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Dott.ssa A.R.Rocca. Le modalità dialitiche. XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Modalità Dialitiche.

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1 Dott.ssa A.R.Rocca. Le modalità dialitiche

2 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Modalità Dialitiche quale Extracorporea Emodialisi in Bicarbonato (HDB) ) Emodiafiltrazione (HDF) - soft - ad alto volume - AFB - PFD Emofiltrazione ( HF ) tecnica manuale : CAPD dialisi peritoneale ambulatoriale continua Peritoneale tecnica automatizzata : APD - CCPD - NPD - TYDAL

3 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Tappe storiche della Dialisi Peritoneale Primi anni 60 Fred Boen allUniversità di Washington realizza il primo rudimentale Cycler e lo utilizza per il trattamento domiciliare di pz uremici Nel 1961 Norman Lasker realizza il primo apparato in grado di preriscaldare e quantificare il dialisato, prototipo dei primi cycler commerciali successivamente prodotti Palmer (64), Gutch(64), Mc Donald(68) e Tenckhoff(73) perfezionano laccesso di lunga durata al peritoneo Discreta diffusione della dialisi intermittente (IPD) ospedaliera Nel 1976 Popovich e Moncrief propongono la dialisi peritoneale ad equilibrio

4 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Tappe storiche della Dialisi Peritoneale Anni 80 Diax-Buxo a Charlotte e Suki a Houston sperimentano con successo ladattamento al cycler della CAPD, ovvero CCPD Fine anni 80 Twardowski et al presentano i risultati con la dialisi peritoneale Tidal Dal 90 ad oggi crescita diffusa della APD In futuro CPFD : continuous flow peritoneal dialysis…

5 Disponiamo attualmente di numerose tecniche di dialisi peritoneale che possono rispondere alle esigenze cliniche e riabilitative dei pazienti Una prima distinzione è tra metodiche manuali e automatizzate CAPD APD CCPD NIPD Tidal IPD

6 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche CAPD metodica depurativa continua con permanenza di liquidi di dialisi in addome 24h al giorno, mimando la situazione di steady-state dei liquidi e della concentrazione di elettroliti prodotti fisiologicamente dal rene, provvede ad una rimozione costante di soluti, fluidi e di sodio prevenendo brusche e severe cadute di pressione

7 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Urea Creatinina Acido urico Fosforo Insulina Calcio D/P Dwell time (min) Soluzione di destrosio 1,5 Rimozione di soluti durante 1 scambio di dialisi all1,36% di glucosio : principio dellequilibrio dei soluti

8 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Questa continuità ha permesso a Keshaviah et al. Di formulare lipotesi dei picchi con studi comparativi tra HD e PD

9 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Schemi DP 2l x 4 2l x 5 2,5 x 4 Dialisi incrementale CAPD Si è diffusa grazie alla sua efficace semplicità a costi contenuti Nei pz anurici : le Cl dei soluti possono risultare non adeguate risultare non indicata nei pz ad alta permeabilità

10 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Dialisi incrementale Aggiustamento graduale della dose dialitica alla perdita della funzione renale residua in modo che la somma della dose dialitica e della FRR sia costante ed uguale ad un dato valore (target) KT/V renale + KT/V peritoneale = KT/V target Rationale for early incremental dialysis (Nolph NDT 1998) Al decrescere della FRR vengono integrate con 1, 2 scambi fino alla dose piena,ciò si applica anche alla APD Il 25 % dei pz iniziano con DP incrementale

11 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Il termine APD comprende diversi tipi di trattamento che hanno in comune lutilizzo di unapparecchiatura automatica (cycler), che misura, riscalda, infonde e drena la soluzione dialitica in tempi stabiliti. Il trattamento è svolto prevalentemente durante la notte. Alcune modalità dialitiche prevedono 1-2 soste lunghe durante il giorno APD

