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TC MR: Immagini di pronto soccorso D.Mardighian U.O. Neuroradiologia Spedali Civili di Brescia Università degli Studi di Brescia SNO 2015 COMO.

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1 TC MR: Immagini di pronto soccorso D.Mardighian U.O. Neuroradiologia Spedali Civili di Brescia Università degli Studi di Brescia SNO 2015 COMO

2 Imaging Evidence to Assess Ischemia CT CT  Early CT signs of ischemia (>1/3 MCA distribution) associated with large strokes, increased risk of hemorrhagic transformation and poor outcome (strong evidence)  ASPECTS  superior interobserver agreement  modestly improved accuracy for predicting functional outcome  performed the same as the MCA rule for predicting symptomatic hemorrhage MR MR  DWI > CT for identifying acute ischemic stroke within the first 12 hours of symptom onset (strong evidence)  MR imaging does not necessarily have a greater influence than CT on decision-making or clinical outcomes in the acute setting, given its limited availability and the need for patient screening Sanelli et al. Imaging and Treatment of Patients with Acute Stroke: An Evidence-Based Review. American J Neuroradiol June 2014

3 NEUROIMAGING OF ACUTE ISCHEMIC STROKE “Baseline CT + NIHSS” non è più uno standard accettabile nei trials clinici “Baseline CT + NIHSS” non è più uno standard accettabile nei trials clinici La tecnologia attuale consente una rapida esecuzione di angio-TC (CTA) e TC-perfusione (CTP) con bassi livelli di irradiazione e quantità di mdc somministrata La tecnologia attuale consente una rapida esecuzione di angio-TC (CTA) e TC-perfusione (CTP) con bassi livelli di irradiazione e quantità di mdc somministrata Imaging core/penombra con CTP o PWI/DWI MRI in pazienti candidati a terapia venosa/endovascolare Imaging core/penombra con CTP o PWI/DWI MRI in pazienti candidati a terapia venosa/endovascolare Selezione dei Pz oltre la finestra terapeutica IV Selezione dei Pz oltre la finestra terapeutica IV

4 Core ischemico Core ischemico  Perfusion CT analisi quantitativa> CBV  Fattore predittivo indipendente  infarto finale  outcome clinico  Ricanalizzazione ≠ Riperfusione AJNR Am J Neuroradiol 30:722–27 Apr 2009

5 ESCLUSIONE PAZIENTI CON ASSENZA DI MISMATCH

6 M, 77aa, emiplegia dx ed afasia, NIHSS 20 TC eseguita a 2h.30 dall’insorgenza dei sintomi

7 Stentriever in ACM sx

8 TAC a 72 h

9 INCLUSIONE PAZIENTI OLTRE LA FINESTRA TERAPEUTICA IV o NELLO STROKE AL RISVEGLIO

10 08:00: insorgenza acuta emiparesi dx e disartria 10.00: PS Ospedale della Provincia 10.45: CT ipodensità precoce (TELESTROKE) Ore 12.00: Stroke Unit Spedali Civili NIHSS 10 Ore 12:20: Angio-TC + Perfusione

11 ANGIOGRAFIA Tromboaspirazione 13:25 TC a 24 ore TC a 24 ore Dimissione domicilio dopo 9 gg (NIHSS 2) Dimissione domicilio dopo 9 gg (NIHSS 2) mRS 1 a 3 mesi mRS 1 a 3 mesi

12 protocollo angio-TC/perfusione con ampio range movimento continuo e bidirezionale del lettino durante l’acquisizione dei dati ricostruzioni a 5 mm di spessore su encefalo mappe MTT CBV ricostruzioni a 1.5 mm su tutto il volume di acquisizione per angio-TC Post-processing su workstation satellite Morhard et al. Advantages of extended brain perfusion computed tomography: 9.6 cm coverage with time resolved computed tomography-angiography in comparison to standard stroke-computed tomography. Invest Radiol 2010 TC/ANGIO PERFUSIONE: ASPETTI TECNICI

13 Range di Acquisizione INTEGRAZIONE CTP-CTA ANGIOTC CIRCOLO INTRACRANICO-TSA -PERFUSIONE SOMMINISTRAZIONE DI UN UNICO BOLO DI MDC (50 ML)

14 ANGIOTC 4D VOLUME 3D con mdc VOLUME 3D con mdc Sequenza dinamica di perfusione Sequenza dinamica di perfusione  Risoluzione temporale  1.8 s Angio-TC 4D "Time Resolved" Angio-TC 4D "Time Resolved"  Campionamento sequenziale automatico dal volume dinamico di perfusione

