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MENINGITI BATTERICHE DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA La meningite batterica è un processo infiammatorio delle leptomeningi, dovuto a patogeni batterici. Germi.

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1 MENINGITI BATTERICHE DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA La meningite batterica è un processo infiammatorio delle leptomeningi, dovuto a patogeni batterici. Germi predominanti nelle varie età: -Neonati:Streptococcus di gruppo B, Listeria, Escherichia coli e altri enterobatteri gram negativi. -Età post neonatale: Haemophilus influentiae tipo B (Hib), Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.

2 Dal 1994 è attivo un sistema di sorveglianza nazionale che fa capo allIstituto Superiore di Sanità, che ci fornisce le informazioni epidemiologiche sulle meningiti batteriche. Il numero totale dei casi è rimasto stabile dal 1995, con in media 889 casi/anno. I casi segnalati nei bambini di età < 5a sono invece diminuiti dal 33.5% del 1995 al 23,3% nel 2003, secondariamente alla forte riduzione delle meningiti da Hib, dovuta alla copertura vaccinale anti-Hib (raccomandata dal 1999). Gli agenti più frequenti sono quindi divenuti Pneumococco e Meningococco, con una incidenza costante negli anni. Le forme da Pneumococco colpiscono soprattutto bambini sotto i 5 anni (17% degli affetti), adulti e anziani; quelle da meningococco, oltre ai bambini sotto i 5 anni, soprattutto gli adolescenti e gli adulti (il 50% degli affetti ha una età inferiore a 17 anni e il 30% ha una età fino a 5 anni).

3 Dati del sito dellIstituto Superiore di Sanità

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6 Hi=Haemophilus influentiae M=meningococco P=pneumococco

7 Hi = Haemophilus influenzae P = Streptococcus pneumoniae M = Neisseria meningitidis

8 Streptococcus pneumoniae >64n.i.TOTALE * * Dati del sito dellIstituto Superiore di Sanità Casi annuali di meningite

9 Dati del sito dellIstituto Superiore di Sanità Casi annuali di meningite Neisseria meningitidis >64n.i.TOTALE * *

10 Haemophilus influenzae >64n.i.TOTALE * * Dati del sito dellIstituto Superiore di Sanità Casi annuali di meningite

11 SINTOMATOLOGIA La caratteristica è quella di essere tanto più specifica quanto più è avanzata letà del bambino. La febbre, in genere elevata, può non essere presente all esordio. Neonato: letargia, irritabilità, ipotermia o ipertermia, lamento, pianto acuto, vomito, diarrea, ittero, distress respiratorio, rifiuto dellalimentazione. Lattante : irritabilità, alterazione dello stato di coscienza, ipotonia, fontanella pulsante. Bambino :cefalea, fotofobia, nausea, vomito, alterazione dello stato di coscienza, segni meningei. Alcuni casi (di solito quelli dovuti al Meningococco) hanno un esordio iperacuto, con rapida comparsa di coma. Convulsioni si osservano nel 20-30% dei casi, non comportando necessariamente una cattiva prognosi se nei primi 2-3 giorni e generalizzate, mentre quelle focali e i segni neurologici di lato depongono per una complicanza( vasculite cerebrale, raccolta subdurale..) Pupille midriatiche e non responsive sono segno evidente di aumentata pressione intracranica ( API )

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15 COMPLICANZE VASCULITE EFFUSIONI SUBDURALI API (aumentata pressione intracranica) VENTRICOLITE EMPIEMA SUBDURALE

16 Vasculite: momento patogenetico essenziale che può dare: -trombosi di vene o di piccole / occasionalmente grandi arterie, con secondaria necrosi corticale o più estesa.E la causa delle convulsioni focali e delle sequele neurologiche.. - foci di necrosi settica da rottura di piccoli vasi con invasione batterica del parenchima (possono confluire nel rarissimo ascesso cerebrale). Effusioni subdurali: l introduzione della TAC ha dimostrato che sono comuni, di solito di piccole dimensioni(di rado provocano API e necessitano di drenaggio).Il significato clinico è incerto; in genere recedono spontaneamente. API: si può sospettare se aumento o ricomparsa di disturbi della coscienza, vomito e cefalea ( possibile papilledema) - da alterato riassorbimento del CSF con conseguente idrocefalo acuto -da edema cerebrale( citotossico e vasogenico); può essere esacerbato da SIADH. Ventricolite: tipica del neonato; diagnosticata con ecografia o TAC (ispessimento delle pareti dei ventricoli). Empiema subdurale: raro, da sospettare se segni di infezione persistente associati a segni focali. La diagnosi è neuroradiologica.

