La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

STERILITA Notevole incremento nelle società occidentali, sia maschile che femminile Cause sociali e ambientali tendenza a posporre in età più avanzata.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "STERILITA Notevole incremento nelle società occidentali, sia maschile che femminile Cause sociali e ambientali tendenza a posporre in età più avanzata."— Transcript della presentazione:

1 STERILITA Notevole incremento nelle società occidentali, sia maschile che femminile Cause sociali e ambientali tendenza a posporre in età più avanzata il periodo della vita in cui avere figli aumento delle annessiti di origine infettiva conseguente a aumento di mst inquinamento ambientale

2 definizione Sterilità è lassenza della capacità riproduttiva, nelluomo o nella donna o in entrambi o come coppia, per cause che impediscono la fecondazione e va considerata come un problema di coppia. Una coppia è definita sterile dopo un anno di rapporti sessuali regolari senza uso di metodi contraccettivi non seguiti da una gravidanza, tale periodo viene ridotto a sei mesi nelle coppie in età più avanzata. Dopo tale periodo si può iniziare liter diagnostico terapeutico. La sterilità va distinta dalla infertilità, che comprende tutti quei casi in cui non si ha la prosecuzione della gravidanza fino ad unepoca in cui il feto è vitale e in genere è conseguente a un difetto dellannidamento delluovo fecondato o nello sviluppo dellembrione

3 Approccio clinico allinfertilità e sterilità È un approccio di coppia Cause maschili femminili o di coppia Importanza del colloquio Esami di laboratorio. Ematici e spermatici Post coital test Valutazione dellapparato genitale femminile (morfologia, colture,esami istologici)

4 Nursing infermieristico Basato prevalentemente sul sostegno alla coppia in questo percorso molto tortuoso e lungo, dai risultati spesso abbastanza imprevedibili e non monitorizzabili in tutte le sue fasi. Per quanto riguarda lassistenza alle tecniche di prelevamento e transfer, eseguire correttamente la tecnica come previsto in tutte le sue parti e con assoluta sterilità.

5 IVG Regolamentata dalla legge 194 /78 Importanza di una corretta informazione e accertarsi che la donna abbia compreso a fondo sia la legge che le procedure relative alla ivg Situazione molto influenzata anche dalla situazione socio economica e dallo stile di vita e relazionale (situazione familiare stabile/instabile)

6 Assistenza alla donna con ivg Prevenire le infezioni e le possibili complicanze Facilitare ladattamento alla decisione presa Comprendere e accettare lansia della donna e della coppia Monitorare i segni vitali

7 STRUTTURE per lassistenza alla gravidanza Primo livello standard assistenziali minimi e capacità di gestire lemergenza ostetrica Secondo livello strutture ad alta specializzazione,gestiscono la nascita fisiologica e le complicanze prevedono il trasporto del neonato Terzo livello con uti neonatale e alta specializzazione affronta qualunque complicanza materna e neonatale

8 OSTETRICA professionista che in possesso del diploma universitario abilitante e liscrizione allalbo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato

9 PARTO NON E UNA MALATTIA NONOSTANTE CIO SI ASSISTE IN OSPEDALE NEL 98% CIRCA DEI CASI CONDIZIONAMENTI

10 TIPI DI PARTO A TERMINE PRETERMINE POST TERMINE GRAVIDA PARTORIENTE PUERPERA

11 Patologia ginecologica Notevoli diversità etniche, ambientali e socio economiche condizionano la prevalenza di vari agenti patogeni e quindi delle patol. ginecologiche Costume sessuale influisce sulla natura e sullincidenza delle flogosi genitali e sui metodi di controllo della fertilità Anatomia e biologia concorrono a difendere lapparato genitale dallinvasione microbica (rima vulvare, imene, muco cervicale, istmo uterino) e spessore e struttura dellepitelio squamoso stratificato,(dipend. dalla stimolazione estrogenica) acidità molto elevata (pH 3-4,7) da trasformazione del glicogeno nellepitelio che si trasforma in acido lattico, e presenza del bacillo di Döderlein o lattobacillo e di numerosi saprofiti. Esistono in vagina come ospiti abituali altri germi acido- tolleranti tra i quali: difteroidi, streptococco e molti anaerobi e microaerofili.

