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SCA-NSTE Dott. Marco Tubaro Unità Coronarica – Dipartimento Cardiovascolare Ospedale San Filippo Neri – Roma MT considerazioni conclusive: la sintesi per.

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1 SCA-NSTE Dott. Marco Tubaro Unità Coronarica – Dipartimento Cardiovascolare Ospedale San Filippo Neri – Roma MT considerazioni conclusive: la sintesi per una proposta razionale

2 S CA-NSTE in Lombardia, Friuli Venezia Giulia ed Emilia Romagna MT proporzione SCA-NSTE/STEMI mortalità STEMI SCA-NSTE FIC SCA-NSTE, GIC 2009

3 reparto di ricovero e mortalità MT FIC SCA-NSTE, GIC 2009

4 mt linee guida ESC: stratificazione del rischio nelle SCA NSTE elevated troponin levels dynamic ST-T changes (symptomatic or silent) diabetes renal dysfunction (GFR < 60 mL/min/1.73 m 2 ) EF < 40% early post-infarction angina prior MI PCI within 6 months prior CABG GRACE score: intermediate - high

5 GRACE risk score mt

6 routine vs selective invasive strategies in NSTEACS - a metanalysis of 7 trials - OR (95% CI) outcomein hospitaltotal death 1.60 ( )0.92 ( ) death / MI 1.36 ( )0.82 ( ) death / MI Tn + ve 0.69 (0.55 – 0.86) death / MI Tn –ve 0.89 ( ) Mehta SR JAMA 2005 MT

7 Hirsch A. Eur Heart J 2008 ICTUS: intended invasive strategy vs actual revascularization

8 MT MASCARA: early invasive strategy in NSTEACS MASCARA: early invasive strategy in NSTEACS Ferreira-Gonzales I. Am Heart J 2008;156:946. high risk low-intermediate risk

9 MT Mehta SR. NEJM 2009;360:2165. TIMACS: early vs delayed invasive intervention in ACS TIMACS: early vs delayed invasive intervention in ACS

10 strategies in high risk NSTEACS - PRESTO ACS Registry - - PRESTO ACS Registry - Tubaro M, ESC Congress 2008 MT

11 TACTICS: elderly patients Bach RG. Ann Intern Med 2004;141:186 NNT

12 Alexander KP, Circulation 2007 MT considerazioni per il trattamento degli anziani con SCA NSTE

13 MT O'Donoghue M. JAMA 2008;300:71. gender and therapeutic strategies in NSTEACS - a metanalysis of 8 studies - - a metanalysis of 8 studies -

14 MT SWEDEHEART: funzione renale e mortalità Szummer K. Circulation 2009;120:851

15 MT SWEDEHEART: funzione renale e procedure di rivascolarizzazione Szummer K. Circulation 2009;120:851

16 età > 75 anni Killip > 1 diabete troponina PAS < 100 mmHg > 3 variabili 17% eventi a 30 gg BLITZ 2FIC – SCA NTE CORO immediata - angina refrattaria o ricorrente - instabilità emodinamica - instabilità elettrica (TVS, FV) CORO < 24 ore - GRACE > > 3 variabili di rischio utilizzo della rete variabili di rischio e strategia invasiva MT FIC SCA-NSTE, GIC 2009

17 MT GRACE: use of interventions according to risk Fox KAA. Heart 2007;93:177.

18 MT CRUSADE: early (< 48 h) transfer pattern in NSTEACS Roe MT. Am Heart J 2008;156:185 low risk moderate risk high risk

19 hs cTnI nella diagnosi precoce dell'IMA MT Keller T. NEJM 09

20 elevated cTnT (% pts) cTNT hs cTnT DL < 0.01 DL < ng/mL ng/mL MT cTnT nell'insufficienza cardiaca cronica stabile Latini R Circulation 2007 Val-HeFT

21 MT CURE PCI-CURE clopidogrel nelle SCA N Engl J Med 2001 Mehta SR. Lancet 2001

22 Steinhubl SR. JACC 2006 MT CREDO: clopidogrel loading dose timing

23

24 Serebruany, JACC 2005 MT variability in platelet responsiveness to clopidogrel

25 Mega JL, NEJM '09 MT Cyt P 450 polymorphism & response to clopidogrel

26 MT attività piastrinica residua con clopidogrel e outcome nelle SCA con stent Marcucci R. Circulation 2009

27 MT Kuliczkowski W. EHJ 2009 resistenza ai farmaci antipiastrinici (attività piastrinica residua) (attività piastrinica residua)

28 MT PRINCIPLE TIMI 44: prasugrel vs high dose clopidogrel Wiviott SD, Circulation 2007

29 Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001 MT TRITON TIMI 38: risultati di efficacia e sicurezza

