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Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco : La terapia di resincronizzazione può prevenire o cardiovertire la fibrillazione atriale Cattedra e Divisione.

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1 Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco : La terapia di resincronizzazione può prevenire o cardiovertire la fibrillazione atriale Cattedra e Divisione di Cardiologia Università degli Studi – Spedali Civili Brescia Luca Bontempi

2 Scompenso come causa di FA Heart Failure Atrial fibrillation Sympathetic activation Neurohormonal activation Atrial dilatation and stretch atrial pressure and/or volume

3 FA come causa di Scompenso Atrial fibrillation Cardiac output fast ventricular rate Irregular ventricular rhythm Loss of atrial systole

4 Irina Savelieva and A. John Camm. Europace 2004 Correlation Between AF and HF Severity

5 FA /DEVICE Ogni paziente portatore di pacemaker, defibrillatore o dispositivo di resincronizzazione (CRT-P o CRT-D) è probabile che abbia o sviluppi FA è necessario poter trattare le COMORBIDITA della FA in pz già indicati alla terapia con un dispositivo impiantabile 1 - HCIA Hospital Discharge Data, 1992, and Medtronic Device Registration System. 2 - Schmitt C, Montero M, Melichercik J. Significance of supraventricular tachyarrhythmias in patients with implanted pacing cardioverter defibrillators.Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17(1): Maisel W, Stevenson L. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology and rationale for therapy, Am J Cardiol. 2003; 91(Suppl 6A):2D-8D. Sino al 20% dei pazienti soffrono di aritmie atriali allimpianto di un pace maker 1 Sino al 50% dei pazienti scompensati soffrono di FA 3 Sino al 30% dei pazienti soffrono di aritmie atriali allimpianto di un ICD 2 Bradiaritmia Scompenso Tachiaritmia FA

6 Toussaint J-F, et al. PACE 2002;25: Atrio- ventricular Inter- ventricular Intra- ventricular Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143 Electro-mechanical decoupling: Factors that make up the heart dissynchrony Electrical –QRS wide –LBBB Mechanical Dissynchrony –Atrio-ventricular –intra- ventricular –inter-ventricular

7 Randomized Controlled Trials on CRT Study (n randomized) NYHAQRSSinusICD?StatusResults MIRACLE (453)III, IV 130 NormalNoPublished+ MUSTIC SR (58)III 150 NormalNoPublished+ MUSTIC AF (43)III 200* AFNoPublished+ PATH CHF (41)III, IV 120 NormalNoPublished+ MIRACLE ICD (369) III, IV 130 NormalYesPublished+ CONTAK CD (490) II-IV 120 NormalYesIn Press+ ¶ COMPANION (1520) III, IV 120 NormalYesPresented+ PATH CHF II (89)III, IV 120 NormalBothPresented+ MIRACLE ICD II (186) II 130 NormalYesPresented+ ¶ CARE HF (814)III, IV 120 NormalNoEnrolled * RV paced QRS ¶ Primary endpoint not met; key secondary endpoints reached LVEF 35% for all trials On Top of Optimal Drug Therapy CRT Improves: NYHA Class, Quality of life score, Exercise Capacity: 6 MW, Peak VO2 LV function: EF, MR Reverse remodeling: LVEDV Hospitalization

8 Clinical Evidence: CRT Reduces Mortality & Hosp. STUDY TREATMENT FOLLOW-UP MORTALITY + HOSPITALIZ. MORTALITY Single Trials CARE-HF (n=813) CRT-P 29.4 mths 37% 36% 36% 36.4 mths (ext) 40% 40% COMPANION (n=1520) CRT-P 12 mths 19% 24% (n.s.) CRT-D 20% 36% 36% Meta-Analysis McAlister (n=3216; 9 trials) CRT- P & D1-12 mths HF Hospitaliz. 32% (n.s.) 21% Freemantle (n=3380; 8 trials) CRT- P & D mths HF Hospitaliz. 45% 28% Abdulla (n=2514;8 trials) CRT-P mths HF Hospitaliz. 40% 28% Rivero-Ayerza (n=2371; 5 trials) CRT-P mths 29% McAlister, F. A. et. al. Ann Intern Med 2004;141: Freemantle N et al.; Eur J Heart Fail Jun;8(4): Abdulla J. et al.; Cardiology 2006;106:249–255 Rivero-Ayerza M. et al.; Eur Heart J Sep 11; [Epub ahead of print] On Top of Optimal Drug Therapy Further Reduction with CRT + ICD for Higher Risk Patients HF Mortality Sudden Cardiac Death CRT ICD

9 Benefit driven by 41% reduction in the risk of heart failure events Similar benefit for ischemic and non-ischemic patient Death or Heart Failure HF only Death at any time Non-ischemic patients Ischemic patients All patients % reduction in the risk of all-cause mortality or first HF event HRp-value < < Adjusted Hazard Ratio favors ICD favors CRT-D MADIT-CRT – Results Primary Endpoint (2) Cox Analysis Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept In press.

