Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti

Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti
Corso di laurea : Medicina e chirurgia Tipo corso : Laurea Specialistica Europea Facoltà : Medicina e Chirurgia Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti 

Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
Prevalenza Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo) Suicidio: suicidi riusciti e più di tentati suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni

Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto) Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Il Colloquio 4

Colloquio con il pz Psichiatrico
Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia su di un piano relazionale che di contenuto 5

Colloquio con il pz Psichiatrico
Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree. Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà. Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa 6

Esame di realtà (insight)
I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su un piano empatico che comunicativo 7

Esame di realtà (insight)
… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico … … sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così … … sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più … 8

Valutazione psichiatrica
Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione Valutare i rischi immediati Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero aver Modificato i sintomi Influire sulla terapia e la prognosi Fondamentale la tecnica del colloquio! Domande aperte Domande chiuse Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 9

Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale?
Esempi di domande Domande aperte Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? E...? C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)? Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto) Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 10

Domande aperte Vantaggi: Svantaggi:
dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di esprimersi secondo il proprio punto di vista risposte spontanee, più emotive Svantaggi: risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete argomenti selezionati dal pz 11

Esempio di un colloquio a domande aperte
" che cosa l'ha condotta qui, signora? " " mi sento sempre stanca." " stanca?" " perché non riesco dormire bene." " che cosa c'è che non va nel suo sonno? " " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.” “Bene, in che senso sonno non riposante? " " io credo... non so... " intende che si rigira nel letto? " " no, non mi sembra... “ " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? " " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte " 12

Esempio di un colloquio a domande aperte
" poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi." " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte." " si, è così." " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." " esatto " " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino " " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine." 13

Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?
Domande chiuse Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)? Ha mai avuto esperienze simili nel passato? Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente? In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi? Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno? 14

Domande chiuse Vantaggi: Svantaggi:
focus ristretto, scelto dal medico, precisione risposte veloci, chiare Svantaggi: Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste 15

Esempio di un colloquio “troppo” chiuso
P: “Si.” P: “47” P: “Che cosa intende?” P:“Si “ P:“Tre “ P:“No.” P:“No” P: “No, mia madre è morta un me..” P: “Non mi pa…” T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto? T: “Bene. Quanti anni ha?” T: “Ha dei parenti?” T: “Fratelli e sorelle “ T: “Quanti?” T: “Lei è il più giovane?” T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?” T: “I suoi genitori sono viventi?” T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche? 16

Esempio di un colloquio a domande chiuse
T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie.” T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?” T: “Ha mai delirato?” T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?” T: “Ha mai avuto delle compulsioni?” T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?” T: “Ha avuto delle amnesie?” P: “No” P: “Complu…No” P: ”Non mi ricordo…” 17

Permettere al paziente di narrare la propria storia
COSA FARE Permettere al paziente di narrare la propria storia Prendere il paziente “sul serio” Lasciare tempo alle emozioni del paziente Indagare i pensieri su suicidio, violenza Dare rassicurazione laddove possibile Iniziare una relazione costruttiva e “vera” Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 18

COSA NON FARE Non utilizzare domande chiuse troppo presto
Non porre più attenzione al “caso” che al paziente Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione) Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 19

RICORDARSI DI: Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 20

SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”)
ALTRE TECNICHE UTILI CHIARIFICAZIONE: SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”) VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca, qualche pasticca, chi non se la cala?) SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz Perché pensa che l’abbiano portata qui? Perché pensa che accadano queste cose? E’ possibile che le cose vadano diversamente? 21

CONTINUARE (“mi dica di più”)
ALTRE TECNICHE UTILI CONDUZIONE CONTINUARE (“mi dica di più”) ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso nervosa…) VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un altro argomento TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso parliamo di…”) 22

Valutare i rischi! 23

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario
Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente Precedenti idee o comportamenti suicidari Gravi sintomi depressivi Abuso di alcool o sostanze illecite Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) Malattie fisiche dolorose o disabilitanti Recente ospedalizzazione in Psichiatria Dimissioni volontarie contro parere medico Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo) Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609 24

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia
Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight L’esame delle condizioni mentali è la parte della valutazione clinica che descrive l’insieme complessivo delle osservazioni e impressioni relative al paziente psichiatrico durante l’intervista. È importante che anche in assenza dello specialista chi vede per primo la persona in esame sia in grado di fare una prima valutazione della natura e nella gravità dei sintomi psicopatologici, anche per accertare se può rappresentare un pericolo per sé stessa e per gli altri. L’esame dello stato mentale deve comprendere le seguenti categorie di informazioni.

Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight

Descrizione generale Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc… DESCRIZIONE GENERALE Aspetto: consiste nella descrizione dell’aspetto e dell’impressione fisica complessiva trasmessa all’interlocutore dal paziente. Tale descrizione comprende la struttura somatica, la postura, la cura di sé, dei capelli e delle unghie, l’igiene personale, l’abbigliamento. Il paziente può risultare di aspetto sano e curato, o trascurato, ammalato, senile o giovanile, etc… Comportamento e attività psicomotoria: descrive gli aspetti sia qualitativi che quantitativi del comportamento motorio del soggetto, in quanto espressione a livello motorio e comportamentale dei vari aspetti della vita psichica - motivazione, impulsi, scopi, istinti, bisogni, desideri, sentimenti, volontà - dell’individuo. Comprende la valutazione della gestualità (tic, manierismi), il rallentamento psicomotorio, l’iperattività e l’irrequietezza, i movimenti ripetitivi o bizzarri. Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: nell’interazione durante l’intervista il paziente può risultare collaborante, amichevole, attento, seduttivo, difensivo, perplesso, ostile, distaccato, sospettoso, etc…

Disturbi del Comportamento Psicomotorio
IMPULSIVITA’ ECCITAMENTO PSICOMOTORIO RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO ARRESTO PSICOMOTORIO CATATONIA CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA NEGATIVISMO MANIERISMO STEREOTIPIE ACATISIA DISTONIA ASTASIA-ABASIA TICS Impulsività: ridotta capacità di controllo su atti motori e comportamenti espressione del mondo affettivo-pulsionale. Porta ad azioni improvvise, imprevedibili, spesso senza controllo, che posso essere autoaggressive e eteroagressive. Si trova in schizofrenia, Epilessia e Disturbi del controllo degli Impulsi (Disturbo esplosivo intermittente, cleptomania, tricotillomania, piromania, impulso al gioco d’azzardo patologico) Eccitamento Psicomotorio: aumentata attività psicomotoria iperattività inconcludente, legata a tensione, agitazione. Può variare da una lieve irrequietezza a gravi crisi pantoclastiche. L’eccitamento può essere di natura maniacale, catatonica o confusionale. Rallentamento Psicomotorio: riduzione dell’attività motoria e cognitiva con rallentamento dei movimenti, del pensiero, del linguaggio. Si trova in corso di sindromi depressive, schizofrenia e disturbi psicorganici gravi. Arresto psicomotorio (stupor) = assenza di reazione agli stimoli a coscienza integra. Il paziente si presenta muto, immobile senza controllo sfinterico. Si parla di arresto catatonico in corso di schizofrenia e di arresto melanconico se si verifica durante la depressione. Catatonia: arresto psicomotorio con inconsapevolezza dell’ambiente circostante. In corso di schizofrenia cronica si realizza con il mantenimento di rigidità muscolare contro mobilizzazione e di pose statuarie. Schizofrenia , psicorganici Negativismo: resistenza sul piano motorio alla mobilizzazione, resistenza alla richiesta di eseguire un compito. Viene definito negativismo attivo qualora venga compiuta l’azione contraria (“disobbedienza patologica”). Si verifica in corso dischizofrenia, depressione grave, quadri psicorganici. Manierismo: movimenti eseguiti in modo caricaturale, artificioso, eccessivo, sia mimici, gestuali che comportamentali. In sindromi schizofreniche. Stereotipie: comportamenti ripetitivi senza finalità, verbali grafici, motori. In sindromi schizofreniche. Acatisia: soggettiva sensazione di tensione muscolare irrequietezza, bisogno di alzarsi, camminare. Può verificarsi come effetto avverso in corso di terapia con neurolettici. Distonia: contrazioni lente e persistenti del tronco, degli arti. Distonie tardive da neurolettici Astasia-abasia: deambulazione alterata, bizzarra con movimenti normali da seduti e a letto. In Disturbo da conversione. Tics: movimenti involontari, rapidi, brevi, ripetitivi, senza scopo dei muscoli mimici, del collo – ammiccamento, scuotimenti del capo.

Umore ed affettività Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione che il soggetto ha del mondo eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile Affettività: attuale risposta emozionale del paziente appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata, appiattita, labile 2. UMORE ED AFFETTIVITA’ Umore: stato emotivo generalizzato e persistente, soggettivamente vissuto, riferito dal soggetto e osservato dagli altri. Tra le più importanti specifiche dell’umore troviamo: eutimico: umore che varia nell’ambito della normalità; esaltato: consiste in un umore più allegro del normale, come dimostrato anche da atteggiamento di fiducia in sé stessi e di piacere; espansivo: espressione senza limitazione dei sentimenti da parte del soggetto, con eccessiva valutazione del significato e dell’importanza di sé stessi; depresso: riduzione patologica del tono dell’umore; disforico: umore alterato in senso depressivo con agitazione e irritabilità. L’umore può essere inoltre labile, cioè fluttuare e presentare rapide oscillazioni tra l’euforia, la depressione o l’ansia. B. Affettività: disponibilità individuale a rispondere con modificazioni soggettive affettivo-emotive a eventi sia esterni che interni. E’ l’espressione delle emozioni come percepita dall’esaminatore dall’espressione facciale del soggetto. Comprende la quantità e la variabilità del comportamento espressivo. Comprende l’espressione verbale (prosodia), la mimica, la gestualità, il comportamento motorio e le manifestazioni neurovegetative. L’affettività può essere o meno congrua con l’umore. Si può presentare: appropriata (detta anche ampia o completa): condizione in cui il tono emozionale è in armonia con l’idea, il pensiero e le parole che l’accompagnano, vi sono variazioni appropriate dell’espressione facciale, del tono della voce, della gestualità e dei movimenti corporei rispetto all’intero insieme delle emozioni; inappropriata: disarmonia tra il tono emozionale e l’idea, il pensiero e le parole che l’accompagnano; coartata: grave riduzione dell’intensità e della gamma delle risposte emotive; ristretta o limitata: diminuzione dell’intensità dei toni dei sentimenti, meno grave rispetto all’affettività coartata, ma chiaramente ridotta; appiattita: assenza o quasi di qualsiasi segno di espressione affettiva, con mimica assente e tono di voce monotono. L’affettività può essere labile in caso si susseguano rapidi e improvvisi cambiamenti del tono, oscillanti tra i due estremi. Distinzione tra normalità e patologia: attributi che li rendono estranei alla comprensione del sentimento comune quantitativamente eccessivi durata eccessiva indipendenti dagli accadimenti esterni presenza di “fissità” per impossibilità a modulare lo stato sulla base delle variazioni della realtà caratterizzati da una particolare qualità del vissuto accompagnati da segni e sintomi vegetativi, somatici, cognitivi

Linguaggio quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo velocità accelerazione tono di voce volume eccessivamente alto o basso qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento 3. LINGUAGGIO Riferendosi in tale sezione alle caratteristiche fisiche, il linguaggio può essere definito in termini di quantità, velocità di produzione, tono di voce e qualità. Logorrea: eloquio abbondante ma coerente e logico, spesso difficile da interrompere; Povertà di linguaggio/espressiva: riduzione dell’eloquio spontaneo, in cui le risposte sono brevi e pressochè monosillabiche; Mutismo: Assenza totale di comunicazione verbale Disprosodia: perdita della normale cadenza del linguaggio Balbuzie: contrazioni spastiche toniche e/o cloniche della muscolatura fono-respiratoria che rendono difficile l’espressione verbale

Sensopercezione Attività conoscitiva che avviene attraverso gli organi di senso, si integra con le conoscenze precedenti, i ricordi e le attività psichiche globali quantità Iperestesie / ipoestesie qualità Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni, Allucinosi 4. SENSOPERCEZIONE Processo mentale nel quale gli stimoli sensoriali sono portati a livello di coscienza, riconosciuti, confrontati con altri, collocati in parametri temporali e spaziali, e quindi interpretati. I disturbi della sensopercezione possono essere dovuti ad alterazione della quantità (come le iperstesie o le ipoestesie) e più interessanti dal punto di vista psichiatrico i disturbi della qualità della senso-percezione. In particolare distinguiamo: Illusioni: percezioni alterate di uno stimolo sensoriale reale, che viene involontariamente trasformato e dà origine ad un percepito differente.Tipica è la possibilità della correzione Tipi: - Illusioni fisiologiche integrative I. da disattenzione, affaticamento: si verifica quando prestiamo poca attenzione a stimoli che provengono dall’ambiente (Esempio: qualcuno ci sta parlando e tendiamo a completare le parole o le frasi che abbiamo ascoltato poco attentamente; nel leggere non facciamo caso agli errori di stampa) - Illusioni olotimiche o affettive: la percezione della realtà viene alterata dalle emozioni che la persona sta provando in quel momento (Esempio: sto camminando di notte in un bosco e ho paura. Questa emozione mi fa interpretare le ombre che vedo, come se fossero mostri o animali) - Illusioni paraeidoliche: di fronte ad una realtà poco definita, incompleta, poco illuminata, entra in azione la fantasia che, utilizzando elementi ed immagini interne alla psiche della persona, elabora in modo fantastico lo stimolo sensoriale ricevuto (Esempio: guardando le nuvole, ne interpreto le forme come figure fantastiche). Pseudo-allucinazioni: Immagini interne, rappresentazioni e non vere percezioni, indipendenti dalla volontà e avvertite come estranee. Provenienti dalla mente tali immagini sono collocate nello spazio soggettivo interno e non vengono proiettate nello spazio esterno, Concettualemente sono collocabili tra rappresentazioni mentali normali ed allucinazioni vere e proprie Allucinosi: percezioni allucinatorie elementari e poco strutturate. Più spesso uditive, sono associate ad abuso cronico di alcool e si manifestano con un sensorio lucido e con conservata capacità di critica Di particolare interesse per la psicopatologia psichiatrica sono le allucinazioni.

ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali.
modalità sensoriale uditive visive olfattive gustative somatiche Relazione con lo stato affettivo congrue all’umore incongrue all’umore Le allucinazioni consistono nella falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali: il soggetto vede immagini, sente suoni, avverte odori, sapori e sensazioni tattili che gli altri non percepiscono, in assenza dei corrispondenti stimoli esterni. Si verificano in diverse condizioni: disturbi organici cerebrali, disturbi della coscienza, schizofrenia, disturbi psicotici, disturbi affettivi con sintomi psicotici, disturbi dissociativi con sintomi psicotici, da uso di sostanze. Non tutte le allucinazioni vengono considerate patologiche. Ad esempio le allucinazioni che insorgono all’addormentamento (ipnagogiche) e al risveglio (ipnopompiche) sono fenomeni transitori fisiologici che vengono criticate al termine dell’episodio. Distinguiamo diverse allucinazioni in base al canale sensoriale. - Uditive: sono le più comuni allucinazioni che si manifestano nei disturbi psichiatrici. Possono essere semplici, ovvero suoni o rumori (disturbi organici) o complesse: voci (disturbi psicotici, schizofrenia, disturbi affettivi, disturbi dissociativi) che possono essere bisbigliate, sussurrate, imperative, di commento, colloquio di voci, eco di pensiero o musica (disturbi organici). Le tematiche che esprimono le voci sono diverse a seconda della patologia all’interno cui si manifestano: minaccia, pericolo nella schizofrenia, espansività, grandezza durante l’eccitamento maniacale e colpa e accusa in caso di depressione psicotica. - Visive: possono essere costituite da immagini elementari (bagliori, corpi luminosi) o da figure e scene complesse (figure, scene). Tipicamente zooptiche in corso delirium tremens o di uso cronico di cocaina. In: Più frequentemente si manifestano in corso di disturbi di origine organica, possono verificarsi anche in caso di psicosi acute, schizofrenia, delirium, disturbi affettivi e dissociativi. - Olfattive e gustative: vengono percepiti odori e sapori, si solito sgradevoli. In crisi parziali complesse temporali, schizofrenia, disturbi organici cerebrali - Somatiche: possono essere superficiali, con una falsa percezione di sensazione tattile o di superficie (idriche, termiche, tattili o aptiche) o viscerali o cenestetiche, con la sensazione infondata di un’alterazione dello stato di parti del corpo. Esempi di questo tipo di allucinazione sono la sensazione di bruciore nel cervello, di pressione nei vasi sanguigni e di essere tagliati nel midollo osseo, o mancanza di organi e deformità. In base alla coerenza con lo stato affettivo possono essere definire congrue o incongrue all’umore.

Pensiero Racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica per cui una persona è in grado di: Relazionarsi con la realtà Derivare concetti dal contatto con la realtà Produrre giudizi sulla realtà Forma del pensiero Contenuto del pensiero 5. PENSIERO Il pensiero racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica per cui una persona, a partire da un problema o da un compito, è in grado di relazionarsi con la realtà, derivare concetti dal contatto con la realtà e produrre giudizi sulla realtà attraverso un flusso di idee, simboli e associazioni diretto a uno scopo. Nella sua analisi si distingue quella della forma e del contenuto, attualizzati ed espressi in comunicazione.

Pensiero Forma del pensiero quantità e velocità dei contenuti ideativi coerenza dei nessi associativi espressione nel linguaggio In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C,…). L’analisi della forma del pensiero comprende le modalità strutturali e formali con i quali i contenuti vengono codificati e trasmessi in un contesto comunicativo. Schematicamente le alterazioni della forma del pensiero vanno ad intaccare la quantità e la velocità dei contenuti ideativi, la coerenza dei nessi associativi e l’espressione attraverso il linguaggio per cui se in condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C,…), in caso di disturbi formali del pensiero tale flusso viene alterato.

