell'assistito annullando l'esenzione. Occorre, comunque, tenere traccia dello storico per poter avere tutti gli elementi utili al fine di effettuare i controlli a posteriori previsti.

88 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Annullamento e revoca del certificato II dichiarante è, inoltre, tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso del periodo di validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell'esenzione (superamento del tetto di reddito per i maggiori di 65 anni, cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). A tale scopo, deve essere prevista a livello aziendale la possibilità di raccogliere le richieste di revoca (vedi Modulo allegato 2). L‘Azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione e ad aggiornare la posizione anagrafica dell'assistito anticipando la data di scadenza dell'esenzione. Anche in questo caso occorre tenere traccia dello storico per poter avere tutti gli elementi utili al fine di effettuare i controlli a posteriori previsti.

89 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Trasmissione delle informazioni ai medici prescrittori Ogni aggiornamento delle condizioni di esenzione attiva l’invio,mediante i servizi SOLE, delle corrispondenti notifiche di aggiornamento alle cartelle cliniche dei MMG/PLS che li hanno in carico. I servizi SOLE di aggiornamento anagrafico sono quelli ad oggi in uso. Per gli altri medici prescrittori (specialisti dell’azienda) che non dispongono delle funzionalità di consultazione dell’anagrafica, è in corso di valutazione con le aziende la possibilità di integrare anche gli applicativi di prescrizione ambulatoriale al fine di renderli in grado di interrogare la posizione anagrafica dell’assistito e rilevare l’esenzione, così come per gli applicativi di Pronto Soccorso e in uso presso le Guardie Mediche.

90 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Modalità prescrittive I Medici prescrittori a partire dal 1 Maggio 2011 sono tenuti ad indicare l’eventuale esenzione per reddito sulla prescrizione del servizio sanitario nazionale, riportando sulla ricetta uno dei codici relativi all’esenzione per reddito (E01, E02, E03, E04) nel medesimo campo riservato ai codici di esenzione per patologia, senza barrare la lettera R a fianco di questo. Al contrario, qualora, dai dati anagrafici del paziente, non risulti la sussistenza del diritto all’esenzione, e qualora il paziente non fosse in possesso del certificato di esenzione per reddito, provvedono a biffare la casella contrassegnata dalla lettera «N» presente sulla ricetta. Gli specialisti ed i medici di continuità assistenziale, qualora non dispongano di un applicativo aziendale recante il dato di esenzione per reddito aggiornato, al momento della prescrizione, rileveranno l’effettiva sussistenza dell’esenzione verificando l’informazione dal certificato in possesso dell’assistito oppure acquisendo l’informazione dalla prescrizione precedente con cui l’assistito ha avuto accesso allo specialista, purché emessa nello stesso anno. Per i pazienti non assistiti in Regione Emilia Romagna, che accedono ad una visita specialistica, qualora lo specialista debba effettuare una nuova prescrizione, può rilevare l’effettiva sussistenza dell’esenzione verificando l’informazione dal certificato in possesso dell’assistito oppure acquisendo l’informazione dalla prescrizione precedente con cui l’assistito ha avuto accesso allo specialista.

