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La Spalla Algoritmo Diagnostico-Terapeutico nelle principali patologie.

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Presentazione sul tema: "La Spalla Algoritmo Diagnostico-Terapeutico nelle principali patologie."— Transcript della presentazione:

1 La Spalla Algoritmo Diagnostico-Terapeutico nelle principali patologie

2 ANATOMIA LA SPALLA E` COSTITUITA DA 3 ARTICOLAZIONI DIARTRODIALI : -GLENO-OMERALE -ACROMION-CLAVEARE -STERNO-CLAVEARE LE ULTIME DUE, IN COMBINAZIONE CON GLI SPAZI MIOFASCIALI TRA SCAPOLA E TORACE, FORMANO L` ARTICOLAZIONE SCAPOLO-TORACICA

3 STRUTTURE CAPSULO-LEGAMENTOSE TB: Tendine del bicipite fuso con il cercine glenoideo (la cosidetta Ancora bicipitale correlata con le SLAP LESION) LGOS: Legamento gleno-omerale superiore LGOM: Legamento gleno-omerale medio CLGOI – AB: Complesso legamentoso gleno-omerale inferiore-banda anteriore CLGOI – BP: Complesso legamentoso gleno-omerale inferiore-banda posteriore RA: Recesso ascellare CP: Capsula posteriore

4 STABILIZZATORI PASSIVI NEI MOVIMENTI DELLA SPALLA RICCA INNERVAZIONE SENSITIVA DAL NERVO SOVRASCAPOLARE E ASCELLARE 85% DELLE SPALLE PRESENTA UN RECESSO TRA IL LGOS E LGOM 40% DUE RECESSI, SOPRA E SOTTO IL LGOM 2,4% UN SOLO RECESSO SOTTO IL LGOM 9% ASSENZA DI LGOM 5% ASSENZA DI RECESSI, CONFLUENZA DIRETTA LGOM E LGOI TALI RECESSI SONO PUNTI DI REPERE IMPORTANTI NELLA CHIRURGIA DELL- INSTABILITA DI SPALLA

5 BORSE DELLA SPALLA SONO FORMAZIONI A RIVESTIMENTO SINOVIALE CHE PERMETTONO LO SCORRIMENTO TRA STRUTTURE A TESSUTO COLLAGENE MOLTO DENSO LA BORSA SOTTOACROMIALE FACILITA LO SCORRIMENTO TRA ACROMION E TENDINE DEL SOVRASPINOSO LA BORSA CORACOBRACHIALE FACILITA LO SCORRIMENTO TRA SOTTOSCAPOLARE ED IL SOVRASTANTE TENDINE CONGIUNTO E APOFISI CORACOIDE POSSIEDONO INNERVAZIONE SENSITIVA MOSTRANO ALTERAZIONI FLOGISTICHE IN SEGUITO A TRAUMI ACUTI, SOVRACCARICO ARTICOLARE E CONSENSUALMENTE ALLE ALTERAZIONI DEGENERATIVE DEI TENDINI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI IMPORTANTE COMPONENTE NOCICETTIVA DELLA SPALLA, RESPONSABILE DEL DOLORE ANTERIORE IN ASSOCIAZIONE ALLA PERITENDINITE DEL CLB

6 CUFFIA DEI ROTATORI Il chirurgo saggio, che intuisce di poter trovare solo una piccola quantita` di tessuto da poter suturare a livello della cuffia dei rotatori, eseguira` un intervento chirurgico solo in caso di assoluta` necessita`, ponendo una prognosi rigorosamente riservata HL McLaughlin, 1962 Il legamento coracoacromiale possiede un importante ruolo e non dovrebbe essere sezionato con leggerezza, sistematicamente in ogni intervento chirurgico EA Codman, 1934

