Dipartimento di Emergenza Accettazione Pronto-Soccorso Dr. Antonio SECHI S.C. Medicina e Chirurgia dAccettazione e Urgenza Presidio Osp. T.N.E. S.G.Bosco.

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1 Dipartimento di Emergenza Accettazione Pronto-Soccorso Dr. Antonio SECHI S.C. Medicina e Chirurgia dAccettazione e Urgenza Presidio Osp. T.N.E. S.G.Bosco ABUSO DI COCAINA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE E RENALE Firenze 19/10/2010

2 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Un paziente di 42 anni accompagnato in DEA dagli operatori un Mezzo di Soccorso di Base in arresto respiratorio da verosimile overdose da stupefacenti. Risultava essere un tossico dipendente già noto agli operatori del DEA

3 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Il paziente, in arresto respiratorio ma con evidenti segni di circolo (polso presente), veniva immediatamente assistito dal punto di vista respiratorio con ambu (pallone- maschera-valvola) con reservoir + ossigeno supplementare al 100%. Il sospetto di overdose era confermato dalla presenza da alcune lesioni da veno-puntura ancora sanguinanti presenti sul collo.

4 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina In D.E.A. il paziente era incosciente (G.C.S. 3) con pupille intermedie, polso presente Dopo il supporto ventilatorio, ripresa del respiro spontaneo Parametri clinici monitorizzati: PA = 180/100 mmHg, FC = 120 bpm R R = 12/min, SatO2 = 99 % con ossigeno terapia ad alti flussi con maschera e reservoir, Temperatura corporea = 38,5°C.

5 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina LECG evidenziava una tachicardia sinusale ed tratto ST sopraslivellato di 1- 1,5mm in D1 – D2 AVL, e da V4 a V6 Posizionamento di CVC, per totale indisponibilità di accessi venosi periferici Somministrato Naloxone 2 mg + 2 mg ev parziale e momentanea ripresa di coscienza movimenti afinalistici in estensione rigida seguivano brividi scuotenti e stato di agitazione psicomotoria

6 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Veniva posizionato un catetere vescicale che drenava un modestissimo ristagno; Il drug test su tali urine dimostrava la presenza di : cocaina cannabis e metadone L'esame obiettivo polmonare cardiaco e addominale era nella norma.

7 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Si somministrava ev: Liquidi (soluzione fisiologica: 2000 ml) Diazepam 5 mg ev e dosi refratte ripetute (convulsioni) Venitrin 10 ug/min ( PAO =130/75; ST Elev.) Proparacetamolo cloridrato (Ipertermia)

8 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Esami ematochimici in emergenza/urgenza EGA arterioso PH = 7.10 PO2 = 56 mmHg PCO2 = 47 mmHg HCO3 = 14 mmol/L BE = -10 mmol/L FiO2 = 0.90 (90% stimata) Acidosi mista

9 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Esami ematochimici in emergenza/urgenza: Leucopenia (GB 2,49) (79 % neutrofili) Anemia macrocitica (GR: 2.85; Hb= 10,1g/dl; MCV= 109,5 fl) Piastrinopenia (PLTS = 18) Coagulazione: PTT= 44,8 sec., PT 33%, INR= 2,49. Epatopatia di probabile origine eso-tossica e/o virale: bilirubina tot: 3,32; GOT: 322; GPT: 65.

10 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Esami ematochimici in emergenza/urgenza: Di-dimero = 17 U/L Troponina= < 0,01 CPK = 14100 U/L Etanolemia= < 0.10

11 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Durante l'osservazione il paziente alternava stati di agitazione psicomotoria, deliri e allucinazioni, che sono state trattati con: Diazepam 5 mg ev a boli, refratti ripetuti Aloperidolo 5 mg ev

12 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Il CPK = 14100 U/L unito al riscontro di mioglobinuria era suggestivo per un quadro di rabdomiolisi; Protocollo Terapeutico Infusione di soluzione idratante, mannitolo, bicarbonato e diuretici.

