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Fratture dellestremo prossimale del femore del paziente anziano trattamento chirurgico Francesco Lijoi Stefano Landi U.O. Ortopedia e Traumatologia AUSL.

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Presentazione sul tema: "Fratture dellestremo prossimale del femore del paziente anziano trattamento chirurgico Francesco Lijoi Stefano Landi U.O. Ortopedia e Traumatologia AUSL."— Transcript della presentazione:

1 fratture dellestremo prossimale del femore del paziente anziano trattamento chirurgico Francesco Lijoi Stefano Landi U.O. Ortopedia e Traumatologia AUSL Forlì

2 ANATOMIA

3 ANATOMIA

4 FRATTURE DEL FEMORE PROSSIMALE Riguardano la parte del femore compresa tra la testa e il massiccio trocanterico Sono fratture molto frequenti negli anziani Avvengono per traumi a bassa energia, non sufficienti a causare fratture nellosso non osteoporotico

5 OSTEOPOROSI Losteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro, caratterizzata da ridotta massa minerale e deterioramento microstrutturale del tessuto osseo. Aumento della fragilità dell'osso Maggior rischio di fratture

6

7 DIAGNOSI Clinica Larto inferiore può presentarsi accorciato ed extraruotato Dolore in sede inguinale sia spontaneo che al carico, accentuato dal movimento dellarticolazione dellanca. Dolore alla digitopressione in sede inguinale e trocanterica Eventuale presenza di ecchimosi sul gran trocantere

8 DIAGNOSI

9 Radiografica Proiezione anteroposterioreProiezione assiale

10 ANATOMIA Vascolarizzazione Circolo arterioso extracapsulare alla base del collo femorale (formato da branche dellarteria circonflessa mediale e laterale) Rami cervicali ascendenti a partenza dal circolo arterioso extracapsulare (arterie retinacolari) Arterie del legamento rotondo Vascolarizzazione Circolo arterioso extracapsulare alla base del collo femorale (formato da branche dellarteria circonflessa mediale e laterale) Rami cervicali ascendenti a partenza dal circolo arterioso extracapsulare (arterie retinacolari) Arterie del legamento rotondo

11 Le fratture del femore prossimale si dividono in: FRATTURE MEDIALI intracapsulari FRATTURE LATERALI extracapsulari

12 SOTTOCAPITATA BASICERVICALE MEDIOCERVICALE FRATTURE MEDIALI

13 Se la frattura interrompe i vasi retinacolari: elevato rischio di: Necrosi avascolare Pseudoartrosi Il rischio è proporzionale allentità della scomposizione

14 FRATTURE MEDIALI La classificazione più usata è quella di Garden, basata sul grado di scomposizione valutata su di una radiografia in AP

15 FRATTURE MEDIALI Garden I Frattura incompleta ingranata in valgismo

16 FRATTURE MEDIALI Garden II Frattura completa senza scomposizione dei frammenti

17 FRATTURE MEDIALI Garden III Frattura con scomposizione dei frammenti in varismo

18 FRATTURE MEDIALI Garden IV Frattura con accentuata scomposizione dei frammenti

19 FRATTURE LATERALI Interessano la porzione extracapsulare della parte prossimale del femore Pertrocanteriche

20 Classificazione di Evans FRATTURE STABILI Tipo I - a due frammenti composti Tipo II – a due frammenti scomposti FRATTURE INSTABILI Tipo III - a tre frammenti senza supporto postero-laterale Tipo IV – a tre frammenti senza supporto mediale Tipo V - a quattro frammenti FRATTURE LATERALI

21 TRATTAMENTO INCRUENTO Attualmente è riservato a rari casi in cui esistono controindicazioni assolute allintervento chirurgico. In passato, a causa della minore affidabilità delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche, era riservato ad una percentuale decisamente superiore di pazienti. Prevede un lungo periodo di immobilizzazione a letto con mediamente dai 2 ai 4 mesi per la completa ripresa del carico sullarto fratturato.

22 TRATTAMENTO INCRUENTO: COMPLICANZE Complicanze polmonari infettive Embolie polmonari Piaghe da decubito Perdita o marcata riduzione della funzionalità dellarto fratturato Pseudoartrosi Viziosa consolidazione della frattura

23 TRATTAMENTO INCRUENTO In passato larto veniva immobilizzato in apparecchio gessato pelvipodalico, confezionato dopo un primo periodo di immobilizzazione con trazione trans-scheletrica.