7 ANATOMIA E BIOMECCANICA

8 ANATOMIA Costituita da 4 muscoli (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) che prendono origine dalla scapola i cui tendini si fondono con la sottostante capsula gleno-omerale nei loro punti di inserzione sulle tuberosita` dell` omero. Il capo lungo del bicipite e` considerato parte funzionale della cuffia dei rotatori nel mantenere la centratura della testa omerale nella glenoide Il sottoscapolare e` innervato dai nervi sottoscapolari superiore ed inferiore, i due tendini spinosi dal nervo sovrascapolare ed il piccolo rotondo da un ramo del nervo ascellare Sono vascolarizzati da rami dell` arteria soprascapolare, circonflessa anteriore e posteriore con complesse anastomosi alla loro inserzione ossea Difetto di vascolarizzazione all` inserzione ossea del sovraspinato con il braccio in adduzione

9 BIOMECCANICA I MUSCOLI DELLA CUFFIA SONO DOTATI DI 3 FUNZIONI 1)Partecipano attivamente nei movimenti della spalla su tutti I piani centrando la testa omerale 2)Comprimono la testa omerale entro la cavita` glenoidea 3) Costituiscono un meccanismo di bilanciamento articolare

10 CUFFIA E MOVIMENTO SCAPOLO-OMERALE Due concetti fondamentali: 1)Il muscolo esercita una forza massimale ad una determinata lunghezza (L 0 ) ossia I muscoli sono piu forti in prossimita della meta della loro escursione e piu deboli agli estremi 2)La forza muscolare e la sue direzione dipende dalla posizione dell articolazione Il sovraspinato puo contribuire all abduzione e all extrarotazione a seconda della posizione iniziale del braccio

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12 MUSCOLI SCAPOLARI (trapezio, dentato, romboidi, elevatore della scapola) posizionano la glenoide per avere un orientamento ottimale della stessa con la testa omerale CUFFIA DEI ROTATORI Il SVP comprime la testa dal lato superiore dell articolazione Il SCP anteriore Il STP e PR abbassano e retropongono la testa DELTOIDE, GRAN PETTORALE GRAN DORSALE forniscono la forza necessaria al movimento su tutti I piani RITMO SCAPOLO- OMERALE STABILITA DINAMICA

13 Il deltoide e il muscolo fondamentale nei movimenti di abduzione, flessione ed estensione Il sopraspinato ed il sottospinato forniscono il 45% della forza in abduzione e il 90% della forza in extrarotazione La forza in adduzione ed intrarotazione e fornita dal gran pettorale e gran dorsale

14 CONCAVITY COMPRESSION Meccanismo critico di stabilizzazione della spalla Azione Cuffia + cercine crea effetto ventosa I muscoli della cuffia non sono depressori della testa omerale ma bensi COMPRESSORI della stessa ABDUZIONE legamenti, capsula ATTIVAZIONE DEI MUSCOLI DELLA CUFFIA legamenti, capsula STABILIZZAZIONE (CONCAVITY COMPRESSION) legamenti, capsula MOVIMENTO

15 BILANCIAMENTO MUSCOLARE Nella spalla non esiste un asse fisso di movimento In una determinata posizione, l attivazione di un muscolo crea una serie unica di momenti rotazionali Se si vuole eseguire un flessione pura (senza rotazioni) I momenti di adduzione e intrarotazione devono essere neutralizzati da altri muscoli come il deltoide posteriore ed il sottospinato Se il gran dorsale deve eseguire una intrarotazione pura, il suo momento di adduzione deve essere neutralizzato dal deltoide, sotto e sovraspinato Se il gran dorsale deve eseguire una adduzione, il suo momento di intrarotazione deve essere neutralizzato dal sottospinoso, piccolo rotondo e deltoide posteriore

16 VALUTAZIONE CLINICA DELLE PATOLOGIE DELLA SPALLA ANAMNESI Disturbo Eta del paziente Distrubo specifico Interazione con lo stato di salute Dolore e con l ambiente che lo circonda Activity of daily living (mangiare, vestirsi, lavarsi) sport, attivita lavorativa, attivita nel tempo libero pregressi traumi, arto dominante 70 anni – patologia della cuffia, artropatie degenerative 18 anni- instabilita