30 Wiviott SD. N Engl J Med 2007;357:2001 MT TRITON TIMI 38: emorragie

31 Efficacy and Safety: Post-hoc Analysis for Age, Body Weight, and Prior Stroke/TIA History Adapted from Wiviott et al. NEJM 2007;357: Prasugrel n/N (%) Clopidogrel n/N (%)HR (95% CI) (95% CI) P value P Interactio n At least one of: Age > 75 y, Body Weight 75 y, Body Weight < 60 kg, or history of prior stroke/TIA CV Death/ Nonfatal MI/ Nonfatal Stroke198/1320 (16.1) 199/1347 (16.0) 1.02 ( ) 0.83 Non-CABG related TIMI Major Bleeding52/1305 (4.3) 38/1328 (3.3) 1.42 ( ) 0.10 Death from any cause, nonfatal MI, nonfatal stroke, nonfatal TIMI Major bleed (non-CABG) 249/1320 (20.2) 239/1347 (19.0) 1.07 ( ) 0.43 Ideal Population CV Death/ Nonfatal MI/ Nonfatal Stroke433/5421 (8.3) 569/5383 (11.0) 0.74 ( ) < Non-CABG related TIMI Major Bleeding91/5390 (2.0) 73/5337 (1.5) 1.24 ( ) Death from any cause, nonfatal MI, nonfatal stroke, nonfatal TIMI Major bleed (non-CABG) 522/5421 (10.2) 641/5383 (12.5) 0.80 ( ) < TRITON-TIMI 38

32 primary end-pointmajor bleedings Wallentin L, NEJM 2009 MT PLATO: ticagrelor vs clopidogrel in ACS

33 PLATO: non-CABG and CABG-related major bleeding p=0.026 p=0.025 NS 9 K-M estimated rate (% per year) Non-CABG PLATO major bleeding Non-CABG TIMI major bleeding CABG PLATO major bleeding CABG TIMI major bleeding Ticagrelor Clopidogrel Wallentin L, NEJM 2009 MT fatal bleedsT (n° p.)C (n° p.)p no ICH ICH

34 days after randomization death/MI/UTVR Troponin level and benefit with abciximab abciximab vs placebo troponin +ve: RR=0.71 [ ] troponin -ve: RR=0.99 [ ] Kastrati A et al. JAMA 2006;295: % MT

35 tirofiban nelle sindromi coronariche acute e nella PCI - metanalisi vantaggio tirofiban vantaggio controllo 0.69 ( ) tirofiban upstream vs. P 0.56 ( ) tirofiban HD bolus downstream vs. P 0.87 ( ) tirofiban HD bolus vs. abciximab Valgimigli M, Eur Heart J 2009 morte / IMA

36 OASIS 5: early bleeding and long-term risk MT

37 Rao SV. JAMA 2004;292:1555

38 Subherwal S, Circulation 2009

39 OASIS 5 – emorragie maggiori a 9 giorni Days Cumulative Hazard HR % CI P<< Enoxaparin Fondaparinux N Engl J Med 2006; 354, MT

40 EnoxFonda Death/MI/RI13.1%12.1% Death/MI11.2%10.3% Death6.3%5.6% MI6.3%6.0% Strokes1.6%1.3% Death/MI/Stroke12.3%11.1% P=0.055 P=0.036 P=0.037 P=0.33 P=0.029 P=0.005 MT OASIS 5 – outcome (efficacia) a 6 mesi

41

42 MT ACUITY: età, rischio emorragico e bivalirudin Lopez RD, AJC 2009

43 PRESTO ACS: vascular substudy MT Sciahbasi A. Am J Cardiol 2009

44 ESCACC/AHA urgent invasive bivalirudin I B UFH I C enoxaparin IIa B enoxaparin I A fondaparinux* I B bivalirudin I B early invasive fondaparinux * I A enoxaparin IIa B conservative fondaparinux I A enoxaparin IIa B enoxaparin I A UFH I A fondaparinux I B fonda > UFH/enox I B ( bleeding risk) * plus UFH in case of PCI MT confronto delle linee guida "NSTEACS" di ESC e di ACC/AHA

45 MT terapia antitrombinica nel post-infarto 728 pazienti, aa, QWMI 6-18 mesi eparina calcica UI x 2/die follow-up gg riduzione % re-IMA morte morte CV - 63 % - 48 % - 33 % Neri Serneri, Lancet 1987

46 formazione di trombina dopo SCA MT Merlini PA, Circulation 1994

47 MT ATLAS TIMI 46: rivaroxaban nelle SCA Mega JL. Lancet 2009

48 mt Conclusioni i pazienti con NSTE SCA sono sempre più numerosi e la loro prognosi non è migliorata con gli anni la strategia precocemente invasiva è da riservare prevalentemente ai pazienti ad alto rischio (utilizzando la rete dello STEMI, quando necessario) ai pazienti anziani devono essere riservate cure ugualmente intensive, anche se attente al loro rischio globale nei pazienti ad alto rischio ischemico: prasugrel (e ticagrelor) nei pazienti ad alto rischio emorragico: clopidogrel, fondaparinux, bivalirudin l'approccio radiale è sempre preferibile la terapia anticoagulante a lungo termine potrebbe costituire un progresso ulteriore


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