15 TC PERFUSIONE: ANGIO-TC 4D

16 Perfusione Vascolare Perfusione Basale

17 Circoli collaterali Collateral perfusion is widely recognized to vary across individuals and exerts a dramatic effect on baseline variables...stroke severity, imaging findings, and therapeutic opportunities Collateral perfusion is widely recognized to vary across individuals and exerts a dramatic effect on baseline variables...stroke severity, imaging findings, and therapeutic opportunities Collaterals have been recognized to influence recanalization, reperfusion…..and subsequent neurological outcomes after stroke Collaterals have been recognized to influence recanalization, reperfusion…..and subsequent neurological outcomes after stroke Collaterals may be more influential than the choice of treatment modality Collaterals may be more influential than the choice of treatment modality Liebeskind DS. Collateral lessons from recent acute ischemic stroke trials. Neurol Res May

18 F, 47aa emiparesi dx, afasia da 1h NIHSS 17 Iperdensità ACM sn. Ipodensità insula

19 Pattern di penombra e piccolo core nel lenticolare sn

20 Occlusione ACM Non visibile a.lenticolare laterale Collaterali leptomeningei efficaci

21 Apertura di Stentriever con by-pass temporaneo Trombectomia con rimozione del coagulo

22 Procedura eseguita in regime di sedazione, Pz cosciente Puntura femorale- ricanalizzazione: 22 min L’infarto coincide con il core ischemico TCP Pz asintomatica in terza giornata

23 CTP limiti Soglia ischemica tempo-dipendente Soglia ischemica tempo-dipendente Variabilità valori CBV e CBF Variabilità valori CBV e CBF  Acquisizione dei dati, risoluzione temporale, quantità mdc e velocità di iniezione  Assenza di standardizzazione dell’analisi dei dati  Software e algoritmi matematici

24 1. Angiografo biplano flat panel 2. Mappe PBV (CBV) prima e dopo ricanalizzazione 3. Predittore outcome clinico

25 TC + PBV su angiografo di ultima generazione

26 Mappe PBV Parenchimal blood volume

27 PROTOCOLLO RM ISCHEMIA CEREBRALE ACUTA (Parallel Imaging, Sense, Grappa, Propeller) T2 FLAIR FSE IR 256x256 TA <2min T2*GRE 128x128 TA<3min DWI SE-EPI 128x128 TA <2 min PWI GRE-EPI 128x128 MDC 0.1mmol/kg 4-7 ml/s ritardo 5/10 s TA 90 s MRA 3D-TOF 256x256 TA<4 min

28 Riconoscimento Tessuto a rischio di infarto il modello RM“mismatch DWI-PWI” occlusione embolica ACM sinistra Penombra ischemica scambio O2 glucosio e ioni mantenuto CBF ml/100 g/min ischemia reversibile Core ischemico danno membrana cellulare blocco metabolico (pompa NA/K) CBF <10 ml/100 g/min danno irreversibile - infarto  CBF  CBV autoregolazione  MTT  CBF  CBV autoregolazione Sorensen et al.: Hyperacute stroke: evaluation with combined multisection diffusion-weighted and hemodynamically weighted echo-planar MR imaging. Radiology 1996, 199(2): (DWI) (PWI)

29 Identificazione Ischemia ADC Apparent Diffusion Coefficient T2DWI ADC

30 ANGIORM Trombosi acuta ACI sx

31 RM perfusione (Rosen B et al. Magn Reson Quart 5 (4): , 1989) rMTT rCBV rCBF Tempo di picco picco dati fit rCBV

32 Core ischemico danno membrana cellulare blocco metabolico (pompa NA/K) danno irreversibile - infarto CBF <10 ml/100 g/min  CBF  CBV autoregolazione  CBF  CBV autoregol azione  MT T

33 RM e STROKE acuto nella pratica clinica Quali pazienti? Discordanza clinica/ reperti TC Selezione dei PZ con onset più tardivi Sospetto stroke circolo posteriore Percorso intraospedaliero centrato su questa metodica

34 Ringraziamenti U.O. Neuroradiologia Spedali Civili U.O. Neuroradiologia Spedali Civili Dott. Michele Frigerio Dott. Michele Frigerio U.O. Neurologia Vascolare - Stroke Unit U.O. Neurologia Vascolare - Stroke Unit  Dott. Angelo Costa  Dott. Nicola Gilberti  Dott. Alessandro Gamba


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