91 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Modalità erogative Per le prescrizione emesse dopo l’1 maggio 2010, le Aziende Sanitarie riconoscono l'esenzione per reddito solo in presenza del relativo codice di esenzione riportato sulla ricetta del Servizio sanitario nazionale, sia per gli assistiti in regione, sia per i cittadini assistiti in altre regioni. Come previsto dalla circolare regionale 10/09 (Linee guida sulla applicazione delle condizioni di esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria) per le altre tipologie di esenzione, anche in questo caso in fase di prenotazione, qualora sia indicata l’esenzione sulla ricetta, viene effettuata una prenotazione per assistito non pagante, a seguito del controllo automatico sulle condizioni di esenzione risultanti dall’anagrafica. Per effettuare il controllo sull’anagrafica è necessario fare riferimento alla data della prescrizione (non la data di erogazione), momento in cui avviene l’attestazione del diritto all’esenzione per reddito. Per le prestazioni in accesso diretto (senza prenotazione) le informazioni sull’eventuale esenzione vengono rilevate in fase di accettazione, verificando l’eventuale esenzione riportata sulla ricetta. Nel caso in cui non sia prevista la ricetta (libero accesso) o non sia presente un punto di accettazione strutturata (vedi ad esempio gli ambulatori di guardia medica/turistica o il pronto soccorso), il cittadino può richiedere l’esenzione mostrando il certificato di esenzione per reddito in suo possesso. Per gli applicativi di pronto soccorso, in particolare, sono in corso approfondimenti finalizzati a valutare la soluzione che permetta di avere a disposizione i dati anagrafici dei pazienti, qualora non dispongano del certificato al momento dell’accesso. Nel caso di prescrizioni emesse prima del 1 Maggio 2011, la struttura erogante potrà accettare, qualora richiesto dall’utente, anche le autocertificazioni in fase di erogazione (modalità in vigore ad oggi), indipendentemente da quanto riportato sulla ricetta.

92 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Controlli sulle autocertificazioni Tramite il flusso informativo del Sistema tessera sanitaria (SOGEI), una volta l’anno di norma in marzo, vengono trasmessi alla Regione i dati che riguardano gli assistiti aventi diritto alle esenzioni per reddito E01, E03 ed E04 e la Regione provvede ad inviarli alle Aziende Sanitarie. Tali informazioni sono fornite sulla base degli ultimi dati disponibili al sistema informativo dell'anagrafe tributaria, ovvero quelli corrispondenti ai dati reddituali dell'anno precedente a quello di elaborazione delle informazioni sul Sistema tessera sanitaria, pertanto fanno riferimento ai redditi relativi a due anni prima. Queste informazioni verranno, quindi, utilizzate dalle Aziende sanitarie per effettuare i controlli delle autocertificazioni rilasciate dai propri assistiti.

93 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Controlli sulle autocertificazioni Esenzione E01: L'Agenzia delle entrate rende disponibile al Sistema tessera sanitaria le informazioni concernenti il reddito complessivo dei nuclei familiari con valore non superiore a € ,98, i codici fiscali dei componenti dei suddetti nuclei familiari e le relazioni di parentela risultanti dalle dichiarazioni riferite al periodo d'imposta corrispondente. Il Sistema tessera sanitaria seleziona solo i nuclei familiari con reddito inferiore alla soglia e solo i soggetti assistiti dal Servizio sanitario nazionale ed associa ad ogni singolo assistito avente diritto, il codice esenzione E01. Esenzione E03 ed E04:L'INPS rende disponibile al Sistema tessera sanitaria, l'accesso alle informazioni concernenti gli elenchi dei titolari di pensione sociale o di assegno sociale (E03), e dei titolari di pensione integrata al minimo (E04). Il Sistema tessera sanitaria, sulla base delle soglie di reddito, di condizione di pensionato e di età, seleziona i nuclei familiari aventi diritto all’esenzione, e per i soggetti assistiti dal Servizio sanitario nazionale associa ad ogni singolo componente del nucleo familiare il codice di esenzione corrispondente. Esenzione E02: Attualmente le informazioni relative allo stato di disoccupazione, presenti nel Sistema informativo lavoro (SIL), non sono disponibili al Sistema tessera sanitaria, pertanto questa tipologia di esenzione non verrà inviata con questo flusso.

