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Eugenio Benericetti PARMA Anastomosi EC/IC a Basso ed Alto Flusso : Esperienze Italiane.

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Presentazione sul tema: "Eugenio Benericetti PARMA Anastomosi EC/IC a Basso ed Alto Flusso : Esperienze Italiane."— Transcript della presentazione:

1 Eugenio Benericetti PARMA Anastomosi EC/IC a Basso ed Alto Flusso : Esperienze Italiane

2 Innanzitutto è bene chiarire che il termine ALTO e BASSO Flusso è riferito alla fase precoce postoperatoria. (Io preferisco definirli Bypasses con donor epicranici (ATS, AO, AReAu) e Bypass con Graft cervico-encefalici.) Ciò che accadrà nella fase tardiva, è solo oggi parzialmente predittibile ed un Basso Flusso potrà divenire un Alto Flusso. Ciò che accadrà nella fase tardiva, è solo oggi parzialmente predittibile ed un Basso Flusso potrà divenire un Alto Flusso.

3 Sarebbe, infatti, difficile definire quello mostrato Bypass a Basso Flusso anche se quando fu eseguito era tra una ATS di 1,2 mm ed un ramo della ACM di 0,8-1 mm.

4 Sono mostrati due HF grafts arteriosi eseguiti sulla biforcazione di M1 e su M2 La sproporzione diametrale di (2) non sembra diminuire il territorio di perfusione. Teoricamente, in caso di A.Angolare di buon si avrebbe lo stesso risultato anche scegliendo quindi un Graft fra ACE ed M 3 1 2

5 Le domande da porsi dovrebbero essere : Perchè eseguire un Bypass ? Perchè eseguire un Bypass ? Come eseguire un Bypass ? Come eseguire un Bypass ? Quando eseguire locclusione della ACI ? Quando eseguire locclusione della ACI ?

6 Perchè eseguire un Bypass ? Per creare una situazione parafisiologica anche se il BOT fosse negativo (pur eseguito con valori di P.A.Sistemica bassi) Per creare una situazione parafisiologica anche se il BOT fosse negativo (pur eseguito con valori di P.A.Sistemica bassi) Per evitare, seppur rare, conseguenze della modifica emodinamica con rischio di creare Aneurismi de novo iatrogeni Per evitare, seppur rare, conseguenze della modifica emodinamica con rischio di creare Aneurismi de novo iatrogeni

7 Perchè eseguire un Bypass ? La decisione di eseguire un Bypass EC/IC se non a BOT chiaramente positivo non è sempre semplice. A volte, personalmente, ho rimpianto di non averlo eseguito. Il basso rischio chirurgico e la tecnica relativamente semplice dovrebbero indurci a non scegliere mai la strada più rapida ma, al contrario, quella più sicura.

8 1. Quale TIPO di Bypass ? Con Vasi Epicranici o con Graft tra ACE ed ACM ? 2. Se si sceglierà un GRAFT dovrà essere Venoso o Arterioso ? 3. Se si opterà per un bypass con vasi Epicranici quale si userà ? 4. Quale Vaso ricevente si userà ?

9 Se dovremo chiudere la ACI nellEmisfero Dominante sarà a minor rischio, a vasi donatori e riceventi di buon, un bypass STA-MCA. Lo stesso per Aneurismi della ACM Se dovremo eseguire un Bypass EC/IC in un soggetto con poligono di Willis fortemente deficitario o dovremo chiudere la ACI dellemisfero non dominante o la ATS sarà ipoplasica sarà preferibile un GRAFT

10 La scelta del GRAFT da usare è senzaltro la ARTERIA RADIALE Dallesperienza maturata in Cardiochirurgia si sa che la reazione intimale cronica al flusso arterioso è assai diversa dalla risposta arteriosa. Inoltre lanastomosi con lARTERIA è veramente semplice con un 8-0 o 9-0. Ancora il Ø della ARTERIA è scarsamente modificato dal flusso arterioso. La vena, se ben preparata, può dilatarsi molto rendendo incoerente Ø del donor e recipient vessel. LArteria Radiale può essere sacrificata tranquillamente dopo Test di Allen ma noi preferiamo uno studio Angiografico

11 Se la scelta sarà un Bypass STA-MCA Sarà preferibile RAMO FRONTALE Infatti anni ed anni di esperienza e di controlli angiografici sistematici hanno mostrato che il ramo frontale della ATS essendo più ricco di miocellule nella media dà una più facile ipertrofizzazione, se necessaria.