Disturbi formali del pensiero
Accelerazione  Fuga delle idee Rallentamento  Blocco Impoverimento Circostanzialità Tangenzialità Deragliamento Disorganizzazione Illogicità Perseverazione Assonanze Neologismi Ecolalia quantità e velocità coerenza dei nessi associativi anomalie nel linguaggio 39

IMPOVERIMENTO ACCELERAZIONE  FUGA DELLE IDEE RALLENTAMENTO  BLOCCO
La velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli normalmente evocati (C,…). RALLENTAMENTO  BLOCCO La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle conclusioni sono diminuiti. Accelerazione: Disturbo formale del pensiero nel quale i processi associativi si svolgono con maggiore rapidità e con facilitazione accentuata a scapito dell’efficacia comunicativa: le idee si susseguono con maggior rapidità a scapito dell’efficacia comunicativa. In questo contesto aumenta la produzione, i legami associativi divengono marginali. Si può manifestare in forma lieve in caso di euforia o ansia, mentre in forma grave nella fase maniacale del disturbo bipolare. In casi estremi si manifesta come fuga delle idee, in cui domina la logorrea con un costante passaggio da un’idea a un’altra, mentre le associazioni sono guidate da criteri di somiglianza, assonanza, rima. Rallentamento: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale i processi associativi si svolgono con un’accentuata lentezza, bassa produttività e ridotta efficacia comunicativa. In condizione estrema si può arrivare al blocco che consiste nell’arresto brusco e inaspettato dell’eloquio, a cui sottende un probabile arresto del flusso associativo, di solito accompagnato dall’impossibilità di recuperare i pensieri precedenti il blocco. Il rallentamento si può trovare in caso di depressione maggiore, disturbi organici tossici, metabolici, endocrini e nell’ oligofrenia. Impoverimento: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale l’ideazione e quindi l’eloquio sono solitamente scarni e ridotti sia dal punto di vista quantitativo (contenuti) che qualitativo (modalità formali dell’espressione). A causa della sua indeterminatezza il pensiero fornisce poche informazioni. IMPOVERIMENTO

CIRCOSTANZIALITA’ TANGENZIALITA’
Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale (B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente evocati. Circostanzialità: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale i contenuti di coscienza sono comunicati in modo indiretto, ridondante, ripetitivo e stereotipato. Tangenzialità:Disturbo formale del pensiero in seguito al quale un soggetto risponde ad una precisa domanda in maniera solo marginalmente collegata al tema.

DERAGLIAMENTO Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta. Deragliamento: Deviazione graduale o improvvisa del corso del pensiero senza blocco, in cui i collegamenti associativi tra le varie unità ideative appaiono alterati e mal decodificabili. In condizione estrema le idee vengono associate casualmente in quella che viene definita insalata di parole.

ILLOGICITA’ Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili (linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza alcuna relazione tra loro. Illogicità: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale i processi ideativi non permettono di giungere a conclusioni decifrabili secondo le regole della logica comunemente usata.

PERSEVERAZIONE Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità (B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…). ASSONANZE ECOLALIA NEOLOGISMI Perseverazione: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale il paziente ripete in maniera stereotipata parole, idee, soggetti pur avendoli enunciati poco prima Assonanze: in tale disturbo le parole vengono scelte in funzione del loro suono anziché del loro significato. Rientrano in questa categoria anche i giochi di parole e il parlare in rima. Ecolalia:Ripetizione psicopatologica di parole o frasi pronunciate da altri, spesso con tono derisorio, ironico o sarcastico. Va tenuta distinta dalla perseverazione, che rappresenta invece la ripetizione di parole o idee proprie. Neologismo: parola nuova prodotta dal paziente, spesso attraverso la combinazione di sillabe di altre parole, che assume significato solo per chi la pronuncia.

Pensiero Contenuto del pensiero delirio pensiero dominante fobie Il contenuto del pensiero si riferisce a ciò che realmente il soggetto sta pensando: idee, opinioni, preoccupazioni, ossessioni.

Pensiero Contenuto del pensiero delirio pensiero dominante fobie idee suicide ed omicide Il contenuto del pensiero si riferisce a ciò che realmente il soggetto sta pensando: idee, opinioni, preoccupazioni, ossessioni.

Delirio Alterato giudizio della realtà Certezza soggettiva
Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto Alterato giudizio della realtà Certezza soggettiva Incorreggibilità Impossibilità o falsità dei contenuti DD con le idee prevalenti Il Delirio è un’idea falsa e immodificabile basata su erronee inferenze riguardanti la realtà esterna, fortemente sostenute contrariamente a quanto tutti gli altri credono e a quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile. Tale errata convinzione, non correggibile mediante il ragionamento non è soggetta a critica e non condivisa da altre persone appartenenti allo stesso gruppo culturale. Il delirio può essere un sintomo di disturbi organici (come demenza ed epilessia temporale), di disturbi deliranti, schizofrenia, sindromi schizoaffettive, disturbi dell’umore sopratutto sindromi depressive gravi e mania.

Classificazioni del delirio:
Stato di coscienza: confuso o lucido Struttura: elementare o sistematizzato Insorgenza: primario percezione delirante rappresentazione delirante intuizione delirante secondario Umore: congruo o incongruo Il delirio può essere classificato in base a diversi aspetti. In base allo stato di coscienza il delirio può essere confuso o lucido, in base alla struttura in cui le idee sono organizzate può essere definito elementare, quando gli spunti deliranti sono scarsamente elaborati mentre è sistematizzato quando le idee vengono ben strutturate e articolate in un sistema complesso attorno ad un singolo evento o tema (ad esempio il soggetto è perseguitato dalla CIA, dall’FBI, etc…). Il delirio può essere poi primario nel caso in cui le idee deliranti siano indipendenti da altre esperienze psichiche ed estranee al contesto esperienziale ed affettivo. Possiamo distinguere in questo contesto le percezioni deliranti, in cui viene attribuito un significato delirante ad una percezione reale corretta, le rappresentazioni deliranti in cui a una rappresentazione, ricordo della vita, viene attribuito un significato nuovo ed abnorme e le intuizioni deliranti una comprensione nuova ed immediata che compare nella mente come una illuminazione con totale certezza soggettiva senza rapporto con la realtà percettiva. Si parla invece di deliri secondari quando le idee deliranti sono comprensibili in rapporto ai contenuti esperienziali ed affettivi. In base alla coerenza con l’umore si definisce congruo, ovvero con contenuto appropriato all’umore, o incongruo all’umore, in cui il contenuto del delirio non ha associazione con l’umore oppure è neutrale rispetto ad esso.

DI PERSECUZIONE Contenuti di pensiero: - DI RIFERIMENTO
DI INFLUENZAMENTO DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA DI NEGAZIONE O NICHILISTICO DI GRANDEZZA DI GELOSIA MISTICO IPOCONDRIACO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI

DELIRIO DI PERSECUZIONE
Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli danno. delirio di veneficio fissità tematica alta strutturazione autocentrismo schizofrenia disturbo delirante Delirio Di Persecuzione = erronea convinzione di essere oggetto di persecuzioni, inganni, molestie. Il paziente si sente spiato, seguito, controllato e oggetto di complotti, macchinazioni, affermazioni denigratorie e calunnie.Tra I deliri di persecuzione un esempio specifico è il delirio di veneficio, in cui il soggetto crede di essere avvelenato. Solitamente tali deliri sono altamente strutturati attorno a un tema fisso, in cui il soggetto è al centro dell’idea delirante (autocentrismo). E’ tipico di schizofrenia e disturbo delirante cronico.

DELIRIO DI RIFERIMENTO
Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona. delirio di persecuzione autocentrismo schizofrenia Delirio di Riferimento: erronea convinzione che il comportamento degli altri abbia riferimenti a sè stessi, che gli eventi, gli oggetti e le altre persone abbiano un particolare e insolito significato allusivo alla propria persona, di solito con connotazione di ostilità,minaccia, pericolosità. Delirio di Rivendicazione o Querulomane = convinzione di aver subito una ingiustizia con conseguente ricerca di riparazione per via legale o con comportamenti antisociali

DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO
Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. inserimento del pensiero furto del pensiero trasmissione del pensiero controllo del pensiero schizofrenia Delirio di Influenzamento o di Controllo = convinzione di essere oggetto di azioni esterne che controllano la mente, il corpo e la volontà. Si distinguono in particolare: Inserimento del pensiero: i contenuti di pensiero sarebbero inseriti nella mente del soggetto ad opera di altre persone o forze; Furto del pensiero: il pensiero sarebbe stato rubato dalla mente del soggetto con finalità ostili; Trasmissione del pensiero: i pensieri, ricordi, sentimenti non resterebbero più confinati nella propria intimità ma pubblicamente conosciuti in quanto possono essere sentiti dagli altri, come se fossero trasmessi attraverso l’aria; Controllo del pensiero: i pensieri sarebbero controllati da altre persone o forze. In schizofrenia

DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA
Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. Delirio di Colpa, di Indegnità, di Rovina: il paziente si sente responsabile di danni e sciagure, indegno di essere considerato una persona o si accusa di aver condotto la famiglia alla rovina economica. L’entità del vissuto di colpa discordante con i fatti riferiti Delirio di Negazione o Nichilista = il paziente ha convinzione di non esistere (di essere già morto) o che una parte del proprio corpo non esista più (ad es.il cervello) oppure è convinta che il mondo o le altre persone non esistano. Pertanto è un delirio Auto-Eterocentrico. Entrambe queste forme di delirio si possono verificare in corso di disturbi depressivi, schizofrenia o disturbi organici. - disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici

Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti.
DELIRIO DI GRANDEZZA Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti. delirio ambizioso delirio erotomanico delirio megalomanico delirio genealogico delirio inventorio delirio di enormità Delirio di Grandezza = abnorme narcisistica amplificazione del sentimento del Sé e della sua proiezione all’esterno. Il paziente si sente ricco, potente, al disopra di tutti, capace di compiere imprese eccezionali, investito di poteri sovrannaturali, può impersonificare personaggi famosi. E’ una forma di delirio autocentrico. Si ritrova in corso di eccitamento maniacale, delirio cronico e sindromi organiche (lue terziaria). Alcuni esempi sono il delirio genealogico, in cui il paziente ha la convinzione di essere di nobile stirpe e quello erotomanico, nel quale ritiene di avere attrattive fuori del comune, oggetto di corteggiamenti e proposte a sfondo sessuale, e seconda la quale qualcuno sarebbe profondamente innamorato del paziente.

DELIRIO DI GELOSIA Il soggetto è convinto dell’infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con interpretazione di fatti e osservazioni anche irrilevanti. DELIRIO MISTICO convinzione di comunicare direttamente con Dio o di essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio Delirio di Gelosia = convinzione irriducibile dell’infedeltà affettiva e sessuale del proprio partner. Caratteristiche tipiche di un delirio di gelosia sono la ricerca continua ed ossessionante di prove e di indizi, la tendenza a dare un significato di prova a fatti e osservazioni obiettivamente irrilevanti, la totale impossibilità ad accettare un possibile dubbio anche di fronte ad ogni evidenza contraria. Delirio autocentrico. Delirio Mistico = Il soggetto può riferire comunicazioni telepatiche dirette e privilegiate con Dio o di essere egli stesso parte della divinità, messaggero o incaricato di Dio e comportarsi come tale. In altri casi può sostenere di essere la nuova incarnazione di Cristo, oppure di avere avuto le stimmate e così via.

DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA
DELIRIO IPOCONDRIACO Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica o di un’alterazione morbosa del proprio corpo in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile. DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA Delirio Ipocondriaco: convinzione di soffrire di una malattia incurabile che sfugge agli accertamenti, in assenza di alterazioni o lesioni clinicamente obiettivabili. Delirio di trasformazione corporea: convinzioni di trasformazione di parti o di tutto il corpo Delirio di trasformazione cosmica: convinzione di immediato e globale cambiamento del mondo Delirio metempsicosico: convinzione di vivere reincarnato nel corpo di un altro DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA DELIRIO METEMPSICOSICO

CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI
SINDROME DI CAPGRAS: convinzione delirante che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti da un’altra persona; si può presentare in diverse varianti tra cui la duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti inanimati. SINDROME DI FREGOLI: convinzione delirante di riconoscere persone della propria famiglia in sconosciuti.

Pensiero Contenuto del pensiero delirio pensiero dominante fobie

Pensiero Dominante Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri. IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere. Pensiero dominante: tipo di pensiero in cui alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. Idea Prevalente: polarizzazione del contenuto del pensiero su una particolare idea che assume priorità rispetto ad altre in rapporto alla carica affettiva. A seconda del grado di pervasività le idee prevalenti possono essere normali o patologiche. Esempio di idee prevalenti attive sono le convinzioni politiche, scientifiche mentre quelle passive sono correlati ad eventi disturbanti es esami, interventi In disturbi di personalità e depressione. Pensiero ossessivo: persistenza patologica, contro la volontà del soggetto, di idee di vario contenuto, formalmente corrette, avvertite come disturbanti del processo ideativo e del comportamento. In altre parole il paziente tra le ossessioni più frequenti vi sono quelle di non poter fare a meno di essere ammalati o contagiati o di poter contagiare le altre persone, l’avere continui dubbi anche sulle cose semplici, avere continuamente paura di poter fare del male ad altre persone o di pronunciare oscenità, insulti o parole blasfeme, il preoccuparsi continuamente di poter avere impulsi sessuali proibiti o violenti. In risposta alle ossessioni spesso vengono messe in atto delle Compulsioni, ovvero comportamenti ripetitivi eseguiti seguendo certe regole. Se il soggetto tenta di procrastinare l’impulso di eseguire tali azioni viene investito da un’ansia crescente che termina con lo svolgimento della stessa. Le più frequenti compulsioni riguardano il lavarsi o il pulire l’ambiente, il controllo delle porte, serrature, rubinetti, luci, lo scrivere e il riscrivere continuamente, eseguire movimenti con significato scaramantico, il ripetere continuamente frasi o parole, il rimettere a posto continuamente e secondo regole prefissate determinati oggetti. In Disturbo ossessivo-compulsivo

Pensiero Contenuto del pensiero delirio pensiero dominante fobia La Fobia è una paura patologica persistente, irrazionale, esagerata e invariabile di alcuni tipi di stimoli e situazioni e comporta un desiderio irresistibile di evitare lo stimolo temuto. Si definisce specifica quella fobia circoscritta a un oggetto o ad una situazione definita.

Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Con questa parte dell’esame delle condizioni mentali si cerca di valutare il livello di coscienza e le capacità cognitive quali l’attenzione, la memoria, l’intelligenza, l’orientamento.

Coscienza Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza Analisi di: ampiezza del campo di coscienza lucidità dello stato di coscienza orientamento nel tempo La coscienza è lo stato di consapevolezza di se stessi, del proprio mondo interno, del proprio corpo e dell’ambiente esterno. Componenti del fenomeno coscienza: - funzione integrativa istantanea di tutte le attività cerebrali motorie e sensoriali che risultano pertanto coordinate e focalizzate al fine di ottenere comportamenti adattativi. Garantisce processi di giudizio, discriminazione, scelta e il collocamento delle esperienze nell’ambito di un corretto orientamento temporale e spaziale. Presuppone vigilanza, attenzione, memoria ed è influenzata dall’affettività e dall’orientamento del pensiero. Si analizzano: l’ampiezza del campo di coscienza: numero di contenuti consapevoli presenti in quel momento lucidità dello stato di coscienza: chiarezza e precisione dei contenuti osservabili coscientemente orientamento nel tempo: capacità di collocare correttamente in parametri temporali, spaziali e personali i contenuti di coscienza

Coscienza Alterazioni quantitative Alterazioni qualitative
Ampliamento dello stato di coscienza Alterazione ipnoide Alterazione crepuscolare Alterazioni qualitative Alterazione oniroide Alterazione onirica Ampliamento dello stato di coscienza: sentimento soggettivo di maggiori capacità intellettive e mnesiche. In stati tossici da psicostimolanti ed episodi maniacali. Alterazione ipnoide della coscienza: innalzamento della soglia di coscienza, con conservazione della capacita di discriminare sé dal mondo esterno - ottundimento, sopore. Normale nell’addormentamento, patologie organiche. Alterazione crepuscolare della coscienza = restringimento del campo di coscienza solo ad alcuni eventi, idee, temi affettivi, con compromissione del contatto con la realtà ad insorgenza improvvisa e rapida risoluzione. In reazioni da stress o gravi eventi traumatici, traumi cranici, epilessia temporale, disturbi dissociativi. Alterazione onirica della coscienza: destrutturazione con perdita della capacità di discriminare tra realtà e fantasia. In stati confusionali su base organica o stati confusionali psicotici - maniacali, melanconici, schizofrenici. Alterazione oniroide della coscienza: abbondante produzione delirante, allucinatoria, percepita dal paziente mescolata ad esperienze di realtà.

