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Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste Roma, 19 febbraio 2009 Fellow up 2009 O SPEDALI.

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1 Ruolo della chirurgia nel cancro della mammella metastatico Marina Bortul Clinica Chirurgica - Trieste Roma, 19 febbraio 2009 Fellow up 2009 O SPEDALI R IUNITI DI T RIESTE

2 La dimensione del problema …

3

4 Cancro della mammella metastatico Terapia a finalita palliativa Atteggiamento aggressivo inutile

5 Cancro della mammella metastatico ! Miglioramento terapeutico – sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa – sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)

6 Cancro della mammella metastatico ! Miglioramento terapeutico – sopravv. mediana 15 m 15% a 3aa e 10% a 5 aa – sopravv. mediana 50 m 61% a 3aa e 40% a 5 aa (Giordano, 2002)

7 Ruolo della chirurgia nella malattia metastatica QUINDI … –oltre linformazione biologica, OGGI la chirurgia può dare altro?

8 QUANDO la chirurgia può dare altro? Le indicazioni Il sito della metastasi La paziente

9 Quindi, se operare … Chi Quando Come

10 Il sito Le metastasi epatiche

11 Metastasi epatiche da carcinoma mammario 50% delle pazienti con malattia avanzata 15% dei casi di nuova diagnosi (Singletary, 2003)

12 Metastasi epatiche da carcinoma mammario Storia naturale 3-8 mesi Sopravvivenza mediana con CT sistemica mesi Occasionali sopravvivenze > 5 anni (Singletary, 2003)

13 Metastasi epatiche da carcinoma mammario Prognosi severa –Malattia extraepatica –Condizioni generali compromesse –Risposta variabile alla terapia sistemica (Singletary, 2003)

14 Metastasi epatiche da carcinoma mammario Sede unica di malattia 4-5% casi … Potenziale resecabilità (R0) molto limitata (5-15%)!

15 Resezioni epatiche per meta da ca mammella AutoreN TrattamentoSopravvivenza Median5-aa10-aa Pocard CHIR/CTNS46NS Selzner CHIR/CT2422NS Raab CHIR/CT)4222NS Schneebaum 19946CHIR/CT42NS D Annibale CHIR/CT3230NS Yoshimoto CHIR/CT3430NS Elias CHIR/CT Singletary CHIRy/RFA/CT4055 (3-aa) NS

16 Le indicazioni Ann. Surg. 244 (4): 524, 2006

17 R esezioni epatiche per meta non colorettali ( , 41 Ospedali Francesi) MAMMELLA Gastroint. Urol. Melanoma Ginecol. Panc.-bil. ORL – polm. Altro Casi

18 Chi operare ? La paziente –ASA 1 – 2 ! Comorbidità e funzionalita epatica –! Performance status –Dopo cht e/ormonoterapia –(Assenza malattia extraepatica) …

19 Chi operare ? La paziente –Valutazione i.o. Malattia extraepatica intraperitoneale Linfonodi peduncolo epatico »LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

20 Come operare ?

21 Entità exeresi –numero e sede unica multipla unilobare

22 Come operare ?

23 margine di sezione adeguato (R0-R1) Resezione tipica (minore, maggiore) Resezione atipica

24

25 … in definitiva (Adam, 2006)

26 Quali risultati immediati? M.O. 0-2,3% Morbilità (6-14%) –Aspecifica –Specifica (Adam, 2006)

27 Quali risultati a distanza? (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006 )

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29 I problemi aperti (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Ripresa di malattia (69%, 10 m.) –Fegato 47%*, Extraepatica 15% * Redo surgery 42% –Sopravv. mediana Globale 32 m, 37% a 5 aa Senza malattia extraepa. 40 m, 45% a 5aa

30 Quali i fattori prognostici significativi ? (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Analisi univariata –DFI 24 m. –Malattia extraepatica –Risposta CT preop. –Margini di sezione (R0-R1 vs R2) –Eta

31 Quali i fattori prognostici significativi ? (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Modello prognostico –Score 0-3 Sopravv. a 5aa 46% –Score 4-6 Sopravv a 5 aa 33% –Score > 6 Sopravv. A 5 aa 2%