12 Flora vaginale:entità dinamica influenzata da fattori ormonali ma anche traumatici, interventi chirurgici, nonché le infezioni. Le flogosi vaginali possono insorgere per: a Trasmissione sessuale : MALATTIE TRASMESSE SESSUALMENTE (Trichomonas vaginalis, Candida albicans,Gardnerella vaginalis, Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae –gonococco- Virus Herpes di tipo 2 -più raramente tipo 1-Papilloma Virus, Streptococco di gruppo B beta emolitico) Altri germi piogeni, gram negativi e positivi, Mycoplasmi,ecc.Treponema pallidum Nelle MST vengono considerate sia le infezioni a localizzazione genitale sia le infezioni sistemiche (HIV,epatiti,ecc) che trovano una via di trasmissione nel rapporto sessuale

13 b Presenza di IUD c Per trasmissione attraverso oggetti ambientali o indumenti d Per interventi praticati a seguito di parto,aborti o a fini diagnostici e Condizioni biologiche od ormonali che rendono facile linstaurarsi di germi patogeni e il loro prevalere sullabituale flora vaginale saprofita

14 RUOLO IMPORTANTE DEGLI OPERATORI SANITARI: PREVENZIONE PRIMARIA. EDUCAZIONE SANITARIA/INSEGNAMENTO 1 – Informazione su fattori di rischio, condizioni predisponenti e criteri generali di comportamento per la prevenzione primaria e secondaria riferiti a precoce attività sessuale, presenza di partner multipli, diffusione di MST, abitudini di vita. Per il carcinoma dellendometrio p.e età, fattori di rischio in ambito ostetrico-ginecologico, familiare e presenza di obesità. 2 – sensibilizzazione sulla necessità dei controlli periodici e sui vantaggi della diagnosi precoce 3 – insegnamento delle tecniche più corrette per lautoesame del seno, p.e. 4 – sensibilizzazione allesecuzione del pap-test per la diagnosi precoce del carcinoma della cervice 5 – indirizzo circa le campagne di screening effettuale dal ssn, gratuite, con chiamata nominale a scadenze fisse

15 Flogosi vulvari e vaginali Frequentemente associate a infiammazioni di altri organi genitali interni e/o esterni Alcuni microorganismi prediligono alcune sedi, o si sviluppano a partire da alcuni tratti (pe gonococco predilige uretra, ghiandole periuretrali e endocervice, gardnerella localizzazione prevalentemente vaginale, Clamydia endocervicale, Candida e Trichomonas perlopiù vulvo-vagino-cervicali.Virus Herpetici e Papilloma danno manif. Vulvari e perineali Bisogna ricordare le forme allergiche, irritative (assorbenti esterni ed interni)traumatiche. Su queste forme si possono secondariamente instaurare infiammazione da germi patogeni talora favoriti da lesioni da grattamento, azione macerante od irritante di inadeguati trattamenti terapeutici

16 Nursing ginecologico Educazione sanitaria Informazione sullindividuazione dei sintomi, non sottovalutare perdite soprattutto quando durature,pruriti,bruciore Evitare trattamenti fai da te Evitare uso improprio di assorbenti usa e getta Ricordare che alcune forme possono cronicizzare, recidivare,essere blande o asintomatiche Enfatizzare il pericolo del contagio del partner e del suo trattamento concomitante (pericolo che sia la fonte della reinfezione) Portare a termine i cicli di trattamento farmacologico sia locale che per via generale Educare alluso di biancheria ed asciugamani personali, uso corretto del bagno Alcuni soggetti sono maggiormente a rischio, predisposti per condizioni immunitarie, HIV) dismetaboliche,(diabete)presenza di altre infezioni Stati particolari che influenzano lambiente vaginale e lo rendono più recettivo (in particolare alle micosi) Pe fase premestruale,assunzione di contraccettivi ep e gravidanza (1/3 delle gravide positivo e asintomatico) presenza di DIU, uso di antibiotici, chemioterapici, corticosteroidi

17 PID o malattia infiammatoria pelvica Tutte le forme infiammatorie che coinvolgono gli organi della pelvi (endometrio, tube,ovaie,peritoneo) che possono determinare alterazioni anatomiche e funzionali a carico degli organi interessati Nella PID non trattata possono essere presenti infertilità, aderenze e dolore pelvico (PID cronica)

18 eziopatogenesi Fattori di rischio: inizio precoce attività sessuale,partners multipli,contraccezione con IUD Gli agenti patogeni possono dare vaginite,vulvite,cervicite e successivamente risalgono le vie genitali fino alla cavità pelvica Ci vuole un fattore scatenante o predisponente Agenti eziologici: Nisseria gonorrhoeae, Clamydia, alcuni microorganismi saprofiti vaginali (Proteus, streptococco e altri) e micoplasma.

