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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Medicina clinica di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a.

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1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Medicina clinica di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Medicina clinica di Comunità Pazienti complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico-familiare 1.Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura) 2.Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza 3.Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia 4.Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente 5.Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza del PAI Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto di tutti i bisogni del paziente considerato nel contesto della sua famiglia Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza) ai singoli pazienti Cura = medica, chirurgica, palliativa Assistenza = aiuto alla persona

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4 Complessità di un Paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale (infermieristica e di assistenza alla persona o tutelare) Complessità ambientale (socio-economico- familiare)

5 Complessità sanitaria E’ l’insieme di Malattie, Lesioni, Traumi che possono colpire con gravità diversa uno stesso individuo

6 Malattia, Lesione, Trauma Processo patologico con sintomi specifici o aspecifici, a localizzazione sistemica o localizzata, ad eziologia nota o ignota, a decorso acuto o cronico, suscettibile di terapia farmacologica, chirurgica, riabilitativa, palliativa a prognosi fausta o infausta

7 Metodi e Strumenti per valutare Malattie, Lesioni, Traumi  Diagnosi: Esame Obiettivo, Referti strumentali, di laboratorio, di visite specialistiche  Codifica di categoria (classificazione): ICD-10 (singolo codice)  Codifica di gravità: Indice di Severità di Malattia e Classe di Comorbilità (ISM, CIRS) (numero)

8 Codifica ICD-10 Codici numerici A00-B99 Malattie infettive e parassitarie C00-D48 Neoplasie D50-D89 Malattie del sangue, organi emopoietici e sistema immunitario E00-E90 Malattie del sistema endocrino metabolico e della nutrizione F00-F99 Malattie mentali e del comportamento G00-G99 Malattie del sistema nervoso H00-H59 Malattie dell’occhi e degli orani correlati H60-H95 Malattie dell’orecchio e della mastoide I 00-I99 Malattie del sistema cardio-circolatorio J00-J99 Malattie del sistema respiratorio K00-K93 Malattie del sistema digerente L00-L99 Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo M00-M99 Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo N00-N99 Malattie del sistema genito-urinario

9 ICD Gravidanza, parto e puerperio P00-P96 Condizioni morbose di origine perinatale Q00-Q99 Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche R00-R99 Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove S00-T98 Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne V01-Y98 Cause esterne di malattia e morte Z00-Z59 Fattori che influenzano la salute e il contato con i servizi U00-U99 Malattie nuove

10 Strumento che valuta la gravità delle patologie e la pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo oggettivo lo stato di salute ISM e Comorbilità Tiene conto di: 1.Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione, parkinsonismi 2.Stato sensoriale: deficit vista, udito 3.Stato nutrizionale: deficit 4.Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio, digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare 5.Neoplasie maligne 6.Anemie 7.Altro

11 Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4 Severità delle Patologie Assenza di malattia Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

12 Comorbilità-Pluripatologia nessuna patologia con ISM > 2 2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola patologia con ISM = 4 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1 1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2 La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4

13 Lo Strumento ISM consente di quantificare la

14 E’ il grado di assistenza sanitaria e sociale ad una persona legato a Menomazioni, Disabilità e Non Autonomia: 1.Assistenza infermieristica (nursing infermieristico): legato a Disabilità e Non autonomia nella cura della persona 2.Assistenza tutelare (nursing tutelare): legato a Disabilità e Non autonomia nelle attività giornaliere Complessità assistenziale

15 Anomalie di =

16 Perdita o anomalia a carico di funzioni o strutture anatomiche a seguito di Malattia, Disturbo, Lesione, Trauma Ictus Funzione del linguaggio (afasia, disfasia) Distacco di retina Lesione del timpano Distrofia muscolare Psicosi Trauma arto Funzione della vista (diminuzione, cecità) Funzione dell’udito (diminuzione, sordità) Funzione muscolo-scheletrica (debolezza, atrofia muscolare) Funzione mentale (delirio) Funzione muscolo-scheletrica (lesione) Funzione urinaria (incontinenza) Funzione muscolo-scheletrica (emiplegia) Funzione della deglutizione (disfagia)

17 Metodi e Strumenti per valutare le Menomazioni  Diagnosi: Esame Obiettivo, Esami strumentali  Codifica di categoria (classificazione): ICIDH (International Classification of Impairements, Disabilities, Handicaps)  Codifica di gravità: scale

