Linfoma primitivo a cellule B della cauda equina: una diagnosi insidiosa Ospedale Fatebenefratelli (Milano) Dott. Mirko Piola Azienda Ospedaliera Ospedale.

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1 Linfoma primitivo a cellule B della cauda equina: una diagnosi insidiosa Ospedale Fatebenefratelli (Milano) Dott. Mirko Piola Azienda Ospedaliera Ospedale Fatebenefratelli

2 Anamnesi Maschio, 58 anni, immunocompetente, nessuna patologia neurologica familiare APP: Nel marzo 2014 comparsa subacuta di lombalgia destra ad andamento progressivamente ingravescente, in assenza di eventi traumatici e/o sforzi fisici. Non episodi infettivi, febbre, calo ponderale o lifoadenopatia recente. APR: - Epilessia in età infantile trattata con luminalette, - Cardiopatia ischemica trattata con stenting coronarico, - DM tipo II in trattamento con ipoglicemizzanti orali con discreto compenso glico-metabolico, - IPB con persistenza di elevati valori di PSA, ma biopsia mirata riferita negativa, - Ipertensione arteriosa e dislipidemia in buon compenso farmacologico, - Fumatore 20 sigarette die Terapia domiciliare: ASA, amlodipina, atenololo, metformina, atorvastatina, terapia alfa litica.

3 Anamnesi Impostata terapia con steroide e integratori con scarso beneficio. Progressiva estensione del dolore in regione inguinale e alla faccia anteriore della coscia di destra e comparsa di disestesie urenti esacerbate dalla stazione eretta e dalla deambulazione. Il paziente viene ricoverato 2 volte da Luglio ad Agosto 2014 in ambiente neurologico. EOG: obiettività cardio-respiratoria e addominale negativa, non linfoadenopatie. EON durante la degenza: vigile, collaborante, funzioni superiori integre, non segni di irritazione meningea, nervi cranici indenni, non segni di lato sensitivo-motori, ROT rotuleo ipoevocabile a destra, SCP in flessione bilateralmente, Lasegue e Lhermitte negativi, Wasserman debolmente positiva a destra, non livelli e/o gradienti sensitivi ai 4 arti, sfinteri indenni, deambulazione autonoma, Romberg negativa, prove metriche ben eseguite. C: possibile radicolopatia L4-L5 a destra.

4 1) Esami di laboratorio: - Routine vascolare: nella norma, inclusi B12, folati, VDRL, glicemia e Hb glicata, screening trombofilico, TSH. - Pannello autoanticorpale: negativo. - Screening infettivologico: HIV, Ab anti HSV1, HSV2, CMV e VZV negativi. 2) Esami neuroradiologici: - RMN encefalo: nella norma per l’età, - RMN rachide in toto di base (04.07) + mdc (01.08): spondilodiscartrosi con protrusioni amieliche, piccola ernia L4-L5 in sede sublegamentosa mediana, - Angio TC TSA ed IC: non anomalie della vascolarizzazione cerebrale intra- extracranica. - TC pelvi + mdc: non masse o dilatazioni aneurismatiche nell’asse aorto-iliaco. 3) Neurofisiologici: - EMG: radicolopatia L4-L5 destra, con risposta F assente per stimolo da SPE dx. - Potenziali evocati multimodali: negativi. Accertamenti eseguiti:

5 Anamnesi In considerazione della negatività degli accertamenti radiologici, della scarsa risposta alla terapia e della comparsa di agitazione psicomotria: il pz, a metà agosto 2014, viene ricoverato in reparto di Psichiatria con diagnosi di Sdr. da Conversione. Nel settembre 2014 il paziente è allettato, cateterizzato, la mobilizzazione degli arti inferiori provoca intenso dolore, la deambulazione e il riposo notturno sono impossibili su base antalgica. Il tono dell’umore è marcatamente deflesso, ma si mantiene buon compenso comportamentale in assenza di disturbi di marca psicotica. Sostituita paroxetina con deniban + xanax e promazina 10 gtt alla sera. Viene ricoverato in Neurologia c/o O.S.Anna Como e disposto completamento diagnostico. -Rachicentesi: nonostante il corretto posizionamento dell’ago nello speco vertebrale non si apprezza un deflusso di liquor (punctio sicca secondaria?).

