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Montecatini Terme, 25/28 Maggio 2005 Gli indicatori di outcome XXIV Congresso Nazionale ACOI Innovare conservando XXIV Congresso Nazionale ACOI Innovare.

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1 Montecatini Terme, 25/28 Maggio 2005 Gli indicatori di outcome XXIV Congresso Nazionale ACOI Innovare conservando XXIV Congresso Nazionale ACOI Innovare conservando Marsilio Francucci Direttore Chirurgia Generale, Degenza Breve Unità di Day Surgery – A. O. S. Maria – Terni

2 American College of Surgeon, 1912 Standardizzare la struttura ed il modo di lavorare degli ospedali, per far sì che le Istituzioni con ideali più elevati abbiano il giusto riconoscimento davanti alla comunità professionale e che le Istituzioni con standard inferiori siano stimolate a migliorare la qualità del loro lavoro

3 Sistema di gestione per la qualità in Sanità Miglioramento continuo P AC D Vision 2000 Il cliente Requisiti ed esigenze del cliente Servizio RAGIONAMENTO CLINICO / LINEE GUIDA Soddisfazione del cliente Certificazione ISO 9000:2000 Ambulatorio

4 Il miglioramento continuo si persegue tramite attività di misurazione ed analisi che permettono di capire i livelli di qualità raggiunti in base ai quali programmare azioni da intraprendere per il miglioramento successivo.

5 Gli indicatori rappresentano lo strumento attraverso il quale si possono misurare obiettivamente le varie dimensioni dellassistenza sanitaria e realizzare benchmarking nel tempo e nello spazio (es.: confronto tra più strutture)

6 Caratteristiche di un buon indicatore M isurabile facilmente rilevabile e riproducibile A ccettabile da chi deve rilevarlo ed applicarlo I mportante pertinente il fenomeno che si vuole misurare (frequenza, implicazioni in termini di efficacia, efficienza, assorbimento di risorse) S emplice chiaro e veritiero U tilizzabile dotato di accuratezza e completezza R isolvibile relativo ad un problema che può essere risolto con le risorse disponibili

7 Quali indicatori possono essere utilizzati per valutare il processo assistenziale? 1. Indicatori di Appropriatezza 2. Indicatori di Struttura 3. Indicatori di Processo 4. Indicatori di Esito Quali indicatori possono essere utilizzati per valutare il processo assistenziale? 1. Indicatori di Appropriatezza 2. Indicatori di Struttura 3. Indicatori di Processo 4. Indicatori di Esito INDICATORI?

8 Risultato delle azioni che il paziente (fruitore della prestazione sanitaria) ottiene per la propria salute. Definizione Tipologie di esiti Esiti finali di salute Esiti intermedi (associati con gli esiti finali) Soddisfazione dei fruitori (pazienti e familiari) verso la qualità complessiva dellassistenza Tipologie di esiti Esiti finali di salute Esiti intermedi (associati con gli esiti finali) Soddisfazione dei fruitori (pazienti e familiari) verso la qualità complessiva dellassistenza Esiti clinici

9 Esiti finali di salute Riduzione del malessere o della disabiltà funzionale Prolungamento della durata di vita Ridotta incidenza di altre malattie Riduzione delle complicanze e degli effetti collaterali delle terapie

10 Lo stato di salute registrato sul paziente al termine del processo sanitario al quale è stato sottoposto G. Casati, 1999 Lo stato di salute registrato sul paziente al termine del processo sanitario al quale è stato sottoposto G. Casati, 1999 Definizione Outcome Valutazione delle modificazioni dello stato di salute Differenza tra le condizioni del paziente al momento di ingresso e quelle al termine del processo assistenziale

11 Indicatori di esito (outcome) Rispondono a principi etico-deontologici Sono gli indicatori più importanti per i pazienti Consentono di analizzare gli scostamenti tra lefficacia pratica e quella teorica (dati della letteratura) Vantaggi

