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Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dellanestesista-rianimatore Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria.

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Presentazione sul tema: "Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dellanestesista-rianimatore Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria."— Transcript della presentazione:

1 Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dellanestesista-rianimatore Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara Direttore: Dr. R. Zoppellari 1

2 Substance abuse: Definition The self-administration of various drugs or substances that deviate from medically or socially accepted use, and which if prolonged leads to physical and/or psychological dependency Stoelting RK, Dierdorf SF: Psychiatric illness and substance abuse. In Stoelting RK, Dierdorf SF (Eds). Anesthesia and Co-Existing Desease. New York: Churchill Livingstone, 2002: Introduzione 2

3 Substance Abuse Sostanze legali Alcool Tabacco Caffeina Farmaci Barbiturici Benzodiazepine Oppioidi Sostanze illegali Cocaina (crack) Oppioidi (eroina) Cannabis (Marijuana - Hashish) Allucinogeni (LSD) Amfetamine Solventi Introduzione 3

4 Epatite B Epatite C Malattie sessualmente trasmesse HIV Gravidanza Substance Abuse Introduzione 4

5 Recommendation by ACOG: Substance abuse is one of the most important risks encountered in contemporary obstetrics. Therefore, all patients should be questioned thorougly about substance abuse (including alcohol and tobacco) at the time of their first prenatal visit. (ACOG 1994; ACOG Committee Opinion Number 294 (2004). At-Risk Drinking and Illicit Drug Use: Ethical Issues in Obstetric and Gynecologic Practice; ACOG Committee Opinion: Number 473; January 2011) ………they tend to present late, sometimes in labour, and, when they present, might not admit to their drug use. Introduzione Substance Abuse Wright A, Walker J. Management of women who use drugs during pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007;12: risk factors suggesting substance abuse in pregnancy include lack of prenatal care, history of premature labor, malnutrition, cigarette smoking and alcohol abusing... Gravidanza ad alto rischio Consulenza anestesiologica precoce 5

6 Substance Abuse MATERNE Cardiovascolari Neurologiche Respiratorie Infettive Mortalità materna OSTETRICHE Aborto GEU PROM/Parto pretermine Distacco placentare Pre – Eclampsia Alterazione CTG FETALI IUGR MEF RIANIMAZIONE ANESTESIA ANALGESIA ANESTESISTA Introduzione 6

7 Dopamina Noradrenalina Serotonina Cocaina Alcaloide (benzoylmethylecgonine C 17 H 21 NO 4 ) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca). Meccanismo di Azione

8 N COOCH 3 H 3 C OH N OCOC 6 H 5 COOH H 3 C 65 N OH COOCH 2 CH 3 H 3 C CH 3 - CH CH 2 CH 3 H COC 6 H 5 - COC 6 H 5 - ecgonina metil estere (EME) benzoilecgonina (BE) ecgonina etil estere (EEE) H N COOH 3 C OH ecgonina -COC 6 H 5 N OCOCH COOCH 2 CH 3 H 3 C CH 3 CH 2 OH + C N OCOC 6 H 5 COOCH 3 H 3 C cocaina (COC) CocainaMetabolizzazione

9 9 Complicanze materno/fetali Cocaina COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze materne Contrazioni uterineResistenze vascolari uterine Distacco placentarePROM/Parto preterminePlacenta previaAbortoUBF

10 10 Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze cardiovascolari materne Contrazioni uterineResistenze vascolari uterine Distacco placentarePROM/Parto preterminePlacenta previaAbortoUBF

11 11 Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema cardiovascolare Ipertensione Aritmia Tachicardia sinusale Bradicardia sinusale Tachicardia sopraventricolare Blocco di branca/BAV Tachicardia ventricolare/Fibrillazione ventricolare Asistolia Prolungamento QT /Torsione di punta AL COCAINA

12 12 Sistema cardiovascolare Ipertensione Aritmia Ischemia/Infarto miocardico Complicanze materno/fetali Cocaina Gravidanza accentua la sensibilizzazione del SCV allazione di certe droghe. Il progesterone favorisce la metabolizzazione della cocaina in norcocaina (effetti dose-indipendente) Raccomandazione AHA/Management Farmaci di I° scelta: - Ossigeno - Acido acetil salicilico - Nitroglicerina - Benzodiazepine Farmaci di II° scelta: Verapamile Fentolamina Farmaci controindicati: Propranololo Life-threatening events are more common during general anesthesia than regional anesthesia (is not without risk) for emergency CS in pregnant women who abuse cocaine… … hypertension and arrhythmias after induction, laryngoscopy and intubation.

