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Ospedale Centrale di Bolzano Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia Direttore M. Memminger La traversata del LARS Courmayeur 12-15 aprile 2012 Biomeccanica.

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1 Ospedale Centrale di Bolzano Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia Direttore M. Memminger La traversata del LARS Courmayeur aprile 2012 Biomeccanica dellarticolazione acromion-claveare F.Simeone M. Memminger

2 La funzione del complesso articolare della spalla richiede il movimento integrato delle articolazioni Glenomerale Acromionclaveare Sternoclaveare Scapolotoracica

3 Anatomicamente la scapola è sospesa dalla clavicola attraverso i legamenti acromion- claveari e coraco-claveari I movimenti della scapola sospesa sono controllati dai muscoli circostanti Nobouhara 2001

4 Stabilizzazione rigida

5 OSTEOLISI EROSIVA Cerchiaggio coraco claveare

6 ACROMIOCLAVEARE DIARTROSI SCIVOLANO UN PO SI INCLINANO UN PO RUOTANO UN PO CODMAN

7 Entità del movimento a livello dellAcromion-claveare Pochi lavori che descrivono la cinematica dellA-C Studi su cadavere (Kapandji 1985, Moseley 1968, Fukuda 1986) Studi radiografici (Inman 1944) Inserimento di pin nellosso (Rockwood 1998) Sistemi di rilevazione elettromagnetici 3D (Meskers 1998, Pronk 1993, Ludewig 2004) Analisi 3D RMN assistita (Sahara 2006, 2007)

8 Studio in vivo Influenza delle strutture legamentose e muscolari Analisi di una situazione fisiologica

9 SCIVOLANO UN PO (durante labduzione scapolo- omerale): Traslazione A-P 3-4 mm Traslazione S-I 1 mm Sahara et al J of Orthopaedics Research

10 Effetto delle fibre anteriori del deltoide e superiori del trapezio a diversi gradi di abduzione Sahara et al J of Orthopaedics Research

11 Si inclinano un po (durante la retropulsione e lantepulsione della spalla): Apertura e chiusura dellangolo scapolo-clavicolare sul piano orizzontale Durante la traslazione verticale della spalla Kapandji 1985 Sahara 2007

12 RUOTANO UN PO: (durante labduzione/flessione scapolo-omerale) ? Inman (1944): 20° - metodo radiografico Graichen (2000): 25° - metodo RMN Rockwood (1998): 5°-8° - metodo di trasfissione di pin metallici in vivo

13 RUOTANO UN PO: (durante labduzione/flessione scapolo-omerale) Rotazione assiale 30°-35° Rotazione A-C (°) Abduzione omerale (°) 30° Sahara et al J of Orthopaedics Research

14 RUOTANO UN PO: (durante labduzione/flessione scapolo-omerale)

15 Ruolo delle strutture legamentose Capsula A-C >>> stabilità A-P Legamenti C-C >>> stabilità verticale Fukuda 1986 Klimkiewicz 1999 Post 1985 Rockwood 1990 Urist 1946 Tutti i tessuti molli intervengono sinergicamente in maniera complessa nella stabilità della A-C Debski, 2000 Lee, 1997 Costic, 2003

16 Fukuda et al. 1986: -Importanza della capsula A-C -I coraco-claveari (conoide) contrasta ampi spostamenti dellA-C -La capsula interviene nel limitare piccoli spostamenti

17 Ruolo delle strutture legamentose Capsula Acromion-claveare Stabilità antero-posteriore Richard 2001

18 Ruolo delle strutture legamentose Capsula Acromion-claveare Richard 2001 Minimo effetto sulla stabilità in senso S-I

19 Ruolo delle strutture legamentose Legamento Coraco-claveare Rinforzo dellarticolazione A-C Stabilità rotazionale Stabilità verticale Controllo della chiusura/apertura dellangolo acromion-claveare Induzione della rotazione scapolo- toracica durante labduzione Renfree, Debski, Klimkiewicz

20 Contrasta forze dirette supero- anteriormente Limita lapertura dellangolo acromion-claveare Limita la rotazione antero- superiore L. Conoide L. Trapezoide Legamento Coraco-claveare Contrasta forze dirette posteriormente Limita la chiusura dellangolo acromion-claveare Debski 2000

21 Debski et al 2001: -I mezzi di stabilizzazione della clavicola con la coracoide possono andare incontro a fallimento precoce se non sono coadiuvati da una stabilizzazione tra acromion e clavicola -La sola ricostruzione dei legamenti coraco-claveari potrebbe non essere sufficiente a impedire una traslazione A-P

22 La procedura di trasposizione del l. coraco-cromiale fornisce solo il 25% della resistenza dei legamenti coracoclaveari Il problema delleventuale instabilità in A-P non è comunque risolto La resistenza può essere aumentata con augmentation pssando attorno alla base della coracoide Una ricostruzione anatomica dei legamenti trapezoide e conoide migliora la traslazione in A-P persistendo comunque una relativa instabilità

23 2 TUNNEL trans - claveari disassati 2 TUNNEL trans - claveari disassati I° Tempo: ricostruzione legamenti coraco-claveari

24 Mimare la posizione dei legamenti nativi

25 NO OSTEOLISI EROSIVA ! NO CAPPIO

26 Inserzioni sulla clavicola: L. Conoide mediale e posteriore L. Trapezoide laterale e anteriore

27 II° TEMPO: ricostruzione della capsula acromioclaveare o rinforzata dal ribaltamento del menisco intrarticolare

28 II° TEMPO

29

30 Perché trattare le lussazioni acromion claveari? Quali lesioni trattare? Trattiamo anche le lussazioni tipo III di Rockwood? Bradley 2003, Nissen 2007 >>>> meglio trattamento conservativo di quello chirurgico Gstettner 2008 >>>>> meglio trattamento chirurgico del conservativo ……

31 Risvolti clinici…

32 Dinscenesia scapolare: alterata posizione o movimento della scapola durante i movimenti della spalla Kibler 2002 SICK: malposizione Scapolare, prominenza del bordo Inferiore della scapola, dolore Coracoideo, disKinesia della scapola Burkhart 2003

33 70,6% con discinesia scapolare 41,2% con SICK Il 53% dei pazienti con discinesia scapolare presentava una SICK

34 Constant Score: 83 punti nel lato con lussazione III cronica 92 punti nel lato sano 75 punti in pazienti con discinesia 88 punti in pazienti senza discinesia

35 11,7% con discinesia scapolare 2,9% con SICK

36 Constant Score: 95,7 punti nel lato operato 96 punti nel lato sano

37 FKT potrebbe miglirare i pazienti discinetici ristabilendo il corretto assetto muscolare? La distruzione delle strutture legamentose potrebbe avere un ruolo nella scoordinazione del ritmo scapolo-omerale e scapolo-toracico? La scelta del tipo di soluzione chirurgica influenza il risultato? Come determiniamo una lesione di III tipo?

38 Innervazione articolare Funzione reflessogena Riflessi artrostaticiRiflessi artrocinetici Recettori Tipo IRecettori Tipo I e II Funzione propriocettiva Funzione nocicettiva Riflessi nocicettivi articolari (Recettori di IV tipo) Corretta cinematica articolare Errata cinematica articolare (Recettori tipo III)

39 Conclusioni Importanza della capsula A-C e della stabilità A-P dellarticolazione Ricercare una ricostruzione che mimi i legamenti coraco-claveari Correlazione tra lussazioni A-C e discinesia scapolare/SICK Ripresa funzionale con adeguato programma riabilitativo


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