18 1.Menomazioni della capacità intellettiva 2.Altre menomazioni psicologiche 3.Menomazioni del linguaggio 4.Menomazioni dell’udito 5.Menomazioni oculari 6.Menomazioni viscerali 7.Menomazioni scheletriche 8.Menomazioni deturpanti 9.Menomazioni generalizzate, sensoriali e di altro tipo

19 Gravità delle Menomazioni 1. Menomazioni di Funzioni Lieve 5 – 24 % Media 25 – 49 % Grave 50 – 95 % Completa 96 – 100 %

20 Gravità delle Menomazioni 2. Menomazioni di Strutture Estensione 0 nessuna; 1 lieve; 2 media; 3 grave; 4 completa Natura 0 Nessun cambiamento; 1 assenza totale; 2 assenza parziale; 3 parte in eccesso; 4 dimensioni anormali; 5 discontinuità; 6 posizione deviante; 7 cambiamenti di struttura Collocazione 0 Più di 1 regione; 1 dx; 2 sx; 3 entrambe i lati; 4 anteriore; 5 posteriore; 6 prossimale; 7 distale

21 Anomalie Limitazioni di = =

22 Limitazione o perdita di capacità a compiere attività o a partecipare alle situazioni di vita a seguito di una Menomazione IctusFunzione del linguaggio (afasia) Comunicazione Distacco di retinaFunzione della vistaComunicazione Lesione del timpanoFunzione dell’udito Comunicazione Distrofia muscolareFunzione muscolo-scheletricaDeambulazione Psicosi Funzione mentale Comportamento Trauma Arto inferioreDeambulazione Dito manoDestrezza manuale Funzione urinaria (incontinenza) Cura della persona Funzione della deglutizione (disfagia) Cura della persona

23 Metodi e Strumenti per valutare le Disabilità  Diagnosi: Esame Obiettivo, Esami strumentali  Codifica di categoria (classificazione): ICIDH (International Classification of Impairements, Disabilities, Handicaps)  Quantificazione di gravità: scale di gravità

24 1.Disabilità nel comportamento 2.Disabilità nella comunicazione 3.Disabilità nella cura della propria persona 4.Disabilità locomotorie 5.Disabilità dovute all’assetto del corpo (attività domestiche) 6.Disabilità nella destrezza (utilizzo degli strumenti) 7.Disabilità circostanziali (tolleranza ambientale)

25 Grado di limitazione della esecuzione di una attività o della partecipazione. Definisce la Autonomia del Paziente. Tutti gli strumenti che valutano la Autonomia si basano sulla “gravità delle disabilità” Assenza di disabilità. Il soggetto compie la attività senza bisogno di aiuto di altre persone o di supporti, contando sulle sue forze senza difficoltà Difficoltà nella prestazione. Il soggetto compie la attività senza bisogno di aiuto di altre persone o di supporti, contando sulle sue forze ma con difficoltà Prestazione con aiuto. Il soggetto può eseguire una attività solo con presidi o dispositivi fisici Prestazione supportata. Il soggetto può eseguire una attività con o senza presidi solo se aiutato da un’altra persona Gravità delle Disabilità

26 Prestazione dipendente. Il soggetto può eseguire una attività con o senza presidi solo se aiutato da un’altra persona per la maggior parte del tempo Disabilità grave. Il soggetto non può eseguire una attività se non con l’aiuto di un’altra persona che a sua volta richiede un sussidio per fornire l’aiuto. L’attività richiede un ambiente protetto (persona e sussidi) Disabilità completa. Il soggetto non può eseguire la attività neppure se aiutato La definizione della Gravità di una Disabilità consente di individuare: il livello di Autonomia il PAI: Obiettivi assistenziali, Prestazioni di cura, riabilitazione e assistenza tutelare, Sussidi, Regime assistenziale più appropriato

27 Anomalie Limitazioni di = = =

28 Incapacità parziale o totale di una persona a svolgere attività o a partecipare in modo autonomo a situazioni di vita a seguito di una Disabilità. La non autonomia richiede: sussidi (supporti tecnici) aiuto di persone (assistenza tutelare)

29 Metodi e Strumenti per valutare la Non Autonomia - Dipendenza  Diagnosi: Esame del Funzionamento  Codifica di categoria : ICIDH  Quantificazione di Gravità: scale di Disabilità (categorie ICDH)  Scale ADL e IADL: livello di autonomia nelle attività giornaliere e nell’uso degli strumenti  Scale di Nursing infermieristico e tutelare: carico assistenziale

30 1.Autonomia nelle ADL (Activities of Daily Living) alimentazione, bagno/doccia, igiene personale, abbigliamento, continenza, mobilità 2. Autonomia nelle IADL = Instrumental Activities of Daily Living abilità ad usare il telefono, a fare la spesa, a utilizzare mezzi di trasporto, ad assumere farmaci, a gestire il danaro