12 Indicatori di esito (outcome) Molti esiti si verificano tardivamente (necessità di prolungare nel tempo il follow up) Difficoltà di interpretazione eventi rari difficilmente stimabili fattori di confondimento variabili legate al paziente Se usati per valutare la performance dei professionisti o delle strutture potrebbero indurre ad escludere i pazienti con prognosi peggiore Svantaggi

13 Strumento indispensabile per valutare lefficacia delle azioni sanitarie e migliorare la qualità dellassistenza in termini di salute aggiunta in condizioni soddisfacenti per i pazienti accettabili per la società coerenti con le conoscenze tecnico-scientifiche Strumento indispensabile per valutare lefficacia delle azioni sanitarie e migliorare la qualità dellassistenza in termini di salute aggiunta in condizioni soddisfacenti per i pazienti accettabili per la società coerenti con le conoscenze tecnico-scientifiche Misurazione degli outcome Donabedian

14 Indicatori di outcome Case-mix (età, comorbidità) Codifica dellesito del ricovero Codifica delle diagnosi e delle procedure Criteri di accesso allospedale Percorsi assistenziali APR-DRG, Elixhauser, modello di risk-adjustment Analisi di sensibilità, controllo campionario cartelle cliniche Programma 3M, controllo campionario cartelle cliniche Confronto dati ISTAT, Mortalità evitabile Indicatori di II livello Variabili

15 Indicatori di outcome Negativi Mortalità perioperatoria ed a distanza % di reinterventi Infezioni della ferita chirurgica Sanguinamento/Ematoma Fenomeni tromboembolici Nuovi ricoveri con diagnosi correlata Positivi Prolungamento della vita Riduzione della disabilità Miglioramento della qualità di vita

16 The hazards of stroke case selection using administrative data Administrative data and ICD-9-CM diagnostic codes are frequently used in research efforts to evaluate risk adjusted patient outcomes, particularly mortality. Varying ICD-9-CM sampling algorithms have been used to identify stroke patients. Administrative data and ICD-9-CM diagnostic codes are frequently used in research efforts to evaluate risk adjusted patient outcomes, particularly mortality. Varying ICD-9-CM sampling algorithms have been used to identify stroke patients. In the absence of an agreed upon definition of stroke patients, results of provider profiling will vary depending on the ICD-9 algorithm used. In the absence of an agreed upon definition of stroke patients, results of provider profiling will vary depending on the ICD-9 algorithm used. Med Care 2002 Feb; 40 (2):96-104

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18 Indicatori HCUP-AHRQ Indicatori di volume Resezioni esofagee Resezioni pancreatiche Chirurgia cardiaca pediatrica Riparazione AAA Bypass aortocoronarici Angioplastica coronarica TEA Mortalità per Resezioni esofagee Resezioni pancreatiche Chirurgia cardiaca pediatrica Riparazione AAA Bypass aortocoronarici Angioplastica coronarica TEA Craniotomia Sostituzione anca

19 Indicatori HCUP-AHRQ Tasso di mortalità per determinate condizioni IMA; Scompenso cardiaco Emorragia gastrointestinale Frattura anca Polmonite Indicatori di utilizzazione % di parti cesarei e % di parti vaginali dopo cesareo % di colecistectomie laparoscopiche % di appendicectomia incidentale nellanziano % di cateterizzazione cardiaca bilaterale

20 Indicatori HCUP-AHRQ di volume Definizione: lindicatore è espressione del volume di attività per singola procedura: volumi più elevati sono stati associati a risultati migliori Parametro misurato: Volume di resezione esofagea Numero dimessi nellanno con ICD9CM dal al Parametro misurato: Volume di resezione pancreatica Numero dimessi nellanno con ICD9CM dal 52.6 al 52.7 Parametro misurato: Volume di angioplastica coronarica Numero dimessi nellanno con ICD9CM 36.01, 36.02, e 36.06