94 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) Le Aziende sanitarie, nel rispetto delle norme in materia di trattamento dei dati (decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 e s.i.m.), sono tenute a controllare tutte le autocertificazioni rilasciate dai propri assistiti entro 6 mesi dal momento in cui sono disponibili i dati aggiornati del Sistema tessera sanitaria, pertanto attualmente sulle esenzioni E01, E03 ed E04, ovvero le uniche attualmente disponibili sul Sistema. Per quanto riguarda, invece, i controlli relativi alle esenzioni E02 (Disoccupati e loro familiari a carico), nel momento in cui saranno disponibili le informazioni sul Sistema tessera sanitaria, l’Azienda USL dovrà procedere come descritto sopra per le altre esenzioni. Fino ad allora potrà continuare con le modalità ad oggi in uso, che prevedono controlli a campione, mediante la consultazione del Sistema informativo lavoro e del reddito dichiarato all’agenzia delle entrate. Qualora dai controlli emerga l'insussistenza del diritto all'esenzione per reddito, l'Azienda USL comunica all'assistito l'elenco delle prestazioni fruite indebitamente in regime di esenzione per reddito ed il corrispondente ammontare della quota di partecipazione alla spesa a carico del cittadino, da versare al Servizio sanitario nazionale, assegnando un termine non inferiore a trenta giorni e non superiore a 120 giorni dalla data di ricevimento della comunicazione, entro il quale provvedere al pagamento, ovvero esibire all'Azienda sanitaria locale la documentazione comprovante quanto dichiarato. Per i controlli sulle autocertificazioni, e la riscossione di eventuali ticket, la data a cui fare riferimento è la data di prescrizione, in quanto è il momento in cui avviene l’attestazione del diritto all’esenzione, non quindi la data di erogazione. Si ricorda, infine, che, ai sensi del DPR 445/2000, l’autocertificazione di dati non veritieri è perseguibile penalmente in base all’art 76 del suddetto decreto.

95 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) ISTRUZIONI AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE DA TICKET PER REDDITO La dichiarazione è resa dall’interessato ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e può essere resa dai seguenti soggetti ai sensi degli artt. 4 e 5 dello stesso D.P.R.: -genitore esercente la potestà, se l’interessato è soggetto alla potestà dei genitori; -tutore se l’interessato è soggetto a tutela; -amministratore di sostegno se l’interessato ne è soggetto. -interessato con l’assistenza del curatore se l’interessato è soggetto a curatela;

96 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) ISTRUZIONI AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE DA TICKET PER REDDITO (segue) Per reddito complessivo lordo ai fini dell’esenzione, è da intendersi il reddito complessivo del nucleo familiare, riferito all’anno precedente, come somma di tutti i redditi al lordo degli oneri deducibili dei singoli membri del nucleo familiare, della deduzione per abitazione principale, delle detrazioni fiscali da lavoro e di quelle per carichi di famiglia. Il reddito è rilevabile dai seguenti modelli: mod. CUD parte B punto 1, mod. 730 rigo 6, mod. UNICO persone fisiche rigo RN1.

97 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) ISTRUZIONI AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE DA TICKET PER REDDITO (segue) Compongono il nucleo familiare fiscale, oltre al coniuge non legalmente ed effettivamente separato, le persone a carico per le quali spettano le detrazioni per carichi di famiglia in quanto titolari di un reddito non superiore ad Euro 2.840,51. Pertanto non si considera il nucleo anagrafico, cioè quello risultante dal certificato anagrafico, ma unicamente il nucleo fiscale.

98 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) ISTRUZIONI AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE DA TICKET PER REDDITO (segue) Familiari a carico sono quelli non fiscalmente indipendenti, per i quali l’interessato gode di detrazioni fiscali, perché il loro reddito è inferiore a € 2.840,51, ovvero: - coniuge non legalmente ed effettivamente separato; - figli anche naturali e/o adottati, affidati o affiliati con reddito non superiore a € 2.840,51 senza limiti di età anche se non conviventi o residenti all’estero; - e, se conviventi con il contribuente oppure nel caso in cui lo stesso corrisponda loro assegni alimentari non risultanti da provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria, i seguenti altri familiari (cosiddetti “altri familiari a carico”): a). il coniuge legalmente ed effettivamente separato b). i discendenti dei figli c). i genitori e gli ascendenti prossimi, anche naturali d). i genitori adottivi e). i generi e le nuore; f). il suocero e la suocera; g). i fratelli e le sorelle, anche unilaterali. N.B.: I soggetti, pur conviventi, che dispongono di redditi propri, costituiscono, con l’eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi.