19 Clinica Sintomi non sempre corrispondenti alla gravità dellinfiammazione Devono fare sospettare: -Dolore pelvico o al basso addome -Sensibilità o dolore cervicale allesplorazione -iperpiressia,leucocitosi,sintomi infiammatori leucoxantorrea,disuria,dispareunia -Esami colturali positivi per Clamydia o gonococco

20 COMPLICANZE DELLA PID Ascessi tubarici o ovarici Ostruzione tubarica con conseguente infertilità Aderenze pelviche e addominali Dolore cronico Disturbi invalidanti che possono compromettere la buona qualità della vita della donna e la capacità lavorativa

21 Trattamento Specifico, dipendendo da tipo, entità e sede del problema Spesso richiede diagnosi con interventi piuttosto invasivi (laparoscopia,isteroscopia) Non di rado richiede trattamento chirurgico

22 NURSING INFERMIERISTICO Educazione sanitaria (stili di vita,partners multipli,contraccezione) Accompagnamento allesecuzione delle indagini diagnostiche Spesso cronicizzazione: pazienti molto sofferenti, provate. Corretta assunzione della terapia (tempi,modi, partner)

23 Endometriosi Patologia provocata dalla disseminazione o dalla crescita di tessuto endometriale in sedi anomale (eterotopia) Si distingue una patologia infiammatoria ed una neoplastica Lendometrio ectopico subisce,come la mucosa uterina, gli stimoli da parte degli ormoni ovarici, soprattutto estrogeni, ed assume atteggiamenti proliferativi e funzionali (compreso lo sfaldamento ed il sanguinamento in epoca mestruale) simili a quelli che si verificano nellendometrio normale Quasi sempre malattia delletà feconda, nella quale è presente lattività ovarica, si verifica eccezionalmente prima della pubertà e tende a regredire nella post-menopausa o dopo la castrazione È più frequente nelle nullipare A seconda della localizzazione del nodo endometriosico si avra adenomiosi o endometriosi interna quando la sede è nel tessuto uterino, nello spessore del miometrio,o endometriosi esterna quando lendometrio ectopico si trova negli organi pelvici o sul peritoneo pelvico Lendometriosi si può reperire anche al di fuori della cavità pelvica (su cicatrici di interventi laparotomci,appendice,vulva,ombelico,polmoni) e viene definita edometriosi di quel determinato organo. Questa forma è molto rara.

24 Patogenesi Reflusso tubarico di sangue mestruale ed impianto di frustoli endometriali nei vari tessuti Disseminazione per via ematica, linfatica Disseminazione chirurgica Predisposizione genetica Alterazioni del sistema immunitario

25 Sintomatologia Una percentuale,circa 20-25% è asintomatica e diagnosticata casualmente durante una laparoscopia eseguita per altri motivi (sterilità inspiegata, rimozione di fibromi uterini) Dolore inizialmente in epoca mestruale,spesso in paziente che non aveva mai avuto in precedenza mestruazioni dolorose (dismenorrea secondaria) Col passare del tempo i sintomi si accentuano, iniziando prima e terminando anche dopo la fine delle mestruazioni. Il dolore diventa ciclico nella sua comparsa,di tipo gravativo, come un permanente malessere,nel quale si inseriscono le crisi dolorose mestruali,sempre più intense Molto frequente la dispareunia profonda Sterilità nel 30-35% dei casi (spesso aderenze) Segnalata una % maggiore di gravidanze extrauterine

26 Diagnosi Visita ginecologica ripetuta, per apprezzare le differenti caratteristiche dei noduli in diversi momenti del ciclo Diagnosi istologica dopo laparoscopia, con prelievo bioptico Ecografia Esami rx delladdome Esami specifici con relazione agli organi interessati dai noduli Importante fare diagnosi differenziale dalle forme infettive o tumorali

27 Esiste una suddivisione in 4 classi dipendendo dagli stadi della malattia Il trattamento può essere farmacologico o chirurgico La gravidanza ha effetti favorevoli sulla malattia e la menopausa o la castrazione, medica o chirurgica, induce una progressiva riduzione delle lesioni nella maggioranza delle pazienti.