21 Indicatori per la valutazione dellattività ospedaliera Indicatori per la gestione del rischio clinico

22 Reporting of Adverse Events When the Institute of Medicine (IOM) issued To Err is Human, the reccomandation to expand reporting of serious adverse events and medical errors, particularly mandatory reporting, received the most attention and sparked controversy. According to the IOM, more than 1 million preventable adverse events occur each year in the United States, of which 44,000 to 98,000 are fatal. It is evident that improved reporting ……. must be an essential part of any strategy to reduce injuries. N Engl J Med 347;20:

23 Lista complicanze 1

24 Lista complicanze 2

25 Lista complicanze 3

26 Focalizzano la loro attenzione su complicazioni evitabili ed eventi iatrogeni Sono misure che consentono di sorvegliare lincidenza di eventi avversi come presunta conseguenza dei processi assistenziali Questi eventi sono in parte prevenibili per mezzo di interventi formativi o riorganizzativi Patient safety indicators

27 - Punture accidentali e lacerazioni - Trauma alla nascita – lesione neonatale - Complicanze da anestesia - Mortalità nei DRG a bassa mortalità - Ulcera da decubito - Failure to rescue - Corpi estranei lasciati durante unintervento - Pneumotorace iatrogeno - Trauma ostetrico -- parto cesareo - Trauma ostetrico -- parto vaginale strumentale - Trauma ostetrico -- parto vaginale non strumentale - Ematoma o emorragia post-operatori - Frattura del femore post-operatoria - Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori - Embolia polmonare o trombosi venosa profonda post-operatorie - Insufficienza respiratoria post-operatoria - Sepsi post-operatoria - Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici pelvico-addominale - Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche - Reazioni trasfusionali Patient safety indicators

28 Valutazione della qualità della vita Attività fisica Ruolo e salute fisica Dolore Salute in generale Vitalità Strumento: Questionario S.F. 36 Attività sociale Ruolo e stato emotivo Salute mentale Cambiamento in salute Dimensioni valutate

29 Qualità della vita dopo ernioplastica inguinale Lawrence K. (Anm. R. Coll. Surg. Engl., 1997) Valutazione della qualità della vita dopo ernioplastica in day surgery a 3 e 6 mesi Velanovich V. (Surg. Endosc., 2000) Confronto della qualità della vita dopo ernioplastica open e laparoscopica (S.F. 36) Poobalan A. S. (B.J.S., 2001) Dolore cronico e qualità della vita dopo ernioplastica open (S.F. 36 e Mc Gill Pain Questionnair)

30 La valutazione degli outcome in chirurgia tradizionale e mininvasiva Progetto di ricerca finalizzata ex art. 12 D. Lgs. 502/92 - Regione Umbria Responsabile Scientifico: Marsilio Francucci Colecistectomia tradizionale e VLC Ernioplastica inguinale aperta e laparoscopica Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan e Longo Quadrantectomia con linfoadenectomia ascellare e biopsia del linfonodo sentinella Emicolectomia tradizionale e laparoscopica TEA e stent carotideo Resezione aortica per AAA ed apposizione di endoprotesi

31 Unità Operative partecipanti Regione Umbria Istituto di Igiene Università Cattolica Roma Ufficio Qualità Ospedale Niguarda U.O. Sistema Informativo Sanitario ASL Roma D Scuola Superiore di Politica per la Salute Alma Mater Studiorum Università Bologna ACOI Consiglio Direttivo Nazionale Direzione Sanitaria A.O. Cardinale Panico Tricase Unità per lEfficacia Clinica A.O. S. Giovanni Addolorata Roma Azienda Ospedaliera di Vimercate (MI) Ufficio Qualità e Governo Clinico ASL 13 Ascoli Piceno

32 Obiettivi 1.Implementare una metodologia di valutazione degli outcome in funzione del: Case mix Percorso del paziente (ricovero urgente, programmato, day surgery) Coefficiente di rischio 2. Costruire un sistema di monitoraggio per: Supportare i processi decisionali Sviluppare un benchmarking protetto tra i partecipanti al progetto Programmare azioni di miglioramento per qualificare lofferta chirurgica


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