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Le urgenze ipertensive Dr. Luigi Argenziano AOU Federico II.

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Presentazione sul tema: "Le urgenze ipertensive Dr. Luigi Argenziano AOU Federico II."— Transcript della presentazione:

1 Le urgenze ipertensive Dr. Luigi Argenziano AOU Federico II

2 IPERTENSIONE ARTERIOSA EMERGENZE IPERTENSIVEURGENZE IPERTENSIVE

3 Secondo la classificazione del "Joint Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, Le emergenze ipertensive sono quelle situazioni nelle quali, per segni di danno d'organo e per grave rischio di vita, è indispensabile una riduzione della pressione arteriosa entro 1 ora. Le urgenze ipertensive sono delle condizioni cliniche nelle quali all'ipertensione non si associano manifestazioni di alterazioni acute d'organo, ma che richiedono, comunque, un decremento della pressione arteriosa in breve tempo e comunque non oltre le 24 ore.

4 DEFINIZIONE DI DANNO ACUTO DORGANO o SEGNI NEUROLOGICI o SEGNI NEUROLOGICI: CEFALEA INGRAVESCENTE, STATO CONFUSIONALE, DISTURBI VISIVI,DISARTRIA, DISFASIA, MONO- EMIPARESI, COMA. o SEGNI CARDIACI o SEGNI CARDIACI: ANGOR, INSUFF. VENTRICOLARE SX, E.P.A. o SEGNI OCULARI o SEGNI OCULARI: EMORRAGIE ED ESSUDATI RETINICI DI RECENTE INSORGENZA. o SEGNI RENALI o SEGNI RENALI: RAPIDO DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONALITA RENALE.

5 Emergenza ipertensiva ESC Rialzo pressorio associato a danno dorgano acuto ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SIN INFARTO MIOCARDICO ANGINA INSTABILE DISSEZIONE AORTICA ESA O EVENTO CEREBROVASCOLARE CRISI ASSOCIATE A FEOCROMOCITO.. ASSOCIATE AD USO DI COCAINA, LSD, ANFETAMINE, ECTASY IPERTENSIONE PERIOPERATORIA PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA JNC 7 Rialzo severo di PA (>180/120) con evidenza di iniziale o progressivo danno dorgano ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA EMORRAGIA INTRACEREBRALE IMA INSUFF. VENTRICOLARE. SIN.CON EPA ANGINA INSTABILE ECLAMPSIA

6 URGENZA IPERTENSIVA ESC Aumenti rilevanti della PA associati a danno dorgano acuto,come quelli che talora si rilevano negli anziani con ipertensione sistolica isolata, sono impropriamente definite emergenze, e dovrebbero essere trattate con prontezza, ma nello stesso modo dei rialzi di pressione cronici JNC 7 Le urgenze ipertensive sono situazioni associate a rilevante innalzamento della PA senza disfunzione progressiva degli organi target : Ipertensione stadio II e severa cefalea Fiato corto Epistassi Ansietà severa

7 JNC 7 Hypertensive Emergencies: require hospitalization and parenteral drug therapy Hypertensive Urgencies: usually do not require hospitalization.

8 Hypertensive Urgencies and Emergencies: Patients with marked BP elevations and acute target-organ damage (e.g., encephalopathy, myocardial infarction, unstable angina, pulmonary edema, eclampsia, stroke, head trauma, life- threatening arterial bleeding, or aortic dissection) require hospitalization and parenteral drug therapy. Patients with markedly elevated BP but without acute target organ damage usually do not require hospitalization, but they should receive immediate combination oral antihypertensive therapy (see Table 23 in the original guideline document). They should be carefully evaluated and monitored for hypertension-induced heart and kidney damage and for identifiable causes of hypertension (see Table 7 in original guideline document). Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