31 Indice di Barthel 1.Alimentazione 0 Dipendente. Deve essere alimentato (imboccato, SNG, PEG) 5 Richiede assistenza per versare, tagliare 10 Indipendente 2.Bagno/Doccia 0 Dipendenza totale 2 Richiede di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) 5 Autonomo 3.Igiene personale 0 Dipendenza totale 1 Richiede aiuto 5 Autonomo 4.Abbigliamento 0 Dipendenza totale, non collabora 5 Richiede aiuto 10 Indipendente 0 Incontinente 5 Perdite frequenti, aiuto nell’uso di dispositivi 10 Continente 6. Continenza urinaria 0 Incontinente 5 Perdite frequenti, aiuto nell’uso di dispositivi 10 Continente 5. Continenza intestinale 7. Uso del WC 0 Dipendente 5 Necessita di aiuto per trasferimento, svestirsi, uso sussidi, svuotare, pulire 10 Capace di trasferirsi, svestirsi, usare, vuotare e pulire comoda, padella, pappagallo

32 8. Trasferimenti Letto-sedia-carrozzina 0 Incapace, non equilibrio da seduto. Richiede sollevatore 5 In grado di sedersi, ma necessita della massima assistenza per trasferirsi 10 Minima assistenza e supervisione 15 Indipendente 9. Deambulazione 0 Immobile 5 Indipendente con carrozzina per > 45 m 10 Richiede aiuto da una persona per uso ausili 15 Indipendente per più di 45 m, anche con bastone o carrozzina 10. Salire le scale 0 Incapace 5 Necessita di aiuto o supervisione 10 Indipendente, può usare ausili

33 Somma tutte le voci …./100Indice di Barthel totale 0-20 Totalmente dipendente Dipendenza severa Dipendenza moderata Dipendenza minima 100 Indipendente

34 Indice di Barthel attività di baseSomma delle voci 1-7 …./60 Indice di Barthel movimentoSomma delle voci 8-10 …./40 Oppure Autonomo o quasi49-15 Dipendente14-0 Totalmente dipendente Si sposta da solo29-15 Si sposta assistito14-0 Non si sposta

35 IADL (Indice di Lawton) Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane: Usare il telefono 3 Usa il telefono in modo normale 2 Compone solo numeri telefonici conosciuti 1 Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare 0 E’ incapace di usare il telefono Fare acquisti 3 Fa tutte le spese senza aiuto 2 Fa solo piccoli acquisti senza aiuto 1 Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti 0 E’ incapace di fare acquisti Usare i mezzi di trasporto 4 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) 3 Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici 2 Usa i mezzi pubblici se accompagnato 1 Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato 0 Non si sposta Usare i medicinali 2 E’ capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate 0 Non è in grado di assumere medicine da solo Maneggiare il denaro 2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli importanti 0 E’ incapace di gestire il denaro Somma …./14

36 Nursing Infermieristico (scala di valutazione) Respirazione 0 Normale 2 Necessità di posture particolari 3 Aerosol terapia, Ossigeno terapia 4 Aspirazione secrezioni 11 Gestione tracheostomia Circolazione 0 Normale 1 Controllo quotidiano parametri vitali 3 Controllo parametri più volte al giorno 5 Medicazione di ulcera venosa 8 Medicazione gangrena Funzione urinaria 2 Riabilitazione vescicale 3 Gestiona catetere vescicale 5 Gestione urostomia Funzione intestinale 5 Piano controllo stipsi (alimentazione, idratazione) 6 Clisteri evacuativi 8 Clisteri evacuativi e svuotamento manuale 8 Gestione colonstomia

37 Igiene personale 3 Pulizia cavo orale Cute 0 Cute integra 5 Medicazione semplice 10 Utilizzo ausili per prevenzione decubiti 5 Medicazione ulcera da decubito 1° e 2° stadio 10 Medicazione ulcera da decubito 3° e 4° stadio Alimentazione 6 Piano di controllo (Diete particolari, Bilancio idrico) 10 Gestione nutrizione enterale con nutripompa (NE), con sondino naso gastrico (SNG), da Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) 12 Gestione nutrizione parenterale totale (NPT) Mobilizzazione 3 Posture particolari (ictus, fratture…) Sonno 3 Somministrazione farmaci per insonnia Farmaci 0 Autonomo 2 Terapia i.m., s.c., e.v. 3 Ipodermoclisi, terapia infusionale 3 Assistenza per terapia orale Altri trattamenti 2 Prelievi, stcks 3 Gestione CVC (Catetere Venoso Centrale) 6 Organizzazione visite specialistiche 8 Gestione pompa infusione 24 ore 14 Gestione accesso per dialisi

