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LINEE GUIDA NELLA TERAPIA DEL DOLORE Dott. Pierdomenico Maurizi Medicina del Dolore e Cure Palliative Azienda USL 8 Arezzo IL DOLORE CRONICO IN MEDICINA.

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2 LINEE GUIDA NELLA TERAPIA DEL DOLORE Dott. Pierdomenico Maurizi Medicina del Dolore e Cure Palliative Azienda USL 8 Arezzo IL DOLORE CRONICO IN MEDICINA INTERNA Corso FADOI-ANIMO Area Vasta Sud Grosseto, 30 settembre 2006

3 EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE ITALIA Indagine (aprile e giugno) Intervista random persone. Prevalenza di dolore cronico: 13,4% - 3/4 di loro ritengono il dolore scarsamente controllato. La metà degli intervistati ritenevano che il loro dolore sarebbe durato per sempre. Fonte: paineurope 2005

4 Epidemiologia del dolore Cronico 25-30% della popolazione dei paesi industrializzati: 70-74% degli ultrasessantacinquenni Cronico addominale 20% della popolazione generale Rachideo 24% dei dei soggetti operati per ernia discale Sindrome lombare post-chirurgica 30-40% della popolazione adulta europea 27-33% della popolazione pediatrica Fibromialgia 28% della popolazione giovanile Infezioni da HIV 25% dei sieropositivi, 50% dei malati con AIDS conclamato

5 Prevalenza del Dolore Cronico: studi di popolazione 15-45% lombalgia cronica popolazione generale Andersson (Gran Bretagna) % dolore da più di 3 mesi popolazione generale (> 25 anni) Elliot (Gran Bretagna) ,5%dolore cronico popolazione generale in 15 Paesi del mondo Gureje % dolore pelvico cronico popolazione generale (donne anni) Mathias (USA) %lombalgia popolazione generale (18-75 anni) Papageorgiu (Gran Bretagna) 1995 (Gureye O et al, JAMA 1998) European Federation IASP Chapter Indagine in 16 Paesi Europei Prevalenza: 20% della popolazione generale adulta Tempo di durata medio: > di 7 anni 1:5 > di 20 anni 2004 Fonte: paineurope 2004

6 La Giornata Nazionale del Sollievo 2002: Rilevazione del dolore su pz ricoverati in ospedali italiani 1 a Giornata del sollievo 26/5/02 Ministero della Salute Grave (8-10) 24% Assente (0) 13% Moderato (4-7) 42% Lieve (1-3) 21 %

7 Dolore e cancro in ogni stadio clinico 47% durante le cure 51% fase avanzata 72% Nella Comunità Europea 9 milioni di nuovi casi di tumore Il dolore è presente nella fase iniziale della malattia 30-40% dei pazienti nella fase terminale della malattia 60-80% dei pazienti Nonostante le cure attuali i malati di tumore hanno Dolore moderato o grave 40-50% Dolore molto grave 25-30% Quanto dolore?

8 Prevalenza dei tipi di dolore nel paziente oncologico Nocicettivo puro49% Neuropatico puro10% MISTO 41% Quindi in 1 caso su 2 di dolore oncologico va trattata una componente neuropatica. Pazienti con dolore Fase di malattia avanzata/terminale (70%) Prevalenza del dolore neuropatico 30% Pari a pazienti Caraceni A. et al, Pain 1999

9 Dolore e AIDS Persone infette da HIV Dolore presente nel 23% degli asintomatici 55,6% AIDS correlato 80% AIDS conclamato (Singer Pain 1993; 54 (1) 15-19) Ricoveri ospedalieri 50% necessità di cure per il dolore 30% il dolore è il sintomo primario 30% sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche (Lebovitz Clin J Pain 1989, 5: )

10 … Il paziente con dolore Tragico non è necessariamente la persona malata di cancro, come è invece nellopinione corrente, spesso anche fra gli addetti ai lavori Il Dolore grave

11 Variabilità tra i due sessi Morbosità femminile per Dolore Acuto e Cronico Gravità di patologia Review su 105 Studi Epidemiologici La sensibilità neurobiologica al dolore è diversa per la popolazione femminile Lattenzione medica al dolore femminile è inferiore ( Unruth Pain 65 (96) / Mc Donald Res Nurs Health 17 (94) 45-49)

12 Francia in un campione di anziani istituzionalizzati il 24% avvertiva dolore costantemente 2 Il dolore cronico affligge il 74,4% dei soggetti >65 anni 3 UK 463 pazienti con Dolore significativo 1 Assistenza Domiciliare/ ospedali geriatrici 63% - 65 e 74 anni 74% - 75 e 84 anni Interferenze significative 50%: sonno / mobilità / postura Almeno un terzo dei pz associava la sensazione di depressione con il dolore 30%: Comunicazione / Cognizione 1 Jenq GY et al. Timing in the communication of pain among nursing home residents, nursing staff and clinicians. Arch Intern Med 2004; 164: Ferrell BA, Brochet, 1991 Il Dolore nel paziente anziano

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14 Sintomi somatici e Mild dementia Nelle prime fasi del decadimento cognitivo i pazienti lamentano più sintomi somatici > dolori > dolori che non avevano mai lamentato prima Cognition and the perception of physical symptoms in the community-dwelling elderly. Frisoni GB, Fedi V, Geroldi C, Trabucchi M. Frisoni GBFedi VGeroldi CTrabucchi M I pazienti affetti da AD non differiscono dai soggetti normali nella percezione e soglia del dolore, mentre presentano un netto incremento nella tolleranza al dolore. Benedetti F, et al. Pain threshold and tolerance in Alzheimers disease. Pain 1999; 80 (1-2):

15 Dolore nei Soggetti Anziani - Oncologici Studio multicentrico retrospettivo in pz anziani istituzionalizzati: - Dolore quotidiano: 25-40% dei pz oncologici - Nessun trattamento: 26% - Morfina o equivalente: 26% (4000 pz totali) - Il 13% di pz > 85 aa riceve trattamento vs 38% di pz aa Bernabei R et al, JAMA 1998

16 Possibile cronicizzazione Il Dolore non trattato: COMPLICANZE Squilibrio del metabolismo muscolare Complicanze polmonari e vascolari Contrazione della diuresi ed ileo Prolungata immobilizzazione Prolungata ospedalizzazione Ritardata riabilitazione Impatto psicologico negativo e riduzione della qualità di vita 1 Coda B. Considerazioni basilari sul dolore acuto. In Bonitas Managment of Pain. pg Korttila K. Eur J. Anaest. 2002; 19 Suppl-25, Possibile cronicizzazione

