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Università degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Riabilitazione Psichiatrica PSICOPATOLOGIA GENERALE: PENSIERO Armando.

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1 Università degli Studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Riabilitazione Psichiatrica PSICOPATOLOGIA GENERALE: PENSIERO Armando Piccinni

2 Pensare è connettere… analizzare… giudicare… mettere in relazione; pensare è attività, è un processo volontario. Il pensiero (a) [definizione che evidenzia la multiformità delle funzioni e delle manifestazioni del pensiero] Bleuler, 1907 Pensare è quellattività mentale che segue ad un problema e precede la sua risoluzione. Per problema si intende qualunque stimolo che richiede una risposta che varia in funzione del contesto interno o esterno al soggetto. Cognitivismo sperimentale

3 Pensare è unattività complessa e orientata che opera su delle rappresentazioni mentali più o meno astratte (concetti) in funzione di un sistema simbolico e di una logica di riferimento. Il pensiero (b) Approccio fenomenologico Processo di formazione e articolazione delle idee, per coerenza logica, ragionamento e associazione Jasper, 1913 Non è possibile accedere direttamente al pensiero altrui; rimane invece la possibilità di una sua esperienza diretta mediante lauto osservazione

4 Pensiero fantastico: creazione di immagini e idee che non hanno una realtà esterna (fantasia positiva, f.p.) o negazione di eventi esterni (fantasia negativa, f.n.) Può essere: - essere di breve durata [p.es., immagino quello che mi chiederanno allesame (f.p.) o come avremmo potuto evitare un incidente (f.n.)]; - uno stile di vita deliberato (pensiero dereistico: tipico dei timidi) o fuori controllo (pseudologia fantastica o mentire patologico: il soggetto crede alle proprie fantasie che tratta come reali) Tipi di pensiero Fish, 1967

5 Pensiero immaginativo: uso guidato della fantasia per costruire progetti per la vita quotidiana (p. es., gestante vs futuro bambino). Non trascende i limiti del razionale. Non è confinato alla risoluzione di problemi immediati. Tipi di pensiero Fish, 1967 Pensiero razionale: uso della logica senza interferenze della fantasia. Si utilizza per riconoscere, analizzare e risolvere i problemi. I 3 tipi di pensiero possono essere contemporaneamente attivi e mescolati tra loro

6 Contenuto (o messaggio): è alla base della comunicazione e comprende anche i contenuti di coscienza e i vissuti soggettivi. Elementi costitutivi del pensiero Possibili alterazioni: a)del contenuto ma non della forma (p. es., delirio cronico strutturato); b)della forma ma non del contenuto* (p. es., disorganizzazione ideativa senza delirio); c) del contenuto che richiedono obbligatoriamente anche alterazioni della forma (p. es. creazione di neologismi) Forma (o codifica del messaggio): modalità di codifica e trasmissione del messaggio. * Non essendo possibile accedere direttamente alla modalità di formazione del pensiero altrui, le alterazioni formali sono dedotte indirettamente dallosservazione e dallanalisi della comunicazione. Questo significa accettare implicitamente che vi siano rapporti stretti tra le modalità di codifica intrapsichica del messaggio e modalità di espressione comunicativa.

7 Appare alquanto impropria la distinzione tra disturbi formali e di contenuto, in quanto nel delirio si manifestano anche alterazioni della forma del pensiero. Inoltre la stessa delimitazione tra disturbi formali del pensiero e disturbi del linguaggio, essendo il pensiero mediato dal linguaggio, non è in pratica sempre operabile. Cioni e Poli, 2005

8 DISTURBI DEL CONTENUTO DEL PENSIERO

9 Idee deliranti si chiamano in modo vago tutti i falsi giudizi che posseggono in elevata misura, anche se in modo impreciso, le seguenti caratteristiche (3 criteri fondamentali): Deliri e altre idee erronee Jasper, 1913 a) la straordinaria convinzione con cui vengono mantenuti (certezza soggettiva); b) la non influenzabilità dallesperienza concreta e da confutazioni stringenti (incorregibilità); c) limpossibilità del contenuto (falsità)

10 Certezza soggettiva Criterio chiaro ma aspecifico (es., vale anche per convinzioni religiose o filosofiche che non sono idee deliranti). Deliri e altre idee erronee Incorregibilità Più specifico, consente di differenziare i deliri da alcune certezze soggettive che possono essere discusse criticamente e, se le evidenze sono contrarie, talvolta essere riviste. Falsità Criterio importante ma problematico per la relatività del giudizio di realtà: stesso evento normale o patologico in contesti sociali, culturali o storici diversi (p. es. fattura).

11 Falsa 1 convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la realtà esterna, che viene fermamente sostenuta 2 contrariamente a quanto tutti gli altri credono e a quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile della verità del contrario 3. La convinzione non è di quelle ordinariamente accettate dagli altri membri della cultura o sub-cultura della persona 1. Quando riguarda un giudizio di valore è considerata delirio solo se tale giudizio è così estremo da sfidare la credibilità. Il delirio nel DSM IV 1 falsità 2 certezza soggettiva 3 incorreggibilità

12 Limiti dei criteri del DSM IV a)maggior peso al criterio di falsità, valutata in base alla devianza rispetto alle opinioni del gruppo di appartenenza; b) riferimento solo alle deduzioni riguardanti la realtà esterna; quelle relative alla realtà interna (p.es. deliri di trasformazione somatica, di colpa o ipocondriaci) sono considerate alterazioni dellesperienza.