17 DOLORE Considerare : Presenza di dolore notturno Necessita di trattamento analgesico e suoi effetti Necessita di altri trattamenti e loro effetti Grado di interferenza con il lavoro, lo sport e le attivita quotidiane Effetto sullo stile di vita e la personalita Il dolore si accompagna sempre ad una limitazione dei movimenti dellarticolazione ROM completa Patologie del rachide cervicale, patologie cardiache, patologie SNC, gastriche, biliari, etc

18 MOVIMENTO ARTICOLARE QUALITA DEL MOVIMENTO ARTICOLARITA

19 QUALITA DEL MOVIMENTO I movimenti della spalla devono essere omogenei e continui con contributi da tutte e quattro le articolazioni Rapporto gleno-omerale/scapolo-toracico varia da 2:1 a 5:4 con la componente scapolo-toracica che aumenta con l elevazione Tale rapporto varia a favore della scapolo-toracica in presenza di patologie che interessano la gleno-omerale (patologie della cuffia e del cercine, artropatie degenerative, capsulite adesiva) In presenza di una alterazione di movimento, si puo differenziare il movimento gleno-omerale da quello scapolo-toracico osservando lo spostamento dell angolo inferiore della scapola e valutando l entita del movimento di ciascuna delle due componenti. Fissando la scapola con la mano, si valuta il contributo della sola gleno-omerale.

20 ARTICOLARITA TRE PRINCIPI DA RISPETTARE 1)Misurare I movimenti articolari da una posizione iniziale (posizione 0) Paziente in posizione eretta con l arto superiore lungo il tronco in rotazione neutra 2)Comparare l articolarita con quella del lato opposto sano 3)Distinguere l articolarita passiva e attiva I movimenti passivi si eseguono in posizione supina per eliminare il movimento toracico di compenso

21 ELEVAZIONE Il piano di movimento e localizzato tra I piani coronale e sagittale, in genere a 20 – 30 gradi dal piano sagittale Rappresenta una valutazione piu funzionale della flessione anteriore sul piano sagittale o della abduzione sul piano coronale ROM gradi

22 EXTRAROTAZIONE CON GOMITO FLESSO A 90 GRADI Si misura l extrarotazione attiva e passiva rispettivamente in posizione eretta e supina ROM 0 – 50/80 gradi Ampia variabilita individuale legata alla torsione omerale ed alla versione glenoidea

23 EXTRAROTAZIONE IN ABDUZIONE Tale valutazione fornisce utili informazioni in due situazioni : 1)Postumi fratture trochite difetto di consolidazione con dislocazione superiore che blocca la rotazione automatica dell omero in abduzione 2) Overhead Athlete ( lanciatori, tennisti, nuotatori) Importante la comparsa di dolore posteriore in relazione alla Sindrome da Attrito interno

24 INTRAROTAZIONE Difficile documentarla perche il tronco ostruisce l arco normale dimovimento Necessaria una piccola estensione della spalla per completare l arco della rotazione interna Si valuta in base alla posizione raggiunta dal pollice rispetto all anatomia della regione posteriore Si considera il gran trocantere, il gluteo, la piega glutea superiore, le spinose lombari e dorsali

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26 STABILITA GLENO-OMERALE STABILIZZAZIONE LEGAMENTOSA CONCAVITY COMPRESSION EQUILIBRIO MUSCOLARE ADESIONE COESIONE LIMITATO VOLUME ARTICOLARE VERSIONE GLENO- OMERALE

27 INSTABILITA GLENO-OMERALE Clinicamente caratterizzata in base : CRONOLOGIA DELL INSTABILITA GRADO DI INSTABILITA DIREZIONE DELLINSTABILITA

