LESIONI DEI LIGAMENTI DEL GINOCCHIO

Presentazione sul tema: "LESIONI DEI LIGAMENTI DEL GINOCCHIO"— Transcript della presentazione:

1 LESIONI DEI LIGAMENTI DEL GINOCCHIO
Prof. Gian Carlo Traina Clinica Ortopedica Ferrara

2 Clinica Ortopedica Ferrara
L’articolazione del ginocchio è mantenuta stabile, oltre che dalla attività muscolare, da 4 importanti ligamenti: COLLATERALE MEDIALE COLLATERALE LATERALE CROCIATO ANTERIORE CROCIATO POSTERIORE Clinica Ortopedica Ferrara

3 Clinica Ortopedica Ferrara
I collaterali stabilizzano l’articolazione sul piano frontale I crociati sul piano sagittale Clinica Ortopedica Ferrara

4 Clinica Ortopedica Ferrara
Il collaterale mediale si oppone alle sollecitazioni in valgo Il collaterale laterale a quelle in varo Clinica Ortopedica Ferrara

5 Anatomia del ginocchio
Clinica Ortopedica Ferrara

6 Clinica Ortopedica Ferrara

7 Clinica Ortopedica Ferrara

8 Clinica Ortopedica Ferrara
Il crociato posteriore si oppone allo scivolamento posteriore della tibia rispetto al femore Il crociato anteriore allo scivolamento anteriore Clinica Ortopedica Ferrara

9 Clinica Ortopedica Ferrara
Ligamenti, capsula articolare, menischi agiscono comunque e sempre in sinergia garantendo i rapporti tra le ossa costituenti il ginocchio Clinica Ortopedica Ferrara

10 Clinica Ortopedica Ferrara
Ogni ligamento è formato da più componenti la cui struttura è orientata in modo da essere nella giusta tensione in ogni momento della escursione articolare Clinica Ortopedica Ferrara

11 Clinica Ortopedica Ferrara
Le componenti dei ligamenti collaterali sono a strati sovrapposti Le componenti dei ligamenti crociati sono avvolte tra di loro Clinica Ortopedica Ferrara

12 Clinica Ortopedica Ferrara
Una forza che superi la capacità di resistenza dei ligamenti provoca la lesione di uno o più di questi, spesso anche dei menischi Clinica Ortopedica Ferrara

13 Clinica Ortopedica Ferrara
Epidemiologia Giovani adulti (+ frequente 15 – 40anni) Incidenza in aumento attività ricreative diagnosi 60% dei casi: trauma da sport 80% dei traumi sportivi ai tessuti molli sono lesioni legamentose del ginocchio 2° posto per incidenti sul lavoro USA: 3 milioni di lesioni / anno (1,5 % ca.) LCM: lesione + frequente LCA : lesione + invalidante Clinica Ortopedica Ferrara

14 LIGAMENTI COLLATERALI
La lesione può essere di semplice “sfibramento”, senza una vera interruzione del ligamento e interessare anche solo lo strato più superficiale Clinica Ortopedica Ferrara

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In progressione possiamo immaginare l’estendersi verso i piani più profondi del danno, con graduale stiramento e lacerazione dei vari strati, fino alla capsula ed al paramenisco (collaterale mediale) Clinica Ortopedica Ferrara

16 Clinica Ortopedica Ferrara
Quando la forza ledente ha provocato la interruzione completa di un collaterale, della capsula e del paramenisco, difficilmente i crociati restano indenni Clinica Ortopedica Ferrara

17 Gradi di lesione (collaterali)
I grado II grado III grado Clinica Ortopedica Ferrara

18 Clinica Ortopedica Ferrara
Spesso il paziente ricorda la meccanica dell’incidente LESIONE SUPERFICIALE: Dolore spontaneo e pressorio in sede di lesione, dolore allo stiramento del ligamento forzando in varo o in valgo Clinica Ortopedica Ferrara

19 Clinica Ortopedica Ferrara
LESIONE PROFONDA (che non supera la capsula) La sollecitazione del ligamento è dolorosa, l’esaminatore ha la sensazione della “apertura” della articolazione: instabilità in varo o in valgo Clinica Ortopedica Ferrara