13 Manca una definizione di delirio ma se ne fa riferimento nei disturbi mentali organici, nellabuso di sostanze, nella schizofrenia e nei disturbi dellumore. Ne viene esclusa la presenza nei disturbi nevrotici. Il delirio nellICD 10

14 Le convinzioni possono riguardare: Autocentricità del delirio A) la propria unicità fisica e psichica (p. es. ho mal di testa, sono triste) B) la relazione tra Sé e il mondo (p. es. Francesco è mio amico) C) valutazioni e giudizi sul mondo esterno (p. es. Dio esiste) Le convinzioni deliranti sono molto spesso di tipo B, spesso di tipo A, raramente di tipo C: al centro del delirio cè sempre il soggetto, anche quando le tematiche sono di natura filosofica, scientifica o religiosa (idee di autoriferimento personale). Nei casi dubbi il criterio di autocentricità aiuta a differenziare il delirio dalle semplici convinzioni con carattere di certezza soggettiva, immodificabilità, falsità.

15 a)Convinzione: grado di certezza della credenza delirante; b)Estensione: grado di coinvolgimento delle aree di vita del paziente nel delirio; c)Bizzarria: grado in cui la credenza delirante si discosta dalla realtà consensualmente accettata in quella cultura; d)Disorganizzazione: grado in cui la credenza delirante ha una consistenza interna, una logica e una sistematizzazione; e)Risposta affettiva: grado di preoccupazione suscitato dalle credenze deliranti; f)Comportamento deviante: grado di reazione alla credenza delirante Dimensioni di gravità del delirio Kendler, 1983

16 Fase 0: Delirio in atto. Critica assente. Stabilità temporanea. Variazioni temporali Fase 1: Critica oscillante. Alternanza di fasi con distacco critico (anche se incongruo) e fasi di totale assenza di critica e di piena partecipazione al delirio. Fase 2: Critica incongrua. Distacco critico continuo vs lesperienza delirante che non è però considerata una condizione patologica ma è negata o attribuita a cause illogiche o incongrue. Fase 3: Critica congrua. Corretto distacco critico vs il vissuto delirante correttamente considerato di natura patologica. La rievocazione dellesperienza causa ancora una evidente rispsota emozionale. Fase 4: Normalità. Distacco critico totale, assenza di risonanza emozionale nella rievocazione.

17 Idee prevalenti Credenza solitaria, abnorme, la cui natura non è né delirante né ossessiva, ma preoccupante per il grado in cui domina la vita di chi ne è affetto. Caratteristiche: idea accettabile, comprensibile, non necessariamente falsa o irragionevole, vissuta in modo determinato e ripetitivo (lintera vita ruota intorno a questidea) Contenuti: gelosia, ipocondria, dismorfofobia, transessualismo, anoressia nervosa, querulomania Conseguenze: disfunzioni sul piano socio-lavorativo, sofferenza per sé o per gli altri McKenna, 1984

18 Idee prevalente vs delirio Accessibilità alla critica Consapevolezza malattia Idea prevalenteDelirio SI NO

19 Estraneità contenuto Persistenza NOSI < vs I. ossessiva SI IntrusivitàNO (+)SI (+) Resistenza Compulsioni Idea prevalente Idea ossessiva Idee prevalente vs idea ossessiva NO (vissuto accettato) SI (+) NO (+)

20 Primari: fenomeni primari inderivabili, indipendenti da qualsiasi esperienza psichica, psicologicamente indeducibili e quindi incomprensibili Modalità di presentazione del delirio Secondari: derivabili da altri fenomeni psicopatologici DELIRI

21 Percezione delirante: percezione reale a cui, senza motivo comprensibile, viene attribuito un significato abnorme, in genere autoriferimento. Si sviluppa in 2 stadi: 1)loggetto diventa significativo allinterno di un campo di sensazioni e viene percepito; 2)loggetto viene investito di un significato delirante; Modalità di presentazione del delirio: deliri primari Lalterazione non riguarda ciò che è percepito ma il suo significato simbolico e tra luno e laltro stadio possono intercorrere anche anni.

22 Un paziente credeva che la sua mente fosse controllata da un congegno elettronico. Si lamentava che ciò fosse cominciato quando, cinque anni prima, avendo sollevato il ricevitore del telefono, aveva sentito un insolito clik. La convinzione delirante rimase solo per qualche mese. Sims, 1997

23 Intuizione delirante: convinzione chiaramente falsa o impossibile che compare allimprovviso (a ciel sereno) senza che il paziente sia in grado di dare una spiegazione. Lelemento patologico non sta nellalterato rapporto tra oggetto e significato, come nella percezione delirante, ma nel contenuto [distinzione non sempre agevole, lalterazione del significato è sempre presente] Modalità di presentazione del delirio: deliri primari

24 Atmosfera delirante: sensazione che il mondo stia cambiando, che stia succedendo qualcosa di strano, che tutto sia diventato sinistro, sconosciuto. Il paziente, che si sente personalmente coinvolto in queste trasformazioni, si sente a disagio, perplesso, teso. Spesso è una modalità di esordio di un delirio strutturato (percezione o intuizione); può anche essere persistente. Il passaggio al delirio pieno è vissuto con sollievo dal paziente. Modalità di presentazione del delirio: deliri primari