28 CRONOLOGIA DELL INSTABILITA ACUTA CRONICA TRAUMATICA NON TRAUMATICA Congenita (anomalie nella versione gleno- omerale, sindrome di Ehlers-Danlos) CRONICA RECIDIVANTE

29 INSTABILITA CRONICA RECIDIVANTE T raumatic U nidirectional B ankart S urgery A traumatic M ultidirectional B ilateral R ehabilitation I nferior capsular shift I nterval 96% 4%

30 INSTABILITA VOLONTARIA SUB-LUSSAZIONI E LUSSAZIONI INTENZIONALI DELLA SPALLA ASSOCIATA, IN ALCUNI CASI, AD INSTABILITA EMOTIVA E PROBLEMI PSICHIATRICI ANTERIORE – POSTERIORE NO CHIRURGIA Il Desiderio di lussare volontariamente la spalla non puo essere trattato chirurgicamente

31 GRADO DI INSTABILITA LUSSAZIONE ASSENZA DI RIDUZIONE SPONTANEA SUB-LUSSAZIONE RIDUZIONE SPONTANEA APPRENSIONE TIMORE PER SUB-LUSSAZIONI O LUSSAZIONI ROM LIMITATA

32 DIREZIONE DELL INSTABILITA 45% DI TUTTE LE LUSSAZIONI 85% DELLE LUSSAZIONI DI SPALLA SONO ANTERIORI ANTERIORI Sottocoracoidee Sottoglenoidee intratoracica POSTERIORI Sottoacromiale Sottoglenoidea Sottospinosa 2% delle lussazioni INFERIORI LUXATIO ERECTA BLOCCATE HILL – SACHS e REVERSE HILL - SACHS

33 LUSSAZIONE POSTERIORE LA LETTERATURA RIVELA CHE LA DIAGNOSI DI LUSSAZIONE POSTERIORE VIENE MANCATA IN PIU DEL 60 % DEI CASI SONO TALMENTE INFREQUENTI DA COSTITUIRE UNA TRAPPOLA DIAGNOSTICA ASSOCIATE A CRISI CONVULSIVE ( BILATERALE ) IATROGENA FREQUENTE NELLE FORME VOLONTARIE IN PAZIENTE CON DISTURBI PSICHIATRICI

34 VALUTAZIONE CLINICA DELL INSTABILITA CRONICA TEST DEL FULCRO CRANK TEST JERK TEST TEST DEL SOLCO

35 TEST DEL FULCRO Si usa la mano destra come fulcro per la spalla con il braccio abdotto e progressivamente extraruotato In presenza di instabilita anteriore il paziente diventa apprensivo e la testa omerale subisce una traslazione anteriore Importante mantenere il braccio extraruotato per qualche minuto per affaticare il sottoscapolare e valutare il contributo offerto dalle strutture capsulolegamentose alla stabilita anteriore Con il braccio abdotto, in rotazione neutra, trazionando sul polso e spingendo l omero in basso si valuta la stabilita posteriore

36 CRANK TEST (APPRENSIONE) Si stabilizza la scapola con una mano e si preme con il pollice sulla testa omerale mentre con l altra mano si retropone il braccio In presenza di una instabilita anteriore il paziente diventa apprensivo Sia in questo test che in quello precedente, nelle spalle normali, non si ha alcuna traslazione fisiologica perche le strutture legamentose sono sottoposte a tensione Ogni minima traslazione patologica Considerare sempre eventuali patologie associate come la Sindrome di Marfan e di Ehlers - Danlos

37 JERK TEST Si carica assialmente l omero mentre il braccio viene mosso orrizontalmente ad incrociare il corpo Uno scatto (jerk) improvviso indica che la testa omerale e traslata posteriormente ossia il paziente ha una instabilita posteriore Se eseguito in posizione supina, con il paziente rilassato, e considerata normale una traslazione del 50%

38 TEST DEL SOLCO Spingendo il braccio verso il basso, la comparsa di un solco inferiormente all acromion indica una instabilita inferiore