28 trattamento Conservativo, con eventuale uso di ep o ormoni di altro tipo che riducono la sintomatologia (dolore,metrorraggia) Chirurgico quando il trattam farmacologico risulta inefficace con rimozione della parte interessata o di tutto lutero.

29 Sintomi Leucorrea o fluor, da distinguerne vari tipi (Delle adolescenti,postmestruale,ovulatoria gravidica,senile,iatrogena…) Perdite vaginali di diverso aspetto,colore,odore.. Bruciore Prurito Dispareunia Segni di infezione urinaria

30 Patologia ginecologica chirurgiche classificate a seconda del tipo istologico: fibromi,miomi,polipi, che sono rimossi chirurgicamente per via laparoscopica o laparotomica. Si possono refertare forme benigne o maligne di misure diverse, che interessano anche tutto lutero.

31 Analgesia in travaglio di parto Varie tecniche, modificate nel tempo Posizioni diversificate rispetto allutilizzo di queste tecniche Obbiettivo:ridurre o togliere il dolore mantenendo lo stato di coscienza e non recando danno al feto Tecniche diverse: farmacologiche : analgesia epidurale farmaci per via inalatoria meperidina per via im non farmacologiche: tecniche di respirazione massaggio immersione in acqua movimento e posizione materna supporto continuo durante il travaglio blocco con acqua intradermica Molto diffuso in altri paesi (regno unito 25% USA 35% italia 10%)

32 Tecniche non farmacologiche Non vi sono studi clinici sufficienti per affermare la loro reale efficacia Il loro utilizzo può modificare levoluzione del travaglio e le caratteristiche del parto Fattori che sembrano influire sul dolore del parto sono lambiente, la paura, lansietà, le aspettative circa lesperienza, le capacità della donna nel superare lesperienza, la stima che la donna ha in se stessa e nelle proprie capacità di reagire allo stress del dolore, la paura e lignoranza delle procedure (informazione, educazione sul processo nascita, presenza del compagno o di una persona di famiglia riducono la tensione emotiva e lansia => necessità di analgesia Il dolore e il suo superamento creano nella donna lattitudine a guardare dentro sè, mettendosi alla prova davanti alle sue paure e ai suoi limiti. Si risvegliano istinti sepolti, competenze sorprendenti, che la aiutano a superare il dolore, dandole forza, potenza, facendola sentire in grado di assumersi le nuove responsabilità che derivano dalla grande esperienza della nascita, che ella stà attraversando durante il travaglio.

33 Analgesia epidurale Metodo efficace Riduce lintensità del dolore a un livello accettabile e consente una partecipazione attiva della partoriente al trav e parto Non è fornita da tutte le strutture, non rientra nei LEA La lotta al dolore rientra nei compiti primari della medicina e della società (comitato bioetica 2001) quindi anche la donna in travaglio deve poter scegliere unanalgesia efficace… Ostacoli alla diffusione più ampia di questa tecnica: assenza di personale dedicato nelle sale parto, mancanza di rimborso o finanziamento per le az che offrono gratuitamente questa tecnica

34 Controindicazioni assolute : - Paziente affetta da coagulopatia pe preeclampsia, sdr HELLP - Sepsi locale nel punto di introduzione dellago - Ipovolemia grave non corretta - Piastrinopenia non corretta

35 Controindicazioni relative -Malattie neuromuscolari (sclerosi multipla) -Pregressi interventi alla colonna -Infezioni sistemiche -Gravid trattata con aspirina

36 Effetti indesiderati (spesso ben controllati) - Ipocinesia uterina secondaria - Ritardata progressione del feto - Insufficienza dei riflessi espulsivi - Sindrome da ipovolemia