25 Ricordi deliranti (o deliri retrospettivi): spiegazione delirante di avvenimenti passati. Il delirio è proiettato allindietro nel tempo e può avere le caratteristiche della percezione e dellintuizione delirante. Modalità di presentazione del delirio: deliri primari

26 Interpretazioni deliranti: rappresentano il tentativo di dare un senso ad esperienze abnormi (es. deliri di persecuzione derivanti da voci minacciose) Modalità di presentazione del delirio: deliri secondari Elaborazioni deliranti: derivano da un delirio primario (ad es. la convinzione di essere controllato che elaborata, porta alla convinzione di essere nel mirino dei servizi segreti) Deliri olotimici: derivano da uno stato affettivo alterato (es. i deliri di colpa e rovina del depresso) Deliri caratterogeni: sviluppi deliranti a base caratterogena su innesco di eventi significativi (eventi chiave) (es. deliri di riferimento e persecuzione in soggetti sensitivi).

27 Il delirio è totalmente incomprensibile e deriva direttamente da alterazioni cerebrali Malattia mentale -> cambiamento personalità -> aggiustamento dei significati del mondo intorno a sé -> atmosfera delirante -> percezione delirante Alterazione dellaffettività -> incapacità del paziente di gestirla o esprimerla -> perdita delle facoltà associative -> delirio Schneider Hagen Bleuler Origini del delirio

28 Tutti i deliri hanno un significato comprensibile in termini di esperienze interiori (Freud) o in base al contesto sociale (Laing) Personalità premorbosa sensitiva (marcata emotività con difficoltà di esprimere i sentimenti; difficoltà di comunicazione con gli altri; rigida adesione alle norme sociali; ipercontrollo, sospettosità) -> idee sensitive di riferimento -> esperienza chiave -> deliri riferimento Kretschmer Origini del delirio

29 Le tematiche deliranti hanno elevata stabilità trasversale (culture diverse) e longitudinale (epoche diverse). I contenuti variano in rapporto al momento storico, al contesto socioculturale ed alla cultura specifica del singolo soggetto. Contenuti dei deliri Tuttavia si rilevano tipi di contenuto ricorrenti, probabilmente espressivi delle fondamentali tematiche esistenziali delluomo: lintegrità corporea, la minaccia proveniente dallesterno, la perdita, laffermazione di sè.

30 Convinzione di essere oggetto di attenzione ostile (osservato, spiato, seguito, controllato, al centro di complotti o macchinazioni) da parte di persone conosciute o sconosciute (mafia, spionaggio, partiti politici o potenze non identificate). Si ritrova in: Schizofrenia (spesso associato a deliri di influenzamento e di riferimento e ad allucinazioni); Disturbo Delirante, tipo di Persecuzione (fissità tematica, alta strutturazione, persistenza); Disturbi dellumore (soprattutto mania). Deliri comuni: Persecuzione Deliri comuni: Veneficio (variante D. persecuzione)

31 Convinzione che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un significato particolare, insolito o allusivo a connotazione ostile e minacciosa. A differenza del delirio di persecuzione, manca un contenuto chiaro e ben strutturato. Deliri comuni: Riferimento

32 Convinzione che il pensiero, il comportamento o la volontà sono modificati contro la propria volontà (telepatia, attrezzature elettroniche, televisione ecc.) Sono D. influenzamento (o disturbi formali del pensiero?): a)Inserimento del pensiero: alcuni pensieri non sono realmente propri ma indotti abusivamente da altri con finalità ostili; b)Furto del pensiero: i propri pensieri sono rubati con finalità ostili; c)Trasmissione del pensiero: pensieri, emozioni, ricordi, desideri sono diffusi e di pubblico dominio attraverso meccanismi telepatici Deliri comuni: Influenzamento

33 Prevalenza: uomini, > 40 anni. Convinzione dellinfedeltà, soprattutto sessuale, del partner; si associano continua ricerca di indizi, tendenza a considerare prove fatti irrilevanti, assoluta certezza anche in assenza di dati oggettivi. Si ritrova in: Disturbo Delirante, tipo di Gelosia; Alcolismo cronico; Episodio Depressivo Maggiore Deliri comuni: Gelosia

34 Prevalenza: donne. Deliri comuni: Erotici Mania: convinzione di avere attrattive sessuali fuori dal comune, di essere oggetto di corteggiamenti, di ricevere continue proposte sessuali, di poter fare conquiste sessuali e sentimentali di ogni tipo. D. Delirante, tipo Erotomanico: loggetto è ununica persona, quasi sempre un uomo più anziano, di ruolo sociale e di censo nettamente più elevato e mai direttamente conosciuto (rischio = Stalking). Schizofrenia: la convinzione è di avere rapporti sessuali con Dio (o altre entità); spesso si associano allucinazioni cenestesiche genitali che confermano la realtà dellattività sessuale.