13 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Per il permanere dell alterato stato di coscienza, nel sospetto di encefalopatia ipossica da cocaina e/o emorragia cerebrale sub aracnoidea si eseguiva: TC cerebrale senza m.d.c. (non evidenziava alcuna patologia a carico dellencefalo) A 6 ore e a 12 ore ripeteva controllo TC cerebrale che non rilevava alcuna variazione

14 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Il consulente neurologo ha valutato a più riprese le condizioni del paziente non riscontrando modificazioni neurologiche significative Inoltre è stato effettuato un EEG che ha mostrato modesti segni di sofferenza cerebrale diffusa

15 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina La Radiografia del torace: non mostrava lesioni pleuro polmonari, ma solamente esiti di fratture costali a dx Nel sospetto di Trombo-Embolia Polmonare, (Di-dimero = 17 U/L), il paziente eseguiva una TC spirale (non si apprezzavano segni di malattia trombo embolica sino ai rami segmentari)

16 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Un difficile caso di overdose da Cocaina Dopo stabilizzazione emodinamica, EGA, attento iter diagnostico e terapeutico in DEA per circa 48 ore, il paziente sveglio, orientato, con discreta performance neurologica veniva trasferito in reparto di Medicina dUrgenza per proseguire le cure del caso. La diagnosi di dimissione dal DEA è stata di Arresto Respiratorio, Rabdomiolisi, Agitazione Psicomotoria da Overdose di Cocaina

17 Sostanze Cocaina cloridrato: sniffing, iniezione endovenosa Crack/Freebase: inalazione fumi Cinetica Rapidamente assorbita a livello della mucosa nasale, ma può essere assunta anche per via endovenosa. Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

18 METABOLISMO Metabolizzata per il 90% dalle colinesterasi plasmatiche ed epatiche ad ecgonina metilestere e benzilecgonina METABOLITI TOSSICI Cocaetilene (produttore di radicali liberi) nella cointossicazione con alcool etilico ELIMINAZIONE Per via urinaria immodificata (10%) la benzoilecgonina è rintracciabile nelle urine fino a 48-72 ore Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

19 Strutturalmente è un anestetico locale capace di bloccare il reuptake delle catecolamine a livello delle terminazioni nervose adrenergiche del SNC determinando un effetto stimolante di breve durata a livello intellettuale e fisico con iperattività Determina aumento della T°C, P.A. e della F.C Nei casi di overdose può provocare depressione respiratoria ed aritmie cardiache letali Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

20 TARGET TOSSICITA NEUROLOGICO V RESPIRATORIO CARDIO-CIRCOLATORIO V EPATORENALE V GASTROINTESTINALE Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

21 Intossicazione acuta (segni e sintomi) Midriasi, Ipertermia Effetti su SNC: tremori, convulsioni tonico- cloniche Agitazione fino a quadro di psicosi acuta con allucinazioni, deliri Può evolvere in depressione bulbare con insuffic. cardio- respiratoria – decesso Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

22 Intossicazione acuta Effetti Cardiaci: SCA, Tachicardie, Aritmie sopraventricolari e ventricolari, emergenze ipertensive, shock cardiogeno, E.P.A., Arresto cardiaco Effetti sulla muscolatura scheletrica: rabdomiolisi Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

23 La cocaina sarebbe responsabile di numerosi quadri clinici di emergenza: Infarto del miocardio, crisi ipertensive, aritmie, miocarditi, cardiomiopatia dilatativa Incidenti cerebroscolari ( ictus ischemici ed emorragici) insulti ischemici a carico di altri organi (rene) Tuttavia deve essere ancora stabilita in modo convincente l'evidenza nella relazione tra causa ed effetto Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

24 Quadri patologici correlati allabuso di cocaina Emorragia subaracnoidea Dissecazione dellAorta (Ipertensione) Infarto renale per trombosi dellarteria renale Insufficienza renale acuta da ischemia del micro- circolo arterioso renale Crack Lung Syndrome determinata da fumo di Crack (è una sindrome acuta che determina ipossia, emottisi, insuff. respiratoria; presenza di diffusi infiltrati polmonari )

25 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA In Emergenza può essere necessario un comportamento aggressivo Si applicheranno le linee guida in uso (BLS; ACLS) prima di interessarsi alla terapia specifica delloverdose