17 Incidenza e Costi I costi da disabilità per Dolore sono altissimi Stati Uniti: miliardi di dollari / anno Frymore - Orthop. Clin. N. Am.91; 22: Regno Unito: 680 milioni di sterline / spese sanitarie 52 milioni di sterline / giornate di lavoro perse (Evans 93) Paesi Bassi: nuovi casi/ anno di disabilità per dolore (Anderson Clin J Pain) (1993) La valutazione dell invalidit à correlata al dolore costituisce sostanzialmente una sfida, in quanto si tratta della ragione pi ù comune di invalidit à lavorativa, genericamente intesa, e della pi ù soggettiva. Talvolta sembra di trovarsi di fronte al dilemma di avere un compito troppo difficile da svolgere, ma troppo importante da abbandonare

18 La prevenzione della cronicità e della disabilità

19 I pazienti con dolore cronico manifestano significative patologie concomitanti Modificata, da: Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5: Scarso appetito Ansia Depressione Difficolt à di concentrazione Sonnolenza Mancanza di energia Difficolt à di dormire % di pazienti con disturbi da moderati a molto gravi (n=126)

20 0,010,020,030,040,050,060,070,0 Essere più libero nel prendere decisioni per le cure Comunicare la mia sofferenza Dare un senso alla mia sofferenza Luogo di cure più confortevole Ricevere aiuto economico per le cure Ricevere assistenza sanitaria a casa Ricevere aiuto morale Ricevere sostegno psicologico Ricevere informazioni chiare sulle cure Presenza di persone care Sentire meno dolore femmine maschi Cosa desideri adesso per provare sollievo La qualità percepita

21 Ansia 283 pazienti valutati in Centri per il dolore % con sintomi significativi di ansia (DSM-III) - 56% con sintomi significativi di depressione (DSM- III) Depressione 71 pazienti con dolore lombare cronico % con depressione maggiore, - 11% con depressione minore (SADS-L) 1. Fishbain DA et al. Pain 1986;26: Krishnan KR et al. Pain 1985;22: Fishbain DA et al. Pain 1986;26: Krishnan KR et al. Pain 1985;22: Dolore e comorbidità

22 Dolore e comorbidità Dolore Dolore e depressione

23 La sofferenza nel paziente con Dolore Cronico Sofferenza Dolore Acuto Dolore CRONICO DISABILITÀ Secondaria Dolore Nocicettivo Dolore Neuropatico Stato psicologico Depressione Paure di Malattie cancro / SM Rapporti con la famiglia: crisi di credibilità Influenze sociali: perdita del lavoro invalidità fisica difficoltà economiche Raffaeli W.- ISAL modifica da Dolore Totale da cancro Raffaeli W.- ISAL modifica da Dolore Totale da cancro

24 DOLORE: Fragilità Indotta DOLORE Stato Socio-ambientale critico Stato Socio-ambientale critico Comorbilità grave Comorbilità grave Polifarmacoterapia complessa Polifarmacoterapia complessa Alto rischio di ospedalizzazione istituzionalizzazione Alto rischio di ospedalizzazione istituzionalizzazione Rischio o presenza di dipendenza funzionale Rischio o presenza di dipendenza funzionale FRAGILITÀ

25 Anziani e consumo di farmaci 25-30% della spesa farmaceutica 60-90% assume in media da 2 a 4 differenti farmaci Mediamente 13 prescrizioni annue Consumo di farmaci 3 volte superiore rispetto ai giovani/adulti Una prescrizione eccessiva di farmaci può portare ad un aumento della morbilità piuttosto che ad un miglioramento della qualità di vita

26 *p= * * * MaschiFemmine Prevalenza di uso di farmaci nellanziano Geriatric-Gastroenterology Study Group 3154 pazienti, M=1246, F=1908, età media=74.4, Range=65-98 Pilotto, Drugs Aging 2003; 20: Prevalenza di uso farmaci: 96.4%, n° di farmaci/persona: ,6 17,2 19, , ,3 12,3 21,6 30,4 33, Pneumologici Antiaggreganti Gastrointestinali Neuro-psichiatrici FANS + ASA Cardiovascolari %

27 DIGOXINA (28), FANS (22), Ca++ Antagonisti (20), ANTIBIOTICI (17) ADR responsabili di Ricovero in Ospedale LO STUDIO GIFA Onder, JAGS 2002; 50: Pazienti Anziani, 81 Ospedali in Italia, ASA-Antiaggreganti (40) FANS (20) ANTICOAGULANTI (9) CORTICOSTEROIDI (9) DIURETICI (38), Ipoglicemizzanti Orali(19), INSULINA (15), CORTICOSTEROIDI (10) 964 CASI 18,7 9,4 8, % GastrointestinaliMetabolicheEmorragie

28 ADR-In ADR avvenute in pazienti mentre erano ricoverati in ospedale ADR-Ad ADR che hanno indotto ricovero in ospedale Lazarou, JAMA 1998; 279: Incidenza di ADR in pazenti ospedalizzati: meta-analisi di 39 studi prospettici negli USA, pazienti: Prevalenza ADR severe=6.7%, ADR fatali=0.32% 6.7%

29 DECESSI causati da ADR in Ospedale: analisi prospettica per 6 mesi di pazienti Pirmohamed, BMJ 2004; 329: casi: 0.15% di tutti i ricoveri, 2 Ospedali in UK Aspirina (13), FANS (6), Dipiridamolo (2), SSRI (2), Warfarin(1), Steroidi (1) Diuretici (5), ACE-inibitori (4), Calcio carbonato (1) Aspirina (4), Warfarin (2), FANS (1)

30 % Fialova, JAMA 2005;293: Prevalence of potentially inappropriate medication use in Europe according to Beers 2003 Criteria elderly home care patients aged > 65 years Overall Inappropriate drug prescriptions = 16.9% 25,3 20,3 15,1 14,7 13,5 12,6 5,8 25, ItalyCzech RepFinlandIcelandNorwayU.K.HollandDK

31 % Drug class Hanlon, JAGS 2002; 50:26-34 Use of inappropriate prescription drugs by older people 3,234 elderly subjects aged > 65 years Inappropriate drug prescriptions = 21% 8,5 8,7 4,2 4 6,5 4 3,5 0,5 1 0,9 2 7,5 8 2, DigoxinCCBACE Inhib. H2BNSAIDBZDAD Inappropriate Appropriate

32 ADR severe responsabili di Ricovero in Ospedale suddivise per Classe di Farmaci (STUDIO GIFA) Onder, JAGS 2002; 50: FANS ASA - Antiaggreganti Diuretici Digoxina Antineoplastici Antibiotici Steroidi Ca++Antagonisti Antipsicotici Insulina ACE-inibitori

33 Frequency of ADEs by Drug Class in Older Ambulatory Persons Gurwitz, JAMA 2003; 289: PREVENTABLE ADEs NONPREVENTABLE ADEs 26,6 19, ,4 7,1 5,2 6,3 4,2 3 1,5 24,5 3,1 22,1 15,4 10,2 10,9 2,6 6,7 3,6 4, Cardiovascular Antibiotics Diuretics NSAID Anticoagulants Hypoglycemics Steroids Opioids Antidepressants Ansiolytics