39 TUBS AMBRII Test del fulcro ++ + Crank test jerk test - ++ test del solco CHIRURGIA FKT 3-6 MESI CHIRURGIA

40 CUFFIA DEI ROTATORI INTEGRITA MUSCOLI FORTI NORMALE LASSITA CAPSULARE TENDINI SANI SUPERIFICI OSSEE REGOLARI CONCENTRICITA DELLA SFERA OMERALE E CORACOACROMIALE DEGENERAZIONE SENILE ESITI TRAUMATICICAPSULITE ADESIVA (DIABETE, BARBITURICI) PATOLOGIA DEGENERATIVA ARTICOLARE PATOLOGIE NEUROMUSCOLARI ANOMALIE CONGENITE (ACROMION AD UNCINO)

41 A)Rapporti normali B)Iniziale dislocazione con compressione delle strutture tendinee contro l arco coracoacromiale C)L attrito cronico origina lo SPUR acromiale (osteofita da trazione) D)Il mantenimento della lesione causa alterazioni cartilaginee progressive (CUFF TEAR ARHTROPATHY)

42 DUE SFERE CONCENTRICHE CHE CONDIVIDONO LO STESSO CENTRO DI ROTAZIONE RETRAZIONI CAPSULARI IMPONGONO TRASLAZIONI OBBLIGATE DELLA TESTA OMERALE LA RETRAZIONE DELLA CAPSULA POSTERIORE (CAPSULITE ADESIVA, ARTROSI SECONDARIE) IMPONE UNA TRASLAZIONE ANTERO-SUPERIORE CON CONSEGUENTE ATTRITO LO STESSO MECCANISMO SI APPLICA IN PRESENZA DI IMPORTANTE PERDITA OSSEA (ARTRITE REUMATOIDE), DEFORMITA OSSE AQUISITE POST- TRAUMATICHE.

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44 AI GRADI ESTREMI DELL ARTICOLARITA SI HA LA COLLISIONE DELLE FIBRE PROFONDE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI CONTRO IL MARGINE DEL LABBRO GLENOIDEO TIPICA SITUAZIONE DEI PAZIENTI CHE USANO L ARTO SUPERIORE AL DI SOPRA DELLA TESTA (IPERANGOLAZIONE) ESEMPIO: TENNISTI, PALLAVOLISTI, GIOCATORI DI BASEBALL. NUOTATORI, ARTIGIANI EDILI IN TALE SITUAZIONE SI VERIFICA ANCHE UNA TENSIONE ECCESSIVA E COSTANTE SULLE STRUTTURE CAPSULOLEGAMENTOSE ANTERIORI. UNA INIZIALE DEFORMAZIONE ELASTICA TENDE A DIVENTARE PLASTICA PORTANDO AD UNA MAGGIORE LASSITA ED INSTABILITA. QUEST ULTIMA AGGRAVA E MANTIENE L ATTRITO

45 DEGENERAZIONE TENDINEA Neer CS II Impingement Lesions Clin. Orthop. 173: 70-77, 1983 L Autore forni l evidenzia sostanziale dell eziologia degenerativa delle lesioni della cuffia dei rotatori : 1) il 40% degli individui con lesione della cuffia dei rotatori non ha mai sostenuto attivita fisiche impegnative 2) le lesioni della cuffia sono frequentemente bilaterali 3) molti individui impegnati in lavori manuali pesanti non sviluppano mai lesioni 4) il 50% dei pazienti non ricorda un evento traumatico a carico della spalla

46 CODMAN EA: The Shoulder. Rupture of the sopraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd, 1934 Descrisse la lesione degenerativa come uno strappo del bordo in cui la parte profonda del tendine e disinserita dal trochite. Nei molteplici preparati al microscopio forni una documentazione convincente del fatto che le lesioni della cuffia iniziano spesso in corrispondenza della superficie profonda e si estendono verso l esterno fino a trasformarsi in lesioni complete sarebbe difficile spiegare che questo fenomeno [….] si verifichi per un erosione da contatto con il processo acromiale

