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ANNA ROBERTI 13/06/2015 LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE I PDTA.

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Presentazione sul tema: "ANNA ROBERTI 13/06/2015 LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE I PDTA."— Transcript della presentazione:

1 ANNA ROBERTI 13/06/2015 LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE I PDTA

2 Il Chronic Care Model (CCM) è un modello per l’assistenza per le malattie croniche sviluppato dal professor Wagner e dai suoi colleghi del McColl Insitute for Healthcare Innovation, in California. Chronic Care Model

3 Perché il Chronic Care Model cambiamento epidemiologico: popolazione sempre più anziana > patologie croniche < acute degenze medie sempre più brevi sul territorio ricadute di pazienti sempre più impegnativi

4 Il nostro sistema è ancora ospedalocentrico infatti si mobilita solo quando il paziente cronico si aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un paziente acuto.

5 I sei elementi del Chronic Care Model 1.) Le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani. 2.) Le organizzazioni sanitarie. La gestione delle malattie croniche dovrebbe essere la priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. 3.) Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo. La dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – deve essere trasferito sotto il diretto controllo dei pazienti. 4.) L’organizzazione del team. team multiprofessionale costituito da MMMG – PdF, Infermieri CM, Medici Pubblici, personale amministrativo che si integrata in base alle competenze. La visita programmata è uno degli aspetti più significativi della nuova organizzazione.

6 I sei elementi del Chronic Care Model 5.) Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. 6.) I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) feedback sui i livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti. **I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

7 LA PIRAMIDE “CCM” c/o “KAISER-PERMANENTE” Case Management Disease Management Self Management Livello % Livello 2 Livello 3 Identificazione dei soggetti con malattie croniche Condivisione del rischio economico da parte degli operatori Riferimento a “pathways” clinici Stratificazione per rischio di aggravamento Informatizzazione dei dati. Condivisione. Cure intermedie “nurse led” Approccio multidisciplinare nel primary care Forte integrazione primary care – specialisti Promozione del “self-care” ALCUNE REGOLE DEL MODELLO

8 Sanità di iniziativa GLI INDICATORI PER LA MMG IN LINEA SECONDA DEI CASI, A LIVELLO DI SINGOLO MEDICO /AZIENDA/ REGIONE. Indicatori di processo (es. ore di ambulatorio / casi in ADI) Indicatori di qualità (es. pazienti cronici con parametri vitali monitorati) Indicatori di esito (es. soddisfazione paziente, tasso di complicazioni secondarie) Indicatori di appropriatezza (es. governo spesa sanitaria)

9 La ASL nel 2012 ha promosso la programmazione clinica ed operativa del PDTA sulla BPCO e nel 2013 sul diabete tipo 2. dall’autovalutazione dell’appropriatezza del consumo di alcune molecole alla autovalutazione della appropriatezza nella gestione di una patologia cronica secondo linee guida concordate ed elementi tipici della medicina di iniziativa ESPERIENZA NELLA ASL RME: PDTA BPCO e DIABETE TIPO 2

10 Identificazione della patologia nel contesto epidemiologico della ASL RME “Stato di salute” e “PREVALE”- BPCO stimati circa casi residenti solo il 35% utilizza in modo continuativo i farmaci inalatori raccomandati dalle Linee Guida sotto-utilizzo dell’esame funzionale respiratorio (spirometria) per la diagnosi e la stadiazione della malattia. Diabete tipo 2 stimati età 35+ anni residenti soltanto il 33,8 % dei pazienti diabetici ha effettuato il monitoraggio dei parametri biochimici, metabolici e strumentali indicati dalle linee guida nell’anno nonostante l’offerta da parte di tante strutture sanitarie pubbliche e accreditate anche di eccellenza presenti nel nostro territorio.

11 Il territorio della ASL Roma E BPCO Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 78 MMG (17 %) La popolazione con intervento è rappresentata dai pazienti affetti da BPCO (età ≥45 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti dai MMG partecipanti allo studio. La popolazione di controllo è rappresentata dai pazienti affetti da BPCO (età ≥ 45 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti da MMG non partecipanti allo studio. DIABETE tipo 2 Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 82 MMG ( 18% ) La popolazione con intervento è rappresentata dai pazienti affetti da Diabete tipo 2 (età anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti dai MMG partecipanti allo studio. La popolazione di controllo è rappresentata dai pazienti affetti da Diabete tipo 2 (età anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti da MMG non partecipanti allo studio. Totale pazienti con BPCO popolazione con intervento 21,1% popolazione di controllo 78,9% Totale pazienti con DM T popolazione con intervento 23,1 % popolazione di controllo 76,9 %

12 Uso di farmaci inalatori a lunga durata d’azione, con o senza cortisonici inalatori, durante 12 mesi dopo la dimissione (n= 3817, 45+ anni, regime ordinario/DH) Lazio 2013 TERAPIA INALATORIA valore medio 36%

13 OSPEDALIZZAZIONE (regime ordinario) per BPCO RIACUTIZZATA in pazienti con BPCO (n= ) Lazio 2013 EFFICACIA DELLE CURE TERRITORIALI tasso medio 12.1 x 1000 pazienti con BPCO

