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FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLORETTALE IL TRATTAMENTO DELLA FISTOLA Baldassarre Sansoni – Ospedale di Frosinone.

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1 FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLORETTALE IL TRATTAMENTO DELLA FISTOLA Baldassarre Sansoni – Ospedale di Frosinone

2 Fistola anastomotica

3

4 Fistola anastomotica INCIDENZA …le deiscenze si verificano, nonostante la rigida aderenza ai fondamentali principi della chirurgia gastrointestinale, inclusi la creazione di una anastomosi ben vascolarizzata senza tensione Rolandelli R; Roslyn JJ – Surg Clin North Am 76:1111,1996

5 Fistola anastomotica INCIDENZA TUSON ,42,7 - MONTESANI ,51,8 - PETERSEN ,7 13,8124,1 MERAD ,3 3,6 16,1 ALVES , ABETE ,41,125 SCHMIDT ,3- - KANELLOS ,4-20 MATTHIESSEN ,02,1 7,5 BRANAGAN ,93,518,3 ERIKSEN ,6- 7 AUTORE ANNO N° PAZ LEAK (%) O.ALL MORT (%) LEAK MORT(%)

6 Fistola anastomotica CLASSIFICAZIONE ANATOMIA FISIOLOGIA EZIOLOGIA Interne Esterne Organi coinvolti Semplici Complesse OUTPUT Alto >500 ml Moderato ml Basso < 200 ml Malattia di base

7 Fistola anastomotica TRATTAMENTO Il trattamento chirurgico precoce della fistola è gravato da altissima incidenza di insuccesso e elevata mortalità Il % delle fistole si chiude spontaneamente

8 Fistola anastomotica FASI DEL TRATTAMENTO Fase 1 (24 h) Stabilizzazione emodinamica Fase 2 (24-48 h)Inizia nutrizione Fase 3 (3°- 5° g)Investigazione della fistola Fase 4 (dal 5°g – alla Trattamento definitivo 6 a sett. e oltre) Sheldon GF – Surg Gynecol Obstet 133:385,1971

9 Fistola anastomotica ASSESSMENT TRAMITE PRESENZA DI CAVITA ASCESSUALE ORGANI COINVOLTI DIMENSIONI DELLA DEISCENZA OSTRUZIONE DEL MONCONE DISTALE OUTPUT PERSISTENZA DI MALATTIA COLONIZZAZIONE MUCOSA

10 SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELLOUTPUT Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO

11 SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELLOUTPUT Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO

12 Fistola anastomotica SUPPORTO NUTRIZIONALE 174 PAZIENTI Malnutrizione presente nel 66% Mortalità 32% 4% 42 0 OVERALL WELL NOURISHED ALBUMINA 3,5 Coutsofides T; Fazio VW – Surg Gynocol Obstet 149:333,1979

13 Fistola anastomotica SUPPORTO NUTRIZIONALE G.I. TRACT SEPTIC NONSEPTIC DEATH TOTAL WELL NOURISH. MALNOURISH. 16 % 13% 21% 6% 36% 37%34%55%20%64% Number of complications Meguid MM et al – Br J Clin Pract 42:8,1988

14 Fistola anastomotica SUPPORTO NUTRIZIONALE VIA DI SOMMINISTRAZIONE Basso output Alto Output Enterale Parenterale

15 Fistola anastomotica VALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE La N.A. incide sulla mortalità ? Negli ultimi 20 anni cè stato un miglioramento della prognosi nel trattamento delle fistole enterocutanee con riduzione della mortalità e delle complicazioni cui la nutrizione artificiale ha data un contributo notevole

16 Fistola anastomotica VALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Cause di morte nelle fistole sono ancora: OUTPUT ELEVATO SEPSI NON CONTROLLATA

17 Glucagone, catecolamine, glucocoticoidi Gluconeogenesi epatica, utilizzazione periferica Proteolisi dei muscoli scheletrici Utilizzazione dei lipidi come combustibile Il risultato è un paziente iperglicemico, catabolico con marcata perdita di massa magra e insufficienza d organo Fistola anastomotica METABOLISMO NELLA SEPSI

18 Il paziente settico è in uno stato catabolico che non può essere corretto dalla nutrizione Con la risoluzione della sepsi, e soltanto in quel momento, il paziente tollererà leventuale aumento di somministrazione calorica Il supporto metabolico deve essere pari alle necessità basali

19 SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELLOUTPUT Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO

20 Fistola anastomotica PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA Trattamento antibiotico adeguato Fase empirica (coprire Enterobacteriaceae, Anaerobi e Enterococchi) Terapia con antibiogramma