12 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche

13 APD Potenziali Svantaggi Minore efficienza depurativa per le molecole più grandi Maggiori costi diretti (cycler, linee dedicate, maggiore quantitativo di soluzione dialitica) Dipendenza dal cycler Potenziali Vantaggi Più agevole ultrafiltrazione, specie nei pazienti con permeabilità peritoneale medio-alta Minore pressione intraperitoneale (ridotto rischio di ernie,dolore lombare,idrotorace, leakage) Maggiore libertà Questioni aperte Possibili vantaggi derivanti dal mantenere asciutto il peritoneo per almeno una parte della giornata Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee, produzione in linea di soluzione dialitica) Validità per la APD degli obiettivi di adeguatezza proposti per la CAPD

14 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche In questi ultimi anni la APD ha avuto una costante e progressiva diffusione con lo sviluppo di cycler di semplice utilizzo, dimensioni contenute ma con software sempre più sofisticati tali da permettere : volumi di carico individualizzati, volumi Tidal variabili, scambi diurni aggiuntivi, facile trasportabilità. Limportante evoluzione della APD è stata determinata dalla necessità di aumentare la dose dialitica nei trattamenti di dialisi peritoneale e per migliorare la qualità della vita del paziente. APD

15 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Classificazione delle tecniche APD Continua CCPD1 ciclica continua CCPD2 2 soste durante il giorno Intermittente NIPD senza sosta diurna NIPD1 con sosta diurna Tidal Il concetto di dose dialitica ( Studio Canusa ) ha ulteriormente favorito la crescita della APD, poiché garantisce un più facile raggiungimento della dose dialitica, grazie alla personalizzazione del trattamento,sfruttando le indicazioni fornite dal PET e la disponibilità di modelli cinetici computerizzati.

16 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche NIPD (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis). dialisi notturna di 7 o più scambi, con addome vuoto di giorno; è la metodica APD meno continua. Da calcoli cinetici la NIPD richiede un Kt/V maggiorato dell8% rispetto alla CAPD. NIPD 1 prevede una sola stasi diurna, della durata di 3-5 ore, seguita da drenaggio e parte del giorno ad addome vuoto CCPD 1 (Continuous Cycler-assisted Peritoneal Dialysis) : 4-9 scambi notturni mediante cycler seguiti, al mattino, da un carico fresco che è drenato allinizio del ciclo notturno successivo.La tecnica per definizione è continua, ma il ciclo diurno della durata di ore esaurisce la capacità dializzante per lurea dopo 5-6 ore e non può garantire lo steady-state CCPD 2 affianca ai 4-5 scambi notturni, due cicli diurni con un cambio- sacca a metà giornata; Tidal (da tide=marea). È unAPD, nella quale è ricambiato, ad ogni ciclo, solo il 30-70% del volume dinfusione iniziale, per ridurre i tempi morti ed incrementare lefficienza dialitica : la costante presenza di un volume di riserva riduce la frequenza degli allarmi di flusso insufficiente durante il drenaggio.

17 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Regimi dialitici in APD CCPD1 CCPD2 NTDP NTDP1

18 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche

19 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Che cosa è il «BREAKpoint»? 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, minutes Volume di carico Volume residuo circa 450 ml ( ) Prima fase veloce da 200 a 300 mL/min Fase di drenaggio lenta da 30 a 60 mL/min Breakpoint = « tidal personalizzata » BREAKpoint è il momento durante la fase di drenaggio quando si verifica un importante variazione nella velocità di flusso, da unalta velocità di flusso iniziale (200 – 300 ml/min) ad una molto più bassa velocità di flusso (30 – 60 ml/min). Durand PY. Contrib Nephrol 2006 : aumento delle Cl 10% e riduzione degli allarmi notturni

20 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche CAPD vs APD Complicanze infettive Numerosi lavori hanno documentato una riduzione della frequenza delle peritoniti in corso di APD, ma non vi è uniformità di esperienze La minore incidenza di peritoniti in APD potrebbe essere riferita a : più basso numero di connessioni, rispetto alla CAPD; flusso più alto del liquido di dialisi dopo la connessione con effetto lavaggio più intenso recupero delle difese del peritoneo in caso di intermittenza del contatto con le soluzioni di dialisi