34 Age > 80 years 1.5 Risk Factors for ADEs in 1229 Older patients Field, JAGS 2004; 52: Comorbidity: N° of Drugs 5- 7 > Diuretics NSAIDs Anticoagulant Anti-seizure

35 Kaplan, JAGS 2001; 49: Fattori di rischio di ricovero per emorragia digestiva in anziani Comorbilità Età Età 80 IADL Limit. Farmaci 7 Anticoagulanti

36 Modalità di utilizzo di FANS in anziani con emorragia digestiva Pilotto, Dig Dis Sci, 1997; 42: ,8 17,9 28, % OccasionaleAcutoCronico

37 Interazioni tra IPP ed Altri Farmaci - Fenitoina (CYP2C9) diazepam (CYP2C19) warfarin (CYP2C9) Esomeprazolo -Diazepam (CYP2C19)Rabeprazolo --Pantoprazolo Teofillina (CYP1A2)-Lansoprazolo - Fenitoina (CYP2C9) diazepam (CYP2C19) warfarin (CYP2C9) Omeprazolo Interazione che provoca una diminuzione dei livelli del farmaco Interazione che provoca un aumento dei livelli del farmaco IPP Dekel et al, Drugs 2004; 64: (modificato)

38 Uso di SSRI e rischio di sanguinamento GI SSRI + FANS SSRI + Basse Dosi ASA SSRI Antidepressivi Non-SSRI 95% IC Rischio Relativo pz in trattamento con antidepressivi Danimarca, Dalton, Arch Intern Med 2003; 163: 59-64

39 No BZD Any BZD Long half-life BZD 1.13 Short half-life BZD 1.27 Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly Cohort members= , hip fractures= Continued BZD New BZD 15 days 2.05 Wagner, Arch Intern Med 2004; 164:

40 tipologia del dolore DOLORE NOCICETTIVO SOMATICO NEUROPATICO profondo VISCERALE PERIFERICO CENTRALE superficiale

41 diminuisce nel tempo dal momento dellinsulto elevata sensibilità al trattamento con FANS e oppioidi persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigione spiacevolezza/dolore non risponde al trattamento con FANS e può non rispondere agli oppioidi DOLORE NOCICETTIVO DOLORE NEUROPATICO

42 SCALA OMS per il dolore cronico NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI OPPIOIDI per dolore lieve-moderato ± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI OPPIOIDI per dolore moderato-severo ± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE LIBERTA DAL DOLORE !? DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE 1 2 3

43 1° gradino: PARACETAMOLO Meccanismo dazione: Il Paracetamolo diversamente dai FANS, è dotato di una spiccata attività inibitoria sulle cicloossigenasi cerebrali ma non inibisce la sintesi periferica delle prostaglandine. Il Paracetamolo possiede una potenza analgesica paragonabile allacido acetilsalicilico e risulta essere un efficace analgesico quando viene utilizzato per dolore di origine non infiammatoria. Dosaggio: PO, 1000mg (6-12 mg kg) ogni 4/6 ore, dose max 4g die Farmacocinetica: Inizio dellazione analgesica: PO, 5-30 min, Picco deffetto analgesico: PO, 0,5-2,0 ore, durata dazione analgesica: PO, 3-7 ore Effetti collaterali: Anemia, danno renale, disturbi gastrointestinali, cianosi, metaemoglobinemia, necrosi epatica, nausea, vomito, dolore addominale, eccitazione, delirio, ipotensione, ecc. Antidoto: N-acetilcisteina: PO 70mg ogni 4 ore per 17 dosi

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46 Trattamento farmacologico: 1° gradino FANS classici e selettivi anti-COX2 Le prostaglandine non sono solo mediatori dellinfiammazione, ma esercitano molti effetti protettivi sullorganismo. I trombossani sono i responsabili della fisiologica aggregazione piastrinica. AZIONE ANTIINFIAMMA TORIA BLOCCO CICLOOSSIGENASI inibizione produzione di prostaglandine e trombossani EFFETTI COLLATERALI

47 EFFETTI COLLATERALI DEI FANS disturbi gastrointestinali (nausea, epigastralgia, ulcere, emorragie) alterazioni funzionalità renale reazioni pseudoallergiche o allergiche alterazioni funzionalità piastrinica alterazioni ematopoietiche alto rischio di interazione con altri farmaci (anticoagulanti orali e antidiabetici orali) per elevato legame alle proteine plasmatiche aumentato rischio di patologia gastrointestinale in associazione con i corticosteroidi Inoltre …

48 ACIDO ARACHIDONICO FANS COX 2COX 1 PG indotte pro-infiammatorie PG costitutive con effetti fisiologici (stomaco, rene, piastrine) GASTROLESIVITA ATTIVITA INFIAMMATORIA COXIBs

49 I FANS producono lesioni a carico del tratto GI attraverso un meccanismo identico a quello con cui esercitano la loro azione antinfiammatoria Effetti Desiderati Effetti Indesiderati Effetto antinfiammatorio Effetto analgesico Effetto antipiretico Tratto Gastrointestinale Emostasi Rene Inibizione della Sintesi delle Prostaglandine

50 effetti delle PG sullo stomaco secrezione HCl secrezione di muco secrezione di bicarbonato flusso ematico alla mucosa effetti delle PG sul rene flusso ematico renale filtrazione glomerulare produzione renina ( escrezione di potassio) PGE 2 PGI 2 PGD 2 La NEFRITE INTERSTIZIALE da FANS è correlata ad allergia, non si spiega con il blocco della cicloossigenasi LASMA da FANS è una REAZIONE PSEUDOALLERGICA (fino al 10% di pz atopici può presentare questa intolleranza farmacologica) Causa = sintesi di leucotrieni

51 Rischio di ulcera peptica in 3111 anziani USO DI FANS= n° 676 CONTROLLI= n°2435 Età media= 80.2 anni, range= anni 1,95 3,3 2,6 7,0 7,1 7,2 8,3 10,5 Due FANS Diclofenac Piroxicam Ketoprofen Ketorolac Nimesulide ASA > 300 ASA < % CI RR Pilotto, Aliment Pharm Ther 2004; 20:

52 Rischio relativo di emorragia e/o perforazione: metanalisi di 5 studi Henry, BMJ 1996; 312: LOW DOSE HIGH DOSE RR95% CIRR95%CI IBUPROFENE ( mg) NAPROXENE ( mg) INDOMETACINA ( mg)

53 Rischio Relativo di sanguinamento Langman MJ et al., Lancet 1994; 343: 1075– ( )Ketoprofene 13.7 ( )Piroxicam 11.3 ( )Indometacina 9.1 ( )Naproxene 4.2 ( )Diclofenac 2.0 ( )Ibuprofene Odds Ratio (95% CI)FANS FANS e Patologia Gastrointestinale