9 Le emergenze e urgenze ipertensive rappresentano il 25-30% delle emergenze di tipo medico in Italia

10 URGENZE IPERTENSIVE

11 IPERTENSIONE ACCELERATA MALIGNA Eziopatogenesi: ipertensione arteriosa e rapido deterioramento della funzione renale con neuroretinopatia ipertensiva. Anatomia patologica: arterite proliferante e necrosi fibrinoide delle arteriole. Terapia: in assenza di encefalopatia ipertensiva, ischemia miocardica acuta e/o scompenso cardiaco grave è preferibile utilizzare farmaci con inizio dazione superiore ai 30 minuti. In questi casi è indicata la riduzione della pressione arteriosa diastolica a mmHg nel giro di ore.

12 Per ipertensione accelerata o maligna si intende Ipertensione severa con emorragie/essudati retinici bilaterali (se è presente anche papilledema, si parla di "ipertensione maligna") Deve essere posta diagnosi differenziale con l'occlusione vena retinica e con l'emorragia cerebrale (in questi casi, i reperti retinici sono unilaterali)

13 È quasi sempre sintomatica: cefalea, compromissione del visus, aumento della creatininemia, anoressia/nausea/vomito, insufficienza cardiaca Spesso la PA diastolica è >130 mmHg

14 Terapia: in genere l'obiettivo è raggiungere una PA diastolica di mmHg in ore in genere non è necessario l'uso di nitroprussiato o diazossido atenololo 25 mg e/o nifedipina 10 mg (ripetere eventualmente dopo 6 ore) ACE-inibitori, labetalolo, clonidina

15 IPERTENSIONE PRE-OPERATORIA Valori pressori di 180/110 mm Hg e più sono associati con un più alto rischio perioperatorio di eventi ischemici. Quando possibile, si dovrebbe attendere fino a che i livelli pressori siano stati portarti a più bassi livelli. Il rischio perioperatorio per alcuni pazienti, e specialmente pazienti con ipertensione, è in parte dovuto alla stimolazione adrenergica prima, durante e dopo l'intervento chirurgico. I pazienti che non sono stati in precedenza sottoposti a terapia antiipertensiva possono essere meglio trattati con betabloccanti cardioselettivi prima e dopo l'intervento chirurgico.

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21 IPERTENSIONE POST-OPERATORIA Patogenesi: elevato tono adrenergico con aumento delle resistenze sistemiche. Terapia: vasodilatatori e/o beta-bloccanti.

22 INSUFFICIENZA RENALE Eziologia: insufficienza renale acuta. Patogenesi: aumento delle resistenze periferiche. Terapia: obiettivo della terapia è ridurre le resistenze periferiche senza compromettere il flusso plasmatico o la filtrazione glomerulare.

23 GRAVE IPERTENSIONE DOPO TRAPIANTO RENALE

24 Il sistema renina-angiotensina-aldosterone

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26 Nelluomo il principale meccanismo attraverso il quale la CsA determina ipertensione è rappresentato dalla sodio-ritenzione con conseguente espansione della volemia. Studi in pazienti portatori di trapianto renale mostrano che la CsA induce un aumento dellattività simpatica attraverso un possibile effetto sulle immunofilline del sistema nervoso, effetto che potrebbe essere responsabile della sodio-ritenzione. La CsA, inoltre, induce un aumentato rilascio di endotelina e determina una vasocostrizione intrarenale, con unazione predominante sulle arteriole afferenti. La CsA up-regola nelluomo, il recettore per langiotensina II nelle cellule muscolari lisce, incrementando lentrata del calcio nella cellula con conseguente amplificazione della stimolazione cellulare.