26 Trattamento iniziale Si fonda su terapia sintomatica basata sullapproccio ABCDE per impedire larresto cardio-respiratorio In caso di arresto cardio-respiratorio praticare la rianimazione di base ed avanzata come di consueto Quando la rianimazione è in corso provare ad identificare la sostanza/e responsabili Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

27 Esami di laboratorio Emocromo completo Glicemia, Azotemia, creatinina, elettroliti serici Enzimi epatici CPK, CPK-MB, Troponina Coagulazione (INR) EGA arterioso Dosaggio dei metaboliti urinari di sost. stupefacenti e psicofarmaci Dosaggio etanolemia Esami strumentali 1.ECG 12 derivazioni In casi selezionati: RX addome diretto possibilità di ingestione di ovuli pieni di cocaina (ricovero e monitoraggio) 3. Cautela nel valutare interventi endoscopici Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

28 Trattare ipertensione, aritmie, ischemia-infarto miocardico I nitroderivati possono inibire la vasocostrizione coronarica indotta da cocaina ed essere utili nel trattamento dellipertensione Evitare i Beta-bloccanti perché possono indurre vasocostrizione coronarica Nello STEMI è indicato il trattamento riperfusivo (Trombolisi/PTCA) Le benzodiazepine sono indicate per lagitazione, ma soprattutto per il trattamento e/o la profilassi delle convulsioni; nelle linee guida dell A.H.A del 2008 sono indicate nel trattamento della SCA I neurolettici per il trattamento delle psicosi acute NB. Lassociazione con alcool etilico aumento di 100 volte la tossicità della cocaina. Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA Trattamento specifico (Indicazioni Generali)

29 Ricovero in unità di terapia Semintensiva/Intensiva per il monitoraggio e la gestione: 1.delle condizioni cliniche della funzione cardiocircolatoria, respiratoria, renale e metabolica Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

30 PATOLOGIA DELLE DIPENDENZE Dati di Attività D.E.A. 2007 COCAINA 2005 : 110 casi: 5 pz. in overdose (codice rosso) 2007: 115 casi: 7 pz. in overdose (codice rosso)

31 DEA PRESIDIO TNE S.G.BOSCO Periodo: 01/01/07 al 31/12/07 115 soggetti con sintomi dopo abuso di cocaina (comprovata dallo screening urinario) di cui: 21 (18%) sintomi cardio-respiratori sottoposti a trattamenti medico intensivo/semintensivo ( i casi di overdose sono stati 7) 17 (15%) presentavano sintomi neurologici (dalla cefalea, allischemia cerebrale transitoria) 33 (29%) sintomi psichiatrici (agitazione psicomotoria, importante depressione).

32 DEA PRESIDIO TNE S.G.BOSCO Periodo: 01/01/07 al 31/12/07 21 (18%) presentavano dolore toracico 9 (8%) presentavano dolori addominali Su 115 pzienti Su 115 pzienti: 36 ( 31%) ammettevano lassunzione di bevande alcooliche

33 I nostri dati sono in accordo con lo studio osservazionale svolto da Rich, che nello stesso arco di tempo, nel DEA del General Hospital di Boston,rilevava la registrazione di un numero simile di pazienti per abuso di cocaina. il 16 % per problemi cardio-respiratori Il 17 % per segni e sintomi neurologici Il 30 % dei soggetti veniva per sintomi psichiatrici PATOLOGIA DELLE DIPENDENZE PATOLOGIA DELLE DIPENDENZE Dati della letteratura

34 Un altro studio retrospettivo è stato svolto dal Dr. Brody presso il Dipartimento di Emergenza di Atlanta in Georgia. I dati evidenziarono che quasi la metà dei paziente abusava anche di sostanze alcoliche ( 48,5% ) I sintomi erano: il 25,1% cardiopolmonari, il 39,1 % neurologici, Il 35,8 % psichiatrici. PATOLOGIA DELLE DIPENDENZE PATOLOGIA DELLE DIPENDENZE Dati della letteratura

35 Queens Hospital Center di New York Dr. Ellinas eseguì uno studio retrospettivo su 11 casi di abuso di cocaina ed alcool Tutti i casi i svilupparono una importante rabdomiolisi PATOLOGIA DELLE DIPENDENZE PATOLOGIA DELLE DIPENDENZE Dati della letteratura