38 Nursing Tutelare (scala di valutazione) Funzione urinaria 0 Autonomo 3 Continenza Assistita ( bagno, padella, pappagallo) 3 Gestione urocontrol 4 Gestione pannoloni Funzione intestinale 0 Autonomo 4 Continenza assistita (bagno, padella, pappagallo) 5 Gestione pannoloni Igiene personale Abbigliamento 0 Autonomo 5 Autonomia assistita (igiene, abbigliamento) 7 Dipendenza completa 12 Bagno settimanale Alimentazione 0 Autonomo 3 Autonomia assistita 6 Dipendenza completa

39 Mobilizzazione 0 Autonomo 2 Aiuto di una persona 4 Aiuto di due persone 2 Mobilizzazione al letto 5 Mobilizzazione letto-carrozzina Sonno 0 Normale 2 Monitoraggio sonno-veglia 9 Gestione stato confusionale notturno Attività occupazionali 3 Gestione attività in paziente autonomo 4 Aiuto parziale 6 Aiuto totale

40 Variabili che influenzano i bisogni di Nursing Organi di senso Linguaggio 0 Normale 3 Deficit uditivi rilevanti 5 Deficit visivi rilevanti 5 Deficit linguaggio rilevanti Stato di coscienza 0 Normale 5 Soporoso 7 Stuporoso 10 Coma Relazioni sociali 0 Normale 10 Aggressività, rifiuto, diffidenza, opposizione 6 Depressione, apatia 8 Deficit relazionale grave Comunicazione 0 Normale 2 Deficit lievi 4 Deficit moderati 6 Deficit gravi 10 Deficit completi

41 Deterioramento mentale 0 Assente 4 Iniziale 6 Medio 10 Grave Collaborazione famiglia 2 Collaborante 6 Non collaborante 8 Famiglia assente Educazione 0 Non necessaria 4 Necessità di supporto 8 Necessità di insegnamento

42 Punteggi del Nursing Nursing Infermieristico (funzioni + variabili) 0-30 Assistenza minima Assistenza media Assistenza alta 75 e oltre Assistenza intensiva Nursing Tutelare (funzioni + variabili) 0-29 Assistenza minima Assistenza media Assistenza alta 60 e oltre Assistenza intensiva

43 Gli Strumenti Barthel e Lawton e del Nursing consentono di quantificare la

44 Complessità ambientale Ostacoli legati a fattori esterni all’individuo che possono ridurre gli effetti di cura e assistenza e generare Handicap:  Situazione abitativa  Risorse finanziarie  Relazioni e Sostegno sociale (supporto da famiglia, amici, assistenti retribuiti)  Servizi attivati Barriere

45 Cambiamenti di Limitazioni di = = = =

46 Difficoltà conseguente ad una Menomazione o a una Disabilità ad espletare le funzioni normali di ogni Persona (performance personale, funzioni della sopravvivenza), in relazione ad età, sesso, fattori socio-culturali. 1. Orientamento 2. Indipendenza fisica 3. Mobilità 4. Attività occupazionali 5. Integrazione sociale 6. Autosufficienza economica

47 L’Handicap emerge se…. Nell’ambiente di vita della Persona ci sono ostacoli, barriere (fisiche, relazionali, economiche, di supporto sociale….)

48 Diagnosi Ambientale Colloquio per valutare  Situazione abitativa  Risorse finanziarie  Relazioni e Sostegno sociale (supporto da famiglia, amici, assistenti retribuiti)  Servizi attivati

49 Situazione abitativa  Idoneità della abitazione alla AD Criteri: barriere architettoniche interne/esterne, camera per il paziente, servizi igienici, riscaldamento  Piano della abitazione e ascensore

50 Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiare Situazioni: Il paziente è solo (senza nucleo), il paziente vive solo, il paziente vive con coniuge anziano, il paziente vive con altro familiare, il paziente vive solo con badante, il paziente vive in struttura/comunità  Caregiver Situazioni: non esistente, coniuge anziano, figlio, altro familiare, badante  Supporto della famiglia Situazioni: non collaborante, collaborazione parziale, collaborazione totale  Aiuti esterni Situazioni: collaboratore domestico retribuito, infermiere retribuito, rete amicale, volontariato  Criticità familiari Situazioni: altri malati cronici-disabili fra i parenti prossimi, eventi negativi recenti