54 Hawkey et al, Gut 52: , 2003 Rischio di sanguinamento dose-correlato OR (95% CI)Dose/die(mg) 9.0 (2.1, 39.2) 12.0 (6.5, 22.1) 79.0 (9.9, 931.8) Piroxicam 2.2 (0.8, 5.8) 3.2 (1.9, 5.5) 12.2 (5.6, 26.7) < Diclofenac 1,1 (0.6, 2.0) 1.8 (0.8, 3.7) 4.6 (0.9, 22.3) < Ibuprofene 1.2 (1.0, 1.4) 1.2 (0.8, 1.7) 1.0 (0.5, 1.9) < Paracetamolo FANS e Patologia Gastrointestinale

55 LAspirina determina un rischio GI, anche quando è presa a basse dosi o in formulazioni tamponate o enteriche Garcia Rodriguez et al 2001 Aspirina Tamponata RR globale da ASA Aspirina normale Aspirina Enteric- coated Rischio Relativo di serie complicanze Gastrointestinali

56 Rischio di emorragia digestiva in pazienti anziani trattati con Coxibs o FANS non-selettivi in terapia con FANS vs controlli Età 65 anni, Apr 2000-Mar 2001, Ontario (Canada) 1,0 1,9 3,2 4,4 FANS non-selettivi (N° 5.391) DICLOFENAC + MISOPROSTOL (N° 5.087) ROFECOXIB (N° ) CELECOXIB (N° ) RR Mamdani, BMJ 2002; 325: % CI

57 Rischio Cardiovascolare associato alluso di Inibitori Cox-2 (Coxibs) Tre trials randomizzati, doppio-cieco, controllati vs placebo RR95% CIEventi Nussmejer, NEJM 2005; Parecoxib IV+Valdecoxib O N° Eventi CV maggiori: IM, Ictus, Embolismo 3.40 Celecoxib mg N° Morte CV: IM, Ictus,CHF Solomon, NEJM 2005; Rofecoxib 25 mg N° Eventi CV maggiori: IM,Ictus,TIA,TVP,EP Bresalier, NEJM 2005; 352

58 Incidenza di edema e ipertensione arteriosa con celecoxib, rofecoxib, diclofenac, ibuprofene e naprossene nei trial CLASS e VIGOR Appel GB, Clin Exp Rheum, 2001 Dose800 mg/die150 mg/die2400 mg/die N° pazienti Edemi periferici2,8 - 2,9%3,4 - 3,5%3,4 - 3,5% Ipertensione1,6 - 1,7%2,1 - 2,3%2,1 - 2,3% Studio CLASS CelecoxibDiclofenac Ibuprofene Studio VIGOR Rofecoxib Naprosse ne Dose50 mg/die1000 mg/die N° pazienti Edemi periferici3,4%3,0% Ipertensione8,0%5,0%

59 Incidenza di IMA da FANS e Coxib Ray WA et al., The Lancet, 2002 Ibuprofene1900,91 (0,78 - 1,06)N.S. Naproxene2450,93 (0,82 - 1,06)N.S. Celecoxib740,96 (0,76 - 1,21)N.S. Rofecoxib < 25 mg551,03 (0,78 - 1,35)N.S. Rofecoxib > 25 mg131,70 (0,98 - 2,95)0,058 Utilizzatori abituali Eventi RR (95% IC) P Nuovi utilizzatoriRR (95% IC) P Ibuprofene521,01 (0,77 - 1,33)N.S. Naproxene720,92 (0,73 - 1,16)N.S. Celecoxib550,88 (0,67 - 1,16)N.S. Rofecoxib < 25 mg471,02 (0,76 - 1,37)N.S. Rofecoxib > 25 mg121,93 (1,09 - 3,43)0,024 Eventi

60 DIFFERENZE TRA DIVERSI FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI LE REVISIONI SISTEMATICHE DI STUDI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI A OGGI DISPONIBILI NON HANNO DOCUMENTATO DIFFERENZE SIGNIFICATIVE NELLA EFFICACIA DEI DIVERSI FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI O TRA DIVERSI DOSAGGI DELLO STESSO FARMACO. CLINICAL EVIDENCE 2001

61 Non vi è evidenza, finora, che gli Inibitori Selettivi della Cicloossigenasi –2 (Coxib) presentino vantaggi terapeutici sostanziali nel trattamento del dolore cronico. Sono quindi necessari ulteriori studi clinici per definire il ruolo dei nuovi fans rispetto ai vecchinel dolore maligno. Vi è dibattito, in letteratura, sul fatto se il trattamento con fans debba essere proseguito anche con i farmaci del II e III gradino, con leffetto di poter utilizzare dosaggi ridotti di oppioidi con azione sinergica sul dolore, in particolare quello meno sensibile agli oppioidi. Di converso, in pazienti politrattati, un farmaco in più può contribuire ad aumentare le tossicità iatrogene. Clinical evidence, 2001 I FARMACI ANTINFIAMMATORI: FANS

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63 FANS: RISCHIO RELATIVO DI EVENTI AVVERSI GASTROINTESTINALI RISCHIO PIÙ BASSO: COX2 SELETTIVI: CELECOXIB, ROFECOXIB. BASSO RISCHIO (NON COX 2 SELETTIVI): IBUPROFENE 1, ASPIRIN 1.6, DICLOFENAC 1.6, SULINDAC 2.1, NABUMETONE, ETODOLAC. MEDIO RISCHIO: DIFLUNISAL 2.2, NAPROXENE 2.2, INDOMETACINA 2.4 ALTO RISCHIO: PIROXICAM 3,8 KETOPROFENE 4,2, FLURBIPROFENE BMJ 1997, Variability in risk of gi complication:results of a collaborative meta-analysis

64 Achille Caputi, Presidente della Società Italiana di Farmacologia: Il 6,5% delle ospedalizzazioni, casistica australiana, è dovuto a reazioni avverse dei farmaci. Al primo posto vengono i FANS, medicinali da banco. Nei consumatori abituali raddoppiano il rischio di ritenzione idrica acuta. In soggetti trattati con ACE-inibitori possono raddoppiare il rischio di insufficienza renale. Coloro che assumono diuretici raddoppiano la possibilità di insufficienza cardiaca.