35 Deliri comuni Grandezza Convinzione di essere ricco, potente, superiore; identificazione con personaggi - storici o contemporanei - potenti, influenti o ricchi. Sensazione di avere poteri sovrannaturali, di aver fatto scoperte eccezionali Mistici Convinzione di avere una comunicazione diretta con Dio, di essere una divinità o un messaggero di Dio e comportarsi come tale. I contenuti variano in relazione al contesto socio-culturale e al periodo storico

36 Deliri comuni: Rovina Convinzione di essere responsabile di danni e di sciagure di ogni tipo sulla base di avvenimenti irrilevanti o inesistenti. Convinzione di aver condotto se stesso e i familiari alla rovina economica e al disprezzo sociale. Idea che continuare a vivere significhi perpetuare questa condizione di consapevolezza, di rovina propria, dei familiari, degli amici o addirittura delluniverso intero (alto rischio di suicidio o di omicidio- suicidio). Si ritrovano in: Depressione Maggiore, Schizofrenia, Epilessia, Disturbi organici

37 Deliri comuni: Ipocondriaci Convinzione di soffrire di una grave malattia (neoplastica, infettiva o non ancora scoperta) che sfugge a ogni accertamento diagnostico. La negatività degli accertamenti non modifica il convincimento. Si ritrovano in: Disturbi Deliranti, tipo Somatico; Episodio Depressivo Maggiore (anziani e soggetti di basso livello socio- culturale); Disturbi organici (trauma cranico, abuso di sostanze) (giovani)

38 Di negazione (o nichilistico) Negazione dellesistenza di sé, di una parte del proprio corpo o del mondo circostante. Si associano deliri insoliti e bizzarri relativi alle funzioni somatiche (…il mio intestino non esiste più e al suo posto esiste solo sostanza putrefatta…) o al mondo (…il mondo è finito, non esiste più… tutti gli abitanti della terra sono morti…). Deliri rari o a contenuto inusuale Si ritrova in: Episodio Depressivo Maggiore, Schizofrenia, Disturbi organici

39 Suggerirei il nome di deliri nichilistici (delirio di negazione) per descrivere la condizione dei pazienti cui faceva riferimento Griesinger, in cui la tendenza alla negazione era spinta al suo grado estremo. Se si chiedesse loro il nome o letà, essi non avrebbero né luno né laltra - sono forse mai nati? Non erano nati. Chi erano il loro padre o la loro madre? Essi non hanno né padre né madre, moglie o figli. Hanno mal di testa o dolore allo stomaco o in qualsiasi altra parte del corpo? Non hanno testa né stomaco e qualcuno addirittura non ha corpo. Se gli si mostra un oggetto, una rosa o un altro fiore essi rispondono questa non è una rosa, non è per niente un fiore. In alcuni casi la negazione è totale. Nulla esiste più, neppure loro stessi. Delirio di negazione Cotard, 1882

40 Deliri rari o a contenuto inusuale Di pregiudizio (variante del delirio di persecuzione) Convinzione di essere offeso, trascurato, non considerato. I responsabili delle discriminazioni spesso sono organizzazioni, talvolta specifiche persone, raramente non identificabili. Koro Convinzione della riduzione, fino alla completa scomparsa, del pene (soprattutto culture orientali).

41 a)S. di Capgras: convinzione che una persona familiare, con cui cè un forte legame, sia stata sostituita da una copia esatta (sindrome del sosia); b)S. di Fregoli: convinzione che un estraneo sia in realtà una persona familiare; c)S. da intermetamorfosi: convinzione che una persona familiare sia stata trasformata fisicamente e psicologicamente in unaltra persona (in genere uno sconosciuto); d)S. dei doppi soggettivi: convinzione che unaltra persona sia stata fisicamente trasformata in sé (duplicazione di sé) Deliri rari: Falsi riconoscimenti deliranti

42 Una paziente chiede del proprio marito: Chi è quel signore che ogni sera conduce i miei familiari a farmi visita? E un impostore: sta a casa ad aprire tutte le lettere di mio marito. In ogni modo, almeno paga i conti di casa… In effetti, è vero che assomiglia a mio marito assai da vicino, non fosse che è un po più grasso di lui…. Sebbene essa sia incapace di descrivere una qualsiasi differenza tra questuomo e suo marito, è fermamente convinta che si tratti di un impostore che per qualche subdola ragione recita la parte di suo marito. Sindrome di Capgras Sims, 1997

43 La sindrome di Capgras non è unentità clinica separata ma un sintomo che si ritrova nella schizofrenia (63%), nei disturbi bipolari (13%) e nei disturbi mentali organici 24%. Collocamento della sindrome di Capgras Gli stati di errata percezione delirante dovrebbero essere considerate sindromi psichiatriche definite e con proprie caratteristiche neuropsicologiche. I sintomi, in parte simili a quelli del disturbo del giudizio di identità o unicità, indicano una disfunzione dellemisfero destro. Berson, 1983 Cutting, 1991

44 Convinzione di essere infestato a livello cutaneo da piccoli organismi visibili a occhio nudo. Deliri rari: di infestazione (o S. di Ekbom, 1938) Compare intorno ai 50 anni in soggetti con particolare attenzione alla pulizia ed è spesso precipitata da una malattia della pelle reale: Sensazioni cutanee abnormi -> illusioni tattili -> elaborazione delirante strutturata Si ritrova: Schizofrenia paranoide; Depressione maggiore, Disturbi organici (delirium tremens, cocaina, malattie cerebrovascolari, demenza) Possibile correlazione con alterazioni talamiche

45 Una donna di 49 anni madre di 4 figli, uno dei quali aveva sviluppato un disturbo schizofrenico, si lamentava di dolori ricorrenti alla vagina, che lei spiegava come dovuti ad un parassita che era migrato lì dallo stomaco, dove le aveva causato dolore epigastrico, diagnosticato in precedenza come ernia iatale. Descriveva il parassita che si spostava nel circolo sanguigno, responsabile di diversi dolori che aveva provato in passato. Affermava di aver espulso con le feci molti piccoli vermi rossi e i loro escrementi e, una volta, anche una rana di 5 centimetri! Delirio di infestazione Sims, 1997