99 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) ISTRUZIONI AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE DA TICKET PER REDDITO (segue) Esenzione per soggetti disoccupati: 1) Condizione di disoccupazione: ai fini dell’esenzione dal ticket si considerano disoccupati i soggetti iscritti negli elenchi dei Centri per l’Impiego (ex Uffici di Collocamento) all’atto della prescrizione,e che hanno perso una precedente attività lavorativa alle dipendenze, mantengono inoltre tale stato i soggetti iscritti presso il Centro per l’Impiego: –- che pur svolgendo un’attività lavorativa non superino il reddito lordo riferito all’anno precedente di Euro 8,000,00 per lavoro dipendente o a progetto e di Euro 4.800,00 lordi per lavoro autonomo od occasionale nel corso dell’anno solare. E’ però necessario presentarsi al Centro per l’Impiego competente per rilasciare le dichiarazioni previste, altrimenti si perde lo stato di disoccupazione –- impegnati in lavori socialmente utili ai sensi della legislazione nazionale e provinciale ovvero in attività formative previste nell’ambito dei relativi progetti: anche in tal caso i soggetti devono comunque presentarsi presso i Centri per l’Impiego per le necessarie dichiarazioni –- che percepiscono l’indennità di mobilità in quanto iscritti nelle relative liste.

100 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) ISTRUZIONI AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE DA TICKET PER REDDITO (segue) Esenzione per soggetti disoccupati (segue): I soggetti collocati in Cassa Integrazione Guadagni, sia essa ordinaria che straordinaria, non possono godere di questa esenzione dal ticket. I titolari di rapporto di lavoro dipendente non possono essere considerati disoccupati, ai fini dell’esenzione dal ticket, anche se l’impegno orario è inferiore alle venti ore settimanali e anche se sono iscritti presso i Centri per l’impiego o gli altri organismi autorizzati o accreditati (come prevede una nota del Ministero della Salute nota Ministero Salute, Dipartimento per l'Ordinamento Sanitario del 14 Maggio 2003 prot. 100/SCPS/Que/4,6403).

101 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) ISTRUZIONI AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE DA TICKET PER REDDITO (segue) Esenzione per soggetti disoccupati (segue): 2) Condizione di reddito: l’esenzione opera se oltre allo status di disoccupato il soggetto appartiene ad un nucleo familiare con un reddito complessivo lordo riferito all’ultima all’anno precedente non superiore a Euro 8.263,31 aumentato a Euro ,05 in presenza di coniuge non legalmente ed effettivamente separato, ulteriormente incrementato di Euro 516,46 per ogni figlio a carico. L’esenzione è estesa anche ai familiari a carico.

102 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) ISTRUZIONI AUTOCERTIFICAZIONE ESENZIONE DA TICKET PER REDDITO (segue) Esenzione per soggetti con età superiore a 65 anni: l’esenzione viene rilasciata con validità illimitata, ma ogni anno l’assistito è tenuto a verificare che le sue condizioni reddituali rimangano tali da poter aver diritto a tale esenzione, ovvero di non superare il tetto di ,98 euro per il nucleo familiare. Qualora si accorga di superare tale tetto, è tenuto a darne comunicazione all’azienda, richiedendo la revoca del certificato.

103 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) ATTENZIONE: CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI L’Azienda USL, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 e del DM 11 Dicembre 2009, è tenuta a controllare il contenuto di tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e degli atti di notorietà (pertanto anche le dichiarazioni in merito alle condizioni reddituali), verificando la veridicità dei dati e delle situazioni dichiarate dagli interessati. Si ricorda che l’autocertificazione di dati non veritieri è perseguibile penalmente in base all’art 76 del DPR 445/2000.

104 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) VALIDITA’ In tutti i casi, ad eccezione di quelli in cui l’assistito ha età superiore ai 65 anni, il certificato ha validità fino al 31 dicembre dell’anno in corso. Per i bambini di età inferiore ai 6 anni, il certificato ha validità fino al 31/12 e comunque non oltre il giorno del compimento dei 6 anni di età. Per gli assistiti di età superiore ai 65 anni, il certificato ha validità illimitata, o comunque fino ad eventuale comunicazione di cambiamento della condizione reddituale da parte dell’assistito. Per gli assistiti che hanno l’assistenza temporanea (es: presso azienda diversa da quella di residenza), la validità del certificato non può superare la data di scadenza dell’assistenza.

