IN CHIRURGIA COLORETTALE

Presentazione sul tema: "IN CHIRURGIA COLORETTALE"— Transcript della presentazione:

1 IN CHIRURGIA COLORETTALE
FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLORETTALE IL TRATTAMENTO DELLA FISTOLA Baldassarre Sansoni – Ospedale di Frosinone

2 Fistola anastomotica

3 Fistola anastomotica

4 Fistola anastomotica INCIDENZA
…le deiscenze si verificano, nonostante la rigida aderenza ai fondamentali principi della chirurgia gastrointestinale, inclusi la creazione di una anastomosi ben vascolarizzata senza tensione Rolandelli R; Roslyn JJ – Surg Clin North Am 76:1111,1996

5 Fistola anastomotica INCIDENZA
AUTORE ANNO N° PAZ LEAK (%) O.ALL MORT (%) LEAK MORT(%) TUSON ,4 2,7 - MONTESANI ,5 1,8 - PETERSEN , ,81 24,1 MERAD , , ,1 ALVES , ABETE ,4 1,1 25 SCHMIDT , KANELLOS ,4 - 20 MATTHIESSEN ,0 2,1 7,5 BRANAGAN ,9 3,5 18,3 ERIKSEN ,

6 Fistola anastomotica CLASSIFICAZIONE
Interne Esterne Organi coinvolti Semplici Complesse ANATOMIA FISIOLOGIA EZIOLOGIA Alto >500 ml Moderato ml Basso < 200 ml OUTPUT Malattia di base

7 Fistola anastomotica TRATTAMENTO
Il trattamento chirurgico precoce della fistola è gravato da altissima incidenza di insuccesso e elevata mortalità Il % delle fistole si chiude spontaneamente

8 Fistola anastomotica FASI DEL TRATTAMENTO
Fase 1 (24 h) Stabilizzazione emodinamica Fase 2 (24-48 h) Inizia nutrizione Fase 3 (3°- 5° g) Investigazione della fistola Fase 4 (dal 5°g – alla Trattamento definitivo 6a sett. e oltre) Sheldon GF – Surg Gynecol Obstet 133:385,1971

9 Fistola anastomotica ASSESSMENT
TRAMITE PRESENZA DI CAVITA’ ASCESSUALE ORGANI COINVOLTI DIMENSIONI DELLA DEISCENZA OSTRUZIONE DEL MONCONE DISTALE OUTPUT PERSISTENZA DI MALATTIA COLONIZZAZIONE MUCOSA

10 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO
SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELL’OUTPUT

11 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO
SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELL’OUTPUT

12 Fistola anastomotica SUPPORTO NUTRIZIONALE
174 PAZIENTI Malnutrizione presente nel 66% OVERALL WELL NOURISHED ALBUMINA <2, >3,5 Mortalità % % Coutsofides T; Fazio VW – Surg Gynocol Obstet 149:333,1979

13 Fistola anastomotica SUPPORTO NUTRIZIONALE
Number of complications G.I. TRACT SEPTIC NONSEPTIC DEATH TOTAL WELL NOURISH. MALNOURISH. % % % % % 37% 34% 55% 20% 64% Meguid MM et al – Br J Clin Pract 42:8,1988

14 Fistola anastomotica SUPPORTO NUTRIZIONALE
VIA DI SOMMINISTRAZIONE Basso output Alto Output Enterale Parenterale

15 Fistola anastomotica VALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Negli ultimi 20 anni c’è stato un miglioramento della prognosi nel trattamento delle fistole enterocutanee con riduzione della mortalità e delle complicazioni cui la nutrizione artificiale ha data un contributo notevole La N.A. incide sulla mortalità ?

16 Fistola anastomotica VALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Cause di morte nelle fistole sono ancora: OUTPUT ELEVATO SEPSI NON CONTROLLATA

17 Fistola anastomotica METABOLISMO NELLA SEPSI
Glucagone, catecolamine, glucocoticoidi Gluconeogenesi epatica, utilizzazione periferica Proteolisi dei muscoli scheletrici Utilizzazione dei lipidi come combustibile Il risultato è un paziente iperglicemico, catabolico con marcata perdita di massa magra e insufficienza d’ organo     

18 Fistola anastomotica METABOLISMO NELLA SEPSI
Il paziente settico è in uno stato catabolico che non può essere corretto dalla nutrizione Con la risoluzione della sepsi, e soltanto in quel momento, il paziente tollererà l’eventuale aumento di somministrazione calorica Il supporto metabolico deve essere pari alle necessità basali

19 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO
SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELL’OUTPUT

20 Fistola anastomotica PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA
Trattamento antibiotico adeguato Fase empirica (coprire Enterobacteriaceae, Anaerobi e Enterococchi) Terapia con antibiogramma