12 In caso di STA-MCA o OA-MCA Bypass è utile favorire il flusso naturale. Per tale ragione in caso di prevista Occlusione della ACI sarà favorevole un ANASTOMOSI SOPRASILVIANA ed in caso di prevista Occlusione della ACM una ANASTOMOSI SOTTOSILVIANA o AO-AAng.

13 Quando eseguire locclusione della ACI ? A nostro parere mentre in un Bypass STA-MCA o OA locclusione è rimandabile anche di gg. nel GRAFT un HF bybass (Graft) deve tener conto che : La CONTRAPPOSIZIONE di Flusso potrebbe determinare uno stress pericoloso sull aneurisma. Non attendere in Aneurismi Rotti La CONTRAPPOSIZIONE di Flusso potrebbe determinare uno stress pericoloso sull aneurisma. Non attendere in Aneurismi Rotti La alterazione autoregolativa potrebbe portare ad una Sindrome da Iperperfusione con edema e deficit progressivo del tutto dissimile da quello ischemico. La alterazione autoregolativa potrebbe portare ad una Sindrome da Iperperfusione con edema e deficit progressivo del tutto dissimile da quello ischemico.

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17 PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti 1. 1.Doppler intraoperatorio 2. 2.Flussimetro US intraoperatorio 3.Angiografia Intraoperatoria 4. 4.Tecniche Neurofisiologiche 5.TEST di OCCLUSIONE preoperatoria (BOT)

18 PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti STA-MCA bypass STA-MCA bypass Graft A o V Carotide-ACM flussimetro

19 PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti Il successo di un Bypass EC/IC dipende da: Gradiente Donor V / Recipient V Gradiente Donor V / Recipient V Stato della Tunica Muscolare del Donor VesselStato della Tunica Muscolare del Donor Vessel Contrapposizione o sinergismo di flusso (tipo di anastomosi : a T, a muso di Tinca, a Becco di Clarino,sopra o sotto silviano.) Contrapposizione o sinergismo di flusso (tipo di anastomosi : a T, a muso di Tinca, a Becco di Clarino,sopra o sotto silviano.) Recipient vessel Donor vessel

20 PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti Il bypass mostrato nellimmagine fu eseguito dallautore molti anni fa. E stato più volte utilizzato in lavori dati alle stampe non perché sia lunico ad alto flusso ma perché allatto dell in- tervento era 1 mm di ø ed in tempi brevi si è, poi notevolmente ipertrofizzato. Il paziente era portatore di occlusione della ACI omolaterale e stenosi serrata (>80% allangiografia) dellACI controlaterale. Recipient vessel Donor vessel

21 PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti Flusso veloce Flusso medio Flusso lento Ø piccolo Ø medio Ø largo

22 PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti Il Flusso Ematico della ACM è da 90 a 120 ml/min. Se i circoli collaterali fossero 0 (ma anche nellocclusione di M1 prossimale vi sarebbero comunque circoli transcorticali) il bypass dovrebbe portare 100 ml. Circa. A 70 cicli cardiaci/min sarebbe necessaria una portata di 1,4 ml per ciclo. Una ATS con Ø di 1,3-1,5 mm e assenza di stenosi nel sito anastomotico il flusso sarebbe garantito a RCV (Res.Cer.Vasc.) normali.

23 PROBLEMI VASCOLARI Eugenio Benericetti Vantaggi del Bypass EC/IC versus graft 1. 1.Permane pervio a distanza di molti anni 2. 2.Si adegua alla necessità 3. 3.Se si sceglie il vaso opportuno, a seconda dellapproccio (AO o ATS) si ha meno impaccio nellesecuzione dellintervento successivo.

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