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CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA PROTESICA DI REVISIONE Reggello (FI), 11-12 Giugno 2010 Le Fratture Periprotesiche dellAnca: Patogenesi e Classificazione.

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1 CORSO DI AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA PROTESICA DI REVISIONE Reggello (FI), Giugno 2010 Le Fratture Periprotesiche dellAnca: Patogenesi e Classificazione Alessandro DAnna, Filippo Randelli IRCCS - POLICLINICO SAN DONATO Divisione di Ortopedia e Traumatologia II Centro di Chirurgia dellAnca

2 Fratture periprotesiche in THA Femore Acetabolo

3 Fratture periprotesiche in THA Fratture intraoperatorie Avvengono durante la chirurgia Spesso vengono riconosciute dopo Fratture postoperatorie

4 EPIDEMIOLOGIA FRATTURE FEMORALI Fratture Intraoperatorie Protesi non cementate>3% Protesi cementate1% Revisione protesica3-12% Fratture Postoperatorie Dopo impianto primario1% Dopo revisione protesica4%

5 EPIDEMIOLOGIA FRATTURE ACETABOLARI 0,07 % ( protesi) Peterson C, Lewallen D. Periprosthetic Fracture of the Acetabulum after Total Hip Arthroplasty. JBJS, Vol. 78-A(8), August 1996, pp

6 Traumi a bassa energia Età Sesso Femminile Osteoporosi Diagnosi primaria (Artrite reumatoide, frattura femore etc.) Osteolisi Mobilizzazione asettica Revisione Tipo di impianto Prevenzione (controlli clinici e radiografici nel tempo)

7 Traumi a bassa energia Cadute a bassa energia sono levento traumatico causa della frattura 66% cadute in casa 18% cadute fuori Età Lindahl et al. - Review del registro Svedese 2006 Genesi multifattoriale Pazienti giovani con livelli alti di attività aumenta il rischio di frattura. No differenza tra i sessi

8 Sesso femminile - Numerosi studi confermano una quantità più alta di fratture periprotesiche nella popolazione femminile (range 52-70%) Genesi multifattoriale - Registro svedese distribuzione uguale tra i sessi nei gruppi più giovani (> nelle donne sopra gli 80 anni) Osteoporosi - Numerosi studi considerano losteoporosi come fattore di rischio, anche se pochissimi hanno correlato la qualità ossea del paziente con il seguente rischio di frattura - Beals RK, Tower SS. Periprosthetic fractures of the femur. An analysis of 93 fractures. Clin Orthop 1996; 327: % dei pz. aveva avuto precedenti fratture vertebrali e metafisarie e molti avevavo evidenza di osteopenia

9 Diagnosi primaria Artrite reumatoide - Nel Registro Svedese la frattura del femore rappresenta la variabile demografica con il più alto rischio di frattura periprotesica - Nel Registro Finlandese la diagnosi primaria di frattura del femore ha il doppio del rischio di frattura periprotesica rispetto alla A.R

10 Osteolisi Causa più comune di frattura periprotesica tardiva Approccio chirurgico volto non solo al deficit osseo e alla mobilizzazione dellimpianto, ma anche al generatore di particelle usuranti

11 Mobilizzazione asettica Nelle fratture periprotesiche dopo impianto primario il 70% degli impianti femorali era mobilizzato Tower SS, Beals RK. Fractures of the femur after hip replacement: the Oregon experience. Orthop clin Noth Am 1999; 30: su 93 casi aveva una mobilizzazione dello stelo precedente alla frattura

12 Revisione protesica - Lewallen e Berry- Mayo clinic Total Joint Registry - Swedish National Register THA - Lindahl H, Malchau H, Herberts P, Garellick G. J Arthroplasty % dopo primo impianto % dopo revisione Direttamente proporzionale al numero di revisioni 7.4 anni dopo primo impianto 3.9 anni dopo 1 revisione 3.8 anni dopo 2 revisioni 2.3 anni dopo 3 revisioni

13 Tipo di impianto PROTESI CEMENTATE: - Registro finlandese: Sarvilinna et al. rischio aumentato di fratture per lo stelo della protesi Exeter - Registro Svedese: Lindahl et al. rischio aumentato per lo stelo Exeter e Charnley (stelo corto e retto, taper design), ridotto per lo stelo Lubinus (design anatomico) PROTESI NON CEMENTATA: - Beals e Tower, Clin Orthop 1996 Stress Risers associati alla tecnica chirugica

14 Tecnica chirurgica - Fattori chirurgici che riducono la resistenza dellosso (fori delle viti/zone di stress risers) - Perforazioni della corticale in lesioni osteolitiche precedenti o dopo la rimozione del cemento o dellimpianto - Fresatura del canale diafisario - Eccessive manovre per la riduzione e la lussazione dellanca Prevenzione - Controlli clinici e radiografici di routine - Comportamento scorretto del paziente - Massima cautela del chirurgo nei pazienti a rischio di frattura

15 Peterson C, Lewallen D. Periprosthetic Fracture of the Acetabulum after Total Hip Arthroplasty. JBJS, Vol. 78-A(8), August 1996, pp Classificazione di Peterson COPPA STABILE COPPA MOBILIZZATA FRATTURE ACETABOLARI

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17 Tipo A Fratture del Trocantere A G Grande A L Piccolo Tipo B Fratture a livello della protesi B 1 Protesi stabile. B 2 Protesi instabile, buon bone stock. B 3 Protesi instabile, cattivo bone stock. Tipo C Fratture del femore distale. DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. Instr Course Lect. 1995;45:293–304. FEMORE

18 Type A Fratture metafisarie che non coinvolgono la diafisi A 1 Semplice perforazione corticale A 2 Linea di frattura composta A 3 Frattura instabile o scomposta Type B Diafisarie, non si estendono nella diafisi distale B 1 Semplice perforazione corticale B 2 Linea di frattura composta B 3 Frattura instabile o scomposta Type C Fratture distali, che possono estendersi fino alla metafisi distale C 1 Semplice perforazione corticale C 2 Linea di frattura composta C 3 Frattura instabile o scomposta FRATTURE INTRAOPERATORIE Duncan CP, Masri BA. Clin Orthop Number 420, March 2004

19 DECISION MAKING Dove si trova la frattura rispetto alla protesi Tipo di Frattura Stabilità protesica Bone stock

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22 CASO CLINICO Donna di 60 anni, Protesi totale anca non cementata 3 mesi dallintervento Caduta accidentale in Metrò Dolore Non dismetrie, Arto non extraruotato

23 Mandata a casa dal Pronto Soccorso

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25 RX post-op RX dopo il trauma

26 B2 protesi instabile, buon bone stock.

27 31% di REINTERVENTI FRATTURE PERIPROTESICHE DELLANCA G. Garellick; L. Hans; H. Malchau. JBJS – B. 86-b Suppl. III:304, 2004.

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29 B1 - DUNCAN & MASRI – VANCOUVER CLASSIFICATION Classificazione AO Fratture diafisarie di femore

30 FRATTURE PERIPROTESICHE Alta percentuale di complicanze e fallimenti dovuti anche ad un errore di pianificazione chirurgica

31 DA VERIFICARE CON ATTENZIONE Il tipo, la localizzazione e lestensione della frattura La stabilità e i segni di usura della protesi Il Bone stock prossimale e distale CONCLUSIONI

32 Diagnosi precoce fratture intraoperatorie (riconosciute ed ev. trattate) Un planning preop. accurato è fondamentale (Classificazione corretta ) Avere sempre a disposizione tutti gli strumentari e le protesi da revisione

33 Grazie per lattenzione


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