46 Trasferimento del delirio da un soggetto psicotico (Principale) a una o più persone (Associati) che sono a stretto contatto con lui. Deliri rari: Follia a due 1. Follia imposta: il delirio viene trasmesso da un paziente psicotico ad uno che in precedenza non lo era. La separazione può determinare la remissione dei sintomi nellAssociato (spesso persona socialmente svantaggiata); 2. Follia comunicata: lAssociato, dopo aver a lungo resistito, subisce il contagio dellidea delirante e la conserva anche dopo la separazione; 3. Follia indotta: un soggetto già psicotico aggiunge ai propri i deliri di unaltra persona; 4. Follia simultanea: due o più persone diventano contemporaneamente psicotiche e condividono lo stesso sistema delirante. Il principale è sempre psicotico, lAssociato può esserlo o no.

47 DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO

48 Componenti di base del pensiero Il pensiero è caratterizzato da: Finalizzazione Struttura concettuale Sistema simbolico di riferimento Logica di riferimento Quantità di associazioni impiegate (per raggiungere lobiettivo) Procedure di controllo

49 Rilevare e valutare i disturbi formali del pensiero è complicato perché: Psicopatologia dei disturbi formali del pensiero a) la valutazione si basa sulla comunicazione verbale e non verbale del soggetto e questo significa accettare lassunzione che aspetti formali e comunicativi siano strettamente correlati; b) è spesso difficile (soprattutto nellambito dei deliri) distinguere tra alterazioni formali e di contenuto; c) è descritto un numero elevato di possibili alterazioni, spesso non chiaramente distinguibili

50 Strumenti di valutazione dei disturbi del pensiero A) Eloquio e altre espressioni del pensiero (p. es. documenti scritti). Non sempre leloquio traduce le caratteristiche del pensiero (p. es., estrema accelerazione ideica -> mutismo) B) Autopercezione del soggetto (p. es. provo una grande fatica a collegare le idee…; ho limpressione che i miei pensieri corrano tanto da non riuscire a stargli dietro)

51 Modificazioni delle componenti di base del pensiero Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo, programmato o creato nel corso della comunicazione: la finalizzazione del pensiero è laspetto strutturale più importante che lo caratterizza. Possibili alterazioni: a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a pensare) 1) Finalizzazione b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee) c) perseguimento marginale dello scopo (tangenzialità) d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)

52 Colloquio con un paziente schizofrenico: Brevemente. Quaderni in visione, M.V., per autorizzazione se necessario avvertire i carabinieri, M.V., non avendo né visite né notizie da oltre 5 anni da una sua sorellastra che in passato si è sempre interessata a lui, e più di altri parenti si chiede che assolutamente venga fatta fingere in visita da lui ed aggiungendo che vi sono pratiche per lappunto da anni presso lassistenza sociale, e da recentemente presso i carabinieri di Bagni di Tivoli, e per le leggi telegraficamente ogni agire, e prestamente, grazie M.V. lindirizzo di detta sorellastra è il seguente… Deragliamento Pancheri, 1999

53 Nel mio capo si muoveva come un orologio una catena ininterrotta di idee, un fluire ininterrotto. Nelle associazioni più strane unidea si concatenava con unaltra, e tuttavia con una certa connessione tra luno e laltro elemento. Quante idee si sono agitate nel mio capo, che associazioni di idee comiche ne sono risultate. Ma ritornavo sempre a determinati concetti… Essi formavano in un certo senso come tappe nella ridda delle idee ed io esprimevo poi rapidamente con una parola dordine il concetto al quale i miei pensieri senza pace erano pervenuti, specialmente in certi momenti della mia quotidiana. Impulso a pensare Forel, 1879

54 Modificazioni delle componenti di base del pensiero Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo, programmato o creato nel corso della comunicazione: la finalizzazione del pensiero è laspetto strutturale più importante che lo caratterizza. Possibili alterazioni: a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a pensare) 1) Finalizzazione b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee) c) perseguimento marginale dello scopo (tangenzialità) d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)

55 Un paziente è invitato a ripetere lespressione terza brigata di artiglieria a cavallo. Poiché nel frattempo si accorge che il medico sta scrivendo, egli pronuncia soltanto la prima parola terza e poi continua ah, lei dunque stenografa, anche il signor Meier sa stenografare. Il signor Meier è molto colto. Abita a Ruti. Ha una casetta lì. A questo punto si sente la voce di un altro paziente. Il nostro malato interrompe il corso dei suoi pensieri e prosegue Comè difficile con questa gente! Guardi dottore, io voglio aiutarla a curare i pazienti. Quelli che non sono giusti di testa, è più difficile aiutarli di quelli che lo sono. Ci sono poi alcune persone che hanno la coscienza sporca… Fuga delle idee Bleuler, 1955

56 Modificazioni delle componenti di base del pensiero Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo, programmato o creato nel corso della comunicazione: la finalizzazione del pensiero è laspetto strutturale più importante che lo caratterizza. Possibili alterazioni: a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a pensare) 1) Finalizzazione b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee) c) perseguimento marginale dello scopo (tangenzialità) d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)