21 Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI

22 Drenaggio con 209 (83,6%) risoluzione della sepsi Fallimento21 (8,4%) Recidive20 (8%) Complicanze26 (10,4%) 250 drenaggi percutanei di ascessi addominali van Sonnenberg E et al. – Radiology 151:337,1984

23 Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI

24 Chirurgo esperto Antibiotici servono per il controllo delle infezioni extraperitoneali non hanno alcuna efficacia nel controllo delle raccolte ascessuali Presenza di aderenze spesso vascolarizzate: lintervento può essere molto emorragico (predisporre sangue ed emoderivati) Operare senza alcuna fretta: eventuali penetrazioni dellintestino durante l adesiolisi, sono frequentemente causa di fistolizzazioni secondarie

25 Fistola anastomotica CONTROLLO DELLA SEPSI Le procedure chirurgiche nel trattamento di pazienti con sepsi endoperitoneale associata a fistola anastomotica, sono mirate a salvare la vita del paziente. Tentativi di sutura della fistola in pazienti settici e malnutriti sono abitualmente destinati ad insuccesso

26 CONTROLLO DELLA SEPSI SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLOUTPUT Fistola anastomotica TRATTAMENTO CONSERVATIVO

27 Fistola anastomotica CONTROLLO DELLOUTPUT Equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base Somatostatina Protezione della cute

28 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CHIRURGICO TIMING PER LINTERVENTO Il 90% delle fistole si chiude spontaneamente entro giorni. Ci si può attendere una chiusura più tardiva quando loutput della fistola continua a ridursi progressivamente *Reber HA et al – Ann Surg 188:460,1978; *Rose D et al – Surg Gynecol Obstet 163:345,1986

29 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CHIRURGICO 205 pazienti con fistola enterocutanea TEMPO INTERVENTO DEFINITIVO medio 6 mesi (1g – 22m) 2/52 – 12/52 >12/52 RECIDIVA 28% 15% (p=0,088) Lynch AC et al – Ann Surg 240:825,2004

30 Fistola anastomotica TRATTAMENTO CHIRURGICO Sutura della fistola Resezione e anastomosi primaria Resezione + Hartmann Resezione ed esteriorizzazione di 2 monconi

31 Fistola anastomotica CASISTICA

32 Fistola anastomotica RISULTATI TRATTAMENTO AUTORE ANNO N° PAZ CHIUSURA (%) CHIUSURA MORTAL (%) SPONTANEA DEFINITIVA SITGES-SERRA ,2 -21,3 ROSE ,910,5 DOGLIETTO ,878,921,0 DI COSTANZO SPILIOTIS ,5 JIESHOU ,5 HOLLINGTON ,98210,8 LYNCH

33 Fistola anastomotica METODICHE ALTERNATIVE LA LAPAROSCOPIA Ottimi risultati in diverse casistiche Joo JS – Surg Endosc 11:116,1997; Pera M – Surg Endosc 16:603,2002; Regan JP – Surg Endosc 18:252,2003;

34 Fistola anastomotica METODICHE ALTERNATIVE Metodiche non chirurgiche: Iniezione di colle, aspirazione, ecc SANTOS 3/3 Histoacryl LOMIS6/7Collageno MEDEIROS68/74Vacuum

35 DEISCENZA ANASTOMOTICA Peritonite Diffusa INTERVENTO CHIRURGICO Non Peritonite Diffusa Sepsi persistente Sepsi controllata Work up diagnostico Localizzazione Ascesso/i Drenaggio percutaneo EfficaceNon Efficace High Output(>500ml) ESCLUDERE Discontinuità monconi Stenosi moncone dist. Continuità muco-cutanea Malattia attiva Low output Probabile chiusura Output Attesa 4-6/52

36 Fistola anastomotica CASISTICA Chirurgia Frosinone GENNAIO 1998 – DICEMBRE RESEZIONI COLO-RETTALI 16 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MAGGIORI 11 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MINORI TOT CASI DA ALTRA SEDE TOT (7,1%)