36 PATOLOGIA DELLE DIPENDENZE

37 LINEE GUIDA A.H.A. 2008 GESTIONE DEL DOLORE TORACICO E DELL INFARTO DEL MIOCARDIO ASSOCIATO ALL USO DI COCAINA Circulation 2008; published online march17,2008 Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

38 Caratteristiche cliniche tipiche dei pazienti con dolore toracico indotto dalluso di cocaina Giovane età, frequentemente al disotto dei 40 anni Sesso maschile (57-84%) Fumatori (84-91%) Gli altri fattori di rischio cardiovascolari sono poco rappresentati Uso di cocaina nelle 24 ore precedenti: 88%

39 Fisiopatologia Effetti nellevento acuto Vasocostrizione coronarica Formazione di trombi Incremento della domanda di ossigeno Effetti nel decorso cronico Ipertrofia del ventricolo sinistro Aterosclerosi precoce

40 INCIDENCE OF IMA in CHEST PAIN ED studies report an overall incidence of cocaine associted MI of 0.7-6% after cocaine ingestion

41 LocalizzazionePunti Retrosternale, precordiale+3 Emitorace sn, collo mandibola, epigastrio+2 Apex Carattere Oppressivo, strappamento, morsa+3 Pesantezza, restringimento+2 Puntorio, pleuritico, pinzettante Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola+1 Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione+2 Risultato: SCORE <4 = Dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris SCORE 4 = dolore tipico, intermedio-alta probabilità di angina C.P.S.: CHEST PAIN SCORE Scala di valutazione del dolore toracico in modo di ottenere dati meno soggettivi E volto a distinguere nel modo più preciso e ripetibile la tipicità dei sintomi E stato validato da studi gestiti con una ampia coorte di pazienti

42 ECG Probabilità per SCA ALTA MEDIA BASSA CPS 4 più Anam. CAD o CPS4 più uno tra: Età>70 anni Diabete Mal. Vascol. Sex M CPS<4 più Anam. CAD o CPS4 senza nessuno tra: Età>70 anni Diabete Mal. Vascol. Sex M CPS < 4 Età <70 anni Uso Cocaina OBI 12 ore 3 Troponine 3 ECG ASA ECG non diagnostico Troponina negativo ST o T neg e/o Trop. Pos. ST o BBSx DOLORE TORACICO SUGGESTIVO PER SCA

43 Iter diagnostico dei pazienti con dolore toracico indotto dalluso di cocaina Anamnesi: rilevazione anamnestica delluso di cocaina Dosaggio dei metaboliti urinari Elettrocardiogramma (alterato nel 56-84% dei casi) Dosaggio dei biomarkers cardiaci Ecocardiogramma Coronarografia Osservazione presso la Chest Pain Unit

44 Clinica I sintomi predominanti sono quelli cardiopolmonari (56%) e comprendono: Dolore toracico (è il sintomo più frequente) Dispnea Diaforesi Cardiopalmo Vertigini Nausea Ansia

45 CLASSE I = beneficio >>> rischio CLASSE IIa = beneficio >> rischio CLASSE IIb = beneficio rischio CLASSE III = rischio beneficio CLASSE Indeterminata VALUTAZIONE EFFETTI TERAPEUTICI LIVELLI DI EVIDENZA Trials clinici randomizzati o metanalisi di multipli trials clinici

46 CLASSE A = dati ricavati da numerose casi studi clinici CLASSE B = dati ricavati da singoli casi o da studi non randomizzati CLASSE C = dati ricavati unicamente da opinioni e consenso di esperti, case reports, o da standard terapeutici in uso LIVELLI DI EVIDENZA Classificazione in base agli Studi di Evidenza

47 TRATTAMENTO RACCOMANDAZIONI Somministrare Ossigeno ad alti flussi Monitorizzazione continua dellECG e dei parametri vitali Accesso venoso periferico Benzodiazepine (I B) ASA (Aspirina) Nitroglicerina(IB) Fentolamina (IIb/C) Calcio Antagonisti (IIb/C) La PCI è da preferire alla trombolisi