21 Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI

22 Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI
250 drenaggi percutanei di ascessi addominali Drenaggio con (83,6%) risoluzione della sepsi Fallimento 21 (8,4%) Recidive 20 (8%) Complicanze 26 (10,4%) van Sonnenberg E et al. – Radiology 151:337,1984

23 Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI

24 Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI
Chirurgo esperto Antibiotici servono per il controllo delle infezioni extraperitoneali non hanno alcuna efficacia nel controllo delle raccolte ascessuali Presenza di aderenze spesso vascolarizzate: l’intervento può essere molto emorragico (predisporre sangue ed emoderivati) Operare senza alcuna fretta: eventuali penetrazioni dell’intestino durante l’ adesiolisi, sono frequentemente causa di fistolizzazioni secondarie

25 Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI
Le procedure chirurgiche nel trattamento di pazienti con sepsi endoperitoneale associata a fistola anastomotica, sono mirate a salvare la vita del paziente. Tentativi di sutura della fistola in pazienti settici e malnutriti sono abitualmente destinati ad insuccesso

26 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO
CONTROLLO DELLA SEPSI SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELL’OUTPUT

27 Fistola anastomotica CONTROLLO DELL’OUTPUT
Equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base Somatostatina Protezione della cute

28 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CHIRURGICO
TIMING PER L’INTERVENTO Il 90% delle fistole si chiude spontaneamente entro giorni. Ci si può attendere una chiusura più tardiva quando l’output della fistola continua a ridursi progressivamente *Reber HA et al – Ann Surg 188:460,1978; *Rose D et al – Surg Gynecol Obstet 163:345,1986

29 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CHIRURGICO
205 pazienti con fistola enterocutanea medio 6 mesi (1g – 22m) TEMPO INTERVENTO DEFINITIVO 2/52 – 12/52 >12/52 RECIDIVA % % (p=0,088) Lynch AC et al – Ann Surg 240:825,2004

30 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CHIRURGICO
Sutura della fistola Resezione e anastomosi primaria Resezione + Hartmann Resezione ed esteriorizzazione di 2 monconi

31 Fistola anastomotica CASISTICA

32 Fistola anastomotica RISULTATI TRATTAMENTO
AUTORE ANNO N° PAZ CHIUSURA(%) CHIUSURA MORTAL(%) SPONTANEA DEFINITIVA SITGES-SERRA , ,3 ROSE ,9 10,5 DOGLIETTO ,8 78,9 21,0 DI COSTANZO SPILIOTIS ,5 JIESHOU ,5 HOLLINGTON , ,8 LYNCH

33 Fistola anastomotica METODICHE ALTERNATIVE
LA LAPAROSCOPIA Ottimi risultati in diverse casistiche Joo JS – Surg Endosc 11:116,1997; Pera M – Surg Endosc 16:603,2002; Regan JP – Surg Endosc 18:252,2003;

34 Fistola anastomotica METODICHE ALTERNATIVE
Metodiche non chirurgiche: Iniezione di colle, aspirazione, ecc SANTOS 3/ Histoacryl LOMIS 6/7 Collageno MEDEIROS 68/74 Vacuum

35 DEISCENZA ANASTOMOTICA
Peritonite Diffusa Non Peritonite Diffusa Sepsi persistente Sepsi controllata Work up diagnostico High Output(>500ml) Low output ESCLUDERE Localizzazione Ascesso/i Discontinuità monconi Stenosi moncone dist. Continuità muco-cutanea Malattia attiva Drenaggio percutaneo Attesa 4-6/52 Output Output Non Efficace Efficace INTERVENTO CHIRURGICO Probabile chiusura

36 Fistola anastomotica CASISTICA Chirurgia Frosinone
GENNAIO 1998 – DICEMBRE 2004 377 RESEZIONI COLO-RETTALI 16 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MAGGIORI 11 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MINORI + TOT. 27 (7,1%) 10 CASI DA ALTRA SEDE TOT. 37