20 Clinica Ortopedica Ferrara
LESIONE PROFONDA (che supera la capsula) Va valutata come una possibile lesione dei ligamenti crociati Clinica Ortopedica Ferrara

21 Esame obiettivo - iniziale
Ballottamento rotuleo Escursione articolare Clinica Ortopedica Ferrara

22 Esame obiettivo - collaterali
Stress varo-valgo in estensione Stress varo-valgo in flessione Clinica Ortopedica Ferrara

23 Clinica Ortopedica Ferrara
TERAPIA DELLE LESIONI ISOLATE DEI COLLATERALLI: E’ conservativa (apparecchi gessati, tutori ortopedici) Si associano FANS, crioterapia Durante il periodo di immobilizzazione,nei casi meno gravi, può essere concesso il carico Clinica Ortopedica Ferrara

24 Clinica Ortopedica Ferrara
LIGAMENTI CROCIATI La lesioni di questi ligamenti è tipica dello sportivo (84%) 41% calcio 11% basket 11% sci 8% corsa 9% altri sport 16% eventi accidentali Clinica Ortopedica Ferrara

25 Clinica Ortopedica Ferrara
Nel 90% dei casi :sesso maschile età dai 17 ai 50 anni Nel 52% dei casi: si associa lesione meniscale Clinica Ortopedica Ferrara

26 Clinica Ortopedica Ferrara
L’evento traumatico è importante Il paziente ricorda l’evento non la modalità del trauma (distorsione?) Clinica Ortopedica Ferrara

27 Clinica Ortopedica Ferrara
Meccanismi lesivi Valgismo rotazione Interna Varismo rotazione Valgismo rotazione esterna Iperestensione Iperflessione Clinica Ortopedica Ferrara

28 Clinica Ortopedica Ferrara
La lesione è caratterizzata da : un rumore (scroscio), una sensazione di cedimento dell’articolazione, dalla rapida comparsa di versamento articolare per emorragia (emartro) Clinica Ortopedica Ferrara

29 Clinica Ortopedica Ferrara
Il paziente giunge in ospedale in barella, l’articolazione è gonfia, dolente, mal esplorabile anche dopo avere drenato l’emartro Le manovre di semeiotica manuale sono spesso rifiutate dal paziente ed in realtà non molto utili in fase acuta Clinica Ortopedica Ferrara

30 Manovre di semeiotica “classiche”
Difficile da eseguire in acuto perché dolorose Possono venire eseguite con paziente in anestesia, prima di iniziare l’intervento chirurgico Utili nelle fasi croniche, a ginocchio detumefatto Clinica Ortopedica Ferrara

31 Clinica Ortopedica Ferrara
Cassetto anteriore Ginocchio flesso 90° Muscolatura rilasciata Le mani dell’esaminatore abbracciano la gamba vicino al ginocchio. La tibia viene trazionata in avanti e si apprezza e vede in suo sublussarsi anteriore (lesione crociato anteriore) Clinica Ortopedica Ferrara

32 Clinica Ortopedica Ferrara
Cassetto posteriore Stessa posizione del ginocchio e delle mani dell’esaminatore La tibia viene spinta in dietro e si apprezza il suo sublussarsi posteriore (lesione crociato posteriore) Clinica Ortopedica Ferrara

33 Esame obiettivo - crociati
Lachman Cassetto anteriore Cassetto posteriore Reverse pivot shift Pivot shift Clinica Ortopedica Ferrara

34 Instabilità Vs Lassità
soggettiva, riferita dal paziente, problema clinico Lassità oggettiva, evidenziabile con le manovre ispettive o con apposite apparecchiature, lesione anatomica Clinica Ortopedica Ferrara

35 Clinica Ortopedica Ferrara
INDAGINI STRUMENTALI RX: per escludere lesioni scheletriche che possono aver avuto stessa eziologia e produrre analogo quadro TAC: poco utile RMN: molto utile in quanto evidenzia il danno delle “parti molli”. ANDREBBE FATTA IN URGENZA Clinica Ortopedica Ferrara