105 14/2/ Circolare Regione Emilia Romagna n. 15 del (segue) VALIDITA’ PERDE IMMEDIATA VALIDITÀ IN TUTTI I CASI IN CUI LE CONDIZIONI IN ESSA DICHIARATE NON SUSSISTANO PIÙ (ad esempio: cessato godimento della pensione sociale o minima, errata indicazione del reddito posseduto nell’anno precedente, ecc.). IL DICHIARANTE È TENUTO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE DEL VENIR MENO DELLE CONDIZIONI PER BENEFICIARE DELL’ESENZIONE. Annullamento del certificato:Qualora, nei primi mesi dell’anno, il dichiarante non sia in possesso delle informazioni inerenti i suoi redditi, utili ai fini della compilazione dell’autocertificazione, potrà compilare l’autocertificazione sulla base di un reddito presunto, e nel momento in cui è in possesso di dati certi (CUD, modello 730, modello UNICO) deve comunicare l’eventuale rettifica se il reddito risulta superiore alla soglia prevista, richiedendo l’annullamento dell’autocertificazione rilasciata e pagando il ticket dovuto per le prestazioni fruite in regime di esenzione da inizio anno. L’azienda provvederà al ritiro del certificato di esenzione. Revoca del certificato: Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione del venir meno, nel corso della validità del certificato, delle condizioni per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione ecc). L’azienda anche in questo caso provvederà al ritiro del certificato di esenzione.

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109 14/2/ Circolare 13 dicembre 2001, n. 13, Indicazioni per l’applicazione dei regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare Ha il duplice obiettivo di garantire una omogenea applicazione della disciplina delle esenzioni per malattia sul territorio nazionale e di presentare un’analisi comparata dei due decreti (D.M. 329/1999 e D.M. 279/2001).

110 14/2/ Circolare 13 dicembre 2001, n. 13, Indicazioni per l’applicazione dei regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare (segue) Il decreto ministeriale 329/1999 “ Regolamento recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti…” come modificato dal decreto 296/2001” Regolamento di aggiornamento...”, individua le condizioni di malattie croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza sanitaria correlate.

111 14/2/ Circolare 13 dicembre 2001, n. 13, Indicazioni per l’applicazione dei regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare (segue) Il decreto ministeriale n. 279 /2001 “ Regolamento di istituzione della Rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie...” : Individua le malattie rare; Prevede l’istituzione di una Rete assistenziale dedicata, mediante la quale sviluppare azioni di prevenzione, attivare la sorveglianza, migliorare gli interventi volti alla diagnosi e alla terapia.

112 14/2/ Circolare 13 dicembre 2001, n. 13, Indicazioni per l’applicazione dei regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare (segue) In entrambi i decreti le malattie che danno diritto all’esenzione sono individuate sulla base dei criteri dettati dal D.lg. 124/98: gravità clinica, grado di invalidità e onerosità della quota di partecipazione derivante dal costo del relativo trattamento. Ai fini dell’esenzione sono individuate: 51 malattie e condizioni, esenti ai sensi del D.M. n. 329/1999 e successive modificazioni; 284 malattie e 47 gruppi di malattie rare, esenti ai sensi del d. m. 279/2001.

113 14/2/ Circolare 13 dicembre 2001, n. 13, Indicazioni per l’applicazione dei regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare (segue) Entrambi i provvedimenti introducono ex- novo un sistema di codifica uniforme a livello nazionale che, ai fini dell’esenzione, consente di identificare in modo univoco le malattie, i gruppi di malattie e le condizioni e agevola le attività di verifica.

114 14/2/ Circolare 13 dicembre 2001, n. 13, Indicazioni per l’applicazione dei regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare (segue) Il D.M. n. 329/99 associa a ciascuna malattia e condizione esente uno specifico codice numerico composto di due parti: la prima, di tre cifre, reca la numerazione progressiva della malattia o della condizione, la seconda, composta di tre, quattro, ovvero cinque cifre, corrisponde al codice identificativo della malattia secondo l’ICD-9-CM.