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69 KETOROLAC SALE DI TROMETAMOLO TORADOL, LIXIDOL Indicazioni per via I.M. o E.V. 1. Trattamento a breve termine (massimo 2 giorni) del dolore acuto post-operatorio di grado moderato-severo 2. Dolore dovuto a coliche renali

70 Controindicazioni: 1. Dolore lieve o di tipo cronico 2. Sindrome completa o parziale di poliposi nasale, angioedema, broncospasmo 3. Asma 4. Ulcera peptica o sanguinamento gastroenterico pregressi, in atto o sospetti 5. Sanguinamento cerebrovascolare pregresso, in atto o sospetto 6. Ipovolemia o disidratazione 7. Insufficienza renale di grado moderato o grave (creatinina sierica > 1,8 mg/dl) 8. Cirrosi epatica o epatiti gravi 9. Diatesi emorragica 10. Disordini della coagulazione 11. Pazienti che hanno subito interventi chirurgici ad alto rischio emorragico o emostasi incompleta 12. Pazienti in terapia anticoagulante 13. Trattamento concomitante con: altri FANS, sali di litio, probenecid, pentossi- fillina

71 Controindicazioni: 14. Pazienti in terapia diuretica intensiva 15. Profilassi analgesica chirurgica e durante gli interventi chirurgici, perché inibisce la funzione piastrinica ed aumenta il rischio di sanguinamento 16. Bambini e adolescenti di età inferiore ai 16 anni 17. Gravidanza 18. In prossimità del parto e durante il parto 19. Allattamento

72 Interazioni: FANS: > effetti collaterali METOTRESSATO: < clearance del metotressato LITIO: < clearance litio FUROSEMIDE: < azione diuretica PENTOSSIFILLINA: > rischio di sanguinamento PROBENECID: < clearance del probenecid

73 In una sacca per fleboclisi per somministrazione E.V. è COMPATIBILE con Aminofillina Xilocaina Morfina Meperidina Dopamina Insulina Eparina

74 In una siringa, NON PUO ESSERE MISCHIATO a: Morfina Meperidina Prometazina Idrossizina

75 Posologia e modalità di assunzione SOLUZIONE INIETTABILE: non deve essere somministrata per via epiduraleo intratecale, perché contiene etanolo. VIA PARENTERALE: la durata della terapia non deve superare i 2 giorni in caso di somministrazione in bolo e 1 giorno in caso di somministrazione continua. La dose somministrata deve essere la più bassa dose efficace in relazione alla severità del dolore e alla risposta del paziente.

76 Posologia e modalità di assunzione: SOMMINISTRAZIONE INTRAMUSCOLARE: Adulti: iniziare con 10 mg, seguiti da mg da ripetersi ogni 4-6 ore, secondo necessità, fino ad un massimo di 90 mg/die, utilizzando la dose minima efficace. La durata della terapia non deve superare i 2 giorni. Nel giorno di passaggio dalla terapia parenterale a quella orale, non deve essere superata la dose totale giornaliera di 90 mg, ricordando che la dose orale massima non deve superare i 40 mg. La dose deve essere adeguatamente ridotta nei soggetti con peso < 50 Kg. Anziani (>/= 65 anni): la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico, che dovrà valutare uneventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati. La dose massima giornaliera non deve comunque superare i 60 mg/die. Bambini: la sicurezza e lefficacia nei bambini non è stata stabilita. Luso del farmaco è pertanto controindicato al di sotto dei 16 anni.

77 Posologia e modalità di assunzione: SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA: luso endovenoso del prodotto è riservato agli ospedali e alle case di cura. Adulti: in situazioni di dolore acuto intenso (es. terapia dattacco del dolore post operatorio), è consigliata una dose iniziale di 10 mg, seguita da dosi di mg che possono essere ripetute, in caso di necessità, dopo 4-6 ore, utilizzando la dose minima efficace. Se necessario, il trattamento può proseguire ad intervalli maggiori; non deve comunque essere superata la dose giornaliera di 90 mg. Anziani (>/= 65 anni): la dose massima giornaliera non deve comunque superare i 60 mg. Bambini: la sicurezza e lefficacia nei bambini non è stata stabilita. Luso del farmaco è pertanto controindicato al di sotto dei 16 anni. Coliche renali: la posologia consigliata è 1 fiala da 30 mg per IM e/o EV.

78

79 Equianalgesia 400 mg di codeina Un cerotto da 35 µcg/h di buprenorfina 5,3 mg di idromorfone Un cerotto da 25 µcg/h di fentanyl 40 mg di morfina 20 mg di ossicodone Twycross et al 1998 Jacox et al 1994

80 Equianalgesia Ossicodone orale (mg/d í e) <88<44 Fentanyl transdermico (mcg/h) Morfina orale (mg/d í e) Monferrer Bort M.A et al, 1999 Levy MH, 2001

81 Equianalgesia César S et al, 2004 Levy MH, ,5 μg/h. 1,2 mg 0,9 mg 90 mg 30 mg mg 35 μg/h. 0,4-0,8 mg 0,3-0,6 mg mg mg mg 2 x 70 μg/h. 3,2 mg 2,4 mg 70 μg/h. 1,6 mg 1,2 mg Buprenorfina transdermica Buprenorfina sublinguale Buprenorfina parenterale 240 mg 80 mg 120 mg 40 mg Morfina orale Morfina parenterale 120 mg60 mgOssicodone orale Dosi/die: mg/24 ore

82 Equianalgesia César S et al, 2004 Levy MH, Dosi orale (mg) 20 mg3.78 Idromorfone 20 mg0.13 Tramadolo 20 mg0.03 Destropropossifene 20 mg0.05 Diidrocodeina 20 mg0.042 Codeina 20 mg0.5 Morfina solfato CR 20 mg0.5 Morfina solfato IR Dose equianalgesica di Ossicodone orale Fattore di conversione Oppioide orale:

83 Staahl C et al. 2006

84 Risultati: I due oppioidi sono risultati equipotenti a livello della cute e dei muscoli, mentre a livello viscerale ossicodone è risultato significativamente più potente (p<0.001) Conclusioni: Il risultato ottenuto indica che ossicodone è più efficace di morfina sul dolore viscerale. Dal punto di vista clinico, questo spiega lefficacia di ossicodone (azione agonista) in casi di dolore resistente a morfina e ad altri analgesici oppioidi, come il dolore viscerale Staahl C et al. 2006

85

86

87 Spesso gli oppiacei forti non sono prescritti, benché il loro uso sia chiaramente indicato, o sono prescritti in modo inadeguato (dosi insufficienti o a intervalli troppo lunghi). Le ragioni per questo atteggiamento sono: paura di abuso e dipendenza paura degli effetti collaterali (soprattutto depressione respiratoria) difficoltà nelle modalità di prescrizione Oppiofobia

88 Cio che fa paura al paziente: Oppiacei = allora sto morendo Oppiacei = allora diventerò un drogato Oppiofobia

89 cio che non fa paura a nessuno: gli anti-infiammatori la codeina il tramadolo Oppiofobia

90 Ciò che fa paura alla famiglia: Morfina = diventerà un drogato cosa dira la gente? potremo comunicare con lui? gli accorciano la vita? ma questi farmaci non si danno solo ai morenti o a chi soffre di cancro? Oppiofobia

91 Cio che fa paura al medico: prescrivere gli oppioidi usare il ricettario per stupefacenti prescrivere la morfina ….perchè: * causa dipendenza ed effetti collaterali… * accorcia la vita... Oppiofobia

92 Possono causare dipendenza anche quando vengono usati in analgesia? Sono associati a tolleranza delleffetto analgesico? Presentano una elevata incidenza di effetti collaterali severi? Possono determinare un deterioramento cognitivo e funzionale? Cicala R, 2004 I pregiudizi che ancora limitano l uso di oppioidi

93

94

95 Boston Collaborative Drug Surveillance Project: solo 4 casi di dipendenza iatrogena su pazienti ospedalizzati e senza storia di precedente dipendenza US survey: nessun caso di dipendenza su oltre pazienti Portenoy e Foley: 2 casi di dipendenza in 38 pazienti monitorati per 7 anni; entrambi avevano precedenti di abuso di sostanze Altra survey: nessun caso di dipendenza in 100 pazienti in terapia per 224 giorni (media) Cicala R, 2004 Abbattere i pregiudizi sugli oppioidi Possono causare dipendenza quando usati per analgesia?