21 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche ma……..quale terapia migliore? CAPD vs APD Complicanze infettive Sopravvivenza Sodio e Ultrafiltrazione Funzione renale residua Qualità di vita

22 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche CAPD vs APD complicanze infettive A comparative analysis on the incidence of peritonitis and exit-site infection in CAPD and APD Rodriguez-Carmona et al- PDI 1999 Studio prospettico -10 aa 213 pz in CAPD 261 episodi di Peritonite pari a 1 episodio/18,7 mese/pz (0,64ep/pz/yr) 115 in APD 53 episodi di Peritonite pari a 1 episodio/38,4 mese/pz (0,31 ep/pz/yr) The Outcome of Peritonitis in Patients on Automated Peritoneal Yishak et al- Adv Perit Dial 2001 Studio prospettico -10 aa 327 episodi di Peritonite in 198 pz CAPD 0,57 ep/pz/yr) APD 0,55 ep/pz/yr De Fijter CWH et al (Ann Int Med 1994) e Bro et al (PDI 1999) in due studi randomizzati confermano una maggiore incidenza di Peritoniti in CAPD

23 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche CAPD vs APD S opravvivenza The outcomes of continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis are similar Mehrotra R et al KI 2009 Analisi dei dati del database statunitense : censiti pz dal 1996 al 2004 : evidenziata una ridotta mortalità e morbilità e un incremento della APD, gli Autori attribuiscono la prognosi migliore alla riduzione delle peritoniti, a una migliore selezione dei pz e a una migliore prescrizione della modalità dialitica Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: evaluation in large incident cohorts Guio A et al KI 2003 I pz in CAPD avevano una prognosi peggiore rispetto alla APD : a 1 anno la sopravvivenza in CAPD era 78,4% contro l87,2% in APD. La sopravvivenza della tecnica era 68,8% in CAPD e 81% in APD (p<0,001) Lo studio europeo ( Michels WM et al CJASN 2009) effettuato sui dati del registro olandese (NECOSAD) e lo studio di Badve SV et al effettuato sui dati del registro australiano e neozelandese (ANZDATA) non hanno evidenziato differenze, in termini di sopravvivenza, fra le due metodiche

24 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche RRF CAPD vs APD Clinical efficacy and morbidity associated with continuous cyclic compared with continuous ambulatory peritoneal dialysis De Fijter CWH et al Ann Int Med 1994 Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients. Moist LM et al JASN 2000 Lipotesi di una riduzione rapida della funzione renale residua in APD (Hiroshige PDI 1996) motivata da una maggiore variabilità di carico osmotico e di liquidi, associato alla natura intermittente della metodica non è stato confermato da altri Autori The influence of demographic factors and modality on loss of residual renal function in incident peritoneal dialysis patients. Holley JL PDI 2001

25 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche CAPD vs APD Na e Ultrafiltrazione Comparison of volume overload with cycler-assisted versus continuous ambulatory peritoneal dialysis Davison SN CJASN pz in CAPD vs 68 pz in CCPD CONCLUSIONS: There is no difference in BP, sodium removal, or volume control in patients who use a contemporary approach to CCPD that uses fewer night cycles and liberalizes the use of icodextrin when compared with CAPD. Peritoneal Sodium Mass Removal in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis and Automated Peritoneal Dialysis: Influence on Blood Pressure Control. Ortega O Am J Nephrol 2001 Similar Na removal : NIPD mEq vs CCPD mEq, when a daytime exchange was added for CCPD pt, peritoneal Na removal increased significantly ( mEq vs mEq), as did net UF Improvement in BP control also occurred with the extra exchange. Compared time profiles of ultrafiltration, sodium removal, and renal function in incident CAPD and automated peritoneal dialysis patients Rodriguez-Carmona. AJKD 2004 UF and Na removal rates are consistently lower in incident APD patients RRF declines faster during APD, although this difference may be partially counteracted by a detrimental effect of ultrafiltration on RRF.