Quadri clinici Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da ridotte capacità attentive pensiero disorganizzato tendenza all’addormentamento disturbi percettivi disturbi del ritmo sonno veglia variazioni delle attività psicomotorie disorientamento temporale spaziale e nella persona deficit mnesici di fissazione e rievocazione Cause - organiche

Stati confusionali secondari
psicosi acuta - disturbo oniroide schizofrenia stati maniacali depressione disturbi dissociativi fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato crepuscolare disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare

Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o esperienza dell’Io
Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di distacco e di estraneità autopsichica somatopsichica allopsichica o derealizzazione disturbi cerebrali organici - epilessia temporale stati tossici (allucinogeni) disturbi d’ansia depressioni sindromi schizofreniche disturbo di depersonalizzazione Stato di coscienza dell’Io o esperienza dell’Io: a coscienza lucida la persona sente e vive come proprie le personali percezioni, azioni, pensieri o sentimenti. - modalità in virtù della quale l’Io prende coscienza di sé stesso - attraverso questo processo esperienziale l’individuo diviene cosciente della propria persona Si compone di 4 aspetti: coscienza dell’attività = l’individuo riconosce come propri i vari accadimenti psichici - “sono io che parlo, ascolto” coscienza dell’unità = tutti gli accadimenti sono riconosciuti espressione di un nucleo unitario - “sono sempre io, mi riconosco” coscienza dell’identità = si riconosce uguale a se stesso nel continuum della vita mentale - “non sono cambiato, sono uguale a prima” coscienza della diversità = si riconosce distinto e delimitato dal mondo esterno e dagli altri, consapevolezza dei confini dell’io Tra i disturbi della coscienza dell’Io e dell’esperienza dell’Io vi è la depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di distacco e di estraneità come se fosse perso l’usuale sentimento di familiarità che si ha verso se stessi ed il mondo esterno, associate a tonalità affettiva angosciante. - del proprio mondo interno = autopsichica - del corpo = somatopsichica - del mondo esterno = allopsichica o derealizzazione Si verifica in caso di stati tossici (allucinogeni), disturbi cerebrali organici, epilessia temporale, disturbi d’ansia, depressioni, sindromi schizofreniche, disturbo di depersonalizzazione.

Attenzione Forme cliniche di deficit dell’attenzione
Attività di processi mentali centrali che aumentano la risposta a determinati stimoli mentre altri sono inibiti o ignorati Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisa Disturbi quantitativi aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia Disturbi qualitativi distrazione astrazione Forme cliniche di deficit dell’attenzione primario secondario L'attenzione è un processo cognitivo che permette di selezionare stimoli ambientali, ignorandone altri. La memoria è una funzione generale che permette di focalizzare volontariamente o involontariamente uno stimolo proveniente dalla memoria o dalla percezione sensoriale, che consente di mantenere nel tempo e spostare flessibilmente tale focus. Attenzione Selettiva = attenzione che consente la selezione di alcune informazioni con l’esclusione di altre Attenzione Sostenuta o concentrazione = capacità di mantenere nel tempo la focalizzazione Attenzione Divisa = attenzione distribuita su più canali o compiti eseguiti contemporaneamente Disturbi Quantitativi - Aprosessia: perdita. In demenza - Ipoprosessia: riduzione. In caso di ridotta vigilanza, disturbi organici, disturbi dell’umore (depressione grave), schizofrenia, oligofrenia, disturbi dissociativi. - Iperprosessia: eccessivo aumento dell’ attenzione. In disturbi organici, epilessia, da sostanze, disturbo d’ansia (fobia, disturbo ossessivo compulsivo), ipomania, mania. Alterazioni Qualitative - Distrazione: incapacità a focalizzare stabilmente l’attenzione, deviazioni su stimoli irrilevanti. In ridotta vigilanza nel bambino, ritardo mentale, mania. - Astrazione: focalizzazione su un solo oggetto restringimento dell’attenzione su una piccola parte del campo di coscienza. In depressione e schizofrenia. Deficit dell’Attenzione Primario: Disturbo da Deficit dell’Attenzione dell’Infanzia (ADHD) si manifesta con distraibilità, impulsività, iperattività. Deficit di Attenzione Secondario: in Disturbo d’ansia, Disturbo dell’umore, Schizofrenia.

Memoria Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente Componenti Tipi La memoria è quella funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente. Costituisce una funzione fondamentale della mente per lo svolgimento di altre funzioni superiori(percezione, riconoscimento, linguaggio, pianificazione, soluzione di problemi). La memoria è articolata in diverse componenti: Memoria Sensoriale: è parte del processo di percezione che permette l’elaborazione dell’informazione a livello corticale. Fissa per tempi brevissimi inferiori al secondo informazioni sensoriali visive (Memoria sensoriale iconica), uditive (Memoria sensoriale ecoica), olfattive, etc… Memoria a Breve Termine – MBT: sistema che consente di conservare una quantità limitata di nuove informazioni per un tempo molto breve dell’ordine di secondi. In essa la traccia mnesica rispecchia fedelmente l’originale. Span = numero massimo di informazioni che può essere trattenuto per un breve periodo di tempo. Memoria a Lungo Termine – MLT: Sistema che consente di conservare un numero illimitato di informazioni per tempi lunghi teoricamente per tutta la vita. La traccia mnesica è una rielaborazione dell’originale, frutto della integrazione con le conoscenze possedute. E’ una rappresentazione

Disturbi della memoria
Alterazioni quantitative Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie lacunari, anterograda e retrograda) Alterazioni qualitative Paramnesie Pseudoamnesie Le alterazioni della memoria posso riguardare la quantità dei ricordi o la qualità edgli stessi. I termini ipermnesia e ipomnesia indicano rispettivamente l’aumento o l’indeboliment delle capacità mnesiche. Con il termine amnesia si intende un disturbo della memoria caratterizzata da incapacità parziale o totale nella fissazione o nella rievocazione dei ricordi. In base all’inizio del disturbo l’amnesia può essere anterograda, retrograda o retro-anterograda. L’amnesia anterograda consiste in una perdita di memoria riguardante gli eventi che si verificano dopo che si è manifestato l’agente o la condizione eziologica, con incapacità di acquisire e registrare nuove informazioni (“amnesia di fissazione”). Nell’amnesia retrograda la perdita di memoria riguarda gli avvenimenti accaduti prima dell’evento patogeno, con incapacità di rievocare engrammi che già facevano parte del patrimonio mnesico (“amnesia di rievocazione”). Qualora questi due disturbi siano associati, allora si parla di amnesia retro-anterograda. L’amnesia retrograda può essere globale, quando si estende a tutto il passato, lacunare quando è limitata a periodi circoscritti. In base alla fenomenologia intrinseca della lacuna mnesica l’amnesia può essere “semplice” quando interessa indistintamente i vari tipi di ricordi per un periodo più o meno esteso, “elettiva”/”selettiva” quando si riferisce specificamente a un determinato materiale mnemonico (es. una lingua straniera), “sistematizzata” quando la lacuna di engrammi non si riferisce a un determinato periodo quanto piuttosto ad un tema fondamentale con i suoi vari correlati (vengono cancellati tutti i ricordi riguardanti determinati fatti o persone). Esempio di amnesia sistematizzata sono le amnesie psicogene, che per lo più si riferiscono ad eventi di grande pregnanza emotiva ed affettiva e si osservano talvolta nella patologia isterica. Le paramnesie sono disturbi qualitativi della memoria in cui i ricordi subiscono una deformazione del loro contenuto, del loro significato e della loro collocazione spazio temporale. Possono consistere in una alterazione della localizzazione nel tempo e nel quadro spaziale di engrammi realmente fissati (c.d. illusioni della memoria o allomnesie) per cui i ricordi emergono incompleti, inadeguati o falsati. Sebbene si osservino anche in condizioni normali, uno stato affettivo alterato e particolari contenuti di pensiero possono essere parte in causa nel determinare le ambiguità rievocative. Le pseudoamnesie (o allucinazioni della memoria) consistono invece nella creazione di rappresentazioni ed idee che vengono vissute come ricordi personali. Le pseudoamnesie comprendono i falsi riconoscimenti, in cui l’errore risiede nel riconoscere come ricordo una situazione mai sperimentata. Rientra in questa categoria il fenomeno del déjà vu o del déjà vécu, ovvero un disturbo nel quale il sentimento di familiarità che un soggetto associa normalmente con le esperienze passate viene provato anche in rapporto ad un evento sperimentato per la prima volta. Al contrario, il fenomeno del jamais vu si presenta quando il paziente sperimenta di nuovo un evento che sa di aver già vissuto in precedenza a cui non viene associato il sentimento di familiarità che sarebbe appropriato. Il déjà vu e il jamais vu sono esperienze normali e comuni che si osservano anche nei normali stati di stanchezza e intensa emozione, ma possono anche essere sintomi della schizofrenia o dell’epilessia del lobo temporale. Tra le pseudoamnesie si annovera inoltre il falso ricordo, una produzione compensatoria di fatti immaginari e fantastici in soggetti con gravi lacune mnemoniche tra cui si annoverano le confabulazioni, falsi ricordi creati da un’attività fantastica indipendente dal tono affettivo o da un tema delirante. La confabulazione patologica, contrapposta a quella infantile in cui il mondo concreto viene caricato di significati immaginari, consiste nella falsificazione della memoria che si verifica in rapporto con un disturbo amnesico di origine organica.

Orientamento Disturbi dell’orientamento nel tempo nello spazio persona
I disturbi dell’orientamento sono tradizionalmente divisi secondo tempo, spazio e persona. I disturbi si manifestano in quest’ordine (cioè il senso del tempo è compromesso prima di quello dello spazio); analogamente con il miglioramento del paziente il disturbo regredisce nel senso inverso. Disorientamento nel tempo: chiedere giorno della settimana e data (giorno, mese ed anno) Disorientamento nello spazio: ogni persona dovrebbe essere in grado di riconoscere il luogo in cui si trova e comportarsi di conseguenza. Disorientamento verso le persone: chiedere alla persona se conosce i nomi e il ruolo di persone presenti (ad esempio un familiare o un amico, un medico o un infermiere). 70

Intelligenza Disturbi dell’intelligenza
“capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove” Disturbi dell’intelligenza Ritardo mentale Demenza Intelligenza e disturbi psichiatrici L’intelligenza è l’insieme delle capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove mentre il patrimonio intellettivo è l’insieme delle conoscenze apprese Le condizioni preliminari che permettono all’intelligenza di esercitare la sua funzione sono altre capacità quali la percezione, l’attenzione, la memoria e il linguaggio. Patrimonio intellettivo Oltre a una prima valutazione durante il colloquio psichiatrico può essere eseguita una Valutazione Psicometrica, ovvero lo studio statistico delle differenze individuali nell’eseguire una serie di compiti per i quali si ritiene necessaria una attività intellettiva attraverso delle scale. Tra queste ricordiamo la scala d’Intelligenza per Adulti - WAIS-R (Wechsler 1981) che esprime il livello di intelligenza in punti QI = rapporto tra età mentale ed età cronologica ( range di normalità). In psichiatria si considerano psicopatologici i quadri di diminuzione quantitativa dell’intelligenza, che si estrinsecano nelle forme di ritardo mentale e la demenza. Seppure classicamente il difetto intellettivo permanente sia messo in rapporto ad un disturbo organico, disturbi delle prestazioni intellettive, di tipo transitorio, possono affondare le loro radici in vari altri processi causali come assenza di esperienze (deprivazione psico-sociale), alterato contatto con la realtà (psicosi) e disturbo dell’umore che altera percezione, attenzione, motivazione (malattia depressiva).

Altre capacità cognitive
Capacità visuospaziali Pensiero astratto

Insight Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo funzionamento mentale L’insight è il grado di consapevolezza e di comprensione che il soggetto ha di essere ammalato. Riassumendo i principali livelli di insight sono i seguenti: 1. Completa negazione della malattia. 2. Scarsa consapevolezza di essere ammalati e di aver bisogno di aiuto, ma nello stesso tempo negazione. 3. Consapevolezza di essere ammalato ma colpevolizzazione degli altri, di fattori esterni o di fattori organici 4. Consapevolezza che la malattia è dovuta a qualcosa di sconosciuto nel paziente. 5. Insight intellettivo: il soggetto ammette di essere ammalato e che i sintomi e o insuccessi nell’adattamento sociale sono dovuti ai propri sentimenti irrazionali o ai propri disturbi, ma non è in grado di applicare questa consapevolezza alle esperienze future. 6. Insight emozionale vero: consapevolezza emozionale dei motivi e dei sentimenti nel paziente e nelle persone importanti della sua vita, che può condurre a modificazioni di base del comportamento.

Argomenti delle Lezioni
Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e Dipendenze Disturbi di Personalità Disturbi d’Ansia Disturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e Violenze Psicofarmacologia 75

Depressione e mania mania umore normale depressione
Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento mania umore normale L’umore, che abbiamo definito come un’emozione pervasiva e duratura che colora la percezione che il soggetto ha del mondo. I disturbi dell’umore comprendono diversi complessi sintomatici, primariamente organizzati nella contrapposizione antichissima tra depressione e mania. I parametri di base su cui si fonda la loro classificazione sono periodicità e polarità; la polarità indica l’alternanza lungo uno spettro emotivo tra stati depressivi e, all’opposto, stati euforici, la periodicità è riferita alle fluttuazioni temporali di questi disturbi, che passano da fasi acute della durata di alcuni mesi a fasi di cosiddetta normotimia di variabile durata. In funzione del criterio di polarità i disturbi dell’umore sono suddivisi, nel DSM-IV, in due categorie principali: il Disturbo Unipolare (UP), in cui i pazienti sperimentano soltanto il polo depressivo e il Disturbo Bipolare (BP) in cui i pazienti sperimentano in diversi momenti sia il polo depressivo sia il polo maniacale. Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti depressione

Depressione unipolare
Disturbi dell’umore Depressione unipolare Comune 10% pop, F:M=2:1 Solo episodi depressivi Patologia ricorrente Prognosi buona, specie forme non cronicizzate Trattamento con farmaci antidepressivi Disturbi bipolari Rari, <1% pop generale F/M=1 Caratterizzati dall’alternanza di fasi maniacali e depressive Talvolta solo fasi ipomaniacali Prognosi non eccellente Trattamento con farmaci stabilizzatori dell’umore, limitazioni: vita regolare I disturbi dell’umore rappresentano oggi uno dei più importanti problemi di salute pubblica. Stime recenti affermano tuttavia che meno di un terzo delle persone che soffrono di disturbi dell’umore giunge all’osservazione del medico sebbene queste condizioni psicopatologiche, anche nelle forme più lievi, possano determinare alti livelli di sofferenza soggettiva, compromissione del ruolo sociale e familiare, graduale deterioramento della qualità di vita e condurre a gravi complicanze, come l’abuso di alcool e di sostanze stupefacenti, fino nei casi più seri al suicidio. L'attuale nosografia identifica due forme principali di disturbo dell’umore, il Disturbo Bipolare (BPD) e il Disturbo Depressivo Maggiore (MDD), la cui prevalenza si attesta rispettivamente all’ 1% e 10%. La malattia unipolare nella popolazione generale si assesta tra la popolazione generale circa al 10%, con un rapporto maschi:femmine di 1:2. E’ altresì vero che quella di disturbo depressivo unipolare è la meno stabile tra le diagnosi appartenenti allo spettro dei disturbi dell'umore. Gran parte dei disturbi bipolari infatti esordiscono con un episodio depressivo e solo successivamente manifestano la polarità maniacale. La prevalenza nella popolazione generale del disturbo bipolare è stimata tra lo 0.4% e l'1.2% nel corso della vita ed il rapporto tra maschi e femmine è di 1:1.

Depressione E. Munch, “Malinconia” (1892)
Sebbene il termine depressione sia largamente utilizzato a livello colloquiale per descrivere quegli stati emozionali caratterizzati da tristezza, abbattimento e pessimismo, questi non qualificano necessariamente una persona come avente una malattia o un disturbo psichiatrico. La depressione è infatti caratterizzata dall'associazione di un tono dell'umore abnormemente basso in modo duraturo e di sintomi che causino interferenza significativa sulla capacità funzionale dell'individuo. E. Munch, “Malinconia” (1892) 79

Eziologia della depressione
Fattori genetici Fattori evolutivi Malattie fisiche Tratti di carattere e stili di vita Life Events Episodio depressivo

EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE
EZIOLOGIA EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE 1) condizioni predisponenti di base (geneticamente determinate) 2) condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità, vissuti di perdita e abbandono) 3) eventi di vita stressanti/supporto affettivo diminuzione di neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche aree cortico-cerebrali

Biologia della depressione
EZIOLOGIA Biologia della depressione Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e serotonina (5HT). Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con disfunzioni neuroendocrine. Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente. I sintomi dell’episodio depressivo sono associati a rilevanti alterazioni biologiche. Nella depressione è stata osservata una disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, includenti noradrenalina (NA), serotonina (5HT), acetilcolina (ACH), acido gamma-amino-butirrico (GABA) e dopamina (DA). Il sistema serotoninergico centrale ha un ruolo importante nella regolazione del sonno, dell’appetito, delle attività sessuali, del dolore e dei ritmi circadiani, funzioni tutte profondamente alterate nella depressione. Anche le funzioni ipotalamiche sono alterate nella depressione, con disfunzioni neuroendocrine a carico di ormoni tiroidei, corticosteroidi, prolattina, ormone somatotropo e melatonina. Clinicamente è di frequente riscontro, nella depressione, un ipotiroidismo subclinico e una risposta anomala al test di soppressione al desametazone. (La somministrazione di desametazone inibisce la produzione di cortisolo attraverso un meccanismo di feedback negativo sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Nei pazienti depressi la somministrazione di desametazone comporta una insufficiente soppressione). I pazienti con depressione presentano anche significative alterazioni del sonno. L’esame polisomnografico mostra che molti parametri del sonno sono alterati nella depressione: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente.

EZIOLOGIA 1. Genetica Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante

2. Perdite precoci EZIOLOGIA
I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione

EZIOLOGIA 3. Eventi della vita Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione perdita di persone amate e significative assistenza ai malati perdita del lavoro, trasferimenti cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia) conflitti cronici difficoltà economiche, superlavoro mancanza di supporto

Un caso tipico esordio CLINICA
Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’ una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria esistenza. La madre aveva sofferto di depressione. Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza particolari conseguenze. Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo, svogliatezza, ansia ed insonnia.

Un caso tipico sintomatologia
CLINICA Un caso tipico sintomatologia Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto, ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato. Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia. Aveva perso lucidità. Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri. Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro.

CLINICA Continuum depressivo Non casi sottosoglia depressione

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
CLINICA EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o di piacere. 1) Umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri. 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.)

CLINICA 3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete (per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (nei bambini considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli ponderali. 4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato). 6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato).