27 Stein, C. M. et al. Hypertension 1995;26: Plot shows mean{+/-}SEM venodilation in response to prostaglandin E1 (PGE1) at 1000 and 2000 pg/min in nine subjects studied while receiving ({blacktriangleup}) and not receiving ({blacksquare}) cyclosporine (CSA)

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31 FARMACI A SOMMINISTRAZIONE ORALE NELLE URGENZE IPERTENSIVE

32 Calcioantagonisti diidropiridinici I calcio-antagonisti diidropiridinici invece agiscono principalmente sul letto vascolare periferico e pertanto determinano in primo luogo una riduzione delle resistenze periferiche con minor effetto sullinotropismo cardiaco e sulla conduzione A-V. Questi farmaci possono essere caratterizzati da una specifica selettività vascolare per cui lentità del loro effetto vasodilatante può variare nei diversi letti vascolari, anche se una riduzione del tono vascolare si può osservare in tutti i vasi periferici.

33 NIFEDIPINA Vantaggi: somministrabile per via orale e sub-linguale Meccanismo dazione: vasodilatazione a livello arteriolare che determina marcata riduzione delle resistenze periferiche, calo della pressione di riempimento ventricolare, aumento della frequenza e dellindice cardiaco. Benchè il farmaco presenti un effetto inotropo negativo, di solito, la funzione cardiaca migliora per il prevalere della riduzione delle resistenze periferiche. Effetti collaterali: attivazione simpatica riflessa, indesiderata in pazienti con cardiopatia ischemica e/o insufficienza cerebrovascolare.

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39 ACE-INIBITORI Vantaggi: Il CAPTOPRIL è somministrabile per via orale e sub- linguale. Meccanismo dazione: neutralizzano gli effetti dellAngiotensina II attraverso linibizione dellenzima di conversione. Per tale motivo sono particolarmente indicati nel trattamento delle crisi ipertensive in pazienti affetti da sclerodermia, nelle forme di vasculite renale ed in tutte le forme di urgenze ipertensive a decorso accelerato renina- dipendenti. Effetti collaterali: in condizioni di ipovolemia gli Ace-inibitori possono causare grave ipotensione.

40 FARMACI SIMPATICOLITICI

41 Clonidina Recettore 2 Riduzione delle resistenze vascolari periferiche

42 Effetti collaterali Clonidina sonnolenza, astenia, depressione, secchezza delle fauci, sfregamento oculare (questi ultimi a causa dellinibizione delle secrezioni) diminuzione della libido

43 Alfametildopa Inibitore della dopa decarbossilasi, sedativo centrale, provoca una riduzione a livello encefalico di 5 idrossitriptamina, che spiegherebbe, insieme alla diminuzione delle resistenza vascolari periferiche, l'effetto ipotensivo. EFFETTI COLLATERALI: anemia emolitica e Sindrome simil-lupoide

44 Betabloccanti Inibizione competitiva dell'attività beta-adrenergica riduzione della portata cardiaca una diminuzione della secrezione di renina una riduzione dell'attività nervosa simpatica efferente blocco presinaptico che inibisce la liberazione delle catecolamine

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46 Sindrome da sospensione L'interruzione improvvisa del trattamento con BB può provocare angina, infarto e morte improvvisa: gli ipertesi nei quali è frequente un'aterosclerosi coronarica, possono essere particolarmente vulnerabili questo tipo di sindrome da sospensione; pertanto, quando si sospendono i farmaci di questo tipo, il loro dosaggio dovrebbe essere dimezzato ogni 2--3 giorni e la sospensione completa dovrebbe avvenire non prima di tre riduzioni consecutive.

47 BLOCCANTI DEI RECETTORI alfa e beta Labetalolo e Carvedilolo Le conseguenze emodinamiche del blocco associato ad alfa e beta sono una riduzione dei valori pressori, legata principalmente a caduta delle resistenze periferiche.

48 Impieghi particolari dei betabloccanti negli ipertesi Coronaropatia coesistente Scompenso cardiaco congestizio Cardiomiopatia ipertrofica Pazienti in terapia con vasodilatatori Pazienti con ipertensione ipercinetica Pazienti con ansia e stress Emicrania Tremore intenzionale Glaucoma Sanguinamento varici esofagee Ipertiroidismo


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