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LA DIALISI PERITONEALE Dr.ssa Claudia Del Corso U.O Nefrologia USL3.

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Presentazione sul tema: "LA DIALISI PERITONEALE Dr.ssa Claudia Del Corso U.O Nefrologia USL3."— Transcript della presentazione:

1 LA DIALISI PERITONEALE Dr.ssa Claudia Del Corso U.O Nefrologia USL3

2 La terapia sostitutiva della funzione renale DIALISI TRAPIANTO EMODIALISIDIALISI PERITONEALE

3 La Dialisi Peritoneale puo essere considerata la tecnica di prima scelta nel paziente uremico?

4 Schaubel et al P.D.I 1998

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7 Dialisi Peritoneale : vantaggi in relazione al trapianto Funzione renale residua Capacita vescicale Stato di idratazione Riduzione ARF Assenza di FAV Funzione cardiaca Contaminazione virale Epatiti

8 Controindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale ASSOLUTE Aderenze secondarie a precedenti interventi di chirurgia addominale

9 Controindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale RELATIVE Boeschoten EW, Textbook of PD, 2000

10 Il CATETERE PERITONEALE

11 L accesso alla cavita peritoneale

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14 CARATTERISTICHE DI UN CATETERE la forma della parte sottocutanea la forma della parte sottocutanea il numero delle cuffie il numero delle cuffie la forma delle cuffie la forma delle cuffie la forma della parte interna la forma della parte interna

15 PRINCIPI DI POSIZIONAMENTO DEL CATETERE cuffia profonda interna ancorata alla muscolatura della parete addominale anteriore cuffia profonda interna ancorata alla muscolatura della parete addominale anteriore cuffia esterna sottocutanea non meno di due centimetri dallexit- site cuffia esterna sottocutanea non meno di due centimetri dallexit- site exite site verso il basso con inclinazione di 45 gradiexite site verso il basso con inclinazione di 45 gradi

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25 Modalità Dialitiche quale Extracorporea Emodialisi in Bicarbonato (HDB) ) Emodiafiltrazione (HDF) - soft - ad alto volume - AFB - PFD Emofiltrazione ( HF ) tecnica manuale : CAPD dialisi peritoneale ambulatoriale continua Peritoneale tecnica automatizzata : APD - CCPD - NPD - TYDAL

26 Schemi DP 2l x 4 2l x 5 2,5 x 4 CAPD Si è diffusa grazie alla sua efficace semplicità a costi contenuti Nei pz anurici : le Cl dei soluti possono risultare non adeguate risultare non indicata nei pz ad alta permeabilità

27 CAPD metodica depurativa continua con permanenza di liquidi di dialisi in addome 24h al giorno, mimando la situazione di steady- state dei liquidi e della concentrazione di elettroliti prodotti fisiologicamente dal rene, provvede ad una rimozione costante di soluti, fluidi e di sodio prevenendo brusche e severe cadute di pressione

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29 In questi ultimi anni la APD ha avuto una costante e progressiva diffusione con lo sviluppo di cycler di semplice utilizzo, dimensioni contenute ma con software sempre più sofisticati tali da permettere volumi di carico individualizzati volumi Tidal variabili scambi diurni aggiuntivi facile trasportabilità Limportante evoluzione della APD è stata determinata dalla necessità di aumentare la dose dialitica nei trattamenti di dialisi peritoneale e per migliorare la qualità della vita del paziente. APD

30 Potenziali Svantaggi Minore efficienza depurativa per le molecole più grandi Maggiori costi diretti (cycler, linee dedicate, maggiore quantitativo di soluzione dialitica) Dipendenza dal cycler Potenziali Vantaggi Più agevole ultrafiltrazione, specie nei pazienti con permeabilità peritoneale medio-alta Minore pressione intraperitoneale (ridotto rischio di ernie,dolore lombare,idrotorace, leakage) Maggiore libertà Questioni aperte Possibili vantaggi derivanti dal mantenere asciutto il peritoneo per almeno una parte della giornata Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee, produzione in linea di soluzione dialitica)

31 Classificazione delle tecniche APD Continua CCPD1 ciclica continua CCPD2 2 soste durante il giorno Intermittente NIPD senza sosta diurna NIPD1 con sosta diurna Tidal

32 La Dialisi Peritoneale e limportanza della funzione renale residua miglior controllo degli elettroliti miglior controllo degli elettroliti miglior controllo dei liquidi miglior controllo dei liquidi migliore funzione depurativa migliore funzione depurativa FUNZIONE ENDOCRINA DEL RENE FUNZIONE ENDOCRINA DEL RENE Vitamina D Eritropoiesi