26 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche CAPD vs APD Qualità di vita The goals for maintenance dialysis treatment are to improve patients survival, reduce patients morbidity and improve patients quality of life A PROSPECTIVE, RANDOMIZED MULTICENTER STUDY COMPARING APD A ND CAPD TREATMENT BroS PDI 1999 More time for work, family, and social activities 3.2± ± Discomfort (physical) caused by the dialysis fluid 1.9± ±1.3 NS Discomfort (emotional) caused by the dialysis fluid 1.8± ±1.4 NS Appetite (reduced) 2.8± ±0.6 NS Sleep problems 2.3± ±1.3 NS APD CAPD (n=12) (n=13) Quality-of-life assessment in patients on peritoneal dialysis: a review of the state of the art S Salek Quality-of-life assessment in patients on peritoneal dialysis: a review of the state of the art S Salek

27 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Outcomes Differences between CAPD and APD Mortality no difference Infectious complications no difference Change of dialysis modality no difference Mechanical complications no difference PD catheter removal no difference Hospital admissions no difference Dialysis adequacy measures no difference Residual renal function no difference Quality of life in favor of APD Solo 3 trials ( 139 pz) rispondevano ai requisiti I tassi di peritonite e di ospedalizzazione risultavano minori in APD quando venivano espressi come ep/aa/pz, ma sono necessari ulteriori RCTs di adeguata potenza statistica per confermare i vantaggi emersi dalla revisione, studi di maggiori dimensioni e con un follow-up maggiore

28 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche RIMOZIONE DEL FOSFORO IN DIALISI PERITONEALE CAPD vs APD RIMOZIONE DEL FOSFORO IN DIALISI PERITONEALE CAPD vs APD Ruolo della diuresi residua Ruolo della diuresi residua A.R.Rocca et al Studio condotto su 27 pz stabili in trattamento dialitico peritoneale come prima scelta da almeno 4 mesi. Divisi in 2 gruppi : G1 (13 pz in CAPD) G2 (14 pz in APD tecnica TIDAL) 3 pz in APD effettuavano un ulteriore scambio diurno. G1 G 2 p media±DS media±DS P urine mg/24h 220,3±90 319±166 ns P dialisato mg/24h 273 ±87 210±109 ns P Tot. mg/24h 492± ± 152,9 ns PTH pg/ml 220± ± 109 ns Diuresi ml/24h 1076 ± ,8 ±489 ns La rimozione del P è simile in CAPD e TIDAL In assenza di controindicazioni cliniche la scelta di una metodica allinizio del trattamento non condiziona la Cl del P a ciò contribuisce in maniera significativa la funzione renale residua. la perdita della diuresi rende necessario incrementare la dose dialitica e valutare la rimozione del P come ulteriore indice di adeguatezza.

29 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Disponiamo attualmente di numerose tecniche di dialisi peritoneale che possono rispondere alle esigenze cliniche e riabilitative di pazienti; ciò ha permesso una progressiva personalizzazione del trattamento. Dai dati della letteratura non emergono importanti indicazioni nella prescrizione di una modalità dialitica rispetto ad unaltra, almeno allinizio della terapia, pertanto le esigenze personali ed organizzative del pz condizioneranno la scelta. Successivamente la scelta di una metodica verrà condizionata dalle caratteristiche della membrana: ad es lAPD indicata nei pz rapidi con ridotta UF mentre la CAPD nei pz lenti con deficit depurativi se trattati con lautomatizzata. CONCLUSIONI

30 XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale A. R. Rocca : Le modalità dialitiche Le tecniche dialitiche automatizzate offrono maggiori opportunità di schemi dialitici garantendo una maggiore libertà ad es. in pz in età scolare,pazienti o partner con attività lavorativa, rendendo meno impegnativo il trattamento domiciliare, sia in termini di dispendio di tempo che di flessibilità Fattori di ordine economico e di rimborso delle prestazioni possono influenzare ancora la scelta del trattamento, così come motivi sociali e livelli culturali della popolazione in esame CONCLUSIONI


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