13 Cocaina Complicanze materno/fetali

14 Cocaina Kain Z.N. et Al. Cocaine abuse in the parturient and effects on the fetus and neonate. Anesth Analg 1993;77:835-45

15 15 Cocaina Complicanze materno/fetali Anestesia Generale & Taglio Cesareo Emergente MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd) Vasoconstriction - vasodilation PPC = MAP-ICP Induzione profonda Controllo farmacologico PA prima induzione: - Idralazina - Labetololo - Labetololo + Nitroglicerina - Propranololo Agenti induttori (Ketamina -Atropina) Succinilcolina Lidocaina

16 16 Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze respiratorie materne

17 17 Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema respiratorio Epistassi Perforazione setto nasale Ulcere orofaringee Aree necrotiche palato Osteolisi seni Infiammazione lingua,epiglottide, corde vocali e trachea Lesione epitelio bronchiale Diminuita funzione macrofagi alveolari e produzione citochine SNG (cannula di Guedel) IOT (diametro inferiore)

18 18 Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze gastroenteriche materne

19 19 Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema gastroenterico Ulcere gastroduodenali /perforazione Ipomotilità gastrica, ritardato svuotamento, prolungata esposizione allHCl Diminuito flusso intestinale: - petecchie emorragiche - edema intestinale - ulcerazioni mucosa, necrosi e perforazione Infarto ed emorragia splenica ed epatica Rischio ab ingestis Induzione rapidaa

20 20 Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze renali materne

21 21 Cocaina Complicazioni materno/fetali Sistema renale Complicazioni dirette: Infarto renale acuto (vasospasmo arterie renali e trombosi) Arteriosclerosi arterie renali Complicanze indirette: o IRA (rabdomiolisi) Idratazione Bilancio idro/ elettrolitico

22 22 Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze neurologiche materne

23 23 Cocaina Complicazioni materno/fetali Sistema nervoso centrale Complicazioni dirette: Stroke (ischemico o emorragico) Convulsioni tonico-cloniche Ipertensione: (PA140/90 mmHg) (PA160/110 mmHg) Cefalea, visione offuscata Dolore addominale Convulsioni Substance abuse PE? LABETALOLO (Trandate fl. 100mg) α/β bloccante non selettivo. Diversamente dai vasodilatatori diretti non ICP posologia: (20mg ev) e 1-2 mg/min in infusione in pratica: 4 fl. in 250 cc glucosata al 5% a 60 ml/h valutando frequentemente PA e FC Inizio azione: 5-10 Durata: 3-6 h MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd) UBF = Pa-Pv/R

24 24 Cocaina ALR (non priva di rischi) Piastrinopenia Instabilità emodinamica Ipotensione Efedrina /Fenilefrina – Etilefrina) Neurolabilità

25 Oppioidi (eroina) morfina eroina acetilazione Morfina Eroina

26 26 Oppioidi (eroina) Complicanze ostetriche IUGR SGA PROM Parto prematuro Distress fetale MEF Management anestesiologico Effetti diretti oppioidi sul feto Politossicodipendenza Malnutrizione Infezioni Uso acuto/overdose Uso cronico Accesso venoso Infezioni (ascessi, celluliti, sepsi) HIV e AIDS Epatite virale/malnutrizione Uso Metadone Ridurre dosaggi di anestetico Necessario aumentare dosaggi di anestetici Accesso venoso centrale ALR può essere controindicata ALR non controindicata Attento aggiustamento dosaggio anestetici Aumentare dosaggio. Continuare durante travaglio, postparto, post TC

27 27 Incannulazione vena giugulare interna Accesso venoso centrale Oppioidi (eroina) 1) Vena giugulare interna dx 2) Vena succlavia (PNX)

28 28 Oppioidi (eroina) ALR (analgesia e/o anestesia) Alterata percezione del dolore (ridotto livello di endorfine nel LCR) Contrazioni uterine più intense sia spontanee che indotte (eccesso di stimolazione recettori α miometrio Alterata distribuzione dei recettori oppiodi µ e k Ridotta durata azione oppioidi neuroassiali Aumentata incidenza di ascesso epidurale/spinale e infezione negli spazi interdiscali

29 29 Anfetamine Sostanze sintetiche 3,4-METILENDIOSSIMETAMFETAMINA (Ecstasy) Farmacocinetica- Farmacodinamica simile alla Cocaina

30 30 Substance Abuse Pubblicazione ACOG Anaesthesia for Emergency Deliveries. … ricorda ai colleghi Ostetrici la preventiva consultazione con gli Anestesisti in particolare nelle pazienti ad alto rischio e che comunque qualunque tecnica anestesiologica/analgesica comporta un certo tempo di esecuzione.