96 Tennant et al: survey di 12 anni su 52 pazienti; adeguata analgesia 88%, parziale analgesia 12%, nessun incremento di dose Zenz et al: 100 pazienti monitorati per 6 mesi; 51 pazienti con buon controllo del dolore e 28 con parziale controllo del dolore; stabilizzazione della dose per la maggioranza dei pazienti e per alcuni anche riduzione Roth et al: pazienti con severa osteoartrosi monitorati per 18 mesi; maggioranza dei pazienti con stabile controllo del dolore a dose stabile di una formulazione a rilascio controllato Cicala R, 2004 Abbattere i pregiudizi sugli oppioidi Sono associati a tolleranza delleffetto analgesico?

97 La maggioranza dei pazienti sviluppa tolleranza a nausea e vomito nella prima settimana di trattamento I pazienti in terapia a lungo termine sviluppano rapidamente tolleranza agli effetti di depressione respiratoria; è più probabile che si verifichi depressione respiratoria in pazienti naive dopo somministrazione acuta di un oppioide Cicala R, 2004 Abbattere i pregiudizi sugli oppioidi Presentano una elevata incidenza di effetti collaterali?

98 Solo nei primi giorni di assunzione e durante le prime ore dalla somministrazione esiste un potenziale rischio di effetti sulle funzioni cognitive e psicomotorie I pazienti in terapia con oppioidi, quando sono stabilizzati, non vanno incontro a disabilità cognitiva o disturbi psicomotori (è il dolore che ha effetti negativi su funzioni cognitive e psicomotorie) Studi epidemiologici hanno dimostrato che per i pazienti in terapia a lungo termine il rischio di incidenti automobilistici non è superiore rispetto alla popolazione generale Cicala R, 2004 Abbattere i pregiudizi sugli oppioidi Possono determinare un deterioramento cognitivo e funzionale?

99 Miti da sfatare La depressione respiratoria, indotta da somministrazione orale di morfina o di altri oppioidi, è clinicamente trascurabile e può essere sfruttata per sedare il paziente Non esiste un effetto tetto, al contrario dei FANS, e quindi il dosaggio può essere aumentato, teoricamente senza un reale limite, per ottenere una maggior risposta antalgica Non esiste una dose letale di morfina per os La stipsi è una azione e non un effetto collaterale degli oppioidi. Non va incontro a tolleranza. Va sempre trattata se usiamo oppiacei.

100 Miti da sfatare Alla scomparsa del dolore, quale si ottiene per esempio con una neurolisi del plesso celiaco, se si sospende loppioide non si verifica sindrome da astinenza. Di solito, un paziente che assume dosaggi elevati di oppioide è un paziente che è stato trattato in modo inadeguato nelle prime fasi del suo percorso dolore– malattia, favorendo in tal modo non solo processi di sensibilizzazione, ma soprattutto una non adeguata sedazione dei recettori del dolore, con successiva risposta anomala degli stessi.

101 Epidemiologia del dolore neuropatico - Diabetico 10-50% dei pazienti con maggiore incidenza negli insulino dipendenti - Trigeminale 4-9% della popolazione tra 40 e 50 anni, con maggiore incidenza (26%) negli >60 a. - Da arto fantasma 70-80% degli amputati dopo 1 settimana dallintervento, 59% a 2 anni - Da Herpes Zoster Dolore grave nel 60% degli adulti e nel 90% degli anziani con forma acuta; il 9-34% dei casi evolve in forma cronica (50-75% negli ultrasessantenni) - Da sclerosi a placche 41% dei pazienti presentano dolore cronico grave - Lesioni midollari post-trauma 50% dei pazienti

102 Prevalenza / incidenza del dolore neuropatico in differenti condizioni cliniche Prevalenza / incidenza del dolore neuropatico in differenti condizioni cliniche Il 20-24% dei pazienti diabetici manifesta neuropatia diabetica periferica (DPN) Il 25-50% dei pazienti >50 anni con Herpes Zoster sviluppa neuropatia post-erpetica (PHN) (<= 3 mesi dopo la guarigione delleruzione cutanea) Fino al 20% delle pazienti sviluppa dolore post-mastectomia Un terzo dei pazienti con neoplasia manifesta dolore neuropatico (da solo o associato a dolore nocicettivo) Il 7% dei pazienti con dolore lombare può accusare anche dolore neuropatico Schmader. Clin J Pain. 2002; 18; Stevens et al. Pain. 1995; 61:-8 Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004; 21 (2): Deyo and Weinstein. NEJM 2001; 344 (5): Schmader. Clin J Pain. 2002; 18; Stevens et al. Pain. 1995; 61:-8 Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004; 21 (2): Deyo and Weinstein. NEJM 2001; 344 (5):

103 Dolore Neuropatico Patologie Post-traumatiche 50% dei pazienti (Beric Pain 72 (1997) ) Dolori Centrali Post-ictali - Siringomielici - Sclerosi a Placche: 40,7% dei pazienti (Brochet The Pain Clin. 1992; 5: ) Diabete Nel 1959: 45% di incidenza di dolore (Goodman) Anni 90: 27% nel diabete Ins-Ind = 10% nel Diab-Ins Dip (Harris Diab Care 1993, 16: ) 50% nel diabete Ins-Ind - 28% nel Diab-Ins Dip/ (Atsumi Basel 1983) Dopo 25 anni di malattia, colpisce il 50% dei pazienti Neuropatia alcoolica 10% dei soggetti di cui 25% dolori persistenti - Victor 53 Nevralgia Trigeminale Colpisce 4,3 / abitanti del Minnesota. 4,7 / abitanti degli USA (Katusic Ann Neurol. 1990; 27: 89-95)

104 Raccomandazioni EBM dalla più recente revisione sistematica Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH le conclusioni di una task force EFNS Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, McQuay H, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P ed un libro Cochrane su EBN Cruccu G, Attal N, Taylor R dalla più recente revisione sistematica Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH le conclusioni di una task force EFNS Attal N, Cruccu G, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, McQuay H, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P ed un libro Cochrane su EBN Cruccu G, Attal N, Taylor R rRaccomandazioni EBM

105 Farmaci ad alta evidenza Preg/GBP Periferico e Centrale TCA Periferico e Centrale Cannabinoidi solo Centrale SNRI solo PPN AED-SCB solo TN Farmaci inefficaci o con insufficiente evidenza Fentanyl cerotto Nessun trial ufficiale Topiramato Inefficace nel Periferico SSRI inefficaci nel Periferico Antagonisti NMDA Inefficaci nel Periferico Mexiletina Inefficace in tutto Capsaicina Insufficiente evidenza