10 CRT/FA Tuttavia, la percentuale di tutti gli impianti CRT eseguiti in pazienti con FA permanente è stata stimata in circa il 20 – 25% * Auricchio A, Metra M, Gasparini M et al, Am J Cardiol 2007; 99: 232 – 238)

11 Wang, T. J. et al. Circulation 2003;107: Development of AF was associated with increased mortality : hazard ratio of 1.6 (95% CI, 1.2 to 2.1) in men and 2.7 (95% CI, 2.0 to 3.6) in women. Unadjusted cumulative incidence of first AF after Heart Failure - Framingham Study 20% of Patients with Heart Failure Develop AF within 4 Years

12 FA in HF Dries et al. J Am Coll Cardiol Sep;32(3):

13 CRT e FA La maggior parte dei pazienti inclusi nei grandi trial sulla CRT erano in ritmo sinusale In alcuni di questi trial, lFA era un criterio di esclusione: I pazienti in FA non possono beneficiare della componente atriale della resincronizzazione LFA può causare una cattura ventricolare non soddisfacente (sottostimata da complessi di fusione)

14 FA e CRT

15 COME AGISCE LA CRT SU PREVENZIONE/ RIDUZIONE EVENTI FA

16 CRT e FA CRT potrebbe prevenire o ridurre FA in quanto: Aumenta la performance emodinamica ventricolare Riduce linsufficienza mitralica Riduce lattivazione del sistema RAA e del sistema nervoso simpatico Modificazioni strutturali Alterazioni elettriche Reverse remodeling Miocardio atriale

17 CRT ED FA: COSA SAPPIAMO StudioPzFU mesi Criteri di selezione Disegno e scopiPrincipali risultati MUSTIC (JACC 2002) 7512NYHA III, QRS > 150 ms, FE < 35% Comparativo longitudinale: RS vs FA RS = FA Leon et al (JACC 2002) 20> 6NYHA III – IV, FE < 35% Preg. abl e pacing RV Longitudinale osservazionale: Basale e dopo CRT + MUSTIC AF (EHJ 2002) 596NYHA III, FE ridotta Bassa Fc Singolo cieco, controllato, randomizzato: Biv pacing vs RV pacing Biv > RV Garrigue et al (Heart 2002) 13=NYHA III, FE molto ridotta, QRS > 140 ms Singolo cieco, randomizzato, cross – over: ablate and pace Biv vs LV Biv = LV Puggioni et al JACC AcutoFA permanente, CHF Comparazione RV vs LV dopo ablate and pace LV > RV Molhoek et al (AJC 2004) 60Fino a 24 NYHA III – IV, FE 120 ms Comparativo: Biv in FA o RS RS = FA

18 Vural et al., Int Journal Cardiol, 2005 Effects of CRT on left atrial appendage function Changes in LAA areas in patients with DCM before and after CRT. LAAAmax, LAAAmin: left atrial appendage maximal and minimal areas, respectively. * P<0.05 vs. baseline.

19 Vural et al., Int Journal Cardiol, 2005 Effects of CRT on left atrial appendage function Changes in LAA active emptying and filling velocities in patientswith DCM before and after CRT. * P < 0.05 vs. baseline.

20 Yu et al. JACC 2007 Improved Atrial Function After CRT In a responder, left atrial strain at ventricular end-systole (s), early diastole (e) as well as after atrial contraction (a) was increased when compared with baseline (A) and 3 months after cardiac resynchronization therapy (B). On the other hand, the nonresponder showed no improvement of atrial strain between baseline (C) and 3-month follow-up (D). BASELINE 3 MONTHS F.U RESPONDERNON- RESPONDER

21 Yu et al. JACC 2007 Improved Atrial Function After CRT The use of CRT improved LA and RA contractile function. The increase of atrial strain throughout the cardiac cycle is likely reflecting the improvement of atrial compliance. These changes lead to LA reverse remodeling with reduction of LA size before and after atrial systole.

22 Effetti CRT su FA FUNG JW al. AJCardiol 2005; 96:728– pts CRT had a significantly lower incidence of AF than controls

23 Effetti CRT su FA Hoppe UC et al. Circulation 2006; 114:18–25. was no difference in the time until first onset of AF between groups post-hoc CARE-HF analysis:

24 Adelstein et Saba, Am J Cardiol 2007 Burden of AF after CRT Freedom from AF over time in patient without a history of AF before implant. Controls vs composite of patients undergoing CRT. The latter have a significant longer time to AF first-episode.