31 31 Substance abuse Grazie

32 N COOCH 3 H 3 C OH N OCOC 6 H 5 COOH H 3 C 65 N OH COOCH 2 CH 3 H 3 C HN OCOC 6 H 5 COOCH 2 CH 3 - CH 3 CH 3 - CH CH 2 CH 3 H 3 CH 2 COC 6 H 5 - CH 3 - COC 6 H 5 - HN COOCH 3 OCOC 6 H 5 norcocaina (NC) cocaetilene (CE) norcocaetilene (NCE) ecgonina metil estere (EME) benzoilecgonina (BE) ecgonina etil estere (EEE) H N COOH 3 C OH ecgonina -COC 6 H 5 - N OCOCH COOCH 2 CH 3 H 3 C CH 3 CH 2 OH + C N OCOC 6 H 5 COOCH 3 H 3 C cocaina (COC)

33 33 Cocaina Complicazioni materne Unità materno-fetale Passaggio transplacentare per semplice diffusione Diminuita perfusione utero-placentare Aumentata incidenza di distress fetale Aumentata incidenza di aborto Aumentata incidenza di parto pretermine Aumentata incidenza di distacco placentare Aumentata incidenza di PE Aumentata incidenza di placenta praevia Rottura utero IUGR e SGA Aumentata incidenza di malformazioni congenite MEF UBF= Pa-Pv/R

34 34 Passaggio transplacentare per semplice diffusione Diminuita perfusione utero-placentare Aumentata incidenza di distress fetale Aumentata incidenza di aborto Aumentata incidenza di parto pretermine Aumentata incidenza di distacco placentare Aumentata incidenza di PE Aumentata incidenza di placenta praevia Rottura utero IUGR e SGA Aumentata incidenza di malformazioni congenite MEF

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36 N COOCH 3 H 3 C OH N OCOC 6 H 5 COOH H 3 C 65 N OH COOCH 2 CH 3 H 3 C HN OCOC 6 H 5 COOCH 2 CH 3 - CH 3 CH 3 - CH CH 2 CH 3 H 3 CH 2 COC 6 H 5 - CH 3 - COC 6 H 5 - HN COOCH 3 OCOC 6 H 5 norcocaina (NC) cocaetilene (CE) norcocaetilene (NCE) ecgonina metil estere (EME) benzoilecgonina (BE) ecgonina etil estere (EEE) H N COOH 3 C OH ecgonina -COC 6 H 5 - N OCOCH COOCH 2 CH 3 H 3 C CH 3 CH 2 OH + C N OCOC 6 H 5 COOCH 3 H 3 C cocaina (COC) CocainaMetabolizzazione PROGESTERONE

37 N COOCH 3 H 3 C OH N OCOC 6 H 5 COOH H 3 C 65 N OH COOCH 2 CH 3 H 3 C HN OCOC 6 H 5 COOCH 2 CH 3 - CH 3 CH 3 - CH CH 2 CH 3 H 3 CH 2 COC 6 H 5 - CH 3 - COC 6 H 5 - HN COOCH 3 OCOC 6 H 5 norcocaina (NC) cocaetilene (CE) norcocaetilene (NCE) ecgonina metil estere (EME) benzoilecgonina (BE) ecgonina etil estere (EEE) H N COOH 3 C OH ecgonina -COC 6 H 5 - N OCOCH COOCH 2 CH 3 H 3 C CH 3 CH 2 OH + C N OCOC 6 H 5 COOCH 3 H 3 C cocaina (COC) CocainaMetabolizzazione PROGESTERONE

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39 Cocaina Dopamina Noradrenalina Serotonina Catecholamine storage granule Catecholamine COCAINE blocks reuptake of catecholamines 39 Alcaloide (benzoylmethylecgonine C 17 H 21 NO 4 ) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca).

40 40 La percezione del dolore del parto appare seguire variazioni circadiane Chronobiology of labour pain perception: an observational study. A.G.M. Aya, et Al. BJA 2004; 93: Chronobiology of parturients receiving neuraxial labour analgesia with ropivacaine and fentanyl: a prospective cohort study S. Desai, et Al. IJOA 2009;18,43-47 Chronobiology of subarachnoid fentanyl for labor analgesia PH Pan et Al. Anesthesiology 2005;103:595-9 Substance abuse ( cocaina –eroina-…) Pain scores significativamente più bassi nelle ore diurne, specie al mattino, rispetto alla notte. La durata delleffetto analgesico differisce tra giorno e notte ALR (analgesia e/o anestesia)


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