36 Clinica Ortopedica Ferrara
Possono essere lesi i singoli ligmenti crociati, spesso un crociato-un collaterale-il menisco prossimo al collaterale, talora i due crociati-uno o due collaterali-uno o due menischi Clinica Ortopedica Ferrara

37 Clinica Ortopedica Ferrara
Ottenuta la diagnosi strumentale si può risalire alla patogenesi: se questo è il danno così ha agito la forza ledente Spesso si deduce che vi è stato l’associarsi di una intra o extrarotazione della gamba sul femore più un valgismo o varismo Clinica Ortopedica Ferrara

38 Clinica Ortopedica Ferrara
La lesione del crociato difficilmente va incontro a guarigione spontanea per contemporanea lesione dei vasi della sinovia che avvolge il ligamento, ovvero per la diastasi dei capi di lesione Clinica Ortopedica Ferrara

39 Clinica Ortopedica Ferrara
Se la lesione è molto estesa e non viene trattata, si può avere un ginocchio molto instabile (ballante) Clinica Ortopedica Ferrara

40 Clinica Ortopedica Ferrara
Se la lesione ha interessato un solo ligamento la mancata guarigione consente una normale attività semisedentaria Sarà comunque un ginocchio saltuariamente instabile Clinica Ortopedica Ferrara

41 Clinica Ortopedica Ferrara
L’indicazione al trattamento chirurgico vieni posta: Quando il ginocchio è molto instabile Quando il paziente vuole riprendere l’attività sportiva Quando la saltuaria sensazione di instabilità non è tollerata Clinica Ortopedica Ferrara

42 Clinica Ortopedica Ferrara
Non è necessario operare in urgenza Si hanno migliori risultati quando la fase acuta è stata superata Clinica Ortopedica Ferrara

43 Clinica Ortopedica Ferrara
Il ligamento viene sostituito da un “donatore” prelevato nello stesso ginocchio: Parte del tendine rotuleo Tendine del m. gracile e semitendinoso Clinica Ortopedica Ferrara

44 Clinica Ortopedica Ferrara
All’intervento segue un lungo periodo di riabilitazione (4\6mesi) che mira alla ripresa della escursione articolare, al recupero della qualità muscolare Clinica Ortopedica Ferrara

45 Clinica Ortopedica Ferrara
Il risultato sarà tanto migliore quanto migliore sarà il recupero della qualità muscolare Clinica Ortopedica Ferrara

46 Clinica Ortopedica Ferrara
Terapia Chirurgica Accesso Cielo aperto Artroscopico Tecnica Legamento Rotuleo Gracile/semitendinoso Clinica Ortopedica Ferrara

47 Clinica Ortopedica Ferrara
LCA sano Clinica Ortopedica Ferrara

48 Clinica Ortopedica Ferrara
Vari tipi di lesione del LCA Clinica Ortopedica Ferrara

49 Clinica Ortopedica Ferrara
Lesione LCP Clinica Ortopedica Ferrara

50 Clinica Ortopedica Ferrara

51 Clinica Ortopedica Ferrara
Second look a 7 anni Tecnica di ricostruzione autologa con tendine rotuleo Clinica Ortopedica Ferrara

52 Clinica Ortopedica Ferrara
Tecnica di ricostruzione autologa con semitendinoso e gracile raddoppiati Clinica Ortopedica Ferrara

53 Clinica Ortopedica Ferrara

54 Clinica Ortopedica Ferrara

55 Clinica Ortopedica Ferrara
Terapia immediata ! R = rest I = immobilization C = compression E = elevation Divieto di carico 1- 3 settimane Ginocchiera gessata / rimuovibile Esercizi fuori carico appena possibile Farmaci? ATTENZIONE A: Fratture misconosciute Eccessiva drammatizzazione del quadro clinico Complicanze croniche per recupero troppo disinvolto Complicanze FANS Clinica Ortopedica Ferrara

56 Clinica Ortopedica Ferrara
Terapia Conservativa (Quasi) mai restitutio ad integrum Immobilizzazione e scarico Potenziamento quadricipitale Rieducazione propriocettiva Clinica Ortopedica Ferrara