CLINICA 8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri). 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio

B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.
CLINICA B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

CLINICA D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). (criterio d’esclusione organico)

DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE
CLINICA DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE - Depressione ad eziologia medica Depressione precipitata da patologie mediche Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali) - Depressione concomitante a patologie mediche - Depressione iatrogena

CLINICA E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. (criterio d’esclusione psicologico)

Lutto = processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di
perdita che si conclude con una posizione psicologica diversa da quella iniziale = stato transitorio che si estingue spontaneamente Fasi del lutto Negazione (evitamento psicologico) Reazione d’allarme Ricerca dell’oggetto perduto Rabbia (eventualmente colpa) Sensazione di vuoto Modificazione della propria identità

“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia
CLINICA “Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight RALLENTAMENTO o AGITAZIONE PERVASIVO ↓ TONO UMORE ANEDONIA DISTURBI FORMA PENSIERO IDEE DI COLPA E DI MORTE Per parlare di depressione maggiore deve manifestarsi almeno uno tra umore depresso e perdita di piacere e interesse per tutte, o quasi, le attività. Una riduzione della stima di sé e della fiducia in sé stesso e una visione del futuro triste e pessimistica accompagnano la flessione del tono dell’umore. Dal punto di vista psicomotorio si può trovare rallentamento e mancanza di energia o viceversa agitazione, in genere accompagnata da ansietà e irritabilità. Si possono presentare inoltre una riduzione della concentrazione e della memoria, sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati, che spesso conducono a idee di morte più o meno strutturate. Possono essere coinvolti anche la sfera dell’appetito, che può aumentare o diminuire, e il ritmo sonno-veglia con insonnia o ipersonnia. ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE ↓↑ SONNO ↓↑APPETITO

Episodio depressivo Esordio
CLINICA Episodio depressivo Esordio Brusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia Graduale: presenza di sintomi prodromici quali labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse nelle normali attività Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

CLINICA Fase di stato Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica) Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti) Durata: variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Più frequente è il miglioramento serotino.
CLINICA Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore: Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno delle 24 ore. Più frequente è il miglioramento serotino.

CLINICA Risoluzione Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamento Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico

Episodio singolo: un Episodio Depressivo Maggiore
Ricorrente: due o più Episodi Depressivi Maggiori Per considerare separati gli episodi deve esserci un intervallo di almeno 2 mesi consecutivi durante il quale non risultano soddisfatti i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore Disturbo distimico: Stessi criteri della depressione, ma sono sufficienti 2 o + sintomi persistenti per almeno una durata di 2 anni Episodio non meglio inquadrabile come Disturbo Schizoaffettivo, e non sovrapposto a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale (esclusi episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali indotti da sostanze, da trattamenti, dovuti agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale)

Paesi più industrializzati
EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (1) A livello mondiale: 121 milioni di persone Prevalenza 2004: WHO - The global burden of disease: 2004 update Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV Mathers CD, Loncar D (2006) Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi diretti: $12 miliardi indiretti: $33 miliardi dovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi Greenberg et al. (1996) Mondo Paesi più industrializzati 1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore 2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica 3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari 4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze Per quanto riguarda i numeri del Disturbo Depressivo Maggiore, si tratta di una delle maggiori cause di malattia in tutto il mondo, colpendo in tutto il mondo 121 milioni di persone. La prevalenza lifetime della depressione si assesta in Italia 10%, ovvero una persona su 10 nel corso della propria vita soffrirà di un episodio depressivo. Nella più recente indagine dell’OMS si assestava al 3°posto come causa di malattia a livello mondiale e prima nei paesi più industrializzati, ed è destinata a diventare 2^ solo all’HIV entro il Tutto questo si riflette in elevati costi, oltre che umani anche economici.

Disturbo Depressivo Maggiore (2)
EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (2) - Prevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2% - Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1 - Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età, dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca tra i 25 e i 40 anni. - Familiarità: Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale.

Disturbo Distimico EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione italiana. Nella popolazione psichiatrica arriva anche al 36%. - Genere: rapporto tra i sessi di F:M=2:1. - Età di esordio: tende a essere precoce, età media tra i 18 e i 45 anni - Conseguenze: a) complicanze psichiatriche: si sviluppa frequentemente nel tempo un disturbo d’ansia (più spesso disturbo da attacchi di panico, fobia sociale, disturbo d’ansia generalizzata) o un episodio depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento farmacologico b) condotte di abuso: abuso d’alcool e /o benzodiazepine come autoterapia ma che spesso finisce per indurre seri problemi di dipendenza. EPIDEMIOLOGIA

Forme di depressione Depressione agitata Depressione apatica
Depressione ipocondriaca, anziani Depressione melanconica Depressione atipica Depressione psicotica

Depressione melanconica
Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti: Anedonia Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale verso gli eventi e le circostanze che normalmente procurano gioia) Una qualità particolare di umore depresso, esperito come nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata Depressione regolarmente peggiore al mattino Risvegli precoci (>2 ore prima) Ritardo o agitazione psicomotorio Marcata perdita di appetito Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese Sentimenti di colpa eccessivi

Depressione atipica Reattività dell’umore (cioè, l’umore si risolleva in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali) Due (o più) delle seguenti caratteristiche: significativo incremento ponderale o aumento dell’appetito ipersonnia “paralisi plumbea” (cioè, sensazione di pesantezza o di avere le braccia e le gambe di piombo) un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione dell’umore) che determina una compromissione sociale o lavorativa significativa.

Depressione psicotica
Presenza di deliri o allucinazioni (tipicamente uditive nell’episodio attuale) Congrue all’umore: il contenuto è completamente coerente con i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata deliri di colpa (es.: essere responsabile della malattia di una persona amata) delirio di meritare punizione (es.: essere puniti per inadeguatezza personale), deliri nichilistici (per es.: distruzione del mondo o personale), deliri somatici (per es.: avere il cancro o che il proprio corpo si stia “decomponendo”) deliri di rovina (per es.: essere in condizioni di bancarotta). voci che rimproverano la persona per difetti o peccati Incongrue all’umore: il contenuto non coinvolge i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata. deliri persecutori (non il tema depressivo di meritare di essere perseguitato), deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri) deliri di trasmissione del pensiero (cioè, gli altri possono ascoltare i pensieri dell’individuo) deliri di influenzamento (cioè le azioni dell’individuo sono controllate dall’esterno)

QUADRI CLINICI PARTICOLARI
- Depressione con manifestazioni ansiose: . Sindrome ansioso-depressiva . Comorbidità con disturbo di panico

DIAGNOSI DIFFERENZIALE da Uso/Abuso di Sostanze
Tristezza Disturbi dell’Umore Problemi di vita Depressione Maggiore Distimia Depressione NAS Disturbo Bipolare Soggetto con sintomi di depressione Lutto Disturbi d’adattamento Disturbi d’Ansia Dist. Somatoformi Valutazione di altre possibili Condizioni responsabili della Sindrome Depressiva: Sindrome Depressiva meglio attribuibile ad altro Disturbo Psichico (o sempre appartenente alla sfera dei disturbi dell’umore o ad altro ambito) Sindrome Depressiva come manifestazione diretta di una Condizione Medica Generale Sindrome Depressiva come manifestazione diretta dell’uso/abuso di una sostanza Disturbo dell’Umore da Condizione Medica Generale Dist. Personalità Disturbo dell’Umore da Uso/Abuso di Sostanze Dist. Psicotici

Valutazione di una sindrome depressiva
Gravità sintomatologica Disabilità Comorbidità Età particolari Coping Fattori stressanti Supporto Cronicità Personalità Nel valutare le severità e la pericolosità di una sindrome depressiva, e quindi anche nel pianificarne il trattamento, il numero e le severità dei sintomi depressivi non rappresentano l’unico elemento di osservazione. Va tenuto conto anche della entità delle limitazioni funzionali associate, delle risorse di cui il paziente può disporre per fare fronte alla condizione depressiva, della persistenza dei eventuali fattori stressanti, della condizione sociale e relazionale del paziente e della personalità premorbosa.

es. Scala di Hamilton (HAM-D)
ITEM PUNTEGGIO 1 Umore depresso 0-4 2 Sentimenti di colpa 3 Suicidio 4 Insonnia iniziale 0-2 5 Insonnia centrale 6 Insonnia ritardata 7 Lavoro e interessi 8 Rallentamento 9 Agitazione 10 Ansia psichica 11 Ansia somatica 12 Sintomi somatici gastrointestinali 13 Sintomi somatici generali 14 Sintomi genitali 15 Ipocondria 16 Perdita di peso 0-3 A secondo il paziente B valutazione obiettiva 17 Insight 18 Variazioni diurne A mattina o sera B entità delle variazioni 19 Depersonalizzazione e derealizzazione 20 Sintomi paranoidei 21 Sintomi ossessivi e compulsivi Gravità sintomatologica es. Scala di Hamilton (HAM-D)

Disabilità Limitazioni causate dalla depressione in:
Attività fisicamente impegnative Attività lavorativa Compiti e doveri familiari Rapporti con amici ed altre persone Cura di se e della salute

Comorbidità RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PZ CON DEPRESSIONE MAGGIORE
Kessler, 1995 Mania Distimia Panico OCD Fobia Droghe Alcool

Depressione nell’adolescente
Età particolari Depressione nell’adolescente Si può manifestare in forma atipica rendendo più difficile la diagnosi Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari Frequente comorbidità disturbi d’ansia 46% distimia 36% ADHD 35% disturbi della condotta 31%

Depressione nell’anziano
La prevalenza della depressione nell’anziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani. Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi) Meccanismi psicologici (demoralizzazione) Disabilità e limitazioni La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel giovane Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento

Depressione e demenza in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza La depressione nell’anziano può assumere aspetti di “pseudodemenza” alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria, concentrazione, orientamento) e bradipsichismo In caso di doppia diagnosi la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di vita e la compliance un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dell’umore

Segni e sintomi sovrapponibili
in depressione e demenza impoverimento dell’affettività povertà del linguaggio rallentamento, deficit di concentrazione diminuzione degli interessi e delle attività insonnia apatia

CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
insorgenza insidiosa progressione lenta paziente non consapevole confabulazioni il paziente sminuisce la disabilità comportamento congruo all’entità del deficit spesso mancanza di risposte peggioramenti notturni umore incongruo scarsi sintomi vegetativi precedenti psichiatrici non frequenti rischio di suicidio basso Pseudodemenza depressiva insorgenza improvvisa progressione rapida paziente consapevole disturbi della memoria enfasi della disabilità comportamento spesso incongruo all’entità del deficit risposte globali (per es. “non so”) non variazioni notturne umore depresso frequenti sintomi vegetativi precedenti psichiatrici rischio di suicidio elevato In particolare nelle persone anziane è spesso difficile determinare se i sintomi cognitivi sono meglio giustificati da una demenza o da un Episodio Depressivo Maggiore che può essere associato a sintomi di deficit della memoria, a difficoltà di pensiero e di concentrazione, e a una complessiva riduzione delle facoltà intellettive, quindi con sintomi sovrapponibili a quelli della demenza. La diagnosi differenziale può essere particolarmente ardua. I soggetti a volte dimostrano bassi livelli di prestazione ai tests neuropsicologici e agli esami dello stato mentale. Essa si basa su un’accurata anamnesi (precedenti episodi depressivi, lutti recenti) ed un attento rilievo di eventuali segni indicativi di uno stato depressivo (sentimenti di tristezza e di inadeguatezza, disturbi del sonno, diminuzione dell’appetito, perdita di interessi, agitazione, apatia, irritabilità). Questa diagnosi differenziale può essere chiarita da vari elementi, come una completa valutazione delle condizioni cliniche e delle modalità di insorgenza del disturbo, la sequenza cronologica dei sintomi depressivi e cognitivi, il decorso della malattia, la storia familiare, e la risposta al trattamento. Lo stato premorboso del soggetto può aiutare a differenziare la “pseudodemenza” (cioè, i deficit cognitivi dovuti all’Episodio Depressivo Maggiore) dalla demenza. Nella demenza vi è generalmente una storia premorbosa di declino delle funzioni cognitive, mentre il soggetto con un Episodio Depressivo Maggiore ha una probabilità molto maggiore di presentare uno stato premorboso relativamente normale e un brusco declino delle funzioni cognitive associato alla depressione. Se il clinico stabilisce che una demenza e un Disturbo Depressivo Maggiore sono entrambi presenti, con eziologie indipendenti, dovrebbero essere fatte entrambe le diagnosi.

Gestione della Depressione
TRATTAMENTO Gestione della Depressione Alleanza terapeutica Informazione e Counselling Trattamento con farmaci antidepressivi Psicoterapia Supporto alla famiglia La gestione della depressione si compone di un insieme di interventi sia di ordine biomedico che psicosociale. L’integrazione di informazione, semplici interventi di supporto psicologico ed un corretto trattamento farmacologico ha effetti sinergici e non soltanto additivi. Nei casi più severi il programma terapeutico si amplia, per il necessario coinvolgimento della famiglia. In questi casi può essere opportuna la collaborazione con specialisti.

Gestione della Depressione A. Alleanza terapeutica
TRATTAMENTO Gestione della Depressione A. Alleanza terapeutica E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente. Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei pazienti cosi come dei loro familiari. La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e contro transfert anche se non sono direttamente affrontati nel trattamento. Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente della famiglia Validazione delle esperienze del paziente Il piano di trattamento deve essere condiviso dal paziente. Il paziente deve sapere quale è il possibile esito della depressione non tratta, i vantaggi e gli svantaggi (effetti collaterali) del trattamento ed i probabili tempi della remissione sintomatologica. Il paziente viene corresponsabilizzato, chiedendogli di essere molto scrupoloso nella assunzione delle terapie e vigile nel segnalare eventuali cambiamenti, anche iatrogeni. La verifica della compliance, in questo contesto, non risulta fiscale ma al contrario propositiva. Perché il paziente possa collaborare alla motorizzazione del decorso della depressione è necessario individuare un linguaggio comune, che tenga conto delle modalità con cui il paziente esperisce soggettivamente e comunica il proprio stato psichico.

Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (1)
TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (1) La depressione è una malattia con alterazioni biologiche significative La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia La depressione non può essere vinta con uno atto di volontà (devo farcela da solo!) Sono oggi disponibili trattamenti efficaci E’ di fondamentale importanza informare il paziente che l’episodio depressivo è un episodio di malattia acuto, che è basato su alterazioni biologiche significative e che richiede trattamenti specifici. Non è raro vede persone affette da depressione che peggiorano il proprio stato e rischiano serie conseguenze ostinandosi a “farcela da solo”. Questo accade quando il paziente non è consapevole di essere affetto da un sindrome clinica e attribuisce i sintomi ad una forma di debolezza del carattere o di mancanza di determinazione che quindi vuole combattere. E’ necessario far capire al paziente che, anche se il suo malessere è nato da uno stress o da un fatto negativo della vita, tuttavia questo stress ha determinato la comparsa di una sindrome depressiva, che richiede riposo e cure mediche. Il paziente va anche informato che i farmaci antidepressivi disponibili al giorno d’oggi consentono, se usati correttamente, di risolvere la maggior parte dei casi. Il paziente, inoltre, può avere una attitudine negativa verso gli psicofarmaci, temendo che possano causare sedazione e perdita di lucidità e, soprattutto, indurre dipendenza. Occorre spiegare al paziente che mentre le benzodiazepine, oggettivamente abusate dalla classe medica italiana, possono causare dipendenza, gli antidepressivi non comportano questo problema. E’ necessario illustrare al paziente quali sono gli effetti terapeutici degli antidepressivi e quali sono i loro possibili effetti collaterali, ed anche che si tratta di un trattamento a termine, di durata nella maggior parte dei casi prevedibile.

TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (2) Si attribuisce al paziente il ruolo di malato, che gli consente di ricevere le cure  Il ruolo di malato Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità Deve essere abbandonato al più presto Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo aiuta a guarire Il ruolo di malato come alternativa ad una visione moralistica della depressione Corollario della informazione è la attribuzione del così detto “ruolo di malato”. Nel momento in cui si spiega al paziente che soffre di una sindrome clinica che necessita di cure mediche si attribuisce al paziente il “ruolo di malato”. Al paziente non si chiede di essere passivo, al contrario gli si chiede un grande impegno nel collaborare alle cure, mentre altre intraprese verranno rinviate al momento della remissione della sintomatologia. Alcune persone, ed anche alcuni medici, temono che la attribuzione del ruolo di malato demoralizzi ulteriormente il paziente. Nei pazienti affetti da una sindrome depressiva significativa, la attribuzione del ruolo di malato comporta invece sollievo. Il depresso, infatti, tende a biasimarsi ingiustamente, e critica se stesso per non riuscire a svolgere le attività che normalmente svolgeva prima di ammalarsi.

TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (3) Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e cambiamenti che potrebbero essere dettate da idee pessimistiche Consigliare riposo Stante quanto detto circa il “ruolo di malato”, bisogna consigliare al paziente di rimandare iniziative ed attività al momento della remissione dei sintomi. Alcuni cambiamenti intrapresi dal depresso possono essere dettati da idee pessimistiche depressive: chi si sente povero può chiudere la sua attività, chi si sente solo o fallito può separarsi dal coniuge, etc. Al contrario, il depresso ha bisogno di allontanarsi transitoriamente dalle preoccupazioni e dalle responsabilità. I pazienti depressi possono attribuire a sa e stessi responsabilità e colpe eccessive. Non di rado deve essere il medico a consigliare al paziente un periodi di riposo dal lavoro, diversamente da quanto accade in molti altri casi.

TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (4) Suicidio: vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri Conflitti Uso di sostanze Idee di suicidio Anamnesi di impulsività e violenza Il suicidio è un rischio non trascurabile Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio Il maggior rischio della depressione è il suicidio. Questo serio pericolo deve essere discusso apertamente con il paziente. L’interesse del medico verso la sua incolumità solleva il paziente e, diversamente da come si poteva ritenere in passato non lo demoralizza e non lo offende. Se tuttavia una domanda diretta su eventuali idee suicidarie può apparire eccessiva in certi casi, si può approcciare il problema in maniera più morbida chiedendo al paziente della sua vita, di quanto valga la pena di essere vissuta, etc.

TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (5) Sintomi fisici: Discutere la correlazione tra eventuali sintomi fisici e depressione Sintomi fisici parte del quadro clinico Sintomi fisici come causa della depressione Idee di suicidio Sintomi fisici non spiegabili e comportamento abnorme di malattia in associazione alla depressione Sintomi fisici possono essere parte del quadro clinico della depressione e la loro cura corrisponde alla cura della depressione. Sintomi fisici possono essere come vedremo alla base della depressione, in quanto le malattie fisiche possono favorire la comparsa di depressione. In questi casi il MMG è chiamato ad una gestione integrata delle problematiche mediche e di quelle psicologiche. Sintomi fisici non giustificati da alterazioni biologiche possono far parte di disturbi somatoformi o in generale di un comportamento abnorme di malattia. Non di rado un episodio depressivo compare acutamente sulla base di una persistente tendenza ai disturbi soamtoformi.

TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (6) Life events: La comparsa della depressione è spesso associata a life events Morte di un parente, divorzio, separazione Lesione o malattia personale Licenziamento o pensionamento Peggioramento della condizione finanziaria Conflitti cronici in casa o sul lavoro Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..) La gestione dei life events si articola su tre piani Oggettivo: riconoscimento del life event Emotivo: vissuto del paziente Gestione del problema I Life Events che possono precedere la depressione spesso riguardano perdite: perdita di una relazione, della salute, della liberta di muoversi o agire, di cose alle quali si era abituati o affezionanti. Altra grande categoria sono i conflitti duraturi, a casa o sul lavoro. Le perdite possono indurre depressione in quanto alterano un equilibrio psicosociale creando un eccessivo e protratto stato di stress. La relazione coniugale, il lavoro, il vivere in una certa casa avendo relazioni con il vicinato possono avere valore fondante per la vita di una persona e la loro perdita può causare un disequilibrio patogeno. Non tutte le depressioni sono associate a life events e non tutti i life events sono associati a depressione. Molto spesso un evento stressante comporta solo un transitorio periodo di malessere emotivo che non richiede cure mediche. La diagnosi di depressione non deve essere basata sulla presenza o assenza di life events, ma sulla sintomatologia. Una volta posta la diagnosi, la valutazione degli eventuali life events è di aiuto per la comprensione e gestione del caso. Può essere di grande giovamento per il paziente la discussione circa eventuali fattori stressanti che hanno preceduto la depressione. Un esempio può essere quello dei pazienti che si ammalano di depressione dopo il pensionamento. Questi pazienti possono soffrire in quanto si ritrovano, non vecchi, ad aver perso il loro ruolo sociale. In altri casi è la mancanza di occupazione che deprime il paziente, oppure la perdita della relazione con i colleghi di lavoro. Dopo avere discusso quale evento stressante è eventualmente collegato alla depressione, e come il paziente lo ha vissuto e sofferto, si può prospettare una migliore gestione del problema.

TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (7) Compliance: I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere chiaramente le loro preoccupazioni rispetto all’aderenza alla terapia ed enfatizzare l’importanza della collaborazione per un trattamento efficace. La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che causano al paziente Spiegare la prognosi positiva Il piano di trattamento deve essere condiviso dal paziente. Il paziente deve sapere quale è il possibile esito della depressione non tratta, i vantaggi e gli svantaggi (effetti collaterali) del trattamento ed i probabili tempi della remissione sintomatologica. Il paziente viene corresponsabilizzato, chiedendogli di essere molto scrupoloso nella assunzione delle terapie e vigile nel segnalare eventuali cambiamenti, anche iatrogeni. La verifica della compliance, in questo contesto, non risulta fiscale ma al contrario propositiva. Perché il paziente possa collaborare alla motorizzazione del decorso della depressione è necessario individuare un linguaggio comune, che tenga conto delle modalità con cui il paziente esperisce soggettivamente e comunica il proprio stato psichico.

Riguardo alla natura della malattia e all’assunzione della terapia: Informare il paziente della possibilità di oscillazioni dell’intensità dei sintomi nell’arco delle 24 ore e da un giorno con l’altro, la possibilità di comparsa di idee “strane” (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario). Consigliare rispetto all’opportunità di assumere la terapia, con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e informare su perché si sceglie una determinata molecola nel suo specifico caso. Una volta risolto l’episodio depressivo, spiegare al paziente la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e l’importanza, quindi, di una terapia di mantenimento.

Gestione della Depressione C. Trattamento con farmaci antidepressivi
Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere iniziato con gli antidepressivi Il medico curante dovrebbe avere familiarità con l’utilizzo di due o tre composti ad attività antidepressiva, prestando particolare attenzione al loro range di efficacia Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di un cambiamento di terapia

Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali acuti. Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è opportuno prendere in considerazione l’opportunità di modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola con profilo farmacologico diverso. Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva occorre sempre indagare e prevedere la possibilità di comparsa di ideazione suicidaria.

CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO
Anamnesi psicofarmacologica Quando un antidepressivo si è dimostrato efficace nel trattamento di un episodio precedente (controllare dosaggio e tempi di assunzione) è da considerare di prima scelta e va prescritto anche negli episodi successivi. Anamnesi Psicofarmacologica Familiare Se si tratta di un primo episodio o comunque del primo episodio da trattare ed in assenza di altri criteri di scelta, si può utilizzare il medesimo antidepressivo risultato efficace in un consanguineo affetto. Patologie organiche concordanti Ricordati che: I triciclici son controindicati in: - Cardiopatie - Ipertrofia Prostatica - Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI sono controindicati in: - gastriti ricorrenti non trattate - ulcera peptica

Gestione della Depressione D. Psicoterapia
Gestione psichiatrica componente essenziale di ogni approccio terapeutico Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni orientate alla risoluzione della sindrome depressiva Psicoanalisi orientata alla modificazione della personalità trascende la sintomatologia attuale

Psicoterapie cognitive, comportamentali ed interpersonali nel trattamento ambulatoriale della depressione Brevi, standardizzate, specifiche Le psicoterapie specifiche per la depressione sono significativamente più efficaci di interventi di supporto psicologico aspecifici Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre. Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici randomizzati. Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e melanconiche

Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi
Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione ambivalente con l’oggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e che usano la formazione reattiva e l’introversione dell’aggressione come meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è di importanza centrale Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da trattamenti psicoterapici orientati all’insight. Questi trattamenti, se indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del miglioramento.

La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers della depressione ricorrente (Weissman, 1994). I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacità lavorativa, difficoltà coniugali e familiari, problemi interpersonali) possono essere cause o conseguenze della depressione. Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del tutto. La persistenza di questi problemi può scatenare episodi successivi (Keller, 1992).

Antidepressivi o psicoterapia?
Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo preferiscono al trattamento farmacologico Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico, come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che non tollerano il trattamento farmacologico. Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento psicoterapico Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente di gestire un numero più elevato di pazienti L’efficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta. Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra antidepressivo e psicoterapia è molto efficace

Ruolo dell’esercizio fisico
British Journal of Psychiatry 2002 Mather AS et al. Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica

Gestione della Depressione E. Supporto alla famiglia
La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia I familiari possono preoccuparsi molto I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente Le forma più gravi di depressione richiedono un intervento a sostegno della famiglia. Nei casi gravi, la sofferenza del paziente depresso travalica la dimensione individuale per divenire un problema della famiglia. La depressione può infatti indurre modificazioni del comportamento in famiglia (affettività, aggressività, disinteresse) o modificazioni della vita economica e sociale del paziente che si ripercuotono anche sulla famiglia. La famiglia necessita in questi casi di aiuto. In primo luogo i familiari potranno meglio aiutare il paziente se sono adeguatamente informati sulla condizione clinica, il piano di trattamento, le prospettive per il futuro ed i bisogni del paziente. Inoltre, può essere necessario accogliere e sostenere anche lo stress dei familiari.

Depressione nella medicina generale
1/20 visite per depressione >100 pazienti depressi in carico a ciascun MMG, la metà non riconosciuti come depressi 20% sviluppano depressione cronica Perché i pazienti non parlano della loro depressione: Imbarazzo Paura di annoiare il medico Evitare lo stigma Somatizzazione Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315:

Complicazioni della depressione
Alcol e sostanze Idee di suicidio Cronicizzazione

1. Alcol e sostanze La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe) può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi

2. Depressione e suicidalità
Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina. Le idee di morte possono essere più o meno gravi Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta Disinteresse per la vita e desiderio di morire Idee di suicidio Propositi di suicidio Formulazione di piani di suicidio Gesto suicidiario

Decorso dalla depressione
Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi

3. Cronicità della depressione
Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta, reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito favorevolmente In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di lunga durata In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico

Fattori di rischio per la cronicità
Età avanzata Persistenza di fattori stressanti Abuso di sostanze Non trattamento o trattamento inadeguato Temperamento Predisposizione biologica

Disturbo bipolare - Mania

LA MANIA L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro fondamentale della Sindrome Maniacale.

Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità.

Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo.

Episodio Maniacale Psicopatologia
CLINICA Episodio Maniacale Psicopatologia AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight ELEVAZIONE UMORE ESALTAZIONE, ECCITAMENTO Quadro clinico speculare a quello della depressione. Descrizione generale: Aspetto brillante, abbigliamento vivace, trucco pesante, tutto vistoso e disordinato, impressione di ringiovanimento, aumentata energia, iperattività motoria, disinibizione, affaccendamento, agitazione marcata, comportamenti aggressivi se contrastati, comportamenti a rischio, abuso di sostanze. Ridotto bisogno di di sonno e di cibo Umore: Umore elevato, stato di esaltazione e di eccitamento, Senso di pienezza e di sintonia con il mondo circostante Linguaggio: Logorrea Senso-percezione e contenuto del pensiero: Allucinazioni e idee deliranti con tematiche megalomaniche (se forma psicotica) Forma del pensiero: accelerazione, fuga delle idee, deragliamento, tangenzialità, distraibilità, illogicità (casi più gravi) DISTURBI FORMA PENSIERO ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE ↓ SONNO ↓APPETITO

Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi, 1973) COMPORTAMENTO
CLINICA Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi, 1973) COMPORTAMENTO Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi. Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra.

Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione.
CLINICA UMORE Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato. Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste. Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione.

Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri.
CLINICA IDEAZIONE Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.

CLINICA Esordio Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo; più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina). Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento socio-lavorativo. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate
CLINICA Sintomatologia: sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.) Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

CLINICA IPOMANIA- DSM-IV (1994) A) Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale

CLINICA B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): 1. Autostima ipertrofica o grandiosità 2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo sole 3 ore di sonno) 3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente

CLINICA 5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti 6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria 7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati.

C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di agire sono osservabili da altri. E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti manifestazioni psicotiche. F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. , ipertiroidismo).

Condizioni organiche che possono determinare una
sindrome maniacale secondaria: ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI Morbo di Addison Morbo di Cushing Ipertiroidismo Stati carenziali (per es. B12) Dialisi Complicanze anestesia generale MALATTIE NEUROLOGICHE Sindrome Lobo Temporale Sclerosi Multipla Corea di Huntington Epilessia Vasculopatia cerebrale Lesioni traumatiche emisfero dx Neoplasie MALATTIE INFETTIVE Influenza Sifilide Encefalite di St. Louis Encefalite Herpetica AIDS da HIV FARMACI O SOSTANZE Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, L-dopa I-MAO, anticolinergici Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico

DISTURBI BIPOLARI DISTURBO BIPOLARE I
Presenza di uno o più Episodi Maniacali. Criteri per l’Episodio Maniacale: A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità

6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

DISTURBO BIPOLARE II A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

DISTURBO CICLOTIMICO A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta. C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

GLI STATI MISTI Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva. Criterio per l’episodio misto: A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

EPIDEMIOLOGIA - Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%. - Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi. - Età di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali. - Familiarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave

EPIDEMIOLOGIA - Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E’ quindi anche difficile distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la fase maniacale.

Gestione del paziente maniacale
TRATTAMENTO Gestione del paziente maniacale Evitare contraddizioni dirette Distrazione Aiutare la consapevolezza di malattia Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico Rimandare Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)

“ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA , NATURALE O ARTIFICIALE , CHE MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ” OMS 1967 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90) DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti) DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche) FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt. farmacodinamiche)

Abuso di sostanze Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: a- uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa b- uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente rischiose c- ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze d- uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza.

Dipendenza da sostanze
Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: 1- tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato b- un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza 2- astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza b- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza Disturbo cronico con ricadute Le sostanze inducono sensazioni piacevoli e/o di rilassamento Sintomi cognitivi, comportamentali e fisici Comportamenti compulsivi di ricerca ed assunzione di sostanze con perdita di considerevole tempo e riduzione di importanti attività sociali, lavorative e ricreative a causa dell’uso delle sostanze Comportamenti persistenti nonostante conseguenze negative e gravi, tentativi falliti di controllare l’uso o sospendere Modificazioni adattative a livello del SNC

3- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto 4- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza 5- una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti 6- interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza 7- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza.
Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti compulsivi alla ricerca della sostanza Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza

Fattori che possono influenzare l’abuso di sostanze
Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza Legalità/sanzioni sul suo utilizzo Età (giovani anni sono a maggiore rischio) Sesso maschile Coetanei che ne facciano uso Fattori inerenti la personalità dell’ individuo possono avere influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte (coping) all’ assuefazione (addiction) e nella modalità con cui egli/ella può cercare aiuto

Doppia diagnosi Tipo I: Disturbo psichiatrico à Abuso di sostanze
Autoterapia ? Tipo II: Abuso di sostanze à Disturbo psichiatrico Danno sul SNC (acuto, cronico) Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno un’eziologia indipendente

Alcolismo secondario (= alcool come automedicazione) Quadri acuti di alcolismo Dipendenza da alcool Evoluzione uguale all’alcolismo primario

Classificazione Psicostimolanti Allucinogeni Deprimenti Ecstasy
Cocaina Amfetamine Allucinogeni LSD Mescalina Ecstasy Cannabinoidi Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo

Alcolismo Cenni storici (1)
L’alcol rappresenta la più diffusa sostanza d’abuso La natura multiforme degli effetti dell’alcool già noti nell’antichità presso molti popoli (sumeri, i babilonesi e gli egiziani). La cultura ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di derisione da parte dei figli L’attenzione ai danni d’organo che derivano dall’assunzione di alcolici: primi decenni del XIX secolo, iniziata per motivazioni non sanitarie ma per l’effetto sui livelli di produzione La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna: Magnus Huss “Alcholismus chronicus” definiva il disturbo nel suo duplice versante fisico e psichico La natura multiforme degli effetti dell’alcool, somatici e psichici era conosciuta fin dall’antichità: i sumeri, i babilonesi e gli egiziani erano consapevoli dei poteri di questa sostanza capace di abbattere il più forte dei nemici e di scatenare il più bizzarro dei comportamenti (Knight, Longmore, 1994) La cultura ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di derisione da parte dei figli, che fattisi gioco di lui, debbono poi subire la sua terribile ira; oltre ai danni diretti qui sembrano già preannunciati gli effetti devastanti sul mondo famigliare e relazionale di cui oggi è ricca la letteratura sull’alcolismo L’attenzione ai danni d’organo che derivano dall’assunzione di alcolici è molto più recente poiché non risale oltre i primi decenni del XIX secolo ed all’inizio si è mossa con motivazioni non sanitarie. In Inghilterra, in piena rivoluzione industriale, ci si cominciò a preoccupare dell’aumento dei tassi di alcolismo non tanto per i danni alla salute quanto per gli effetti sui livelli di produzione La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna, deve essere fatta risalire al medico svedese Magnus Huss che, nella sua opera Alcholismus chronicus, definiva il disturbo nel suo duplice versante fisico e psichico Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo

Alcolismo Cenni storici (2)
Da allora si sono alternate concezioni contrapposte rigidamente, ora medico biologiche, che riducevano l’alcolismo ad una patologia d’organo consegnandolo alle competenze del medico internista, ora etico morali che lo sottraevano all’area medica per attribuirlo a quello della devianza sociale come è stato per tutto il perido del proibizionismo Con i primi anni ’60 si è assistito ad un rapido quanto rigido recupero del modello medico di malattia La nosografia psichiatrica americana, che classicamente si fa risalire al DSM I (1952), inizialmente classificò l’alcolismo tra i disturbi di personalità considerandolo un sottotipo della personalità sociopatica E’ con il DSM III (1980) ed il DSM III R (1987) che i disturbi da abuso di sostanze, tra i quali rienta anche l’alcolismo nelle sue varie forme, vengono separati dei disturbi di personalità e posti su un asse diverso (De Jong et al. 1993) e viene accolta la distinzione tra dipendenza ed abuso

Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo
L’epidemiologia dell’alcolismo risente di alcuni peculiari problemi metodologici riguardanti la forma e la qualità della rilevazione, la specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di campionamento effettuato Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15 anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto eccessivamente fino all’ubriachezza almeno una volta negli ultimi tre mesi Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15% (8-10% maschi; 2-5 % femmine)

Uso di alcool Individuo Ambiente - cultura - religione - informazione - legislazione - economia - genetica - personalità - famiglia - lavoro - abitudini Abuso di alcool Dipendenza alcolica

Alcolismo DISTURBI DA USO DI ALCOOL Abuso Dipendenza
DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL Acuti: Intossicazione Delirium tremens Cronici: Demenza persistente Disturbo amnestico persistente Disturbo psicotico indotto Disfunzione sessuale indotta Disturbo del sonno indotto

PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI
DA ABUSO DI ALCOOL Disturbi neurologici Disturbi dell’apparato gastrointestinale Disturbi epatici Disturbi pancreatici Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti Dolorabilità alla compressione dei tronchi nervosi Polinevrite alcolica Esofagite da reflusso Gastrite acuta emorragica cronica Duodenite Steatosi Epatite alcolica acuta subacuta Cirrosi epatica Pancreatite acuta cronica

Sindromi neurologiche nell’etilismo
Intossicazione acuta Ebbrezza alcolica Sindromi da astinenza Epilessia alcolica Delirium Tremens A. Sd. di Wernicke-Korsakoff B. Neuropatia periferica C. Neuropatia ottica D. Encefalomieloneuropatia pellagrosa Sindromi carenziali secondarie Sindromi associate A. Atrofia cerebellare B. Malattia di Marchiafava-Bignami C. Mielinolisi centrale del ponte D. Demenza alcolica Sindrome feto-alcolica

Alcolismo Intossicazione alcolica Disinibizione comportamentale
(= aggressività, sessualità) Labilità emotiva Scarsa critica Sintomi fisici variabili I primi sintomi di intossicazione acuta da etanolo nell'uomo sono un eloquio indistinto, incoordinazione muscolare motoria, aumentata fiducia in se stessi ed euforia. La maggior parte dei soggetti sono rumorosi ed estroversi, mentre altri diventano più chiusi e solitari: comunque l'umore rimane labile, con atteggiamenti alternati di aggressività, sottomissione, euforia, malinconia. La dose tossica di etanolo dipende da individuo a individuo, per età, sesso, popolazione, alimentazione, malattie, assuefazione. - Incoordinazione motoria - disartria - nistagno

Delirium tremens Disturbi psichici Disturbi somatici
Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio. Disturbi psichici disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico disorientamento rispetto all’ambiente zoopsie (macrozoopsie e microzoopsie) delirio professionale Disturbi somatici tremore a scosse ampie sudorazione profusa ipertermia Il Delirium Tremens si preannuncia con segni premonitori quali insonnia, sogni terrificanti, fenomeni dipsercettivi notturni, malumori immotivati con sfumature ansiose, irrequietezza psicomotoria. Fanno parte del quadro prodromico anche l’anoressia, la nausea, il vomito e il tremore prevalentemente localizzato alle mani. Il quadro clinico conclamato generalmente esplode di notte in modo acuto. La sintomatologia è dominata da un disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico e da disorientamento rispetto all’ambiente (allopsichico) con conservazione di un discreto orientamento rispetto alla propria persona (autopsichico). Due contenuti onirici tipizzano il delirium tremens le zoopsie e il c.d. delirio professionale od occupazionale. Tra le zoopsie ricordiamo le macrozoopsie che consistono in allucinazioni di animali di grossa taglia, anche se più tipiche sono le microzoopsie, in cui compaiono allucinazioni di animali di piccole dimensioni che il paziente vede sulla superficie corporea. Il delirio professionale si caratterizza per gesti e comportamenti che rieccheggiano quelli consueti della vita quotidiana e del lavoro. Dal punto di vista somatico oltre al tremore a scosse ampie si rilevano sudorazione profusa ed ipertermia. La ipersudorazione e la iperpnea possono essere responsabili di una disidratazione imponente. La pressione arteriosa si abbassa e il polso diventa piccolo e frequente. Altro sintomo caratteristico è l’insonnia.

Terapia farmacologica
Monitoraggio Regolare registrazione dei parametri vitali Controllo ematologico periodico RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis) Strategie di gestione Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco luminoso Fornire al paziente punti di riferimento costanti Terapia farmacologica Benzodiazepine EV Antipiretici centrali Abbondante idratazione parenterale Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici Ipotensivi se necessari Antibiotici di copertura Complessi vitaminici (tiamina) L’intervento terapeutico si basa su interventi di tipo farmacologico

Alcolismo Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo
Disturbo d’ansia: Disturbo d’ansia generalizzata Disturbo da attacchi di panico Fobia sociale Disturbi dell’umore Depressione maggiore ricorrente Distimia Disturbi psicotici Schizofrenia

Benzodiazepine Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi. Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare con dosaggi giornalieri crescenti di mg di diazepam Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo

Benzodiazepine Sindrome da astinenza
dopo appena 3 settimane di uso continuativo circa 1/3 di coloro che ne fanno un utilizzo abituale Clinica: ↑ ansia ipersensibilità alla luce ed ai rumori occasionali convulsioni allucinazioni confusione mentale A seconda dell’emivita del farmaco i sintomi iniziano da 1 a 5 giorni dopo l’ ultima dose assunta, hanno un culmine dopo 10 giorni e scompaiono dopo una sei settimane. Una (Withdrawal syndrome) può verificarsi dopo appena tre settimane di uso continuativo Tale manifestazione colpisce circa un terzo di coloro che ne fanno un utilizzo abituale La sindrome da astinenza si caratterizza per: aumentata ansia, ipersensibilità alla luce ed ai rumori, occasionali convulsioni, allucinazioni e confusione mentale. A seconda dell’emivita del farmaco i sintomi iniziano da 1 a 5 giorni dopo l’ ultima dose assunta, hanno un culmine dopo 10 giorni e scompaiono dopo una sei settimane.

Oppiacei Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana. L’eroina esiste come polvere miscelata (tagliata) con altre sostanze tra cui chalk o lattosio in polvere. Può essere sniffata ("snorting"), mangiata, fumata ("chasing the dragon"), inoculata sotto cute ("skin popping"), o iniettata per via endovenosa ("mainlining"). Pasticche intere possono essere polverizzate e poi iniettate Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo

Oppiacei VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA Sniffare eroina INIETTATA
INALATA Sniffare eroina (figura riprodotta con il permesso del soggetto rappresentato) L'eroina inoltre viene talvolta fumata o sniffata. Il cocktail di eroina e cocaina viene comunemente chiamata "speedball". FUMATA "Chasing the dragon“ fumo di eroina (foto riprodotta con il permesso del soggetto)

Intossicazione da oppiacei
Iniziale euforia seguita da apatia e disforia Rallentamento psicomotorio Sonnolenza Difficoltà a parlare, parola abburattata Deficit attentivi, mnesici e di giudizio Scarsi sintomi psichiatrici Rari agitazione, aggressività, disturbi del comportamento Miosi pupillare Vomito e stipsi Gli effetti sono del tutto analoghi a quelli della morfina: infatti attraversata la barriera ematoencefalica l'eroina perde i gruppi acetili ritrasformandosi in morfina. E’ un narcotico euforizzante e deprime il centro respiratorio nel sistema nervoso centrale. La dose letale è di circa 100 mg endovena nei soggetti non assuefatti; una dose per consumo voluttuario ne contiene da 3 a 10 mg. Nei tossicodipendenti si sviluppa sia tolleranza sia dipendenza, per cui aumentano sia la dose letale che quella necessaria per ottenere l'effetto cercato: molti dipendenti da eroina ne assumono da 2,5 a 3 grammi al giorno in due-tre dosi. A differenza della morfina, quando iniettata endovena l'eroina provoca un caratteristico flash euforico della durata di circa secondi, dovuto al rapido superamento della barriera ematoencefalica e conseguente saturazione dei recettori oppioidi; la rapidità di saturazione dei recettori è anche il motivo per cui i consumatori di eroina prediligono la via di somministrazione endovenosa.

Oppiacei Astinenza da oppiacei
« Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini". Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei arrivata". Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino”

Oppiacei Astinenza da oppiacei
Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose, picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni) Umore disforico Nausea / Vomito Dolorabilità muscolare, crampi Rinorrea, lacrimazione Midriasi, piloerezione, sudorazione Diarrea Sbadigli Febbre Insonnia Terapia dell’astinenza: utilizzo di farmaci oppiacei usati inizialmente a dosaggi sufficienti a controllare l’astinenza e successivamente a dosi a scalare. Farmaco d’elezione: metadone L’assunzione di eroina attraverso qualunque via, determina il rapido instaurarsi di dipendenza L’intensità della sindrome astinenziale dipende da vari fattori quali quantità di sostanza assunta e cronicità dell’assunzione. Dopo 8-10 ore dall’ultima assunzione: craving, ansia, sbadigli, lacrimazione, rinorrea, sudorazione, insonnia Dopo 12 ore dall’ultima assunzione si assiste ad un peggioramento delle condinzioni cliniche: midriasi, contrazioni muscolari, piloerezione, sensazione di caldo e freddo. Dopo ore dall’ultima assunzione: ipertensione arteriosa, tachicardia, polipnea, nausea, aumento della temperatura corporea. Dopo ore dall’ultima assunzione (momento in cui la sindrome raggiunge l’apice della sintomatologia): vomito, diarrea, intense mialgie ed artralgie, alterazioni ematologiche (emoconcentrazione, leucocitosi, eusinopenia, iperglicemia) Nei successivi 5-7 giorni si ha una graduale attenuazione del corteo sintomatologico fino alla scomparsa.

Complicazioni nell’utilizzo endovenoso
Oppiacei Complicazioni nell’utilizzo endovenoso Scadente tecnica nel praticare l’ iniezione Cellulite Ascessi Tromboflebiti Punture arteriose Trombosi venose profonde Scambio di aghi/siringhe Epatite B e C HIV o AIDS Contaminanti della sostanza Overdose Gangrena Trombosi

Oppiacei Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è
l’ OVERDOSE che può essere accidentale o deliberata La morte per overdose può essere rapida un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria L’iniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita!

Oppiacei

Disturbi psichiatrici da uso di oppiacei
Delirium da intossicazione Disturbo psicotico Disturbo dell’umore

Allucinogeni Definite anche psichedeliche o psicomimetiche
Classificazione Naturali: Psilocibina (funghi) Mescalina (cactus) Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, sensazione di aumento/espansione della coscienza, allucinazioni Meccanismo d’azione: sconosciuto, probabilmente implicato principalmente il sistema serotoninergico Dipendenza ed abuso: rari Di sintesi: Dietilamide dell’acido lisergico (LSD) Ketamina Fenciclidina Allucinogeni LSD Mescalina

Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore
Allucinogeni Intossicazione Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi) Fenomeni di sinestesia Depersonalizzazione o derealizzazione Illusioni o allucinazioni prev. visive Alterazione della percezione spazio e tempo ansia, depressione idee di riferimento o franca ideazione paranoide recupero mnesico di esperienze passate: nascita

Disturbi psichiatrici da allucinogeni
Delirium Disturbo psicotico Disturbo percettivo persistente (flash-back) Attacchi di panico (bad trip)

Psicostimolanti Classificazione
Naturali: cocaina Di sintesi: amfetamine quali destroamfetamina, metamfetamina, metilfenidato Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti (effetti simili ma meno intensi e più prolungati con le amfetamine) Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo) Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto nasale

Meccanismo d’azione degli psicostimolanti
La cocaina blocca il reuptake presinaptico di: Dopamina Serotonina Noradrenalina Induce la liberazione di dopamina dei neuroni dell’area ventrale tegmentale del sistema limbico (n. accumbens). Le amfetamine inducono il rilascio di catecolamine (spt dopamina) dalle terminazioni presinaptiche

Psicostimolanti Cocaina Via di somministrazione:
ingerita: foglie o pasta di coca iniettata: da sola o insieme ad eroina ("speedballing") inalata: "snow“ fumata: come "crack“, cocaina nella sua forma base ed è fumata per la velocità e l’ intensità dei suo effetti psicoattivi Manifestazioni: gli effetti stimolanti ("rush") sono avvertiti entro pochi secondi di fumo di crack, raggiungono il culmine in 1-5 minuti e si dissolvono dopo circa 15 minuti. La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi Overdose: può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o aritmie ventricolari

Psicostimolanti Amfetamine
Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e fini tremori. Gli effetti durano circa tre o quattro ore dopo le quali gli utilizzatori diventano stanchi, ansiosi, irritabili ed irrequieti. Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee paranoidi, allucinazioni ed iperattività. Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo prolungato si possono avere profonda depressione e passività Le Amfetamine erano ampiamente prescritte negli anni sessanta: la più comune fonte di consumo è costituita da polvere di solfato di amfetamina, che può essere presa per bocca, sniffata o per iniezione intravenosa.

Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs)
Psicostimolanti Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs) Sono legate al mondo del divertimento Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni Poliabuso Uso occasionale (fine settimana)

Psicostimolanti ECSTASY (MDMA) Entactogeni EFFETTI PSICOLOGICI
Eccitamento / effetti psichedelici Euforia, fiducia, spensieratezza Affabilità, felicità, accondiscendenza Apertura mentale, loquacità Alteraz. sensopercezione Aumento del sentimento di intimità con gli altri Entactogeni Letteralmente "sostanze che toccano dentro", cioè capaci di aumentare la capacità di autoanalisi e di introspezione, altrimenti definite, come nel caso dell'ecstasy, "empatogene", vale a dire in grado di generare empatia.

Psicostimolanti ECSTASY (MDMA) DIST. PSICHIATRICI
Depressione (subdola) Irritabilità, comportamenti impulsivi Disturbi psicotici Disturbi alimentari Attacchi di Panico

Psicostimolanti Intossicazione Descrizione generale
Iperattività, agitazione psicomotoria, disorganizzazione, ipervigilanza, insonnia Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione, tachicardia, midriasi, sudorazione, ↓ della fame Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight esaltazione, euforia, ↑ autostima, irritabilità, Nei casi più gravi: sintomi maniacali, dist. del comportamento (impulsività) ansia, depressione Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica

Astinenza da psicostimolanti
Deflessione del tono dell’umore, disforia, depressione Apatia, scarsa spinta a fare le cose, stanchezza Ipersonnia, letargia Aumento dell’appetito Nei casi più gravi: idee suicidiarie La sindrome (crash) può durare anche diversi giorni in relazione all’uso della sostanza E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina (inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)

Dist. psichiatrici da uso di psicostimolanti
Delirium da intossicazione Dosi elevate, breve periodo, poliabuso, danno SNC Disturbo psicotico Delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive, sensazione di avere insetti sotto la cute, comp. bizzarri ed aggressivi Disturbo dell’umore Sintomi ipomaniacali e depressivi Disturbo d’ansia Crisi di ansia acuta, attacchi di panico, sint. ossessivi

Sostanze volatili colle (le più comuni) gas carburanti
agenti per la pulizia diluenti per vernici e correttoriaerosols Principale modalità: attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore bisogno d’aiuto Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool intossicazione con iniziale euforia seguita da disorientamento, visione offuscata, instabilità nella marcia, linguaggio farfugliato, atassia e sonnolenza Rischi: soffocamento circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili

Cannabinoidi MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14%
HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20% OLIO DI HASHISH THC 15-50%

Cannabinoidi Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) I cannabinoidi hanno effetti diversi sul cervello tra cui è preminente l’azione sui recettori cannabinoidi CB1 e CB2 che si trovano diffusi nel sistema nervoso centrale. I ligandi endogeni per questi recettori si comportano come neurotasmettitori Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve compromissione cognitiva No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione

Cannabinoidi Intossicazione Descrizione generale Umore ed affettività
Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, tachicardia, aumento dell’appetito Alterazione delle abilità motorie (di lunga durata) Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Senso di rilassamento, euforia Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria colori più brillanti, intensificazione degli stimoli depersonalizzazione o derealizzazione (alte dosi) ansia, depressione

Effetti negativi a lungo termine
Cannabinoidi Effetti negativi a lungo termine In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis si osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o anti-ira (rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un aumento della aggressività Letargia sia fisica che mentale e anedonia Aumento di peso e sindrome metabolica Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia Sono state documentate atrofia cerebrale e suscettibilità alle convulsioni

Altri rischi legati all’uso di cannabinoidi
Interferenza con i compiti lavorativi e scolastici, Rischi in situazioni come la guida dell’automobile Maggior rischio di malattie polmonari (incluse neoplasie) Alterazione della risposta immunitaria Rischio di difetti congeniti e leucemia per i bambini esposti in utero

Uso di cannabinoidi e schizofrenia
L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi psichiatrici può essere molto pericoloso In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis favorisce la ricomparsa di sintomi psicotici acuti La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ? Alcune ricerche mostrano che il rischio di schizofrenia è doppio fra i consumatori di cannabis (maggiore per uso di alte dosi) in soggetti non psicotici

Interazioni importanti tra droghe illecite e farmaci prescritti
Amfetamine + Clorpromazina — effetto antipsicotico contrastato + Litio carbonato —Non effetti dannosi riportati. Riduce gli "high" + Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) Crisi ipertensive potenzialmente letali Cannabis + Fluoxetina — ↑ energia, ipersessualità, eloquio “frenetico” + Antidepressivi triciclici — Spiccata tachicardia Tratto da: C Gerada, M Ashworth, ABC of mental health: Addiction and dependence—Illicit drugs,BMJ 1997;315:

Cocaina Ecstasy Oppioidi
+ Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) — Possibile ipertensione Ecstasy + Fenelzina — ipertensione Oppioidi + Desipramina — Metadone raddoppia i livelli sierici di desipramina + Diazepam — Aumenta la depressione del SNC (es. centri respiratori) Data from Neil Spencer, principal pharmacist, Lambeth Healthcare NHS Trust

Terapia in urgenza (intossicazione)
P.S. à SPDC Antipsicotici: aloperidolo Benzodiazepine: lorazepam, diazepam

Terapia della dipendenza
Terapia farmacologiche specifiche: Craving da cocaina: carbamazepina Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die) Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione) Psicoterapia Comunità terapeutiche

Personalità Dal termine greco personé (maschera usata dagli attori)
Il significato è cambiato da “illusione esterna” a “apparenza” a tratti interni distintivi della persona

Personalità Pattern complesso di caratteristiche psicologiche, ampiamente inconsce, che si esprimono in tutti gli aspetti del comportamento.