48 BENZODIAZEPINE (CLASSE IB) Nella fase acuta La somministrazione endovenosa di benzodiazepine è fondamentale per la gestione dei sintomi neuropsichiatrici, inoltre determina effetti benefici sullemodinamica cardiaca e riduzione del dolore toracico New recommendation ------------------------------------------------- ACC/AHA SCA Guidelines BENZODIAZAPINE NO recommendation

49 NITRATI (CLASSE IB) La nitroglicerina contrasta la vasocostrizione indotta dalluso di cocaina e, come le benzodiazepine, allevia il dolore toracico indotto dallischemia. Dosi consigliate nellapproccio iniziale: TNT sub-linguale (0.4mg) ogni 5 minuti per 3 somministrazioni. La somministrazione EV può essere utilizzata successivamente e nei pazienti non collaboranti New recommendation ------------------------------------------------- ACC/AHA SCA Guidelines (CLASSE IC) recommendation

50 CALCIO ANTAGONISTI (CLASSE IIB C) I Calcio Antagonisti possono non essere utilizzati nalla fase iniziale del trattamento della SCA indotta dalluso di cocaina. Può essere utilizzata per quei pazienti con persistente dolore toracico di tipo ischemico che non risponde ai alle Benzodiazepine ed ai Nitroderivati New recommendation ------------------------------------------------- ACC/AHA SCA Guidelines (CLASSE IIa C)

51 FENTOLAMINA (CLASSE IIb C) La Fentolamina (Alfa Bloccante) contrasta la resistenze vascolari a livello coronarico e periferico, riducendo la P.A. indotta dalluso di cocaina. Può essere utilizzata in alternativa in quei pazienti con persistente dolore toracico di tipo ischemico che non risponde ai Nitroderivati ed ai Calcio-antagonisti ------------------------------------------------- ACC/AHA SCA Guidelines NO recommendation

52 LABETALOLO (CLASSE III C) Agente Alfa-Beta Bloccante, non produce alcun vantaggio rispetto ai Beta Bloccanti. Aumenta il rischi di morte nei modelli animali. Nelluomo non contrasta la vasocostrizione indotta dalluso di cocaina. Non è raccomandato nel trattamento New recommendation ------------------------------------------------- ACC/AHA SCA Guidelines (CLASSE IIb C)

53 BETA BLOCCANTI: TERAPIA NELLA FASE ACUTA (CLASSE III C) I Beta Bloccanti peggiorano lo spasmo coronarico ed incrementano la P.A. indotta dalluso di cocaina Assieme ai Beta Bloccanti bisogna includere anche i farmaci che hanno attività alfa bloccante (il labetalolo ed il cavedilolo devono essere evitati nella fase acuta)

54 BETA BLOCCANTI TERAPIA NELLA FASE CRONICA I Beta Bloccanti possono essere indicati nei pazienti dimessi con rischio di basso rischio per SCA ma che fanno uso ricorrente di cocaina. Le indicazioni principali sono le seguenti: IM documentato Disfuzione sistolica del ventricolo sinistro Presenza di Arimie La decisione deve essere presa con molta con molta cautela in base alla valutazione del Rischio/Beneficio con il consenso del paziente

55 Dolore toracico associato alluso di Cocaina ASA; Benzodiazepine NTG IV, Nitroprussiato se Ipertensione persistente (alternativa: Fentolamina) Alto Rischio Rischio basso - moderato STEMI NSTEMI Osservazione in C.P.U PCI Coronarografia Consulenza Tossicologica Evitare i B- Bloccanti in fase acuta Test da sforzo in regime Antitrombtici ed Antiaggreganti di ricovero o ambulatorio (come indicato dalle esistenti linee guida) Terapia alle dimissioni: ASA, Clopidogrel, ACE, B-Bloccanti (disfunz. sistolica, aritmie); Cons. S.E.R.T. Algoritmo del percorso Diagnostico-Terapeutico relativo al dolore toracico associato alluso di Cocaina

56 Insieme allIMA, linsufficienza renale acuta rappresenta una delle complicanze maggiormente note L abuso di cocaina è inoltre associato a danno renale di tipo cronico La patogenesi del danno renale associato alluso di cocaina non è ancora totalmente definita, ma probabilmente essa riconosce una natura multifattoriale Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