32 Quali i fattori prognostici NEGATIVI ? (Adam e coll. Ann. Surg. 244 (6) : 897, 2006) Analisi multivariata –Non risposta CT (p=0.008) –R2 (p=0.0001) –Redo surgery (p=0.01)

33 Esistono altri fattori prognostici significativi? LN + N^ Meta ER, PR, Her2 Terapia (Ct/ormonale) post CH (?)

34 Alternative alla resezione epatica ? RADIOFREQUENZA

35 Radiofrequenza Paz. non resecabili e/o non operabili –Percutanea –Videolaparoscopica (laparotomica) Esclusione siti extraepatici Eco i.o. –! Test-of-time (Livraghi, 2002)

36 Chirurgia: esiste allora un reale beneficio? quanto e legato alla terapia medica? quale la quota di pazienti che se ne può giovare? –1994 – 2004 (Adam, 2006) 248 paz. valutati 60 RESECATI (24%)

37 E allora … (Ann. Surg. 244(6): 897, 2006)

38 SI –Efficace trattamento adiuvante –> sopravvivenza Hepatic resection for liver metastases as part of the oncosurgical treatment of metastatic breast cancer (Caralt et al., Ann. Surg. Oncology 15(10):2804,2008)

39 SE –DFI lungo –Risposta CT –RO contenuto e bassa morbilità –(EPA, ormonodipendente)

40 Il sito Le metastasi polmonari

41 Le metastasi polmonari 60-75% Isolate nel 10-20% Sopravvivenza a 5aa < 30% Dopo CH a 10 aa 8-30%, 90% DFS (Girard, 94; Friedel, 94; Plancard, 2002)

42 (Plancard, 2003) -M.O. 0-6% -Morbilita 8%

43 Chirurgia delle metastasi polmonari Le indicazioni Chi –! Comorbidità –Performance status –! Riserva polmonare p.o. Quando –! DFI

44 Le indicazioni Come –Toracotomia – VATS (Corballo, 2008) Resezione atipica – (Radiofrequenza)

45 Quali risultati ? (Eur. J. of Cardioth. Surg. 22: , 2002)

46 I risultati

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50 Classi di rischio I: R0, DFI > 36 m, unica II: R0, DFI < 36 m. o multiple III: R0, DFI < 36 m. e multiple IV: R1-2

51 I risultati

52 (Cancer, 100(1):28-35, 2004)

53

54 I risultati

55 I risultati (Planchard, Cancer 100(1): 28-35, 2004)

56 Modello di rischio DFS 36 mesi Diametro 2 cm –Alto rischio - Basso rischio (Plancard, 2004)

57 I risultati

58 Modello di rischio ALTO RISCHIOBASSO RISCHIO Sopr. mediana 2,6 aa 8,5 aa Sopr. a 5 aa 28% 74% Sopr. a 10 aa 21% 42% (Plancard, 2004)

59 Chirurgia delle metastasi polmonari Sopravvivenza migliore* perche –Malattia più limitata? –Migliore performance status? –* sopravv. dopo CT 30% a 5aa (Piga, 2001)

60 Chirurgia delle metastasi polmonari ! DD con ca primitivo –Noduli multipli 75% meta –Nodulo singolo 50% ca, 20% B, 30% meta

61 Come fare per la DD? DFI Diagnostica strumentale –TC ?, RNM ?, PET ? –FNAB –VATS –(Toracotomia)

62 47 casi M.O. 0, morbilita 5,8% Sopravv. a 5aa 36%, mediana 32 m. Significativi –RE+ vs RE-: sopravv. 76% vs 12.9% (p=0.002) –Her2 (p= 0.037) Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6):

63 ! Prima linea CT e/o ormonoterapia Chirurgia: livello evidenza basso Accurata selezione pazienti ! DD con tumore primitivo Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated ? Welter e coll., 2008 Eur. J. Cardiothorac.Surg. 2008, 34(6): CONCLUSIONI

64 … distant metastatis… CHALLENGE and a THREAT to a patients survival. (Gluck: Cancer Invest. 2007, Rugo: Eur. J. Canc. 2007)

65 Cancro della mammella metastatico Ruolo della chirurgia Conclusioni Ulteriore opzione terapeutica Terapia personalizzata –Integrazione multidisciplinare –Adeguata selezione paziente


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