57 D: Di che città è lei R: Be questa è una domanda a cui è difficile rispondere a causa dei miei genitori… io sono nato nello stato dellIowa, ma io so che sono bianco anziché negro cosicché apparentemente vengo da qualche parte del Nord e non so dove, sai, veramente non so da dove i miei genitori vengano. Così non so se sono irlandese oppure francese o scandinavo o… non… non credo di essere polacco ma penso che sono… penso che potrei essere tedesco o gallese. Non lo sono, ma questa è tutta una speculazione e che… che è una cosa che vorrei sapere ed è i miei progenitori, sai, da dove sono originato. Ma non ho proprio trovato il tempo per trovare una risposta a quella domanda. Tangenzialità Andreasen, 1986

58 Modificazioni delle componenti di base del pensiero Ogni sequenza di idee ha sempre uno scopo, programmato o creato nel corso della comunicazione: la finalizzazione del pensiero è laspetto strutturale più importante che lo caratterizza. Possibili alterazioni: a) assenza dello scopo (deragliamento, impulso a pensare) 1) Finalizzazione b) mutevolezza dello scopo (fuga delle idee) c) perseguimento marginale dello scopo (tangenzialità) d) incomprensibilità dello scopo (illogicità)

59 Lastrazione consiste nel cogliere le caratteristiche comuni in un insieme di oggetti e collocarli in una stessa classe (p. es. leone). Il processo procede per livelli sempre più alti sino a minimizzare i rapporti con lesperienza reale (p. es. leone -> mammifero -> animale -> essere vivente -> vita). Il limite raggiungibile varia da individuo a individuo e, nello stesso individuo, con letà, essendo massimo nei giovani e minimo negli anziani. 2) Livello di astrazione La capacità di astrazione permette di ottimizzare lattività del pensiero: essendo note le proprietà di una classe (p. es. leoni) queste possono essere attribuite ad un particolare oggetto della classe (p. es. possibilità di essere azzannato dal leone se metto la mano nella gabbia). Modificazioni delle componenti di base del pensiero

60 a) mancanza fin dalla nascita (oligofrenia: il soggetto non possiede alcun concetto il cui livello di astrazione si discosti in maniera significativa dal piano concreto); Livello di astrazione: possibili alterazioni b) incapacità di raggiungere livelli raggiunti in passato (demenza: il soggetto possiede concetti che fanno riferimento a dei livelli astratti anche notevoli, ma non è più in grado di formarne di nuovi); c) incapacità di isolare le caratteristiche comuni di un insieme di oggetti e raggrupparle in un concetto astratto che identifica la classe (concretismo : il soggetto non è in grado di isolare le caratteristiche comuni di un insieme di oggetti e raggrupparle in un concetto astratto che identifica la classe; ciascun oggetto particolare è la classe)

61 D: Libro R: Dipende da quali libri lei intende D: Tavolo R: Che specie di tavolo? Un tavolo di legno, di porcellana, operatorio, o un tavolo su cui si può mangiare? D: Casa R: Vi sono tutti i tipi di case, case belle, case private e accoglienti D: Vita R: Devo sapere a quale vita si riferisce. La rivista Vita oppure linnamorato che può rendere felice e contenta unaltra persona. Concretismo Arieti, 1974

62 I simboli ci permettono di rappresentare un concetto astratto mediante un elemento sensoriale che può non essere formalmente correlato al concetto (p. es. pericolo -> triangolo rosso con punto esclamativo; casa -> parola casa). 3) Sistema simbolico di riferimento Le proprietà e il significato dei simboli sono definiti in modo convenzionale e, per poterli utilizzare, i simboli devono essere condivisi da più individui. Modificazioni delle componenti di base del pensiero

63 a) utilizzo di un sistema simbolico che rende la comunicazione incomprensibile agli altri (discorso idiosincrasico). Il fenomeno si accompagna spesso a una ridotta condivisione di conoscenze comuni ed è frequente nella schizofrenia. Sistema simbolico di riferimento: possibili alterazioni - condivise da un gruppo b) utilizzo di strutture concettuali nuove (neologismi): - derivanti da un criterio semanticamente coerente - derivanti da un criterio semanticamente incoerente

64 Alcuni soggetti utilizzano un sistema simbolico personale (idiosincrasico) che rende le loro possibilità di comunicare estremamente coartate. Il loro prodotto verbale risulta incomprensibile sia ad un sano, sia ad altri pazienti. D: Quale è il suo problema? R: Ho una polmonite D: Da quanto tempo ce lhai? R: Da 27 anni D: E molto tempo per avere una polmonite. Come te la sei presa? R: Lho presa da un termometro al Guys Hospital. Il termometro fece avere a tutti quelli di 21 anni o un raffreddore o una polmonite, e io ho preso la polmonite D: Ma secondo me i termometri misurano solo la temperatura. Non specificano quale malattia si prendono le persone R: Faresti meglio a tornare indietro a ripassare i tuoi libri di medicina Discorso idiosincrasico Cutting e Murphy, 1988

65 a) utilizzo di un sistema simbolico che rende la comunicazione incomprensibile agli altri (discorso idiosincrasico). Il fenomeno si accompagna spesso a una ridotta condivisione di conoscenze comuni ed è frequente nella schizofrenia. Sistema simbolico di riferimento: possibili alterazioni - condivise da un gruppo b) utilizzo di strutture concettuali nuove (neologismi): - derivanti da un criterio semanticamente coerente - derivanti da un criterio semanticamente incoerente