47 Nixon JE, DiStefano V: Ruptures of the rotator cuff. Orthop. Clin. North Am. 6: , 1975 Gli Autori, revisionando la letteratura sull anatomia miscroscopica del deterioramento della cuffia, rilevarono la perdita della normale organizzazione e delle caratteristiche di colorazione dell osso, della fibrocartilagine e del tendine senza che vi fosse evidenza di processi riparativi. Le prime alterazioni sono caratterizzate da una granulosita e da una perdita del normale contorno chiaro ondulato delle fibre collagene e dei fasci di fibre. Le strutture assumono un aspetto abbastanza omogeneo: le cellule connettivali vengono distorte e viene perduto il normale parallelismo delle fibre collagene. I nuclei cellulari presentano alterazioni di forma: alcuni sono rotondi, altri picnotici o fascicolati. Alcune aree del tendine presentano un aspetto gelatinoso o edematoso, con perdita di fibre, fra le quali si trovano elementi cellulari in disgregazione, degenerati, separati da materiale omogeneo chiaro.

48 PAZ. Eta %

49 LA LESIONE LESIONE INIZIALE A LIVELLO DELLA SUPERFICIE ARTICOLARE DELLA CUFFIA, NEL PUNTO IN CUI I CARICHI SONO PIU INTENSI ( in prossimita del tendine bicipitale )

50 PROGRESSIONE DELLA LESIONE La lesione principale moltiplica lo stress meccanico sulle fibre adiacenti conducendo alla lesione di altre fibre. L eccessivo stress provoca difetti di vascolarizzazione delle fibre adiacenti La lesione da PARZIALE diventa A TUTTO SPESSORE con coinvolgimento della superficie bursale

51 La lesione si propaga a tutto il tendine del sovraspinato. La cavita glenoidea e integra e la restante porzione della cuffia permette una efficace compressione della testa contrastando il muscolo deltoide

52 La lesione si propaga alle fibre del sottoscapolare e sottospinato fino ad attraversare il solco bicipitale. In tale fase, spesso e associata al lesione del legamento omerale trasverso. Si assiste alla destabilizzazione del capo lungo del bicipite che puo lussarsi medialmente. In questa fase spesso si assiste ad una ipertrofia e slargamento del CLB, come se volesse sostituirsi alla cuffia rotta. Naturalmente, anche il CLB, nelle fasi avanzate, e rotto. La cuffia non riesce a prevenire la risalita della testa omerale operata dalla contrazione del deltoide per cui si assiste al conflitto tra testa e arco coraco- acromiale che perpetua ed aggrava la lesione. La sublussazione superiore cronica della testa provoca una progressiva perdita ossea glenoidea con sovraccarico eccentrico della stessa ed ulteriore lesione tendinea

53 L ULTERIORE DETERIORAMENTO DELLA CUFFIA CONSENTE LO SCIVOLAMENTO DISTALE DEI TENDINI, AL DI SOTTO DEL CENTRO DELLA TESTA OMERALE, PROVOCANDO UNA DEFORMITA EN BOUTONNIERE. I TENDINI DELLA CUFFIA DIVENTANO ELEVATORI DELLA TESTA ANZICHE COMPRESSORI. IL CARICO ECCENTRICO PROVOCA UNA PROGRESSIVA ABRASIONE DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE DELL OMERO CONTRO L ARCO CORACO- ACROMIALE, DANDO ORIGINE AD UNA ALTERAZIONE ARTICOLARE SECONDARIA NOTA COME CUFF TEAR ARTHROPATHY