57 Rabdomiolisi da cocaina E la principale causa di insufficienza renale acuta conseguente alluso di cocaina E gravata da unalta mortalità Lassociazione con alcool etilico aumenta lincidenza Potrebbe essere causata dalla presenza di sostanze contaminanti quali la stricnina, la fenciclidina, larsenico e le anfetamine Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

58 Rabdomiolisi da cocaina E verosimilmente determinata da: Prolungata vasocostrizione delle arterie intramuscolari con successiva ischemia Convulsioni generalizzate Compressione muscolare secondaria a perdita di coscienza Danno diretto Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

59 A)CPK tra 500 e 1000 UI/L creatinina e K normali 1.Valutazione e diagnosi eziologica 2.In DEA: Idratazione con 1000 SF + NaHCO3 al 5% 200ml 3.Ricontrollo esami Se < CPK e diuresi conservata Dimissioni con controllo ambulatoriale a 48-72 h di creatinina, CPK, K. B) CPK tra 1000 e 5000 UI/L creatinina e K normali o lievem.aumentati 1.Valutazione e diagnosi eziologica 2.Osservazione in DEA per 12 h: Idratazione con soluzione ipotonica 0.45: 3000 ml a 150-250 ml/h + NaHCO3 al 5% a 10ml/h + mannitolo 18% a 10ml/h 3. Ricontrollo esami 1In base ad esami ricovero o dimissioni con controllo ambulatoriale di creatinina, CPK, K. Protocollo di Gestione della Rabdomiolisi

60 A)CPK >5000 UI/L creatinina < 10 mg/l, K< 7mEq/l 1. Ricovero immediato in Medicina durgenza e avvio immediato di: - soluzione ipotonica 0.45: 3000 ml 150-250 ml/h + NaHCO3 al 5% a 10ml/h in base a situazione volemica e diuresi + mannitolo 18% a 10ml/h (controllando diuresi) + Uricozyme 1fl/die per 5 gg + Diamox 1cp x 2 (eventualmente x SNG) + Lasix e/o Kanrenol e.v. o Zaroxolin per os in base a K, quadro clinico e diuresi 1.Monitorizzare la diuresi + pH urinario (target: >6.5) ogni h.; K, Na, EGA venoso (target HCO3= 28-30 mmol/l poi sospendere NaHCO3e.v.) ogni 4-8 h; Creatinina ogni 12 h. Protocollo di Gestione della Rabdomiolisi

61 Creatinina > 10 mg/dl, K > / mEq/l, anuria con sovraccarico polmonare: trattamento emodialitico ed eventuale ricovero in Nefrolologia Comparsa segni clinici di S. Compartimentale (dolore. edema, impotenza funzionale, perdita sensibilità tattile) misurazione urgente della PIF (Pressione Intrafasciale) e valutare lesecuzione di una Fasciotomia urgente se PIF > 50 mmHg in normoteso; > 30 in ipoteso. Se PIF è tra 30 -50 in normoteso: trattamento con mannitolo 18% 100 cc a bolo se non si riduce Fasciotomia urgente) Protocollo di Gestione della Rabdomiolisi

62 Squilibri elettrolitici - Acidosi metabolica è principalmente causata dalla eccessiva liberazione di acido lattico ( convulsioni, shock, insufficienza renale da mioglobinuria) - Acidosi respiratoria può insorgere in seguito ad insufficienza respiratoria o nel corso della seconda fase della cosiddetta reazione di Casey-JonesCasey-Jones (grave sindrome da intossicazione da cocaina, con andamento progressivo e possibile rapida evoluzione verso la morte) - Più raramente labuso di cocaina è causa di alcalosi respiratoria, generalmente conseguente a tachipnea Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

63 Squilibri elettrolitici Trattamento La somministrazione di O2 ad alti flussi determina: lincremento della PO2, laumento dellapporto di O2 ai tessuti (con il supporto di una buona gittata cardiaca) la riduzione dellacidosi lattica e la correzione del pH Laumento degli atti ventilatori /min determina: la riduzione della PCO2 con conseguente correzione del pH Come noto il NaHCO3 non è indicato per correggere il pH Emergenze indotte da sostanze stupefacenti COCAINA

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