37 Assistenza al posizionamento di catetere per analgesia peridurale Paziente in posizione seduta o laterale sinistra Piedi appoggiati in modo da formare un angolo di 45° fra coscia e gamba Raccogliere i capelli in una cuffia Spiegare dettagliatamente alla donna come deve partecipare Liberare la schiena da indumenti, cinghie del cardiotocografo, fino allaltezza delle scapole Fissare con un cerotto eventuale camicia (non deve cadere) Fare abbracciare un cuscino posto verticalmente di fronte alla donna Invitare la paziente a piegare la testa sul tronco come per toccare lo sterno col mento e offrire allanestesista la zona lombare Ricordare alla partoriente limportanza di non compiere movimenti finchè loperatore sta cercando lo spazio epidurale Invitare loperatore a fermarsi durante le contrazioni

38 Tecnica di introduzione del catetere per ap e assistenza alla donna con ap Assicurarsi che la paziente abbia un accesso venoso e una perfusione in atto Predisporre il materiale sterile sul server Assistere sterilmente loperatore (cuffia-guanti) Fissare adeguatamente il catetere a posizionamento terminato Invitare la paziente a stendersi dopo la somministrazione di farmaci per via epid. Controllare parametri vitali materni e bcf e attività contrattile uterina Assicurarsi che il cerotto sia fissato adeguatamente e che non ci siano perdite ematiche attorno alla zona di introduzione del catetere Riferire le anomalie (sintomi da ipotensione, perdite dal catetere-filtro o attorno alla zona di introduzione del cat., parestesie, analgesie monolaterali) Verificare con gli altri operatori lintensità del dolore con VAS Sollecitare eventuale ulteriore dose quando il livello di VAS raggiunga 6-7.

39 Assistenza infermieristica alla donna durante il travaglio e il parto fisiologici Gravidanza a basso rischio Donna in buone condizioni di salute fisica, psicoemotiva e sociale, non presenta fatt di rischio durante i nove mesi di g Parto fisiologico Iniziato spontaneamente Eg fra 37 e 42 sett compiute Feto singolo pres cefalica Assenza di patol fetale o materna nota Assenza di perdite ematiche importanti

40 Durante il travaglio di parto Collaborare con lequipe assistenziale al fine di -soddisfare i bisogni di base della donna individuabili nellalimentazione, nel rispetto delle posizioni percepite come migliori per la partoriente, (fianco sinistro se distesa a letto) nella tutela della privacy, garantendo il più possibile la presenza di una persona di fiducia della donna, tenendo presenti le esigenze culturali della donna in relazione al travaglio (donne di culture diverse) -assicurarsi che la donna vuoti la vescica circa ogni due ore e che lampolla rettale sia vuota. Un microclisma è indicato solo se la donna avverte disagio,non come pratica di routine -controllare i parametri vitali con scadenze fisse quando ce ne sia indicazione -garantire sostegno : affettivo (partner), fisico (massaggi, sostegno fisico, cura del corpo,alimentazione) informativo (modalità di assistenza, progressione del travaglio) per aiutarla a scegliere che cosa è meglio per lei e per il suo bambino, emozionale (incoraggiamento, accoglienza, ascolto e contenimento emotivo degli stati danimo vissuti dallinizio del travaglio)ambientale (ambiente protetto, intimo dove si possa esprimere liberamente soddisfacendo i suoi bisogni) -somministrare eventuale terapia prescritta -posizionamento di catetere per ap

41 Assistenza a parto spontaneo Collaborare con gli altri operatori a: Favorire la migliore posizione per la donna durante il periodo espulsivo Preparare il materiale di medicazione, teleria,ferri chirurgici e assistere gli operatori (farmaci,anestesia locale) Procedere al prelievo di sangue cordonale e rispettare i protocolli previsti Controllare il materiale per la rianimazione neonatale Supportare gli altri operatori o agire autonomamente per lassistenza al neonato : asciugatura, riscaldamento e pulizia del neonato Manovre rianimatorie minori

42 Secondamento e post partum Espulsione della placenta: Se previsto esame istologico raccogliere il materiale, identificarlo riporlo per linvio al laboratorio di riferimento. Controllo delle condizioni generali della puerpera Nel post partum sorvegliare i parametri vitali:PAO, polso,perdite ematiche finchè la paziente non è trasferibile nel reparto di puerperio. PER LEGGE DUE ORE DOPO IL PARTO