Theofrasto (c c. 265) Allievo di Aristotele, amico e collaboratore prima di diventare suo successore al Liceum, Nel suo libro “Caratteri” ha per primo delineato i principali tipi di personalità

Nessuna definizione di personalità è definitivamente accettata…..
Dipende dalla “teoria della personalità” di riferimento

Teorie della personalità
Costituzionalistica Olistica Oggetivistica Apprendimento sociale Pscodinamica Percezione Relazionale Fenomenologica esistenzialista Cognitivistica Funzionalinstica (Allport) Teoria del campo (Lewin) Personologica (Murray) Biosociale (Murphy) Costrutti personali (Kelly) Se (Rogers) Marxismo Fattoriale Hall C S, Lindzey G, Teorie della personalità, 1986, Boringhieri

Disturbi di personalità Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali." pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

Disturbi di personalità
I disturbi di personalità sono associati con modi di pensare, percepire e rispondere emotivamente che differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettati I pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali Questi pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

Disturbi di personalità
Problemi nella definizione Assenza di uno standard di normalità della personalità o del comportamento Terminologia confusa derivante da diverse prospettive teoriche Due approcci alla classificazione L’approccio Dimensionale, utile nella ricerca L’approccio Per Categorie, usato nella clinica Il confine con il termine “malattia mentale” non è sempre ben chiaro Tendenza dei clinici di preferire le diagnosi unitarie a quelle multiple L’uso del termine come etichetta peggiorativa Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità
il paziente presenta un pattern di... comportamento risposta emotiva percezione di se, degli altri e del mondo che è ... evidente in presto nella vita persiste nell’età adulta pervasivo inflessibile una deviazione rispetto la normale cultura del paziente Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

Distress a se stesso, agli altri o alla società
e porta a ... Distress a se stesso, agli altri o alla società Disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o lavorative ma non è attribuibile a… altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, depressione, uso sbagliato dei farmaci) altri disturbi fisici (intossicazione acuta, malattie organiche del cervello) Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

EPIDEMIOLOGIA Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e prigioni) Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello Borderline della Personalità) Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero indirizzare ad una immediata considerazione di un sottostante disturbo della personalità: l’associazione tra il disturbo dissociativo della personalità e l’alcool e abuso di sostanze è particolarmente importante.

Possibili cause EZIOLOGIA
C’è una crescente evidenza a sostegno di una componente genetica alla base di alcuni comportamenti (come l’etilismo ad esordio precoce nei maschi) La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di impulsività ed aggressività Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati come forme attenuate di malattia mentale. Il legame più forte è quello tra cluster A e schizofrenia Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere legami più tardi nella vita Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

CLINICA Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche: Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici paranoide schizoide schizotipico Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici istrionico narcisistico borderline antisociae Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti evitante dipendente ossessivo compulsivo

La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV
CLINICA La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Cluster A Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro: PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso. SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri. SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.

CLINICA La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Cluster B Disturbi caratterizzati da un'alta emotività: ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni. NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce. BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita. ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi.

CLINICA La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Cluster C Disturbi caratterizzati da una forte ansietà: EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza. DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni. OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade.

CLINICA I pazienti con disturbo di personalità si possono presentare in vari modi Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalità possono essere franchi (come l’aggressione estrema), ma altri possono essere subdoli (come una pronunciata difficoltà nel comportamento deciso o comportamento di evitamento) Reazioni temporanee a circostanze particolari non giustificano una diagnosi di disturbo di personalità Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

Presentazioni comuni del disturbo di personalità
CLINICA Presentazioni comuni del disturbo di personalità Aggressione Abuso di alcool e sostanze Ansia e depressione Considerevole autolesionismo Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi dell’alimentazione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

È importante differenziare...
CLINICA È importante differenziare... I disturbi di personalità del cluster A dalle malattie psichiatriche psicotiche Ed i disturbi di personalità del cluster C dall’ansia e la depressione Comunque, il disturbo di personalità coesiste frequentemente con un disturbo mentale ed il paziente può presentare sintomi di ambedue Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

CLINICA Le persone che soffrono di disturbi di personalità del cluster B si presentano frequentemente un comportamento aggressivo Ogni storia di abuso o di disturbi del comportamento nell’infanzia dovrebbe essere indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza in pubblico o a casa, comportamento offensivo o criminale ed ogni storia di carcerazione Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli altri dovrebbero essere discusse apertamente e registrate con molta attenzione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

Principi generali d’intervento
TRATTAMENTO Principi generali d’intervento Evitare divisioni nell’equipe terapeutica Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti coinvolti Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine: questo può richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il paziente Mirare al miglioramento del paziente Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

Misure specifiche d’intervento
TRATTAMENTO Misure specifiche d’intervento Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente Considerare un trattamento farmacologico specifico Antipsicotici per l’autolesionismo impulsivo Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina (SSRI) per l’instabilità emotiva di tipo borderline Carbamazepine per il comportamento aggressivo Considerare un trattamento psicologico specifico Psicoterapia individuale o di gruppo Per i casi più gravi comunità terapeutica Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

Ansia Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica) Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni L’Ansia è uno stato emotivo spiacevole caratterizzato da sensazione di paura e pericolo imminente che non si sa però definire e che non esiste nella realtà, e nei cui confronti si ha un atteggiamento di attesa. Mentre l’ansia è pertanto la sensazione di paura legata non proporzionata ad un pericolo reale la paura invece si riferisce ad un pericolo reale. L’ansia si presenta a volte come sensazione psichica, cioè come sentimento; altre volte invece come disturbo fisico. Così ci possono essere disturbi cardio-vascolari (senso di costrizione o di peso alla ragione cardiaca chiamato anche angoscia o angor, tachicardia, svenimenti); respiratori (difficoltà respiratorie, respiro accelerato, tosse); digestivi (spasmi, nodo alla gola o allo stomaco, singhiozzi, coliche addominali) genito-urinari (dolori, bisogno impellente di urinare); neurologici (cefalea, vertigini, dolori variamente localizzati).

“Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone
“Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”. “Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi confonde” “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare quell’attività” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Sensazioni soggettive
L’ansia coinvolge: Sensazioni soggettive (per es. preoccupazione e spavento) Risposte fisiologiche (per es., tachicardia e ipercortisolemia) Risposte comportamentali (per es., evitamento e fuga) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Malattie fisiche che possono simulare l’ansia
Eccessivo uso di caffeina Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi Ipoglicemia Astinenza da alcool o droghe Feocromocitoma, sindrome carcinoide Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

DISTURBI D’ANSIA 1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO 1.1 CON AGORAFOBIA
1.2 SENZA AGORAFOBIA 2 DISTURBI FOBICI 2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI PANICO 2.2 FOBIA SPECIFICA 2.3 FOBIA SOCIALE

DISTURBI D’ANSIA 3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 5 DISTURBO ACUTO DA STRESS 6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO 7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE 8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE 9 DISTURBO D’ANSIA NAS

EPIDEMIOLOGIA Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Attacco di panico CLINICA
Insorgenza acuta (nell’ arco di 10’) di 4 o più dei seguenti sintomi: palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia sudorazione tremori fini o a grandi scosse dispnea o sensazione di soffocamento sensazione di asfissia dolore o fastidio al petto nausea o disturbi addominali sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) paura di perdere il controllo o di impazzire paura di morire parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) brividi o vampate di calore

CLINICA DAP Diagnosi Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli) Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia) Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, “impazzire”) Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi Escludere i seguenti Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina) Epilessia Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

CLINICA Fobie Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specifico Animali (es: ragni) Procedure mediche (es: iniezioni, dentista) Eventi atmosferici (temporali) Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire) Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine) Condotte di evitamento Modello comportamentale residuo vantaggioso per l’adattamento nell’era pretecnologica

Agorafobia CLINICA Diagnosi
Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto Paura di situazioni specifiche, quali Trovarsi soli in casa Trovarsi nella folla Trovarsi sui trasporti pubblici Trovarsi su ponti, ascensori Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Fobia Sociale Diagnosi
CLINICA Fobia Sociale Diagnosi Estrema, persistente paura delle situazioni sociali Paura dell’umiliazione o dell’imbarazzo L’esposizione provoca estrema ansia La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole Evitamento delle situazioni Ansia anticipatoria Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Fobie Specifiche (isolate)
CLINICA Fobie Specifiche (isolate) Diagnosi Paura estrema, persistente e irragionevole Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o situazione Specifici oggetti comprendono: Animali (ragni, serpenti) Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali) Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vaso-vagali con svenimento) Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi chiusi Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Disturbo Ossessivo-Compulsivo
CLINICA - ossessioni o compulsioni ricorrenti - tale da far impiegare tempo (più di 1 ora al giorno) o da causare disagio - la persona ha riconosciuto sono eccessive o irragionevoli Compulsioni Ossessioni Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi vissuti come intrusivi o inappropriati causano ansia o disagio marcati contenuto spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo riconosciuti come prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero) La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione secondo regole che devono essere applicate rigidamente non collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure chiaramente eccessivi

Disturbo Post-traumatico da stress (PTSD)
Diagnosi Stress di estrema gravità Torpore emotivo, inizialmente distacco emotivo Intrusivi flash-backs, ricordi vividi, incubi ricorrenti Distress se ri-esposti alla situazione, fino all’evitamento di circostanze simili Ipervigilanza e iperreattività Amnesia psicogena, insonnia, irritabilità, ridotta concentrazione, distraibilità, diminuito interesse, umore pessimistico La gravità è determinata da Problemi premorbosi mentali o psicologici Stress simili ripetuti Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Disturbo post-traumatico da stress
CLINICA Disturbo post-traumatico da stress Esposizione ad un evento traumatico L’evento viene rivissuto in modo persistente Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e attenuazione della reattività generale Aumentata reattività (arousal) Il PTSD (Disturbo Post-Traumatico da Stress) si verifica in seguito all’esposizione ad un evento traumatico di grande portata che implica morte o minaccia di morte o gravi lesioni o minaccia all’integrità fisica propria o altrui, come esperienze di combattimento, catastrofi naturali, aggressioni, stupri, gravi incidenti cui l’individuo risponde con paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore (nei bambini: comportamento disorganizzato o agitazione). Il disturbo si sviluppa solitamente entro breve tempo dall’esposizione, ma il ritardo è variabile, fino a 30 anni di distanza. L’evento viene rivissuto in modo persistente attraverso ricordi spiacevoli e intrusivi (ad esempio nei bambini attraverso giochi ripetitivi sul tema), sogni spiacevoli, sensazione di rivivere l’evento attraverso illusioni, allucinazioni, flashback dissociativi, disagio intenso di fronte a fattori che simbolizzano o assomigliano all’evento, reattività fisiologica di fronte a fattori che simbolizzano o assomigliano all’evento. Ne consegue l’evitamento di stimoli come pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi e persone che possano ricordare l’evento e un’attenuazione della reattività generale con riduzione dell’interesse e della partecipazione, sentimenti di distacco ed estraneità, riduzione dell’affettività, diminuzione delle aspettative future. D’altra parte si assiste a un aumento della reattività (arousal) che si manifesta con difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, irritabilità e scoppi di collera, difficoltà di concentrazione, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme. I sintomi posso persistere e fluttuare nel tempo, acuendosi durante i periodi di maggiore stress. Il 30% guarisce completamente, mentre il restante 70% mantiene sintomi da lievi a gravi. In genere, i bambini e gli anziani mostrano forme più persistenti del disturbo poiché i bambini hanno meccanismi difensivi più immaturi, mentre gli anziani sono più rigidi.

Fattori di vulnerabilità: Trauma infantile
CLINICA Fattori di vulnerabilità: Trauma infantile Tratti di personalità borderline, paranoide, dipendente o antisociale Inadeguato sistema di supporto Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche Recenti cambiamenti stressanti Eccessiva assunzione di Alcol Alessitimia

In soggetti adulti si può verificare una regressione emotiva
CLINICA In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto dello sviluppo emozionale In soggetti adulti si può verificare una regressione emotiva In entrambi i casi è frequente che gli individui non siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di forme di somatizzazione

Ansia generalizzata CLINICA
Stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi

Disturbo d’ansia generalizzato
CLINICA Disturbo d’ansia generalizzato Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o apprensione Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo) Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi” Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

EZIOLOGIA Nella scorsa decade, la ricerca ha fato luce sui sistemi/circuiti neurali e sulla biologia molecolare che sottostanno a tante delle manifestazioni d’ansia e che mediano le azioni dei farmaci ansiolitici Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

EZIOLOGIA Gli stimoli, percepiti come potenzialmente pericolosi sulla base di un apprendimento precedente (paura condizionata), sono processati da vie che portano dal talamo e dalla corteccia sensoria a strutture limbiche specifiche, in particolare l’amigdala e l’ippocampo, che sono critici per l’iniziazione e la mediazione delle risposte acquisite alla paura Un recente studio di neuro-imaging ha dimostrato che l’attivazione fisiologica dell’amigdala ha luogo quando un soggetto presenta una faccia impaurita anche se il soggetto non ha una conscia consapevolezza di avere tale espressione facciale ! Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000

Gatti con simili lesioni non hanno più paura dei cani!
EZIOLOGIA Scimmie con lesioni a livello della amigdala non mostrano più paura dei serpenti Gatti con simili lesioni non hanno più paura dei cani!

EZIOLOGIA Specifici neuroni dell’amigdala e dell’ippocampo proiettano largamente in gruppi di cellule che partecipano nelle risposte fisiologiche e comportamentali associate con sentimenti di paura e con ansia Queste cellule si trovano in regioni dell’ipotalamo e del tronco cerebrale che mediano le risposte autonomiche del sistema simpatico e parasimpatico, nell’area del nucleo ipotalamico paraventricolare che attiva il sistema glucocorticoide e a livello di gruppi di cellule mono-aminergiche nel tronco cerebrale che sono coinvolte nelle risposte comportamentali dell’arousal (risveglio, accensione, eccitamento sessuale) e del priming (accensione, preparazione)

Neurotransmettitori implicati
EZIOLOGIA Neurotransmettitori implicati Acido glutamato-aminobutirico (GABA) Serotonina Norepinefrina Fattore di rilascio della corticotropina

EZIOLOGIA E’ stata dimostrata una somiglianza notevole tra le conseguenze fisiologiche e comportamentali della risposta allo stimolo di paura condizionata e l’attacco di panico Negli animali, queste risposte sono mediate da un “fear network” (rete di paura) nel cervello che ha il suo centro nell’amigdala ed include l’ippocampo e la corteccia mediale pre-frontale Proiezioni dall’amigdala all’ipotalamo e al tronco dell’encefalo spiegano molti dei segni osservati della risposta alla paura condizionata Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000

EZIOLOGIA Evidenze convergenti suggeriscono che fattori ereditari ed eventi di vita stressanti, in particolare durante la prima infanzia, possano essere responsabili dell’ esordio del disturbo di panico I farmaci, in particolare quelli che influenzano il sistema serotoninergico, sembrano essere in grado di desensibilizzare il “network fear” a partire dall’ amigdala attraverso le sue proiezioni all’ ipotalamo ed al tronco dell’ encefalo I trattamenti psicosociali efficaci possono inoltre ridurre la paura contestuale e le errate attribuzioni cognitive a livello della corteccia pre-frontale e dell’ ippocampo Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000

Gestione del paziente ansioso
TRATTAMENTO Gestione del paziente ansioso Rassicurazione Farmaci: antidepressivi, sedativi Psicoterapia Fino a tempi recenti la risposta terapeutica ai disturbi d’ansia era la prescrizione di benzodiazepine. In alternativa a questi farmaci, che danno tolleranza e dipendenza, come alternativa sono consigliati gli antidepressivi e i trattamenti psicoterapeutici, sopratutto la terapia cognitivo-comportamentale.

L’ansia come manifestazione di altro
depressione disturbi di stress legati ad un trauma (trauma-related stress disorders) disturbi di personalità, quali il disturbo di personalità ossessivo–compulsivo. Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Nella cultura occidentale le prime descrizioni cliniche di anomalie dell’alimentazione risalgono a più di 2000 anni fa. Alcune sante cristiane avevano un comportamento simile alle anoressiche. Anche gli attacchi di fame e di voracità insaziabile sono presenti nella letteratura greca ed ebraica

“De l’anorexie hysterique” (Archieves generales de Medicine, 1873)
Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst Charles Lasegue “De l’anorexie hysterique” (Archieves generales de Medicine, 1873) “Ella prova innanzitutto un disturbo dopo avere mangiato…..né lei né chi assiste vi attribuisce alcun disagio duraturo………l’indomani la stessa sensazione si ripete ….e la malata si convince che il miglior rimedio a questo disturbo indefinito consiste nel diminuire l’alimentazione……. l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così fatalmente…...”