115 14/2/ Circolare 13 dicembre 2001, n. 13, Indicazioni per l’applicazione dei regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare (segue) Nel D.M. n. 279/2001 il codice alfanumerico si compone di sei caratteri. Entrambi i provvedimenti prevedono il diritto all’esenzione per le prestazioni individuate tra quelle incluse nei livelli essenziali e uniformi di assistenza nonché assoggettate alla partecipazione al costo ai sensi della normativa vigente. Le prestazioni esenti rispondono ai criteri di appropriatezza ai fini del monitoraggio.

116 14/2/ Circolare 13 dicembre 2001, n. 13, Indicazioni per l’applicazione dei regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare (segue) Il D.M. n. 329/1999 e s. i. m. definisce l’insieme di prestazioni per ogni malattia e condizione, tenendo conto delle necessità di monitorare gli effetti collaterali del trattamento e prevenzione delle complicanze mentre il D.M. n. 279/2001, a causa della varietà e della complessità delle manifestazioni cliniche, non definisce puntualmente le prestazioni erogabili in esenzione, ma rende esenti tutte le prestazioni appropriate ed efficaci per il trattamento. In considerazione dell’onerosità e della complessità dell’iter diagnostico per le malattie rare, l’esenzione è estesa anche: ad indagini volte all’accertamento delle malattie rare ad indagini genetiche sui famigliari dell’assistito, eventualmente necessarie per la diagnosi.

117 14/2/ Circolare 13 dicembre 2001, n. 13, Indicazioni per l’applicazione dei regolamenti relativi all’esenzione per malattie croniche e rare (segue) Per ottenere l’esenzione, che verrà trascritta sulla tessera sanitaria, gli utenti debbono rivolgersi all’Azienda U.S.L. di appartenenza, specificando: per la patologia : una certificazione rilasciata da uno specialista di una struttura pubblica, per l’invalidità di guerra: il mod. 69 /ter o certificazione equipollente del Ministero del Tesoro, dal quale risulti la categoria per l’invalidità da lavoro o la malattia professionale: verbale rilasciato dall’INAIL per l’invalidità per servizio: il verbale della Commissione Medica Ospedaliera che ha effettuato la visita o il Decreto dal quale risulti il riconoscimento dell’invalidità e la categoria alla quale è ascrivibile per l’invalidità civile, i ciechi ed i sordomuti: il verbale rilasciato dalla Commissione Invalidi Civili.

118 14/2/ Esenzioni per Patologie Croniche

119 14/2/ Esenzione per Patologie Rare

120 14/2/ Esenzione per Reddito

121 14/2/ Esenzione per Invalidità

122 14/2/ Esenzione per Invalidità (segue)

123 14/2/ Esenzione per gravidanza e maternità responsabile L’esenzione riguarda gli esami previsti dai protocolli di cui al Decreto 10 settembre 1998 e successive modificazioni ed integrazioni: la scheda di esenzione è rilasciata dall’ostetrica del Consultorio su presentazione di certificato di gravidanza rilasciato dal ginecologo o dal M. M. G.

124 14/2/ Esenzione per Gravidanza e Maternità responsabile

125 14/2/ Esenzioni INAIL (infortunati sul lavoro o affetti da malattie professionali)

126 14/2/ Esenzione per diagnosi precoce – prevenzione - profilassi

127 14/2/ Esenzione per Idoneità

128 14/2/ Esenzione per donatori

129 14/2/ Esenzione per detenuti ed internati

130 14/2/ Esenzione per Naviganti

131 14/2/ Esenzione per Terapie del dolore

132 14/2/ Esenzione per Programma Odontoiatria

133 14/2/ Esenzione per leggi “ Finanziaria 2001 e 2002” Le prestazioni erogabili in esenzione sono le seguenti : mammografia dai 45 anni ai 69 anni 1 ogni 2 anni pap- test da 25 a 65 anni 1 esame ogni 3 anni colonscopia ogni 5 anni per chi ha compiuto 45 anni.


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