33 Il tallone d Achille della Dialisi Peritoneale Although incidence rates of peritonitis have decreased substantially with the introduction of the flush-before-fill double-bag principle, and the emergence of improved connection systems… Peritonitis is still the achilles'heel of peritoneal dialysis Mactier R.Perit Dial Int May-Jun;29 Peritoneal dialysis-associated peritonitis is the most common acute complication of PD and has been the main cause of technique failure. Repetitive or protracted peritonitis episodes can also damage the peritoneal membrane Selgas R, Paiva A, Bajo MA et al. Adv Perit Dial1998; 14:

34 Drop-out Audit Regionale Piemonte Valle dAosta 2008

35 Drop-out per peritonite: 5-10% dei paz/anno Peritonite come causa di drop-out: % Degenza ospedaliera: 5 giorni/anno paziente in trattamento Mortalità per peritonite 2-12%

36 PERITONITIS Peritoneal dialysis patients presenting with cloud effluent OR abdominal pain Diagnosis is confirmed with cell count and culture WBC per mcL with more than 50% PMN 2.Positive culture EVIDENCE ISPD 2010

37 The correct microbiological culturing of peritoneal effluent is of the most importance to establish the microrganism responsible. Centrifugation 50 mLperitoneal effluent at 3000g for 15 minutes…… Rapidblood-culturetechniques (BACTEC) Other novel diagnostic techniques: Leukocyte esterase reagent strip PCR withRNA/DNA assays MMP 9 ISPD 2010

38 Intraluminale Staf.epidermidis e altri SCN Staf.aureo (30/40%) Strept.Viridans Periluminale Staf. Epidermidis e altri SCN Staf.Aureo (20/30%) Pseudomonas Difterici Funghi Transmurale Colibacilli (25/30%) Enterobacteriacee Anaerobi Ematogena Streptococchi (5/10%) M. Tubercolosis Ascendente Lactobacilli (2/5%) Funghi Vie di contaminazione e microrganismi

39 PATIENT EDUCATIONAL Immediately report cloudy effluent, abdominal pain and/or fever to PD unit Save drained cloudy dialysate and bring to clinic Treatment will be adding intraperitoneal antibiotics for up to 3 weeks Report worsening symptoms or persistent cloudiness to PD unit Schedule retraining for technique issues ISPD 2010

40 Therapy should be initiated as soon is possible, after appropriate microbiological specimen have been obtained PATIENT EDUCATIONAL ISPD 2010

41 Start intraperitoneal antibiotics as soon as possible Allow to dwell for at least 6 hours Ensure gram-positive and gram negative coverage* Base selection on historical patient and center sensitivity patterns as available Gram-positive coverage Either Vancomycin** or first generation cephalosporin Gram-negative coverage Either third-generation cephalosporin*** or aminoglycoside 0-6 hours Determine and prescribe ongoing antibiotic treatment Ensure follow-up arrangements are clear or patient admitted Await sensitivity results 6-8 hours ISPD 2010 INITIAL MANAGEMENT OF PERITONITIS

42 THERAPY 1.EMPIRIC THERAPY (therapy is initiated prior to knowledge of causative organism) The Committee reccomends center-specific selection of empiric therapy, dependent on the local history of sensitivies of organismies causing peritonitis The protocol must cover all serious pathogens that are likely to be present Opinion ISPD 2010

43 The Commette feels that the minimum of therapy for peritonitis is 2 weeks, athough for more severe infections, 3 weeks is reccomended Opinion After initiation of antibiotic treatment clinical improvement shoud be present in the first 72 hours

44 ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI PERITONEALE Infezione dellexite site Arrossamento Arrossamento Prurtito Prurtito Dolore Dolore Secrezione sierosa o purulenta Secrezione sierosa o purulenta

45 EMERGENZA CUTANEA Ostio con crosta

46 EMERGENZA CUTANEA Ostio arrossato

47 ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI PERITONEALE Infezione del tunnel sottocutaneo Dolorabilita lungo il decorso del catetere con segni di flogosi Dolorabilita lungo il decorso del catetere con segni di flogosi Edema indurativo pericatetere Edema indurativo pericatetere Le infezioni del tunnel sono comunemente nascoste Nel 75% dei casi provocano peritonite Presenti nel 70% dellexit site conclamato La diagnostica e clinica ed ecografica

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