6 RMN rachide lombare In considerazione del peggioramento dell’autonomia funzionale, della scarsa risposta alla terapia e dell’esito della rachicentesi si decideva di ripetere gli approfondimenti neuro-radiologici: - RMN rachide dorso-lombare + mdc: “….dopo somministrazione di mdc spiccato ed irregolare enhancement meningeo. Distalmente al cono midollare il sacco durale appare occupato da tessuto a intensità intermedia nelle sequenze basali ; dopo somministrazione di mdc si rileva un enhancement concentrico, apparentemente di pertinenza meningea durale, che assume spessore assai rilevante tanto da obliterare quasi completamente il sacco durale stesso e comprimendo tutte le radici. Enhancement spiccato si rileva anche lungo il decorso di queste ultime nel contesto dei forami di coniugazione bilateralmente…”

7 RMN rachide lombare RMN lombo-sacrale (a distanza di 2 mesi dalla precedente) area di iperintensità nelle sequenze a TR lungo, corrispondente ad una massa intratecale con completa compressione delle radici della cauda equina

8 Biopsia L3 Radice di L3 macroscopicamente aumentata di volume

9 Biopsia L3 Il Paziente veniva sottoposto a biopsia della radice di L3, macroscopicamente aumentata di volume. L’esame istologico evidenziava la presenza di un infiltrato epineurale di elementi linfoidi prevalentemente B (CD20 +, PAX5+). Conclusioni: Linfoma a grandi cellule B.

10 Veniva trafserito in Oncologia per competenza: - Biopsia osteo-midollare: negativa per localizzazione di linfoma, - PET e TC total body: non evidenza di disseminazione sistemica. Nonostante la terapia di associazione con metothrexate, rituximab e citarabina l’exitus sopraggiungeva dopo due mesi dalla diagnosi per shock settico. LINFOMA PRIMITIVO A CELLULE B DELLA CAUDA EQUINA Conclusioni diagnostiche

11 Sindrome linfomatosa meningea senza evidenza di linfoma sistemico. Diagnosi Linfoma Primitivo della cauda Definizione Epidemiologia Linfoma primitivo SNC (PCNSL) 1%-7% tumori SNC > 90 % PCNSL sono linfomi B a grandi cellule non-Hodgkin PCNSL 1% di tutti i Linfomi non-Hodgkin Linfoma primitivo midollo spinale < 1% PCNSL Linfoma primitivo della cauda equina è il più raro J Neurol, 2010; 257: 1734-1737

12 Metastasi Neurofibromi Ependimomi Schwannomi Tubercolosi Toxoplasmosi Granulomai da criptococco Poliradicolonevrite infiammatoria Vasculiti del SNC (Sjogren,…) Sarcoidosi del SNC Araconoiditi Diagnosi differenziale Diagnosi Linfoma Primitivo della cauda

13 Esami strumentali RMN rachide: obliterazione intradurale nodulare con intensa captazione di Gadolinio (persistenza oltre 8 settimane sospetta) LCR: spesso normale, iperglicorrachia/pleiocitosi, elementi linfocitari atipici (50%-60% dei casi) Biopsia radice: gold standard se LCR negativo per infezioni o infilatrazione tumorale PET e TC total body: esclusione di disseminazione Ach Neurol 62:1776-1777, 2005

14 T1T2Gd Diagnosi Linfoma Primitivo della cauda Esami strumentali

15 Linfoma Primitivo midollo-cauda Prognosi e disabilità

16 Linfoma primitivo della cauda è estremamente raro (12 casi descritti) La debolezza e l’intenso dolore sono i sintomi dominanti L’evoluzione subacuta (settimane) rende spesso difficile la diagnosi (evoluzione rapida del quadro di RMN) La risonanza è più sensibile se eseguita con mdc La rachicentesi spesso non è informativa (lavaggio con fisiologica può aumentare la sensibilità) Se LCR negativo per infezioni-aracnoiditi la biopsia di radice è consigliata Non esiste accordo sul migliore approccio terapeutico (MTX + AraC schema CT maggiormente condiviso) La prognosi è spesso invalidante e con alta mortalità TAKE HOME MESSAGE

17 GRAZIE PER L’ATTENZIONE…

18 Mielopatie acute Tumorali Vascolari Infiammatorie DemielinizzanteInfettive Sclerosi multipla, NMO, ADEM, Vasculiti (LES, Sjogren, sarcoidosi, Bechet) CMV, HIV, HSV-1, HSV-2, EBV, VZV, HHV6, enterovisrus, Lyme, Mycoplasma, sifilide Compressive Endomidollari Paraneoplastiche Weinshenker et al. Seminar Neurology, 2008 Degenerative, Carenziali, RT, Genetiche Arteria spinale anteriore Embolia fibrocartilaginea Ematomielia Fistole artero-venose

19 Cause di mielopatia e paraparesi

20 Immagine Lancet Weinshenker et al. Seminar Neurology, 2008