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18 SEQUELE POSSIBILI SORDITA NEUROSENSORIALE ATASSIA CECITA IDROCEFALO CRONICO ALTRE SEQUELE NEUROLOGICHE

19 Sordità neurosensoriale: presente circa nel 10% dei casi; si ritiene sia secondaria a labirintite; è di difficile diagnosi clinica, per cui è fondamentale uno screening sistematico pre-dimissione. Non è correlata con letà o la gravità. Atassia: spesso associata a sordità, è ritenuta essere di origine vestibolare o cerebellare. Si risolve in settimane o mesi. Cecità: rara, da neurite ottica, o per interessamento corticale. Idrocefalo cronico: raro, da fibrosi meningea delle cisterne basali o della convessità dell encefalo, o da stenosi dell acquedotto. Altre sequele neurologiche (emi o quadriplegia, epilessia, ritardo mentale di grado variabile), da danno parenchimale. Sequele permanenti: 4% (Pomeroy, 1990; Taylor, 1990) Sequele transitorie: 30% circa.

20 STRUMENTI DIAGNOSTICI Rachicentesi con esame del liquor (proteinorrachia, glicorrachia, cellularità, esame batterioscopico diretto,ricerca degli antigeni batterici solubili, coltura) Esami laboratoristici: Emocromo, PCR, Antigeni batterici, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti, EAB, osmolarità plasmatica, PT, PTT, FDP, emocultura. Tac cerebrale ( riservata ai casi con coma, convulsioni focali o tardive, segni neurologici di lato, segni di API ) Ecografia ( nel neonato e nel lattante con fontanella aperta) per diagnosi di raccolte subdurali e di ventricolite. N.B.: la rachicentesi non va eseguita quando vi siano segni di API (coma, segni neurologici focali, papilledema ), di importante compromissione cardiorespiratoria.

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23 Score meningite batterica PUNTI FATTORE PREDITTIVO presente assente GRAM stain positivo 2 0 LCS proteine 80 mg/dl 1 0 LCS neutrofili>1000 cell/mm N periferici cell/mm Convulsione 1 0 Lo score non va applicato a chi ha ricevuto terapia antibiotica sistemica nelle 72 ore prima della puntura lombare Un BMS = 0 ha identificato accuratamente i pazienti con meningite asettica Un BMS 2 ha identificato i pazienti con meningite batterica con una sensibilità di 87% e un valore predittivo positivo di 87%

24 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Età ___________________________ 0-1 mese ___________________________ 1-3 mesi ___________________________ >3 mesi ___________________________ Shunt del LCS Trauma cranico Intervento NCH Ampicillina +Aminoglicoside (Gentamicina o Amikacina)+Vancomicina (se prec. Ricovero in NICU) Ampicillina+Cefalosporina di 3 a gen.( Cefotaxime o ceftriaxone). Cefalosporina di 3 a gen. ( Cefotaxime o Ceftriaxone) Vancomicina+Cefalosporina 3 a gen ( Ceftazidime)

25 TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA HAEMOPHILUS INFLUENTIAE: Cefalosporine di terza generazione (Cefotaxime o Ceftriaxone) NEISSERIA MENINGITIDIS: Ampicillina o Penicillina G STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: Cefalosporine di terza generazione con Vancomicina associata in presenza di pneumococchi resistenti. LYSTERIA MONOCITOGENES: Ampicillina o Penicillina G. STREPTOCOCCUS AGALACTIAE: Ampicillina +gentamicina. ESCHERICHIA COLI: Cefalosporine di terza generazione. STAPHYLOCOCCUS AUREUS OD EPIDERMIDIS: Vancomicina +Gentamicina.

26 DOSAGGIO DEGLI ANTIBIOTICI

27 DURATA DELLA TERAPIA Haemophilus influentiae : 7 giorni Neisseria meningitidis : 7 giorni Streptococcus pneumoniae : giorni Listeria monocytogenes : giorni Streptococcus B : giorni Altri Gram negativi : 21

28 ALTRE TERAPIE Terapia di supporto: la infusione di liquidi e. v. va ristretta a metà o 2/3 del mantenimento sino ad esclusione certa di ipertensione endocranica o SIADH Desametasone: solo studi preliminari… -0,6 mg/kg/die ogni 6h nei primi 4 giorni oppure - 0,8 mg/kg/die ogni 12 ore nei primi 2 giorni - oltre le 6 settimane di età con Haemophilus influentiae. Vantaggi: < febbre, < proteinorrachia, < sequele uditive. Problemi aperti:le esperienze, per lo più relative alla infezione da Haemophilus B, vanno estrapolate agli altri patogeni con cautela.

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33 Vaccino antimeningococco: -bambini<5 mesi: 3 dosi distanziate di almeno un mese -b.>5 mesi 1 anno: 1 sola dose Vaccino antipneumococco: -bambini<6 mesi:3 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a mesi -b.>7 mesi<11 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a mesi -b.>12mesi<23 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi -b.>24 mesi: 1 dose

34 CARATTERISTICHE Anti Hib: dal 1999 inserito nel calendario ufficiale; notevole aumento della copertura vaccinale grazie alluso dei vaccini combinati esavalenti. Anti pneumococco: vaccino eptavalente, autorizzato in Italia dal 1999, con variabili criteri regionali di utilizzo. Antimeningococco C: responsabile di quasi il 50% della patologia da meningococco.Non disponibile vaccino per il tipo B, causa del restante 50% in Europa. Il tipo A è presente principalmente in Africa; i tipi W135 e Y in focolai epidemici in altri paesi in via di sviluppo.