37 Fistola anastomotica DEISCENZA CON P.A.G.
Diagnosi Intervento PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMICA COLOSTOMIA TERMINALE DEISCENZA ANASTOMOSI ILEOCOLICA; PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA TAKE-DOWN E RIFACIMENTO ANASTOMOSI PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA ANASTOMOSI ILEO COLICA TAKE DOWN DELL'ANASTOMOSI RESEZIONE E RIFACIMENTO ANASTOMOSI PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA DI ANASTOMOSI ILEO-COLICA L.E. TAKE DOWN E RIFACIMENTO DELL'ANASTOMOSI DEISCENZA DI ANASTOMOSI COLO-RETTALE * COLOSTOMIA LATERALE SUL COLON ASCENDENTE DEISCENZA ANASTOMOSI COLO RETTALE *ILEOSTOMIA SU BACCHETTA PERITONITE DIFFUSA DA DEISCENZA ANASTOMOTICA L.E.; ESTERIORIZZAZIONE DELL'ANSA PERITONITE STERCORACEA DA DEISCENZA ANASTOMOTICA COLOSTOMIA + TOILETTE PERITONEALE EMOPERITONEO DA PERF.DI DIVERT. COLICO-PERIANASTOMICO (DEISCENZA) TAKE DOWN ANASTOMOSI E HARTMAN DEISCENZA ANASTOMOSI COLORETTALE TAKE-DOWN-ANASTOMOSI-COLOSTOMIA-AFFONDAMENTO MONCONE RETTALE DEISCENZA ANASTOMICA COLOSTOMIA DEISCENZA ANASTOMOSI COLO-RETTALE TAKE-DOWN ANASTOMOSI E HARTMANN TAKE-DOWN ANASTOMOSI COLOSTOMIA TERMINALE DEISCENZA ANASTOMOSI TAKEDOWN ANASTOMOSI LAVAGGIO PERITONEALE NECROSI MONCONE COLICO IN PZ CON ANASTOMOSI ILEO-COLICA (DEISCENZA) ESPLORAZIONE VIDEOLAPAROSCOPICA +RIFACIMENTO ANASTOMOSI PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMOSI COLO-RETTALE *COLOSTOMIA LATERALE SUL DISCENDENTE

38 Fistola anastomotica CASISTICA
LOCALIZZAZIONE TIPO INTERVENTO

39 Fistola anastomotica CASISTICA
M/F: 9/7 Età media: 74 (31-88) Decessi: 3/16 = 18,7%

40 Fistola anastomotica FISTOLA MATURA
21 PAZIENTI 5 CHIUSURE 1 COLOST. NON RICHIUSA 1 PERMAN. FISTOLA 1 DECESSO 9 CHIUSURE (2 drenaggi perc.) 2 FISTOLE PERSISTENTI 2 DECESSI (sepsi) 8 REINTERVENTI 13 NON OPERATI

41 Fistola anastomotica FISTOLA MATURA
DIAGNOSI INTERVENTO FISTOLA COLOCUTANEA RESEZIONE DEL SIGMA E ANASTOMOSI T.T. FISTOLA COLOCUTANEA IN PA CON PREGRESSA COLECTOMIA RESEZIONE FISTOLA +HARTMANN FISTOLA COLO CUTANEA POST APPENDICECTOMIA SUTURA DEL COLON LESIONE IATROGENA DEL SIGMA IN CORSO DI OVARIECTOMIA. FISTOLA STERCORACEA COLOSTOMIA LATERALE FISTOLA COLO-CUTANEA SUL COLON ASCENDENTE IN PA CON PREGRESSA EPATECTOMIA PER CANCRO DELLA COLECISTI BYPASS ILEO COLON DISCENDENTE; RIMOZIONE DELLA PROTESI DALLA PARETE. COLOSTOMIA SU PETZER FISTOLA ENTERO-COLO-CUTANEA COMPLESSA (ILEO-SIGMA-CECO) ESCISSIONE DELLA FISTOLA; SUTURA DELL'ILEO E DEL CIECO; ANAST COLO-COLICA T.T.; COLOSTOMIA LATERALE FISTOLA COLO-CUTANEA EXERESI+ILEO-TRASVERSOSTOMIA L.L. FISTOLA COLOCUTANEA DEL SIGMA RESEZIONE DEL SIGMA+ COLOSTOMIA SEC. HARTMANN

42 Fistola anastomotica FISTOLA MATURA
8 INTERVENTI

43 Fistola anastomotica FISTOLA MATURA
CAUSA INTERVENTO

44 Fistola anastomotica FISTOLA MATURA
CHIUSURA (66,6%) PERMANENZA FISTOLA (14,2%) PERMANENZA COLOST. 1/3 (33,3%) DECESSI (14,2%)

45 Fistola anastomotica DEISCENZA

46 Fistola anastomotica 5 YR SURVIVAL
Diversi lavori dimostrano una ridotta sopravvivenza a 5 anni dopo deiscenza anastomotica Fujita S – Jpn J Clin Oncol 23:299,1993; Petersen S – Int J Colorectal Dis 13:160,1998; Walker KG - Ann Surg 240:255,2004 Branagan G – Dis Colon Rectum Feb 2005

47 Fistola anastomotica COSTI
L.A.R. senza stoma e senza complicazioni: Euro L.A.R. con stoma: Euro L.A.R. con leakage anastomotico: Euro Incidenza minima di deiscenze anastomotiche per cost-effectivness dell’uso indiscriminato di colostomia 16,5% <= 10% Per mantenere il sistema in economia tasso di leakage e di colostomie Koperna T – Arch Surg 138:1334,2003