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16 BPCO Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 78 MMG (17 %) popolazione con intervento 20,2% ( età>45 a ) DIABETE tipo 2 Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 82 MMG ( 18% ) popolazione con intervento 23,1 % ( età 35 – 80a.) Stimare l’impatto della sperimentazione dei PDTA nella ASL RME in termini di uso delle risorse (farmaci e prestazioni specialistiche) e di esiti clinici (accessi in PS e ospedalizzazioni) tra i pazienti beneficiari dell’intervento attraverso un disegno di studio di coorte “prima -dopo”. Supporto epidemiologico all’intervento

17 Rete integrata per la Gestione del paziente con BPCO nella ASL RME S. Feliciano La ASL ha strutturato la rete formale a livello macro, il distretto governa la flessibilità dei nodi della rete a livello locale

18 Ospedale S.Andrea Ospedale S. Filippo Neri Policlinic o Gemelli Columbus Ospedale IDI Ambulatorio Acismom Ospedale S.Pietro FBF Centro diabetologico Viale Angelico Percorso Integrato per la Gestione del Diabete Mellito di tipo 2 nella ASL RME Amb.Montes paccato Amb.delle Vittorie Amb. S. Maria della Pietà

19 Il gruppo di lavoro aziendale incaricato di progettare l’intervento si è interfacciato costantemente con i soggetti coinvolti (MMG, Specialisti, infermieri- care manager ) al fine di costruire insieme il percorso, condividere le scelte cliniche ed organizzative e soprattutto valutarne la fattibilità dell’intervento Stesura del percorso

20 Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni Il Dipartimento di Epidemiologia invia a ciascun MMG la lista dei pazienti con BPCO Il MMG ha il compito di promuovere l’attivazione della rete : valida la lista dei propri pazienti inviati dal DEP Esclude o include i pazienti Invia ad ambulatori I livello per: Effettua intervento breve sul fumo Stadia i pazienti in base alle linee Guida GOLD Invia agli ambulatori di II livello per: Prescrive la terapia appropriata in base alla categoria di stadiazione Invia agli ambulatori infermieristici per: Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Segnala al CAD i casi complessi per effettuare la spirometria ed eventuale visita pneumologica diagnosi e terapia dei casi con ostruzione più grave Educazione alla corretta assunzione dei farmaci prescritti Sviluppare un proprio piano delle emergenze Educazione a corretti stili di vita: supporto per dieta, attività fisica; cessazione del fumo effettuare le visite e i follow-up Ambulatori di I livello Ambulatori di II livello Ambulatori infermieristici Attivazione UVD eventuale prescrizione di sostituti della nicotina o degli antagonisti dei rec

21 Il Distretto promuove strategie basate sulla medicina d’iniziativa Analizza e monitorizza gli scostamenti rispetto agli indicatori e agli standard condivisi IL Medico di Medicina Generale diventa membro di un team multiprofessionale Lo specialista gestisce i pazienti che non riescono a raggiungere un compenso soddisfacente Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni

22 Ambulatori infermieristici: il care manager promuove l’autonomia decisionale e l’autocura del paziente attraverso l’empowerment. “ Fai quello che ti dico di fare ” “ Fai quello che ti dico di fare ” Compliance “Decidiamo insieme quali sono le migliori cure che si adattano al tuo caso” Autoritativa Riduce l’autonomia del paziente Comprime la libertà di scelta Empowerment E’ un processo negoziale Responsabilizza il paziente Considera i bisogni, le aspettative, la cultura del paziente Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni

23 Risultati A)FARMACOLOGICI da soli disgiunti combinati Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE)

24 B) VISITE E PRESTAZIONI SPECIALISTICHE Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE)

25 D) OSPEDALIZZAZIONI PER TUTTE LE CAUSE primo semestre 2014 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE) secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE)

26 l’incremento della emoglobina glicata e del ECG prescritta ed effettuata dai pazienti in carico ai medici di un distretto aderenti al PDTA nel corso del 2014 ( SIS)

27 DCA 247/14 intervento 3: riorganizzazione cure primarie e rete territoriale COME PROCEDIAMO? CONTESTO

28 DALLE UCP ALLE AFT E UCCP (ENTRO 6 MESI DALL’ACN) DCA 376/14 Art. 8 : presa in carico dei pazienti cronici- la Regione intende, tenuto conto delle esperienze in corso, avviare l’attività di presa in carico dei pazienti cronici con i MMG i quali ricorreranno alla medicina di iniziativa….secondo percorsi annuali pre-definiti e alla gestione dei pz nell’ambito dei PDTA I dati sanitari sia di origine ASL che dei MMG prodotti lungo il PDTA saranno gestiti in cooperazione applicativa con le Case della Salute, con i PS dei presidi ospedalieri POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE

29 ALL2 (azioni della medicina Generale) 1 richiesta al pz di aderire al percorso con:  costruzione lista pazienti sulla base dell’incrocio dei dati inviati dalla ASL e quelli in possesso dello stesso medico  Invito attivo dei pz eleggibili al percorso  Consenso informato 2 prescrizione terapia e pacchetto da svolgere nel corso dell’anno previste dal PDTA con richiamo attivo dei pazienti scarsamente aderenti 2 POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE

30 3 rivalutazione del paziente nei controlli successivi COMPENSO Euro 15/pz preso in carico per PDTA Euro 20/ pz preso in carico per comorbidità POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE II

31 - Adesione : su base volontaria? E se aderiscono tutti i MMG? - Aggiornamento software della medicina generale, mantenendo l’attuale gestionale: a carico di chi? - -e se lo specialista prescrive altri esami: quale è la classe di priorità? ……………………………………………. come procedere ??? CONCLUSIONI


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