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Le possibilità di impiego in sede ambulatoriale Piero Gianiorio IRCCS G. Gaslini D.E.A. La terapia per via inalatoria in Pediatria.

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1 Le possibilità di impiego in sede ambulatoriale Piero Gianiorio IRCCS G. Gaslini D.E.A. La terapia per via inalatoria in Pediatria

2 Definizioni AEROSOL: sospensione di un liquido (o solido) in un gas idonea ad essere respirata AEROSOL ETERODISPERSO: aerosol composto da particelle tra di loro differenti DAMM (Diametro Aerodinamico Mediano di Massa): misura (µ) del diametro medio del 50% della massa globale aerosolizzata FRAZIONE RESPIRABILE: tutte le particelle nebulizzate compreso tra 0.5 e 5 µ in grado di raggiungere larea polmonare

3 Caratteristiche dellaerosol Fornire una quantità nota di farmaco nel tempo (Portata dellaerosol) Generare particelle di dimensioni adeguate Fornire una portata sufficiente per ottenere un risultato efficace nel minor tempo possibile

4 Cinetica dellaerosol IMPATTO INERZIALE: prime vie aeree che, per la loro struttura, creano un regime fortemente vorticoso DEPOSITO GRAVITAZIONALE: per progressiva riduzione di: particelle diametro delle vie aeree flusso DIFFUSIONE DELLAEROSOL: per lassenza di flusso nei bronchioli preterminali e terminali

5 Deposizione dellaerosol per diverse dimensioni delle particelle > 5 µ: faringe, laringe, vie aeree superiori 2 – 5 µ: deposizione tracheobronchiale 0.5 – 2 µ: deposizione alveolare < 0.5 µ: particelle espirate

6 Fattori che determinano la deposizione del farmaco nelle vie aeree inferiori Tipo di aerosol (pneumatico, U.S., MDI) Caratteristiche di output (numero, volume e distribuzione delle particelle) Metodo per generare le particelle (nebulizzazione: continua, intermittente; durata) Pattern ventilatorio (flusso inspiratorio, frequenza respiratoria, apnea) Tipo di interfaccia con le vie aeree ( maschera, boccaglio)

7 Nebulizzatori a membrana Strumenti economici Flussi dinamici e pressioni erogate non sufficienti e non costanti nel tempo Tempo di nebulizzazione troppo lungo Micronizzazioni elevate

8 Nebulizzatori a ultrasuoni Velocità Surriscaldamento del farmaco: denaturazione Vibrazione della testina piezoelettrica: alterazione della struttura molecolare del principio attivo Difficoltà di pulizia e sterilizzazione della testina

9 Nebulizzatori a pistone Portata di 15 L/min, 8 L/min allampolla Tempo di erogazione ottimale (circa 5 min) DAMM con soluzione fisiologica < 2 µ Circa il 95% delle particelle nebulizzate presentano dimensioni < ai 5 µ

10 Aerosol in Pediatria: nebulizzatori pneumatici Non necessitano coordinazione Volume soluzione: 2 – 4 ml Portata di 6 – 8 L/min allampolla Tempo di nebulizzazione: < 5 min Nebulizzazione continua Non surriscaldamento del farmaco Boccaglio o maschera con valvola espiratoria

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12 Indicazioni alla terapia inalatoria CROUP ASMA BRONCHIOLITE FIBROSI CISTICA

13 CROUP In condizioni di flusso laminare (respiro tranquillo) la resistenza al flusso aereo è inversamente proporzionale alla quarta potenza del raggio In caso di flusso turbolento (paziente agitato – patologia) la resistenza al flusso aereo risulta essere inversamente proporzionale alla quinta potenza del raggio

14 CROUP Farmaci Budesonide 2 mg/dose Adrenalina 0.1 – 0.3 ml/Kg soluzione 1:1000 (max: 5 mg) per via inalatoria

15 Farmaci Adrenalina Conservare al buio (carta stagnola) Può essere tenuta a temperatura ambiente e deve essere sostituita ogni mese in estate e ogni 2 mesi in inverno Non è un farmaco da temere molto; gli effetti collaterali sono più frequenti nelladulto rispetto al bambino

16 CROUP FORMA LIEVE (score < 5) Sintomi di croup ed assenza di stridore Nebulizzazione con Budesonide 2 mg (max efficacia 1-2 ore) Verifica clinica ogni ed eventuale ripetizione di nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte)

17 CROUP FORMA MODERATA (score 6-10) Iniziali segni di distress e stridore a riposo Nebulizzazione con Budesonide (2 mg) Nebulizzazione di Adrenalina ( mg/kg) max 5 mg (max efficacia min)

18 TERAPIA DEL CROUP VALUTAZIONE EBM BUDESONIDE PER VIA INALATORIA (dose singola di 2 mg) Raccomandata con classe A (buona evidenza per sostenere la raccomandazione che lintervento venga effettuato) Miglioramento del punteggio del croup score entro 2-4 ore Riduzione dei ricoveri Ospedalizzazione più breve di almeno 7 ore Riduzione delluso di Adrenalina Valutazione globale migliorata

19 TERAPIA DEL CROUP VALUTAZIONE EBM ADRENALINA PER VIA INALATORIA Per croup grave raccomandazione di classe A (anche miglioramento clinico transitorio può salvare la vita) Per croup lieve/moderato raccomandazione di classe B (adeguata evidenza per sostenerla raccomandazione che lutilizzo venga effettuato) Miglioramento transitorio del croup moderato o grave Dosi ripetute abbreviano di circa 1 giorno la degenza nel croup moderato o grave