106 MECCANISMO DAZIONE Blocco dei canali Na + voltaggio-dipendenti Blocco dellingresso del Ca ++ attraverso il recettore NMDA Modulazione di recettori per monoammine e acetilcolina Metabolismo epatico (epossidazione e idrolisi) eliminazione renale dopo coniugazione METABOLISMO CarbamazepinaCarbamazepina

107 Sedazione Cefalea Nistagmo Atassia e vertigini Leucopenia Reazioni cutanee Distonia Tremori Confusione Diplopia Disartria Depressione Allucinazioni EFFETTI COLLATERALI Comuni (20-50%) Rari (<5%) Rischi maggiori Rash cutanei (forme fatali tipo Stevens-Johnson ora meno frequenti), epatite acuta Agranulocitosi, trombocitopenia CarbamazepinaCarbamazepina

108 Riduzione dei livelli plasmatici di CBZ per contemporanea assunzione di altri antiepilettici (fenitoina e fenobarbital) Modificazione della concentrazione plasmatica di fenitoina, lamotrigina, topiramato Aumento dellepatotossicità indotta da isoniazid Antagonismo con leffetto di alcuni miorilassanti (non depolarizzanti) Il valproato e la lamotrigina aumentano la concentrazione plasmatica dei metaboliti attivi della CBZ (il valproato fino a 4 volte) Gli antibiotici macrolidi, i bloccanti dei canali calcio, la digossina, la fluoxetina e numerosi altri farmaci aumentano la concentrazione plasmatica della CBZ Carbamazepina: interazioni

109 LTG Può indurre reazioni allergiche potenzialmente gravi. In una meta-analisi su 572 pazienti, il 9 % di questi era stato ritirato dal trattamento a causa di effetti avversi severi, pi ù comunemente rash cutanei (class I: Betts et al. 1991). Per minimizzare la possibilit à di rash cutaneo, occorre una titolazione lentissima (25 mg ogni due settimane), che comporta settimane per raggiungere i dosaggi analgesici ( mg/die). CBZ Seppure molto rari, il rash cutaneo e l anemia aplastica rappresentano una seria preoccupazione. Gli enzimi epatici e l emocromo devono essere controllati almeno 3 volte all anno. L induzione dei sistemi enzimatici microsomiali influenza il metabolismo di svariati altri farmaci Controindicazioni-Sicurezza

110 OPPIOIDI Gli RCT sul dolore neuropatico riportano un buon profilo degli effetti collaterali, particularmente per l ossicodone, talvolta con addirittura lo stesso numero di dropout del placebo. Tuttavia, meno del 20% dei pazienti continua il trattamento oltre l anno, a causa di effetti collaterali o riduzione d efficacia (class I SR: Attal 2000). Secondo le recenti raccomandazioni dell OMS, gli oppioidi si dovrebero considerare nel dolore cronico non-maligno solo se altre ragionevoli terapie non sono riuscite a produrre sufficiente analgesia (Kalso et al 2003) TCA Oltre alle tipiche controindicazioni (glaucoma e ipertrofia prostatica), ha destato preoccupazione la possibile associazione tra triciclici e morte cardiaca improvvisa,sollevata da un recente studio epidemiologico (seppure solo con dosaggi elevati) (Ray et al. 2004). Si raccomanda perciò cautela nei pazienti anziani con fattori di rischio cardiocircolatorio Controindicazioni-Sicurezza

111 blocco dei canali Ca ++ di tipo L effetto neuroprotettivo nei confronti della tossicità indotta da NMDA riduce il glutammato aumentandone la degradazione da parte della decarbossilasi specifica aumento dei livelli cerebrali di GABA, per aumento della sintesi e del rilascio inibizione del rilascio delle monoamine Gabapentin MECCANISMO DAZIONE

112 non subisce metabolismo epatico; eliminazione renale METABOLISMOMETABOLISMO GabapentinGabapentin nessuna INTERAZIONI FARMACOLOGICHE sonnolenza, affaticamento, vertigini EFFETTI COLLATERALI EFFETTI COLLATERALI

113 Legame con la subunità alfa 2 delta dei canali del calcio voltaggio dipendenti Pregabalin MECCANISMO DAZIONE FARMACOCINETICA Lineare LEGAME PROTEICO Trascurabile BIODISPONIBILITÀ 90%

114 Metabolismo epatico inferiore al 2% METABOLISMOMETABOLISMO Assenza di interazioni farmacologicamente rilevanti INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Renale ELIMINAZIONEELIMINAZIONE PregabalinPregabalin

115 Finnerup NB et al. 2005

116 Molecola Indicazione NNT NNH ANTIDEPRESSIVI Central post-stroke syndrome Nevralgia posterpetica Polineuropatia (diabetica e non) Post-mastectomia CARBAMAZEPINA Neuropatia diabetica Nevralgia trigemino 1.7 Post-stroke 3.4 GABAPENTIN MIX 3,8-5, PREGABALIN MIX nevralgia posterpetica 4, Neuropatia diabetica LAMOTRIGINA Nevralgia trigemino 2.1 Neuropatia diabetica 4 TOPIRAMATO Neuropatia diabetica MORFINA Nevralgia posterpetica 2.5 non significativo Arto fantasma Neuropatia diabetica

117 Finnerup NB et al Molecola Indicazione NNT NNH OSSICODONE Nevralgia posterpetica 2,6 non significativo Neuropatia diabetica TRAMADOLO Polineuropatie 3,9 9 Nevralgia posterpetica DESTROMETORFANO Polineuropatia diabetica MEXILETINA Danno periferico 2.2 alto LIDOCAINA patch Sindromi periferiche 4.4 alto CANNABINOIDI Sclerosi multipla 3.4 ben tollerati CAPSAICINA Nevralgia posterpetica Danno periferico

118 Finnerup NB et al è possibile valutare lefficacia clinica di diversi trattamenti farmacologici usando parametri semplici - i risultati di questo studio hanno permesso di realizzare un algoritmo per il trattamento del dolore neuropatico periferico - Prima linea: gabapentin/pregabalin - Seconda linea: oppioidi, in particolare ossicodone o tramadolo - gli oppioidi sono stati usati poco per paura di dipendenza, deperimento cognitivo, tolleranza - questi sono timori infondati, non esiste evidenza clinica di questi effetti!