37 Fistola anastomotica DEISCENZA CON P.A.G. DiagnosiIntervento PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMICACOLOSTOMIA TERMINALE DEISCENZA ANASTOMOSI ILEOCOLICA; PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA TAKE-DOWN E RIFACIMENTO ANASTOMOSI PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA ANASTOMOSI ILEO COLICA TAKE DOWN DELL'ANASTOMOSI RESEZIONE E RIFACIMENTO ANASTOMOSI PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA DI ANASTOMOSI ILEO-COLICA L.E. TAKE DOWN E RIFACIMENTO DELL'ANASTOMOSI DEISCENZA DI ANASTOMOSI COLO-RETTALE* COLOSTOMIA LATERALE SUL COLON ASCENDENTE DEISCENZA ANASTOMOSI COLO RETTALE*ILEOSTOMIA SU BACCHETTA PERITONITE DIFFUSA DA DEISCENZA ANASTOMOTICAL.E.; ESTERIORIZZAZIONE DELL'ANSA PERITONITE STERCORACEA DA DEISCENZA ANASTOMOTICA COLOSTOMIA + TOILETTE PERITONEALE EMOPERITONEO DA PERF.DI DIVERT. COLICO- PERIANASTOMICO (DEISCENZA) TAKE DOWN ANASTOMOSI E HARTMAN DEISCENZA ANASTOMOSI COLORETTALETAKE-DOWN-ANASTOMOSI-COLOSTOMIA-AFFONDAMENTO MONCONE RETTALE DEISCENZA ANASTOMICACOLOSTOMIA DEISCENZA ANASTOMOSI COLO-RETTALETAKE-DOWN ANASTOMOSI E HARTMANN DEISCENZA ANASTOMOSI COLO RETTALETAKE-DOWN ANASTOMOSI COLOSTOMIA TERMINALE DEISCENZA ANASTOMOSITAKEDOWN ANASTOMOSI LAVAGGIO PERITONEALE NECROSI MONCONE COLICO IN PZ CON ANASTOMOSI ILEO-COLICA (DEISCENZA) ESPLORAZIONE VIDEOLAPAROSCOPICA +RIFACIMENTO ANASTOMOSI PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMOSI COLO- RETTALE *COLOSTOMIA LATERALE SUL DISCENDENTE

38 LOCALIZZAZIONETIPO INTERVENTO Fistola anastomotica CASISTICA

39 M/F: 9/7 Età media: 74 (31-88) Decessi: 3/16 = 18,7% Fistola anastomotica CASISTICA

40 21 PAZIENTI 8 REINTERVENTI 13 NON OPERATI 9 CHIUSURE (2 drenaggi perc.) 2 FISTOLE PERSISTENTI 2 DECESSI (sepsi) Fistola anastomotica FISTOLA MATURA 5 CHIUSURE 1 COLOST. NON RICHIUSA 1 PERMAN. FISTOLA 1 DECESSO

41 DIAGNOSIINTERVENTO FISTOLA COLOCUTANEARESEZIONE DEL SIGMA E ANASTOMOSI T.T. FISTOLA COLOCUTANEA IN PA CON PREGRESSA COLECTOMIARESEZIONE FISTOLA +HARTMANN FISTOLA COLO CUTANEA POST APPENDICECTOMIASUTURA DEL COLON LESIONE IATROGENA DEL SIGMA IN CORSO DI OVARIECTOMIA. FISTOLA STERCORACEA COLOSTOMIA LATERALE FISTOLA COLO-CUTANEA SUL COLON ASCENDENTE IN PA CON PREGRESSA EPATECTOMIA PER CANCRO DELLA COLECISTI BYPASS ILEO COLON DISCENDENTE; RIMOZIONE DELLA PROTESI DALLA PARETE. COLOSTOMIA SU PETZER FISTOLA ENTERO-COLO-CUTANEA COMPLESSA (ILEO-SIGMA-CECO) ESCISSIONE DELLA FISTOLA; SUTURA DELL'ILEO E DEL CIECO; ANAST COLO-COLICA T.T.; COLOSTOMIA LATERALE FISTOLA COLO-CUTANEAEXERESI+ILEO-TRASVERSOSTOMIA L.L. FISTOLA COLOCUTANEA DEL SIGMARESEZIONE DEL SIGMA+ COLOSTOMIA SEC. HARTMANN Fistola anastomotica FISTOLA MATURA

42 8 INTERVENTI

43 Fistola anastomotica FISTOLA MATURA CAUSA INTERVENTO

44 Fistola anastomotica FISTOLA MATURA CHIUSURA 14 (66,6%) PERMANENZA FISTOLA 3 (14,2%) PERMANENZA COLOST. 1/3 (33,3%) DECESSI 3 (14,2%)

45 Fistola anastomotica DEISCENZA

46 Fistola anastomotica 5 YR SURVIVAL Diversi lavori dimostrano una ridotta sopravvivenza a 5 anni dopo deiscenza anastomotica Fujita S – Jpn J Clin Oncol 23:299,1993; Petersen S – Int J Colorectal Dis 13:160,1998; Walker KG - Ann Surg 240:255,2004 Branagan G – Dis Colon Rectum Feb 2005

47 Fistola anastomotica COSTI L.A.R. senza stoma e senza complicazioni: 8400 Euro L.A.R. con stoma: Euro L.A.R. con leakage anastomotico: Euro Incidenza minima di deiscenze anastomotiche per cost-effectivness delluso indiscriminato di colostomia 16,5% Per mantenere il sistema in economia tasso di leakage e di colostomie <= 10% Koperna T – Arch Surg 138:1334,2003


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