51 Situazione economica  n° Redditi da lavoro nel nucleo familiare  n° Redditi da pensione nel nucleo familiare  n° Integrazioni economiche pubbliche (accompagnamento, assegni cura…) 1.Non chiedere questi dati al primo colloquio 2.Chiarire che le informazioni sono finalizzate a capire se il paziente può usufruire di benefici, le cui pratiche sono di competenza della AS del Comune

52 Servizi attivati  Servizi sanitari: ADP, ADI sanitaria, SADI  Servizi sociali: SAD (assistenza tutelare, igiene casa, pasti, trasporti), Comunità  Servizi Socio-Sanitari: ADI socio-sanitaria, RSA, Residenze Protette (temporanee o definitive)  Ausili: per la cura e protezione personale, per la mobilità personale, per il sollevamento, antidecubito, per stomie, letti, cateteri vescicali, raccoglitori e assorbenti di urina, per terapia respiratoria, per mangiare e bere  Sussidi economici: assegno di cura, indennità di accompagnamento

53 Relazione fra Malattia, Menomazioni, Disabilità, Autonomia, Impegno assistenziale (Nursing), Situazione ambientale Ictus cerebrale (ISM 3) Capacità intellettiva: demenza lacunare Psicologiche: stato confusionale, sonnolenza, alterazione ritmo sonno-veglia Linguaggio: disfasia Viscerali: incontinenza urinaria, intestinale, disfagia Scheletriche: emiplegia,paraplegia, tetraplegia Comportamento: coscienza, relazioni Comunicazione: parlare Cura della persona: alimentarsi, igiene personale, escretorie, vestirsi Locomotorie: deambulazione, spostamenti, allettamento Parziale o totale non autonomia nelle ADL e movimento Assistenza per gestione catetere urinario, prevenzione/trattamento decubiti, gestione NE/NPT …. Assistenza per igiene personale, mobilizzazione, alimentazione……

54 Situazione favorevole: Servizi di assistenza (“care”: nursing), di cura- riabilitazione (“cure”), di continuità assistenziale Verso Situazione sfavorevole: carenze Servizi Situazione favorevole: Famiglia esistente, collaborante Verso Situazione sfavorevole: Famiglia non esistente, non collaborante

55 La rilevazione dei fattori ambientali consente di quantificare la

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58 Significato L’approccio bio-psico-sociale è la strategia di approccio al paziente considerato nel contesto della sua famiglia. Tiene conto dei bisogni legati alle malattie (fisiche, psichiche), alla non autonomia (funzionale, economica) ed alla situazione familiare E’ la risposta unitaria ai bisogni della persona e della famiglia

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65 Schema per la definizione del PAI Problema 1. Malattia, Lesione, Trauma 2. Menomazione 3. Disabilità 4. Handicap Obiettivi raggiungibili Prestazioni e intensità Presidi, Ausili, Farmaci Operatori e ruolo Regime

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67 1.Comprensione della malattia e del piano di cura 2.Adesione attiva al piano di cura concordato 3.Fiducia nelle cure, limitazione del timore dei trattamenti 4.Aspettative ragionevoli sugli esiti delle cure 5.Comportamenti favorevoli nei confronti della salute

68 Attribuzione di potere al Paziente e alla Famiglia al di là del consenso informato 1.Coinvolgimento nella definizione e nella attuazione dei trattamenti 2.Sollecitazione alla adesione a gruppi di auto-aiuto di pazienti e familiari 3.Materiale informativo con descrizione di patologie e trattamenti destinate agli utenti

69 Riabilitazione del paziente per miglioramento della autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento Supporti esterni per implementare: 1.Interessi personali 2.Adattamento (coping) 3.Senso di responsabilizzazione ai ruoli familiari, sociali 4.Aspetti spirituali e religiosi (preghiera, valori spirituali (fede, speranza...)

70 Dimostrazione pratica delle modalità di rilevazione dei parametri vitali, di riconoscimento di segni premonitori, di mobilizzazione, somministrazione farmaci…. Sviluppare motivazioni esponendo i rischi del non trattamento ed i benefici della cura.

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74  Medico Specialista (di Reparto)  Infermieri (di Reparto)  OSS (di Reparto)  Assistente Sociale di Ospedale(se in organico)  Medici Specialisti Consulenti L’Equipe in Ospedale

75  Medico Medicina generale  Infermiere territoriale  Assistente sociale  OSS  Medici Specialisti Consulenti L’Equipe sul territorio UVG ADI, NODO


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