119 …è lecito alleviare il dolore tramite narcotici, quando il risultato consiste in una diminuzione della coscienza ed in una riduzione della vita se non esiste altro mezzo… Giovanni Paolo II: Evangelium Vitae 1995 Ho riscontrato che, quando non provavo dolore, riuscivo a dimenticarmi di avere un tumore Affermazione di un paziente affetto da dolore dovuto a tumore

120 gli oppioidi Linee guida E.A.P.C. 2005

121 Regole di base Attenzione alla comunicazione Intervalli di somministrazione regolari Spiegazione e prevenzione effetti indesiderati Gradimento del Paziente Costi

122 Oppioidi deboli (per dolore da lieve a moderato) Codeina Tramadolo

123 Codeina Debole agonista usato anche come calmante della tosse o come antidiarroico Spesso associato a paracetamolo (Co- Efferalgan, Tachidol) 30 – 60 mg. ogni 4 ore per os Effetto tetto

124 Tramadolo Debole agonista parziale, agisce anche sul re-uptake di serotonina e noradrenalina Può dare (raramente) allucinazioni Abbassa la soglia epilettogena Effetto tetto Disponibile in molte formulazioni commerciali (Contramal, Prontalgin, Fortradol, Fraxidol, Tradonal, Tramadolo,...)

125 Morfina prima scelta nel dolore oncologico da moderato a forte

126 via di somministrazione ottimale: orale a rilascio normale – (titolazione) a rilascio lento – (mantenimento)

127 Calcolo del dosaggio Morfina a rilascio normale ogni 4 ore (es. 10 mg.) Stessa dose secondo necessità in caso di riesacerbazione del dolore In seguito, definizione della dose di mantenimento in base alla quantità di farmaco utilizzata nelle prime ore

128 Mantenimento E sempre bene che il Paziente possa avere la disponibilità di una dose di soccorso (dolore incidente, breaktrough pain) = 1/6 dose totale giornaliera Quando il dolore si ripresenta costantemente prima che sia ora di prendere una dose di mantenimento, è molto probabile che sia tempo di aumentare il dosaggio

129 Paziente non in grado di assumere farmaci per os La via alternativa più valida ed efficace è quella dellinfusione sottocutanea continua La via endovenosa potrebbe essere preferibile nei casi seguenti: - sistemi e.v. a permanenza - edema generalizzato o compromissione del circolo periferico - intolleranza allinfusione s.c. (eritemi, ascessi…)

130 La via i.m. non è indicata, a meno che…

131 Via rachidea (peridurale o subaracnoidea) Utile per Pazienti che manifestano analgesia non adeguata o eccesso di effetti collaterali con luso di analgesici per via sistemica Consente lutilizzazione di anestetici locali, clonidina e/o altri adiuvanti oltre agli oppioidi

132 Oppioidi alternativi Metadone Ossicodone Buprenorfina Fentanyl

133 Metadone Difficile da utilizzare per -emivita lunga -forti differenze interindividuali Uso consigliabile da parte di Medici con specifica esperienza

134 Ossicodone Derivato semisintiteco della morfina, simile ad essa ma: - potenza circa doppia della morfina orale -più efficace nel dolore neuropatico (?) -minori effetti di nausea-vomito (?) -dotato di una cinetica che consente un più rapido raggiungimento della dose analgesica

135 Ossicodone Formulazioni in commercio: -Rilascio normale: DEPALGOS cp. 5 – 10 – 20 mg. -Rilascio controllato: OXYCONTIN cp. ( – 40 – 80 mg.)

136 Buprenorfina agonista parziale analgesico circa venti volte più potente della morfina disponibile per via transdermica (si può tagliare per aggiustare la dose), sublinguale, parenterale non necessita di aggiustamento posologico in caso di insuff. renale (attenzione nellinsuff. epatica) sarebbe (?) meglio tollerato del fentanyl nellanziano darebbe (?) minori effetti di dipendenza-assuefazione allucinazioni effetto tetto

137 Buprenorfina Preparazioni commerciali -Temgesic cp. s.l.(0,2 mg.) -Temgesic f. (0,3 – 0,6 mg.) -Transtec t.d. (35 – 52,5 – 70 mcg/ora)

138 Fentanyl transdermico Alternativa valida, in Pazienti con esigenze stabili (non si può tagliare) Seconda scelta nelle linee guida E.A.P.C. Minor effetto costipante

139 Fentanyl transdermico Preparazioni commerciali - Durogesic t.d. (25 – 50 – 75 – 100 mcg./ora)

140 Citrato di Fentanyl transmucoso orale Nuova formulazione per implementazione terapia cronica nel controllo di dolore incidente e breaktrough pain 200 – 400 – 600 – 800 – mcg.

141 Rotazione degli oppioidi Può risultare utile in ragione della tolleranza crociata parziale tra i diversi oppioidi Dolore ben controllato, ma eccessivi effetti indesiderati Dolore che persiste nonostante un dosaggio che comporta comunque effetti indesiderati rilevanti dose adeguata = dose teorica – 30%

142

143 Karnofsky performance status 100 = Attività lavorativa: completa Attività quotidiane: complete Cura personale: completa Sintomi supporto sanitario: nessuno 90 = Attività lavorativa: lieve difficoltà Attività quotidiane: lieve difficoltà a camminare Cura personale: completa Sintomi e supporto sanitario: calo ponderale <5%, calo energie, sintomi minori (1) 80 = Attività lavorativa: difficoltà lieve grave Attività quotidiane: difficoltà lieve-moderata a camminare e/o guidare Cura personale: lieve difficoltà Sintomi e supporto sanitario: sintomi (2), calo ponderale <10%, dimin. moderata energia 70 = Attività lavorativa: inabile Attività quotidiane: difficoltà moderata (si muove prevalentemente in casa) Cura personale: moderata difficoltà Sintomi e supporto sanitario: sintomi (3), dimin. grave energia 60 = Attività quotidiane: grave difficoltà a camminare e guidare Cura personale: moderata-grave difficoltà Sintomi e supporto sanitario: sintomi (3), dimin. grave energia, calo ponderale >10%

144 50= Attività quotidiane: alzato per più 50% ore del giorno Cura personale: grave difficoltà Supporto sanitario: frequente (Paziente ambulatoriale) 40= Attività quotidiane: a letto per più 50% ore del giorno Cura personale: limitata cura di sé Supporto sanitario: assistenza san. straordinaria per frequenza e tipologia di intervento 30= Attività quotidiane: inabile Cura personale: inabile Supporto sanitario: molto intenso, indicazione ricovero o ospedalizzazione domiciliare 20= grave compromissione delle funzioni organiche e vitali (irreversibile) 10= rapida progressione processi biologici mortali 0= morto

145 Stato di validità secondo WHO (o ECOG) e secondo Karnofsky (KPS) KPSECOG-PSDescrizione 1000Capace di condurre una normale attività e una normale vita di relazione, senza alcuna restrizione Capace di condurre una attività lavorativa leggera, in grado di affrontare cure ambulatoriali Incapace di compiere una attività lavorativa, capace di accudire a se stesso e di affrontare cure 50 ambulatoriali, in riposo assoluto per meno del 50% delle ore diurne 403Limitato nellaccudire alla propria persona, costretto al letto per più del 50% delle ore diurne Totalmente costretto al letto, incapace di accudire a se stesso, necessita di continua assistenza 10


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