25 Hügl et al., J Cardiovasc Electrophysiol 2006 AF burden in the post-implant period after CRT Number of patients with AF episodes in the first 3 months of CRT by duration of AF episodes

26 Sinus Rhythm Resumption Independent predictors: QRS < 150 ms baseline EDD 65 mm LA diameter 50 mm ablated AVJ

27 Effetti FA su CRT Delnoy P et al. Am J Cardiol 2007; 99: suuvival prospective observational study of 263 consecutive patients The benefit of CRT in pts with chronic AF and HF is similar to that in patients with SR

28 Effetti FA su CRT Molhoek SG et al. Am J Cardiol 2004; 94:1506– pts :30 had SR/ 30 AF –CRT-P

29 CHF patients in permanent AF do not respond as well to CRT as patients in sinus rhythm.

30 PERCHE DOVREBBE FUNZIONARE MENO ? Per ottenere percentuali elevate di pacing biventricolare, dovremmo stimolare a frequenze cardiache elevate, con effetti deleteri sulla funzione diastolica Durante le fasi di attività fisica, riduzione della stimolazione Battiti di fusione o pseudofusione

31 Aim : determinate the appropriate biventricular pacing target in pts whith heart failure

32 Survival free from HF hospitalization and all- cause mortality in all patients

33 No history of AF History of AF

34 RUOLO DELLABLAZIONE DEL NODO AV EFFETTO CRT EFFETTO ABL-NAV Resincr. INTERventricolare Resincr. INTRAventricolare Regolarizzazione del ritmo Controllo completo dellaFc CERTEZZA DI STIMOLAZIONE CRT PURA AL 100% Resincronia AV

35 Ablazione nodo AV: pro… CRT OTTIMALE

36 …e contro Creazione di PM-dipendenza ( una metanalisi ha riportato in questi pazienti una mortalità improvvisa del 2%)* Possibilità di ripristino del ritmo sinusale durante il follow-up *J Am Coll Cardiol, 2002; 40:

37

38 Responder = Riduzione 10% LVESV

39 EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF Studio osservazionale longitudinale 4 centri europei ad alto volume (Rozzano, Brescia, Magdeburgo, Bad Oeynhausen) Pazienti arruolati consecutivamente tra lagosto 1995 e lagosto pazienti con FE 35%, QRS 120 ms, NYHA II, CHF e terapia medica ottimizzata Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

40 EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF Analisi condotta su 243 pazienti con FA permanente 118 ablazione del nodo AV 125 farmaci + algoritmo VRR Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

41 EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF RS (1042)FA (243)p Età63.4 ± ± 9.0< Maschi75%82%0.02 CAD48%40%0.032 NYHA III – IV (%)94%97%NS QRS (ms)170 ± ± 32< FE (%)24 ± 726 ± CRT – D (%)58%49 %0.006 Farmaci cronotropi negativi (%) 85%99%< Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

42 EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

43 EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF

44 Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717

45 Conclusioni CRT può essere efficace nel: Rimodellamento atriale Miglioramento della funzione atriale Riduzione del numero di episodi di fa

46 Conclusioni Ad oggi, non esistono dati certi sul ruolo della CRT nei con FA Dati preliminari sembrano tuttavia indicare un beneficio della CRT in questi pazienti LFA non sembra diminuire i benefici della CRT ma un controllo della frequenza è essenziale La sicurezza e il beneficio dellablazione del nodo AV rimangono da determinare (Modulazione) Approccio ablativo curativo nellFA parossistica o persistente di pazienti con scompenso cardiaco: Isolamento delle vene polmonari : ???

47 Patient selection for CRT device therapy 1 1. All patients on OPT, reasonable expectation of survival with good functional status for > 1 year 2. MI > 40 days NYHA IILVEF 35%QRS 150 msCRT-D IA LVEF 35%QRS 120 msCRT IA ISCHEMIC 2 /NON-ISCHEMIC LVEF 35%QRS 130 msCRT IIa B Indication for AV nodal ablation 2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in Heart Failure, K.Dickstein et al., European Heart Journal doi: /eurheartj/ehq337 NYHA IV NYHA III Class of recommendation & Level of evidence NYHA III/IVPermanent AF ESC HF Guidelines Focused Update of ESC Guidelines on Device Therapy in Heart Failure.

48 NAZEM AKOUM, et al. Vol. pp. 1-7 Clinical Implication The results of this study have an important impact on clinical decision making both for the AF patient and the physician managing the arrhythmia. For the patient, expectations for the outcomes of the ablation procedure can be satisfactorily estimated and the patient can then weigh the risks of undergoing the ablation procedure against the benefits of maintaining sinus rhythm. For the ablationist, quantification of fibrosis/SRM can be used to counsel the patients better about the expected outcomes of catheter ablation. Moreover, the operator can plan the procedure better with the knowledge that patients with advanced fibrosis/SRM will have a better outcome with a more extensive ablation rather than a PV isolation.


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