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La dialisi peritoneale Aspetti gestionali Francesco Quarello Ospedale S. Giovanni Bosco Torino Torino, 18 ottobre 2007.

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1 La dialisi peritoneale Aspetti gestionali Francesco Quarello Ospedale S. Giovanni Bosco Torino Torino, 18 ottobre 2007

2 La Dialisi Peritoneale CAPD: Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua APD: Dialisi Peritoneale Automatizzata –CCPD: Dialisi Peritoneale Ciclica Continua –NIPD: Dialisi Peritoneale Notturna Intermittente –COPD: Dialisi Peritoneale Continua Ottimizzata –IPD: Dialisi Peritoneale Intermittente Tipi di trattamento

3 Cavità peritoneale La Dialisi Peritoneale

4 La membrana peritoneale è costituita da: un monostrato di cellule piatte su una membrana basale uno strato di tessuto connettivale di variabile spessore e struttura che comprende allinterno di una matrice connettivale cellule vasi sanguigni vasi linfatici fibre nervose La membrana peritoneale La Dialisi Peritoneale

5 Capillare peritoneale Atlas of Peritoneal Hystology, N. Di Paolo, G. Sacchi et al. Perit Dial Int Vol. 20, Suppl. 3, 2000 Capillare peritoneale

6 Una membrana semipermeabile La membrana peritoneale CapillariCavità peritoneale Tempo 0

7 Una membrana semipermeabile La membrana peritoneale CapillariCavità peritoneale Al termine periodo di permanenza

8 Diffusione e Osmosi La membrana peritoneale Diffusione: scambio di soluti attraverso una membrana semipermeabile per raggiungere lequilibrio di concentrazione dei soluti Osmosi: passaggio di liquido da un lato allaltro di una membrana semipermeabile per permettere il raggiungimento dellequilibrio di concentrazione dei soluti

9 H: alti trasportatori HA: trasportatori medio-alti LA: trasportatori medio-bassi L: bassi trasportatori Tipi di trasporto peritoneale

10 I materiali per la dialisi peritoneale

11 Materiali per dialisi peritoneale Catetere peritoneale Set di connessione Sistemi a doppia sacca per CAPD Sistemi di sacche e linee per APD Cycler per scambi automatizzati in APD

12 Il catetere peritoneale

13 Definizione E il tramite, la chiave daccesso tra la cavità peritoneale e lesterno, indispensabile per lattuazione della metodica dialitica

14 Il catetere peritoneale Il catere peritoneale è il dispositivo meccanico permanente per mezzo del quale è possibile accedere alla cavità peritoneale ed eseguire gli scambi dialitici peritoneali.

15 Tenckhoff curvo Porzione intraperitoneale: più lunga a spirale Riduzione dislocazioni e dolore con riempimento addominale

16 Posizionamento catetere peritoneale

17 Il set di connessione

18 Il sistema delle sacche FIGURA doppia sacca

19 Caratteristiche CAPD (sistema delle sacche) Sistema a doppia sacca Sistema a Y sulla linea sacche Tappino monouso

20 Cosa è la CAPD? (Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua) Metodica dialitica peritoneale continua Sostituzione intermittente del dialisato in periodici momenti della giornata Metodica manuale quindi senza necessità di monitor automatizzati

21 MANUALE MANUALE DIALISI PERITONEALE

22 Materiale occorrente Mascherina Sacca Tappino 2 pinze Telino Sapone liquido Disinfettante per mani

23 I materiali per la dialisi peritoneale Come sono composte le soluzioni?

24 I vari tipi di soluzione Materiali per dialisi peritoneale Classiche Glucosio - tampone lattato –Glucosio 1.36% e 1.5% –Glucosio 2.27% e 2.3% e 2.5% –Glucosio 3.86% e 4.25% e 4.0% Alternative Icodestrine 7.5% Aminoacidi 1% Glucosio - tampone bicarbonato –Misto (25-15 mmol/l) –Puro (38mmol/l)

25 DIALISI PERITONEALE AUTOMATIZZATA

26 Metodica dialitica peritoneale continua o intermittente Seduta dialitica peritoneale prevalentemente notturna con possibile riempimento diurno Metodica automatizzata con lausilio di monitor (le sostituzioni del liquido sono gestite dalla macchina) Cosa è la APD? (Dialisi Peritoneale Automatizzata)