20 Indicazioni alla terapia inalatoria CROUP ASMA BRONCHIOLITE FIBROSI CISTICA

21 ASMA ß 2 AGONISTI Farmaci di prima scelta nella terapia dellattacco acuto. Si fa riferimento al salbutamolo Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria (nebulizzatore; spray predosato + distanziatore) Frequenza di somministrazione e dosaggi sono in funzione della gravità della crisi

22 ASMA Salbutamolo Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (= 6 gocce/10 Kg) max 5 mg (= 20 gocce) MDI + distanziatore: 2 puff (200 )/10 kg/dose Nebulizzazione continua: mg/Kg/h

23 ASMA Salbutamolo MDI + distanziatore i dosaggi sono più elevati Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 - 1:5 2 puff/10 Kg/dose ( 1 puff = 100 µg) Spruzzare 1 puff alla volta per evitare fenomeni di precipitazione del farmaco allinterno del distanziatore

24 ASMA Salbutamolo Nellattacco acuto grave sono proponibili i seguenti dosaggi Lattante 3 puff ogni 20 min per 1 ora 15 – 20 Kg p.c. 6 puff ogni 20 min per 1 ora 25 – 35 Kg p.c. 8 puff ogni 20 min per 1 ora > 35 Kg p.c. 10 puff ogni 20 min per 1 ora

25 NEBULIZZAZIONE versus MDI + DISTANZIATORE Le due modalità di erogazione permettono una broncodilatazione equivalente MDI + distanziatore: Minor tempo di permanenza in P.S. Minor costi Minor effetti collaterali

26 ANTICOLINERGICI Azione broncodilatante minore di quella ottenuta con un agente adrenergico ma più duratura dei ß 2 agonisti e con essi sinergica Efficacia in associazione con ß 2 nelle forme gravi Non dimostrata sufficientemente lefficacia nei pz < 2 aa Ipratropium bromuro Nebulizzazione: (<4 aa) (>4 aa)

27 Indicazioni alla terapia inalatoria CROUP ASMA BRONCHIOLITE FIBROSI CISTICA

28 BRONCHIOLITE Broncodilatatori ß 2 -AGONISTI Modesto miglioramento dello score clinico Non effetto sul tasso di ospedalizzazione Non effetto sulla durata di ospedalizzazione Modesto miglioramento della Sat. O 2 Effetto di scarsa entità (Classe I B)

29 BRONCHIOLITE IPRATROPIO BROMURO Nessuna differenza con Beta-2-agonisti (Classe I D)

30 BRONCHIOLITE Broncodilatatori Bibliografia Kellner, Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 1166 Flores, Pediatrics 1997; 100: 223 Dobson, Pediatrics 1998; 101: 361

31 BRONCHIOLITE Adrenalina Miglioramento della Sat. O 2 (incostante) Riduzione del tasso di ospedalizzazione Miglioramento dello score clinico (Classe I A)

32 BRONCHIOLITE Adrenalina Bibliografia Patel, J Pediatr 2002; 141: 818 Bertrand, Pediatr Pulmonol 2001; 31: 284 Carlsen, Resp Med 2000; 94: 709

33 Indicazioni alla terapia inalatoria CROUP ASMA BRONCHIOLITE FIBROSI CISTICA

34 FIBROSI CISTICA Tobramicina – Colistina - Amikacina Tan et Al. Am. J. Respir Crit. Care Med. 2003; 167: D.A. Kahler et Al. Pharmacotherapy 2003; 23(4): Byrne NM et Al. Arch Dis Child 2003 Aug; 88(8): Foucaud P. et Al. Rev Pneumol Clin 2002 Jun; 58(3 Pt 1): DE Geller et Al. Chest 2002; 122:

35 Antibiotici Sinusite cronica …la terapia aerosolica è efficace e ben tollerata. Endoscopia e follow-up clinico evidenziano consistente miglioramento Vaughan WC et Al Otolaryngol Head Neck Surg Dec; 127(6):

36 Antibiotici …la terapia antibiotica aerosolica deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti con sinusite cronica che non rispondono alla terapia tradizionale o che dimostrano intolleranza ad essa. Scheinberg PA et Al Ear Nose Throat J. 2002Sep; 81(9):

37 Antibiotici Fibrosi cistica (aminoglucosidi) AIDS (pentamidina) Influenza (zanamivir) Tracheobronchite Aspergillosi (amfotericina B) … la necessità di studi ben disegnati prima di applicare routinariamente luso della terapia antibiotica per via aerosolica. Douglas J Conrad. Clinical Pulmonary Medicine 2003; 10(4):

38 EVIDENCE BASED MEDICINE LIVELLO I Evidenza derivante da 1 o più studi clinici randomizzati LIVELLO II Evidenza derivante da 1 o più studi su popolazione o casi-controllo ben progettati LIVELLO III Consensus da parte di esperti basato sullesperienza clinica A: buona evidenza a supporto della raccomandazione alluso B: moderata evidenza a supporto della raccomandazione alluso C: scarsa evidenza a supporto della raccomandazione alluso o contro di esso D: moderata evidenza a supporto della raccomandazione contro luso E: buona evidenza a supporto della raccomandazione contro luso


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