54 Alterazione spazio sottoacromiale Risalimento testa omerale

55 CLINICA ROTTURA ASINTOMATICA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI ROTTURA ASINTOMATICA (PARZIALE), PRIMA FKT ATTRITO SUBACROMIALE (senza significative rotture) CUFFIA INTEGRA, FKT, TERAPIA FISICA, ACROMIONPLASTICA

56 ROTTURE PARZIALI DELLA CUFFIA FKT + TERAPIA FISICA, ACROMIONPLASTICA ROTTURA COMPLETA DELLA CUFFIA CHIRURGIA (GIOVANE ADULTO), FKT + TERAPIA FISICA CUFF TEAR ARTHROPATY ARTROPROTESI VS FKT + TERAPIA FISICA

57 Endoprotesi in frattura 4 parti

58 TENDINITE CALCIFICANTE PATOLOGIA FREQUENTE AD EZIOLOGIA SCONOSCIUTA DURANTE LA FASE DI DEPOSIZIONE DEI SALI DI CALCIO IL PAZIENTE E ASINTOMATICO O ACCUSA LIEVE DOLORE DURANTE LA FASE DI RIASSORBIMENTO SI ASSISTE AD UNA SI ASSISTE AD UNA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA ACUTA (SPALLA PSEUDOPARALITICA) INTERESSA QUASI ESCLUSIVAMENTE IL TENDINE DEL SOVRASPINATO ( CIRCA MEZZO POLLICE PROSSIMALMENTE ALL INSERZIONE CODMAN )

59 PATOLOGIA AUTOLIMITANTE, CICLICA

60 DOLORE ACUTO, INTENSO RIPOSO, FANS, lavaggio FKT cortisone FASE DI RIASSORBIMENTO LIEVE, MODERATO FANS, FKT, onde durto, CHIRURGIA (?) FASE DI DEPOSIZIONE

61 IL TENDINE DEL BICIPITE ORIGINA DAL TUBERCOLO SOVRAGLENOIDEO E DALLA PORZIONE SUPERIORE DEL CERCINE HA UNA PRIMA ZONA DI TRAZIONE (FINO AL SOLCO, INTRARTICOLARE) NELL INTERVALLO DEI ROTATORI ED UNA SECONDA ZONA DI SCORRIMENTO DAL SOLCO AL VENTRE MUSCOLARE DEBOLE ATTIVITA DI DEPRESSORE DELLA TESTA OMERALE, INCREMENTATA NELLE LESIONI DELLA CUFFIA E NELLA INSTABILITA FUNZIONI DEL BICIPITE BRACHIALE

62 LESIONI INSERZIONALI SLAP LESION (superior labrum anterior to posterior) INTERVALLO tendinite del bicipite, tipica nelle prime fasi dell impingement sublussazione, nelle lesione dell cuffia, nelle viziose consolidazioni della piccola tuberosita (pseudoartrosi) ROTTURA ISOLATA conflitto, esiti di frattura, idiopatica (chinolonici?, diabete?etc)

63 CLINICA DOLORE ANTERIORE (SOLCO BICIPITALE) ACCENTUATO DALL INTRAROTAZIONE (10 GRADI) TEST DI SPEED: dolore anteriore flettendo il gomito con avambraccio supinato SEGNO DI YERGASON: dolore anteriore supinando l avambraccio contro resistenza a gomito flesso TEST DELL INSTABILITA; a braccio abdotto in rotazione esterna, con una rapida intrarotazione si percepisce (a volte) uno scatto in corrispondenza del bicipite che, spinto contro la piccola tuberosita, si sublussa o fuoriesce completamente dal suo solco

64 TERAPIA TRATTAMENTO DELLE LESIONI ASSOCIATE FANS, TERAPIA FISICA (ULTRASUONI) INFILTRAZIONE TENODESI, TUBULIZZAZIONE (sublussazione), tenoraffia (rotture isolate in pazienti < 50 anni)

65 INSUCCESSI DELL ACROMIONPLASTICA INSUCCESSI DELLA CHIRURGIA DELLA CUFFIA


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