27 Materiale occorrente Mascherina Sacche Linee Tappino Telino Sapone liquido Disinfettante per mani

28 Posizionare la sacca sul riscaldatore

29 Posizionare le sacche necessarie per il trattamento

30 Aprire la confezione delle linee

31 Accendere la macchina e premere START, sul display compare la scritta MONTARE IL SET

32 Effettuare il trattamento

33 Aspetti a confronto: PD vs HD - Vantaggi Minore necessità di strutture e di complesse organizzazioni logistiche Minori costi di materiali, farmaci ormonoattivi, trasporti e personale Maggiore persistenza della diuresi Migliore stabilità emodinamica Maggiore consapevolezza della propria condizione Migliore qualità di vita Minore sensazione di malattia Maggiore sensazione di indipendenza dalla struttura ospedaliera

34 Prevalenza per tipo di trattamento dialitico Italia 2003 Piemonte 2003 DP=16.5% DP=10% APD 6,5% IPD 0,5% BHD 60,2% HF 1,0% HDF 21,8% CAPD 9,5% Altro 0,5%

35 Piemonte 2005 DP=14.8% Italia 2005 Prevalenza per tipo di trattamento dialitico DP= % *dati stimati in base a proiezioni * Italia 2007* %

36 SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE IN DP vs HD Dati forniti da 5 Regioni Primo trattamento ITT (tutto il follow-up ) Curve corrette per età, sesso, diabete, vasculopatia, cardiopatia, neoplasia p= n.s. DP HD

37 SOPRAVVIVENZA IN HD ED IN DP CORRETTA PER ETA, GENERE, RAZZA E NEFROPATIA USRDS 2006 Annual Report – Pazienti incidenti (primo trattamento dialitico - esclusi i deceduti entro 90 giorni) mesi

38 Analisi di Sopravvivenza DP vs HD Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

39 Sopravvivenza in dialisi CAPD vs HD nei pazienti >75 anni Maiorca et al – Perit Dial Int , Vol 16:

40 Sopravvivenza dei pazienti randomizzati allemodialisi o alla peritoneale Korevaar, Kidney International, 64 (2003),2222– Mesi dalla randomizzazione Sopravvivenza (%) p = 0,02 Studio prospettico, randomizzato e controllato in aperto 38 pz di 38 centri olandesi 38 pz di 38 centri olandesi Sospeso prematuramente Sospeso prematuramente per scarso arruolamento per scarso arruolamento RR di mortalità corretto 3,6 in favore della PD QALY score 59,1 (HD) vs 54,0 (PD) PD (n=20) HD (n=18)

41 Confronto di mortalità tra HD e PD in Olanda Liem, Kidney International (2007) 71, 153–158 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, PD (n=5802) HD (n=10841) p = 0,001 Mesi Sopravvivenza Registro ESRD Olandese (RENINE)

42 Mortalità e rischio relativo di morte in HD vs PD in rapporto al momento di inizio dialisi Termorshuizen, J Am Soc Nephrol 14: 2851–2860, ,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Mortalità (/100 anni-paziente) Rischio relativo di morte >36 Mesi dallinizio del trattamento Mortalità in HD Mortalità in PD Rischio di morte in HD vs PD

43 Mortalità nei pazienti in HD in rapporto alla presenza di diuresi residua Shemin, Am J Kidney Dis 2001;38:85– RRF + (N=56) RRF - (N=58) Sopravvivenza (%) Mesi RR = 0,44 p = 0,008

44 Si possono trattare pazienti anurici in DP? Casistica G. Bosco – Pz. attualmente in carico (53 pz) Età dialitica peritoneale degli anurici 5.18 anni ± 2.24 anni

45 Tipo di dialisi allinizio del trattamento per ESRD % Marron, Nephrol Dial Transplant (2006) 21 [Suppl 2]: ii51–ii55

46 Analisi Quali sono le principali cause di passaggio allHD dei pazienti in DP? Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000

47 Discussione Come portare il trattamento al successo? Cura degli aspetti logistici e sociofamiliari Informazione /Selezione del paziente Addestramento Supporto al paziente e attenzione alla qualità di vita Cura degli aspetti clinici Conservare la diuresi Ottenere la migliore depurazione Proteggere dalle infezioni Cercare la migliore biocompatibilità

48 Conclusioni La dialisi peritoneale è una metodica dialitica che si integra con successo allemodialisi e al trapianto nel trattamento sostitutivo della funzione renale Il trattamento dialitico peritoneale si basa sullutilizzo ai fini dialitici di una membrana semipermeabile vivente che non e valutabile a priori. Richiede pertanto una notevole adattabilità alle diverse situazioni in termini di personalizzazione del trattamento giovandosi dei diversi tipi di soluzione a disposizione.

49 Conclusioni La dialisi peritoneale si presta in modo particolarmente adeguato per i trattamenti domiciliari Si basa sullutilizzo di due tipi principali di trattamento: la CAPD (manuale) e lAPD (automatizzata) Per una buona riuscita del trattamento è fondamentale il rispetto della corretta esecuzione delle procedure.


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