43 Assistenza al puerperio Definizione: arco di tempo della durata di 6-8 settimane che intercorre fra il post partum e il ritorno dellorganismo della donna, particolarmente dellapparato genitale, alle condizioni preesistenti alla gestazione Fase di adattamento psico fisico ed emotivo della donna e della coppia Si crea il legame genitori-figlio

44 Assistenza alla puerpera Controllare le condizioni generali e locali della puerpera, compresi i parametri vitali: tc x 3 volte al dì, PAO,polso. eseguire i prelievi per il controllo dellht e hb alla donna con gruppo sanguigno D- non immunizzata e con neonato D+ somministrare entro 72 ore dal parto le immunoglobuline anti D. SU PRESCRIZIONE MEDICA Informarsi circa levoluzione del parto:tipo,tempi,parità,e sullo stato di salute del neonato Assistere la donna nella ripresa delle normali funzioni corporee :facilitare la minzione, spontanea o mediante cateterismo vescicale Favorire il recupero delle condizioni fisiche generali e locali: normale involuzione uterina,cicatrizzazione delle ferite Garantire ligiene personale intima e la cura della sutura perineale o laparotomica Igiene dei genitali: fornire indicazioni alla donna circa le modalità e vigilare su sepsi e antisepsi dellambiente. Se si deve fare a letto usare materiale sterile, percorrere i genitali sempre solo dallalto verso il basso e dallinterno verso lesterno senza mai tornare sulla stessa zona anatomica. controllare le caratteristiche dei lochi: colore ed odore (perdite maleodoranti) e quantità

45 puerperio Favorire la mobilizzazione precoce Favorire la funzione intestinale (import della dieta, dellassunzione di liquidi) Ridurre le complicanze legate alle emorroidi informazione-educazione alimentare Garantire riposo-sonno Vigilare con gli altri operatori sulla fase transitoria depressiva nel post partum (entro il 3°-6° giorno post partum il 50% delle donne accusa disturbi dellumore) »»psicosi puerperale 1 ogni 1000 parti (perdita del contatto con la realtà)

46 Rooming in Permanenza del neonato con la madre in ambito ospedaliero, durante il maggior tempo possibile Modello di assistenza post partum basato su interventi volti a favorire il legame precoce e continuo fra madre e bambino Fondamentale per incoraggiare lallattamento al seno: lOMS lo include fra i 10 passi per il successo dellallattamento al seno, contenuti nelle principali raccomandazioni della Dichiarazione congiunta OMS ed UNICEF. Facilita il bonding, consente una migliore conoscenza madre bambino, promuove lallattamento al seno, previene infezioni crociate ospedaliere per riduzione delle manipolazioni da parte del personale sanitario e la depressione transitoria post partum

47 Assistenza al parto distocico Ventosa ostetrica Forcipe

48 Assistenza al taglio cesareo Incisione sovrapubica che permette di estrarre il feto quando non ci sono le condizioni per il parto vaginale Gli infermieri si attivano sia come strumentisti che nella preparazione della donna Per la preparazione della donna -tricotomia della zona sovrapubica -posizionamento di catetere vescicale -adeguato accesso venoso 14 o 16 gauge, una o due vie venose Posizionamento di piastra e elettrodi

49 Taglio cesareo In sala assistere lanestesista per le manovre anestesiologiche (anestesia spinale o generale) Posizionare la donna sul lettino con cuneo sotto alla coscia dx per prevenire la sindrome della cava Raccogliere e identificare eventuale materiale da inviare per ei Effettuare la raccolta di sangue cordonale e provvedere allinvio al centro raccolta secondo protocolli interni allUO Al termine dellintervento controllare i parametri vitali, monitorizzarli in forma intensiva durante le prime due ore post partum Redigere cartella infermieristica da consegnare alle infermiere del reparto di puerperio Somministrare terapie nellimmediato post operatorio

50 Assistenza alla coppia madre neonato Favorire e sostenere il rooming in Sostenere lallattamento materno Dare consulenza alla mamma in relazione alle cure del neonato: cura del moncone ombelicale,toilette-bagno, cure igieniche, abbigliamento Garantire il nutrimento del neonato (allattamento al seno-artificiale)


Scaricare ppt "STERILITA Notevole incremento nelle società occidentali, sia maschile che femminile Cause sociali e ambientali tendenza a posporre in età più avanzata."

Presentazioni simili


Annunci Google