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36 Profilassi dei contatti Neisseria meningitidis: Rifampicina 10 mg/Kg/dose ogni 12 ore per 2 giorni; dose massima 600 mg. Raccomandata per tutti i contatti stretti, indifferentemente dalletà o dallo stato di immunizzazione. Haemophilus influentiae tipo B: Rifampicina 20 mg/kg/die una volta al giorno; dose massima 600 mg. Raccomandata a tutti i CONTATTI familiari, adulti inclusi, se vi sono bambini al di sotto dei 4 anni non completamente vaccinati o se è presente in famiglia un bambino immunocompromesso. Streptococcus pneumoniae: chemioprofilassi non necessaria.

37 CASO CLINICO B.A., di 3 mesi e 5 giorni. Nato a termine, perinatalità nella norma. Veniva ricoverato perché da 24 ore presentava febbre elevata senza alcuna sintomatologia associata. LE.O. all ingresso dimostrava condizioni generali discrete, TC C, iperemia faringea, restante obiettività generale ed in particolare neurologica nella norma. Accertamenti eseguiti allingresso: Emocromo: GB /mm 3 ;Hb 11.1gr/dl; GR ; Htc 32.7%; PLT /mm 3. PCR: 4.4mg/dl Profilo biochimico generale ( glic, az, creat, elettroliti, sgot, sgpt, eab venoso ) nella norma.Da segnalare solo sgot : 47 UI/L e sgpt:94UI/L. Es. urine ( Multistix ) nella norma. Urocultura ed emocultura ( risulteranno negativi ). In considerazione delle buone condizioni generali e delle contenute alterazioni degli indici di flogosi, veniva adottato un comportamento di attesa

38 Dopo 12 ore: emiconvulsione dx ( sedato con diazepam rettale). Comparsa di irritabilità, con una dubbia rigidità nucale ed emiplegia dx, non deficit dei nervi cranici. Controllo esami: Emocromo invariato( GB /mm 3), PCR in lieve aumento (5.4 mg/dl ). TAC Cerebrale :nella norma – EEG:tracciato ben organizzato; presenza di modica attività lenta a livello delle regioni posteriori dell emisfero di snx. Esame chimico fisico del Liquor: limpido, a gocce ravvicinate, proteine 74 mg/dl; glucosio 62 mg/dl; leucociti 330/mm 3 in prevalenza PMN. Lesame batterioscopico diretto dimostrava tappeto di PMN e numerosissimi diplococchi ( Pneumococchi ), confermati successivamente dall esame culturale. TERAPIA: Cefotaxime ( 200 mg/kg/die in 4 dosi ).

39 Dopo 48 ore:secondo episodio critico(con residua plegia arto inferiore dx), persistenza di febbre e aumento della PCR a 25.5 mg/dl.Liquor di controllo: xantocromico, proteine 160 mg/dl, gluc 35 mg/dl, PMN 1860/mm 3 e persistenza di Pneumococchi al batterioscopico diretto. Cambiamenti Terapeutici: Cefotaxime (che aveva peraltro una MIC molto bassa) +Ampicillina ( 200 mg/Kg/die in 4 dosi). Difenilidantoina (carico e.v. poi per os). EEG successivi e RMN cerebrale : privi di anomalie.

40 In quarta giornata di terapia: definitivo sfebbramento; progressiva normalizzazione degli indici di flogosi. a TERAPIA :Cefotaxime e. v. per 15 giorni Ampicillina sospesa in quarta giornata di apiressia (consensualmente alla riduzione della pcR a 4.1 mg/dl) ESAMI PRE-DIMISSIONE: Potenziali uditivi del Tronco (ABR ) e RM cerebrale, entrambi nella norma. SEQUELE : persistenza di lieve deficit motorio all arto inferiore, scomparso dopo un mese di terapia riabilitativa domiciliare.

41 FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE Nei primi 3 anni di vita la eziologia è in circa 80% dei casi virale. Quanto più piccolo è il bambino, tanto > la probabilità che sia espressione di malattia batterica grave (meningite, sepsi, infezioni osse ed articolari, infezioni delle vie urinarie,polmoniti, gastroenteriti ). L osservazione clinica (scala di Yale ) nei bambini di età < 3mesi da sola ha una sensibilità del 78% nell escludere infezioni batteriche severe Mc Carthy, 1999, Pediatrics

42 SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE

43 LEGENDA Punteggio <10= 3% malattia severa Punteggio >16= 92% malattia severa Punteggio 11-15= 26% malattia severa da Mc Carthy, Pediatrics, 1982 N.B.un lattante in condizioni generali gravi ha un rischio di: infezione batterica grave 17.3% batteriemia 10.7% meningite 3.9%


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