66 Alcuni soggetti possono fare uso di simboli che fanno riferimento a concetti estremamente complessi di competenza specialistica o che rappresentano simboli di affiliazione. Questi soggetti condividono tuttavia correttamente concetti relativi alla vita comune. Fare carica batterie = andare a mangiare (radioamatori) Netstrike = sciopero in rete (hacker) Debaggare = Correggere gli errori presenti in un programma (informatici) Neologismi condivisi da un gruppo Pancheri, 1999

67 a) utilizzo di un sistema simbolico che rende la comunicazione incomprensibile agli altri (discorso idiosincrasico). Il fenomeno si accompagna spesso a una ridotta condivisione di conoscenze comuni ed è frequente nella schizofrenia. Sistema simbolico di riferimento: possibili alterazioni - condivise da un gruppo b) utilizzo di strutture concettuali nuove (neologismi): - derivanti da un criterio semanticamente coerente - derivanti da un criterio semanticamente incoerente

68 Tipici della fase maniacale, consistono in termini coniati ex-novo, spesso per condensazione di termini noti, per esprimere esperienze soggettive. Un paziente in fase di eccitamento maniacale affermava che le sue mani erano cosmoradianti, per indicare la sensazione delirante che l eproprie mani potessero influenzare (-radianti) tutto ciò che stava attorno (cosmo). Neologismi derivanti da un criterio semanticamente coerente Pancheri, 1999

69 a) utilizzo di un sistema simbolico che rende la comunicazione incomprensibile agli altri (discorso idiosincrasico). Il fenomeno si accompagna spesso a una ridotta condivisione di conoscenze comuni ed è frequente nella schizofrenia. Sistema simbolico di riferimento: possibili alterazioni - condivise da un gruppo b) utilizzo di strutture concettuali nuove (neologismi): - derivanti da un criterio semanticamente coerente - derivanti da un criterio semanticamente incoerente

70 Tipici della schizofrenia, consistono in elementi linguistici usati con un significato semantico assolutamente incoerente. Un paziente schizofrenico talora ripeteva stereotipaticamente il termine interperfarcontare mentre si affaccendava a rassettare le proprie cose. Alla richiesta di cosa significasse quel termine rispose tutto a posto. Neologismi derivanti da un criterio semanticamente incoerente Pancheri, 1999

71 Le modalità con cui i pensieri si susseguono luno allaltro possono seguire una logica: 4) Logica di riferimento a) aristotelica: due oggetti sono identici solo se condividono tutte le loro proprietà (identità per uguaglianza). b) paleologica: due oggetti sono uguali se hanno in comune un sottoinsieme di proprietà (identità per similitudine). Modificazioni delle componenti di base del pensiero

72 1. Principio di Identità (A è sempre A e mai B) 2. Principio di Non Contraddizione (A non può essere A e non-A nello stesso tempo e luogo) 3. Principio del terzo escluso (A deve essere o A o non-A) Ponendo laccento sulle caratteristiche formali delloggetto osservato: migliora la prevedibilità degli avvenimenti facilita lo sviluppo di un sistema simbolico facilita lo sviluppo di un linguaggio condiviso permette il formarsi di una cultura sociale. Logica aristotelica Pancheri, 1999

73 Le modalità con cui i pensieri si susseguono luno allaltro possono seguire una logica: 4) Logica di riferimento a) aristotelica: due oggetti sono identici solo se condividono tutte le loro proprietà (identità per uguaglianza) b) paleologica: due oggetti sono uguali se hanno in comune un sottoinsieme di proprietà (identità per similitudine). Modificazioni delle componenti di base del pensiero

74 Un soggetto che pensa in maniera paleologica potrebbe ritenere che un tavolo e un cane siano la stessa cosa perché hanno in comune 4 zampe (concretismo dello schizofrenico). La paleologica consente: facilita lutilizzabilità del mondo facilita la sopravvivenza dellindividuo porta allisolamento sociale. Paleologica Pancheri, 1999

75 Una paziente riteneva che Gesù, le scatole di sigari ed il sesso fossero identici. Il caso è riportato da Von Domarus il quale aveva notato che lelemento identificativo in questo caso era costituito dal fatto di essere inscritto in un cerchio. Infatti per questa paziente la testa di Gesù era caratterizzata dallessere inscritta dal cerchio dellaureola, le scatole di sigari invece dal cerchio della fascetta del monopolio e la donna dal cerchio dellocchiata sessuale delluomo. Paleologica Arieti, 1974

76 Nellambito delle alterazioni della logica di riferimento dobbiamo menzionare anche quelle situazioni in cui non è ravvisabile più alcuna struttura nel discorso e leloquio appare privo di qualsiasi organizzazione logica [fuga delle idee]. Paleologica Pancheri, 1999 Una paziente diceva: una è qua, lho fatta venire io bianca cera nero da quando che incominci tu è ritornato scuro ma sono 8 giorni si sente che parla se non va di fuori lei che vedono pulito non si trova sui presi lavori suoi e Anna deve essere mandata via per loro…

77 La quantità di associazioni necessarie per raggiungere lobiettivo del proprio pensiero varia da individuo a individuo e, nello stesso individuo, in relazione allimportanza dello scopo da raggiungere. 5) Ridonanza procedurale a) ridondanza procedurale (si indugia oltre il necessario su contenuti però utili); b) eccessivo uso di impliciti, in fase di formazione del pensiero (discorso poco comprensibile o ambiguo) o di verbalizzazione (discorso apparentemente chiaro ma che si presta a interpretazioni errate). Possibili alterazioni: Modificazioni delle componenti di base del pensiero