24 Oggi lobiettivo primario del trattamento in una frattura dellanziano è consentire il carico o perlomeno una mobilizzazione precoce TRATTAMENTO CHIRURGICO

25 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Le fratture intracapsulari composte (Garden II) o con minima scomposizione in valgo (Garden I) sono a basso rischio di necrosi avascolare Osteosintesi

26 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Presso il nostro centro la sintesi delle fratture Intracapsulari viene effettuata utilizzando viti cannulate in titanio Limitata durata dellintervento Ridotta perdita ematica Immediata concessione del carico (parziale)

27 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI

28 Controllo radiografico post-operatorio

29 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Controllo radiografico a 1 anno

30 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Protesi Le fratture intracapsulari scomposte (Garden III, Garden IV) sono ad alto rischio di necrosi avascolare

31 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Nel paziente anziano la sostituzione protesica in genere interessa la sola componente femorale Endoprotesi

32 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Endoprotesi cementata Mobilizzazione del paziente in prima giornata postoperatoria Inizio della rieducazione al carico in III giornata postoperatoria

33 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Via di accesso posterolaterale

34 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Incisione degli extrarotatori dellanca

35 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Incisione della capsula ed esposizione della testa femorale

36 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Osteotomia del collo femorale

37 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Posizionamento dello stelo femorale

38 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI

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40 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI La frattura interessa la regione trocanterica, sede di importanti inserzioni muscolari

41 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI E disponibile una grande varietà di alternative per la sintesi delle fratture laterali di femore. Si possono sostanzialmente dividere in due grandi gruppi Viti con placche laterali Mezzi endomidollari

42 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Il nostro attuale orientamento è di sintetizzare le fratture riducibili con Chiodo endomidollare

43 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Chiodo Gamma Formato da tre elementi Chiodo endomidollare Vite cefalica Vite di bloccaggio distale

44 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Chiodo Gamma Minima aggressione locale Tempi operatori limitati Sintesi dinamica Possibilità di carico precoce

45 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Posizionamento del paziente sul letto operatorio

46 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Posizionamento del filo guida attraverso piccola incisione a livello del trocantere

47 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Alesaggio del canale endomidollare

48 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserimento del chiodo endomidollare

49 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserimento della vite cefalica

50 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserimento della vite di bloccaggio distale

51 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI

52 Controllo radiografico post-operatorio

53 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Il nostro attuale orientamento è di sintetizzare le fratture non riducibili con Vite-placca a scivolamento e compressione

54 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserzione del filo guida Preparazione del foro per la vite cefalica

55 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserzione della vite cefalica Posizionamento della placca

56 TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI

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58 Fratture del femore prossimale trattate chirurgicamente presso il nostro reparto nel periodo 1/01/ /12/2009 (in pazienti con età maggiore di 65 anni) 294 Donne228 (78%) Uomini 66 (22%) Donne228 (78%) Uomini 66 (22%)

59 137fratture mediali 157fratture laterali Fratture del femore prossimale trattate chirurgicamente presso il nostro reparto nel periodo 1/01/ /12/2009 in pazienti con età maggiore di 65 anni

60 FRATTURE MEDIALI Uomini - 33 Donne Uomini - 33 Donne Fratture stabili (Garden I, II) 17 Fratture instabili (Garden III, IV)120

61 FRATTURE LATERALI Uomini - 33 Donne Uomini - 33 Donne - 124

62 Degenza media Preoperatoria: 2.2 giorni Postoperatoria:8 giorni

63 Arrivo in Pronto Soccorso Ortopedico dopo valutazione presso il Pronto Soccorso Generale PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE Immobilizzazione temporanea dellarto fratturato e ricovero in Traumatologia

64 Completamento degli esami di routine preoperatori (ECG, RX torace, esami ematici), visita anestesiologica ed eventuali consulenze PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE Intervento eseguito in urgenza durante le prime 24 – 48 ore

65 PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE In I giornata postoperatoria il paziente esegue Rx di controllo, consulenza fisiatrica e valutazione ortogeriatrica postoperatoria Dalla II giornata postoperatoria il paziente inizia protocollo riabilitativo con ripresa della deambulazione in III giornata

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67 Dopo una media di 8 giorni il Paziente viene considerato stabilizzato da un punto di vista ortopedico e in base alle condizioni sociali e di salute può seguire quattro diversi percorsi: Rientro a domicilio Ricovero in Lungodegenza Ricovero in Geriatria Post-Acuti Ricovero in Medicina Fisica e Riabilitativa Dopo una media di 8 giorni il Paziente viene considerato stabilizzato da un punto di vista ortopedico e in base alle condizioni sociali e di salute può seguire quattro diversi percorsi: Rientro a domicilio Ricovero in Lungodegenza Ricovero in Geriatria Post-Acuti Ricovero in Medicina Fisica e Riabilitativa PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE

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