78 Il pensiero è dotato di una procedura di controllo (pensiero riflessivo) che si verifica e regola: a) qualità del pensiero; b) corretta utilizzazione dei simboli; c) qualità della comunicazione. 6) Procedura di controllo a) impulso a parlare (perdita del controllo nel parlare -> comunicazione in assenza di una precisa volontà in questo senso); b) Dissociazione tra contenuto e forma: Belle indifference (isteria) Dissociazione completa (schizofrenia) Possibili alterazioni: Modificazioni delle componenti di base del pensiero

79 1) Accelerazione Semeiotica dei disturbi formali del pensiero: sintomi positivi Quando le componenti fondamentali rimangono inalterate laccelerazione è un indice di benessere e non di malattia psichica. Laccelerazione è patologica se si perde la capacità di collegare i pensieri secondo la logica abituale, si utilizzano nuovi criteri (linguistici, sonori, concettuali) che si modificano in continuazione, le frasi divengono ripetitive, stereotipate, povere di contenuto -> fuga delle idee. Questi soggetti non possono mai fermarsi per più di qualche secondo su un argomento, cadono in particolare superflui, perdono il filo del discorso assai facilmente e non riescono mai a recuperarlo. Una paziente riferiva: … i pensieri vanno molto più rapidi di quanto possa parlare; io so le risposte molto prima di poterle dire. E continuamente come se un film si svolgesse nella mia mente. Tutto va rapido come un lampo… Jaspers, 1959

80 2) Pensiero circostanziale Rallentamento del flusso del pensiero dovuto ad un difetto delle capacità intellettive (epilessia, oligofrenia, disturbi organici del SNC) o al perfezionismo che impedisce le omissioni (DOC). Ogni domanda provoca una risposta con numerosi irrilevanti dettagli che esplorano associazioni superflue. La tendenza determinante è conservata per cui lobiettivo viene raggiunto. Semeiotica dei disturbi formali del pensiero: sintomi positivi Il paziente, nel tentativo di rispondere alla domanda dellesaminatore, introduce particolari ridondanti, apre continuamente parentesi e si allontana in questo modo dal filo della risposta. Ieri sono rientrato a casa dopo un viaggio di lavoro - in questa casa ci abito da un anno (per comprarla ho dovuto chiedere un mutuo) ma le finestre già non chiudono bene - e mi sono subito messo a letto perché ero stanco … Tundo, 2004

81 Semeiotica dei disturbi formali del pensiero: sintomi positivi Tundo, ) Deragliamento: le associazioni sono frammentate, le idee sono scollegate, il discorso cambia direzione senza seguire una logica (schizofrenia) Cè rumore, bisogna andare sempre a nord, le scale si salgono e si scendono… 4) Tangenzialità: indica una modalità di rispondere alle domande dellintervistatore in modo obliquo, con risposte solo vagamente attinenti o del tutto irrilevanti rispetto alla domanda di partenza

82 Semeiotica dei disturbi formali del pensiero: sintomi positivi 5) Illogicità: il pensiero non segue le consuete regole logiche, manifestandosi ad esempio con premesse ed inferenze erronee 6) Incoerenza: è dovuto ad alterazioni dello stato di coscienza (psicosi confusionali ed organiche) ed interessa unità del discorso più piccole rispetto al deragliamento, cui spesso si associa. Il calo della vigilanza, dellattenzione e il fluttuare continuo fra sogno e realtà disgregano il flusso del pensiero in frammenti sconnessi, eterogenei, fugaci che formano un insieme disordinato e incomprensibile anche sotto laspetto sintattico- grammaticale.

83 1) Rallentamento La tendenza determinante è mantenuta ma il pensiero scorre lentamente e la formazione delle associazioni è limitata, lobiettivo non è raggiunto o è raggiunto a fatica. Semeiotica dei disturbi formali del pensiero: sintomi negativi La comunicazione avviene con fatica, le parole si susseguono lentamente, il paziente lamenta di non avvertire la normale fluidità del pensiero, di sentirsi inceppato -> inibizione del pensiero. Ho perso completamente la memoria e non sono più capace di seguire una conversazione. Mi sento paralizzata, instupidita. Mi è assolutamente impossibile riportare il contenuto di una cosa letta o udita. Non ho più alcuna volontà, non posseggo nemmeno una traccia di energia. Non posso più decidermi a fare qualcosa. Jaspers, 1959

84 2) Interruzione del flusso Diversi processi, spesso co-presenti, possono bloccare il flusso del pensiero creando condusione, perplessità, un senso di indefinibile apprensione. Può essere vissuto come esperienza di passività (es. furto del pensiero). Semeiotica dei disturbi formali del pensiero: sintomi negativi 3) Perseverazione Mantenimento di una costellazione di idee anche quando il loro ruolo appropriato si è esaurito (disturbi organici del SNC) Come si chiama suo fratello? Mario Dove abita? Mario Quanti anni ha? Settantacinque

85 4) Povertà di eloquio Consiste in una riduzione delleloquio spontaneo con risposte brevi e poco elaborate. Semeiotica dei disturbi formali del pensiero: sintomi negativi 5) Povertà di contenuto E una condizione in cui il soggetto fornisce informazioni sproporzionatamente scarse rispetto alla quantità del discorso (linguaggio vago, astratto, ripetitivo).


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