Definizione di un eating disorder
Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

GLOSSARIO ABBUFFATA: mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si mangia CONDOTTE DI ELIMINAZIONE Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto

Classificazione degli eating disorders
Anoressia nervosa Bulimia nervosa tra i DCA NAS è stato individuato il BED = Binge Eating Disorder

EPIDEMIOLOGIA Anoressia nervosa Bulimia Nervosa Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute) Età Adolescenti Giovani adulti (alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti) Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa) Incidenza (per ) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uomini Modifiche secolari Possibile aumento Probabile aumento I DCA sono aumentati negli ultimi 20 anni nelle donne tra i 15 e i 25 anni. Sono prevalenti nei paesi sviluppati e industrializzati, mentre sono poco comuni al di fuori del mondo occidentale e nelle regioni meno ricche Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

RISCHI AMBIENTALI FATTORI GENETICI EZIOLOGIA
Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un attenzione progressivamente crescente : - standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e attrazione sessuale - il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA: sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di perdere peso FATTORI GENETICI pare che i DCA siano geneticamente determinati: debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale

EZIOLOGIA Nell’anoressia nervosa c’è un desiderio di perdere peso e poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di successo questo comportamento esasperato non è vissuto come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile raggiungere In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo è motivata anche da altri processi psico-patologici compreso atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio di punire se stessi Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Anoressia nervosa CLINICA
DSM IV TR Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la statura (al di sotto dell’85%) Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA (3 cicli) La restrizione alimentare riguarda prevalentemente i cibi ricchi di lipidi e i carboidrati, che vengono eliminati progressivamente dalla dieta e sostituiti con frutta e verdura o fibre e integratori vitaminici nella convinzione di voler dimagrire mantenendosi in buone condizioni di salute Spesso le pazienti iniziano a controllare e a sovraintendere chi cucina per la paura che ci siano eccessivi condimenti o che non vengano rispettate le quantità prescritte e rapidamente arrivano a rifiutare qualsiasi cosa che non sia preparata da loro stesse. Il pasto comincia a diventare motivo di ansia e iniziano a procrastinare il momento di sedersi a tavola fino a sovvertire completamente l’orario dei pasti Se costretta a mangiare riduce il cibo in elementi piccolissimi e li sparpaglia nel piatto, giocherellandoci anche per ore Alla restrizione alimentare le pazienti associano attività fisica aerobica di cu iniziano ad incrementare frequenza e durata, assumendo caratteristiche compulsive e iniziano a ragionare per: crediti = ad una determinata attività fisica corrisponde la possibilità di concedersi del cibo debiti = ad un intemperanza alimentare deve corrispondere una determinata quantità di esercizio L’esercizio fisico è motivato a volte più che dal desiderio di dimagrire, dalla sensazione di essere flaccide e di dover rassodare i muscoli - sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività fisica eccessiva) - sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate

CLINICA ESORDIO DECORSO
Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il controllo Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corpo DECORSO Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più giovani ) In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia nervosa nella sua forma completa Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Caratteristiche principali dell’ anoressia nervosa
CLINICA Caratteristiche principali dell’ anoressia nervosa Sintomi fisici Iper-sensibilità al freddo Sintomi gastrointestinali—stitichezza, ripienezza post-prandiale, gonfiore Instabilità posturale e sincope Amenorrea (in donne che non assumano contraccettivi orali), scarsa libido, infertilità Insonnia con risvegli precoci mattutini Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

ESAME OBIETTIVO GENERALE
CLINICA ESAME OBIETTIVO GENERALE Aspetto emaciato; rallentamento della crescita e iposviluppo delle mammelle (se l’esordio è in epoca pre-puberale) Cute secca; lanugo su schiena, braccia, e ai lati del viso; in pazienti con ipercarotenemia colorazione arancio del palmo della mano e della pianta dei piedi Salivazione delle parotidi e delle ghiandole sotto-mandibolari (specialmente nei pazienti bulimici) Erosione della superficie interna dei denti incisivi (perimilolisi) in coloro che vomitano spesso Mani e piedi freddi; ipotermia Bradicardia; ipotensione ortostatica; aritmie cardiache (specialmente in pazienti sottopeso e coloro con anomalie degli elettroliti) Edema (che complica l’assessment del peso corporeo) Debolezza dei muscoli prossimali (evidenziata dalla presenza di difficoltà nel rialzarsi dalla posizione accovacciata) Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Anomalie specifiche per apparato
CLINICA Anomalie specifiche per apparato Endocrine Ridotte concentrazioni di LH, FSH ed estradiolo Valori di T3, T4 ai limiti inferiori della norma in presenza di valori normali di TSH (sindrome da basso T3) Lieve aumento del cortisolo plasmatico Aumentate concentrazioni di GH Severi episodi di ipoglicemia (rari) Bassi valori di leptina (ma più alti dell’ atteso in relazione al peso corporeo) Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Ritardo dello svuotamento gastrico
CLINICA Cardiovascolari Anomalie all’ECG (specialmente in coloro con dis-ionemia): difetti della conduzione, allungamento del QT Gastro-intestinali Ritardo dello svuotamento gastrico Ridotta motilità del colon (secondaria all’uso cronico di lassativi) Dilatazione acuta dello stomaco (rare, secondaria a binge eating o ad una eccessiva ri-alimentazione) Ematologiche Moderata anemia normocitica normocromica Lieve leucopenia con linfocitosi relativa Trombocitopenia Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Altre anomalie metaboliche Ipercolesterolemia
CLINICA Altre anomalie metaboliche Ipercolesterolemia Aumentati livelli di carotene sierico Ipofosfatemia (iper durante la ri-alimentazione) Disidratazione Turbe elettrolitiche (in varie forme; soprattutto in coloro che vomitano frequentemente o abusano di lassativi o diuretici che determinano alcalosi metabolica ed ipopotassiemia; l’ abuso di lassativi invece si traduce in acidosi metabolica, iponatremia, ipopotassiemia Altre anomalie Osteopenia e osteoporosi (con aumentato rischio di fratture) Ventricoli cerebrali e spazi subaracnoidei di volume aumentato (pseudo-atrofia) Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

CLINICA PROGNOSI Aspetti prognostici favorevoli
età precoce di esordio breve storia di malattia Aspetti prognostici sfavorevoli lunga storia di malattia severa perdita di peso binge eating e vomito Mortalità ↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10 causa di morte: complicanze mediche o suicidio *Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Il management consiste di quattro aspetti
TRATTAMENTO Il management consiste di quattro aspetti Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

TRATTAMENTO Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Bulimia Nervosa CLINICA Ricorrenti ABBUFFATE
DSM IV TR Ricorrenti ABBUFFATE Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3 mesi I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei La caratteristica principale che distingue la bulimia nervosa dall’anoressia nervosa è costituita dal fatto che i tentativi di restrizione calorica sono costellati da episodi ripetuti di abbuffate, in cui la quantità di cibo consumata varia ma tipicamente si aggira sulle kcal. Il più delle volte l’abbuffata è seguito condotte compensatorie, costituite da episodi di vomito auto-indotto o da abuso di lassativi. La combinazione di sotto-alimentazione e binge eating si traduce in peso corporeo generalmente non eccessivamente basso né alto, determinando l’ ovvia differenza rispetto l’anoressia nervosa. In tale quadro è presente una sovrastima di forma e peso corporeo, in cui il proprio valore è giudicato largamente, o addirittura esclusivamente in termini di forma e peso corporeo Sottotipi: - con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi - senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc

ESORDIO DECORSO CLINICA Età leggermente più alta dell’ anoressia
Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25% dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di tempo Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo DECORSO La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

CLINICA PROGNOSI Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore Evidenze di prognosi peggiore: obesità nell’ infanzia scarsa autostima disturbi della personalità Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Bulimia nervosa TRATTAMENTO
La ricerca ha prodotto tre risultati importanti: Il tipo di trattamento più efficace è una specifica terapia comportamentale che si propone di modificare gli specifici comportamenti e modi di pensare che mantengono in questi pazienti i disturbi della condotta alimentare. Consiste tipicamente in circa 20 sessioni di trattamento individuali nel corso di cinque mesi che ha portato ad un sostanziale miglioramento con recupero completo e duraturo per un 30-50% dei pazienti (intention to treat) Farmaci anti depressivi hanno un effetto anti bulimico determinando un rapido declino nella frequenza di episodi di binge eating e purging, e migliorando l’ umore ma l’ efficacia non è altrettanto grande quanto quella ottenuta con la terapia cognitivo comportamentale e, cosa ancora più importante, le evidenze sono ancora limitate Non sono stati trovati predittori di efficacia negativi Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

self-harm (autolesionismo)
casi all’anno in UK nei pronto soccorsi La maggior parte include: Avvelenamenti Ferite da taglio Abuso di alcolici (nel 45% dei casi) Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno ancora per self-harm, l’1% si suicida Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

Cosa è utile nei casi di self-harm:
Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte) Immediata valutazione psicosociale Ricovero in unità psichiatrica se appropriato Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei servizi psichiatrici Lavoro in collaborazione con equipe mediche, chirurgiche, MMG, educatori Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

self-harm: gruppi a rischio Alto rischio Disturbi depressivi maggiori
Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679 self-harm: gruppi a rischio Alto rischio Disturbi depressivi maggiori Abuso di sostanze Schizofrenia Basso rischio Paziente con problemi sociali e personali con aspetti disfunzionali in quanto Mancano di supporto Sono state vittime di abuso o sono stati trascurati

Indicatori di alto rischio suicidario
Aspetti da valutare Motivazioni Circostanze del tentativo Disturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischio Strategie di adattamento e supporto Rischio Indicatori di alto rischio suicidario Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315:

Determinare il Livello di Rischio
SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment) Sex 1 if patient is mail, 0 if female Age 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+) Depression Previous attempt 1 if present Ethanol abuse if present Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome) Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other Organized Plan 1 if plan made and method lethal No spouse 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males) Sickness 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non- localized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders) Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983 One method to gather this information that has been useful for healthcare providers is the SAD PERSONS scale. “S” stands for sex. Again, we know that males are likely to end life by suicide 2 xs that of females and females attempt 2x more than males. “A” stands for age. Remember the ages that have the highest suicide rates. “D” stands for depression. Does the patient have symptomatology or diagnosis of depression? Remember, depression is the mental illness with the closest link to suicide. “P”, previous attempt. Has the person attempted before and if so, what means did they use and what factors where involved, how did they survive the attempt? “E” stands for ethanol abuse. “R” stands for rational thinking. Is the patient thinking rationally? “S” stands for social support deficit. Does the patient have a support system? “O” is for organized plan. Does the patient have a thought out plan for taking the steps to act on the thoughts? “N” is for no spouse. Is the patient without a spouse? “S” is for sickness. Does the person have a medical or physical illness? These letters represent 10 areas of assessment. The scoring for this is a follows- 0-2 equals little risk, 3-4 equals following patient closely, 5-6 equals strongly considering hospitalization, and 7-10 equals a very high risk, hospitalize or commit.

SAD PERSON Linee Guida 0-2 Dimissione 3-4 Monitoraggio
5-6 Considerare ospedalizzazione 7-10 Ospedalizzazione Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983 Explain scoring for SAD Person Scale. Explain that this is a tool to provide a framework to utilize his/her clinical judgment.

Ospedalizzazione Quando?
Pazienti con piano specifico, accesso a mezzi idonei, stressors sociali recenti e sintomi psicopatologici specifici Discuss here that some patients may not want you to disclose to family. When patient is in imminent danger you have legal right to breach confidentiality. Patients may also refuse to be hospitalized. The next slides go into EPC process for Nebraska.

Si può quindi prevedere?
Discuss here that some patients may not want you to disclose to family. When patient is in imminent danger you have legal right to breach confidentiality. Patients may also refuse to be hospitalized. The next slides go into EPC process for Nebraska.

Purtroppo non tanto… Discuss here that some patients may not want you to disclose to family. When patient is in imminent danger you have legal right to breach confidentiality. Patients may also refuse to be hospitalized. The next slides go into EPC process for Nebraska.

Epidemiologia 10% dei pazienti ricoverati manifesta comportamenti aggressivi Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità Praticamente tutte…

Epidemiologia (USA) Circa 40% degli operatori è stato vittima nel corso della carriera di violenza fisica L’aggressione avviene con armi di offesa naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di oggetti (23%), minacce con coltello e/o con armi bianche o oggetti contundenti (5%)

Epidemiologia NB Problematiche “metodologiche”
Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali Problematiche “metodologiche” definizione non univoca di “comportamento violento” strumento di rilevamento? intralci burocratici, tempi lunghi problematiche “personali” sentimenti di colpa timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata professionalità ansia legata a possibili indagini sul “come” e sul “perché” è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.

Urgenze Psichiatriche
Derivano in genere da una somma di fattori Fattori psichici: Malattie psichiatriche Personalità Stati emotivi alterati Fattori fisici (malattie organiche, sostanze d’abuso) Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dell’ambiente)

Situazioni Associate alla Violenza
Assenza di vie di fuga Staff non preparato Presenza di oggetti contundenti Carenza di osservazione Carenza di personale

Fattori scatenanti episodi di violenza
Ansia Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) Paura Frustrazione Ospedalizzazione coatta Rabbia Perdita del lavoro Lunga attesa Rumore Dolore Deprivazione di sonno

Condizioni associate con la violenza
Stato confusionale acuto Psicosi organica acuta Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze Disturbo antisociale di personalità Disturbo Bipolare, mania Disturbo Borderline di personalità Disturbo delirante Demenza Traumi cranici Ritardo mentale Schizofrenia

Possibili Presentazioni delle Urgenze
APERTA: il paziente presenta evidenti alterazioni del comportamento COPERTA: il paziente può presentare oppure no un’alterazione evidente del comportamento tuttavia ha un’alterazione significativa del pensiero o dell’umore (es: ideazione suicidaria, umore depresso, gravi sintomi ossessivi, ansia acuta)

VALUTAZIONE N.B. Nella situazione di emergenza non è facile valutare le potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità di un comportamento violento. Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo

FATTORI PREDITTIVI di violenza
1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona specifica, stato psicotico acuto, voci imperative) 2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza). 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti).

FATTORI PREDITTIVI 2 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti, infrazioni nella guida, coinvolgimento in procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a seviziare gli animali in epoca infantile, problemi costanti con le autorità in epoca adolescenziale). 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso) 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia passata di TSO)

FATTORI PREDITTIVI 3 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in atto o in condizioni di astinenza) 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni neurologici, soprattutto del lobo frontale, vasculopatie cerebrali, demenza di Alzheimer o cerebropatia infantile)

Approccio al pz agitato
Dove incontrare il paziente Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz Allontanare familiari o altri pz agitati Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via d’uscita Porta aperta o colleghi che osservano la scena Evitare la presenza a portata di mano o sulla scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere) Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)

Come avvicinarsi al paziente Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione

Atteggiamento Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività Attenzione al linguaggio non verbale Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4) DIMOSTRARE SICUREZZA Riconoscere quando la violenza è imminente Se c’è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio

Colloquio Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e concreti Incoraggiare la verbalizzazione Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio) Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE

Colloquio: cosa non fare MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi, fornire interpretazioni MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)

Pz minaccioso: qualche suggerimento Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più generale (“Non credo che lei voglia aggredire un semplice infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più importante”). Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico) Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze) Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quell’empatia che può essere un freno inibitorio

E’ FONDAMENTALE… SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL COLLOQUIO Quando il trattamento farmacologico è necessario Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro intervento è impossibile

Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico..
Si rilassi! sono solo 20mg Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico..

E’ successo che fare? POSSIBILI REAZIONI
La prima reazione è la rabbia per non essere stati protetti dalla struttura, dai medici, dai colleghi e il desiderio di rappresaglia Ansia Diniego Sentirsi turbato Autocolpevolizzarsi Paura di occuparsi di pazienti gravi Irritabilità Rabbia Cefalea Depressione Scarsa soddisfazione nel lavoro Scarsa concentrazione Insicurezza Cambiamento di lavoro Rifiuto di identificarsi con i pazienti

E’ successo che fare? Sessioni di ‘debriefing’ di tutta l’equipe immediatamente dopo l’episodio sono utili per tutti Ricavare una descrizione precisa di cosa è successo Valutare i sentimenti di rabbia e impotenza che possono emergere Discussione su come prevenire il ripetersi dell’episodio Le vittime di episodi di violenza sono a rischio di sviluppare un Disturbo Post Traumatico da Stress!

Storia degli Psicofarmaci
’30s ’40s ’50s ’60s ’70s ’80s ’90s ’00 ‘05 Tioridazina Aloperidolo Clomipramina Amitriptilina Clozapina Risperidone Olanzapina Quetiapina Ziprasidone Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram ECT Clorpromazina Imipramina Prima Generazione Seconda Generazione

Psicofarmacologia Farmaci influenzanti il sistema nervoso centrale ed il comportamento, includono: antipsicotici antidepressivi stabilizzatori dell’umore ansiolitici Trattamenti non farmacologici Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

Faramacodinamica: Dove i farmaci agiscono
Quattro principali siti di azione Recettori Canali ionici Enzimi Trasportatori

Recettori Tipi di Azione Tipi di interazione recettoriale Agonisti
Antagonisti Tipi di interazione recettoriale Selettività Affinità

Canali Ionici I farmaci possono bloccare o aprire i canali
Esempio: le benzodiazepine facilitano il GABA nell’aprire i canali ionici

Enzimi Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni biochimiche e sono il target di vari farmaci. Esempio: alcuni antidepressivi inibiscono le Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT).

Trasportatori Trasportano i neurotrasmettitori attraverso la menbrana sinaptica Esempio: numerosi antidepressivi bloccano o inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT)

Effetti Terapeutici e Collaterali
Sintomi specifici per ogni classe di farmaci Effetti Collaterali: Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi a volte gravi

Tossicità Tossicità: Livello del farmaco che causa effetti negativi.
Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo livello tollerabile ed il minimo efficace. Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima dose efficace e quella tossica. Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio, antidepressivi triciclici)

Assorbimento Orale IM – Breve e long acting
Pratico Molto variabile IM – Breve e long acting IV – Migliore ma poco pratico (BDZ, clomipramina, citalopram…)

Antidepressivi

Spettro d’azione degli antidepressivi
Depressione Area ansioso-depressiva: Disturbo da attacchi di panico Disturbo di ansia generalizzata Disturbo ossessivo compulsivo

MONOAMINE HYPOTHESIS NORMAL STATE -- no depression
MAO enzyme destroying neurotransmitter monoamine neurotransmitter NORMAL STATE -- no depression DEPRESSION -- caused by neurotransmitter deficiency Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Increase in neurotransmitters causes return to normal state
MAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitter reuptake pump blocked by antidepressant Increase in neurotransmitters causes return to normal state Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Farmaci antidepressivi
SSRI inibitori della ricaptazione di serotonina Antidepressivi triciclici Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina NSRI (venlafaxina) Alfa 2 antagonisti (mirtazapina) IMAO Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina Altri Trazodone, Nefazodone, Mianserina Prodotti di incerta classificazione Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride

Antidepressivi Triciclici
Noradrenalina Serotonina NSRI Reboxetina SSRI numerosi Antidepressivi Triciclici NSRI Venlafaxina Alfa 2 antagonisti Mirtazapina

Trattamento di stabilizzazione
Fasi del trattamento Inizio Remissione sintomatologica Trattamento di stabilizzazione Sospensione graduale 2 settimane 2 mesi 4 mesi 1 mese

NORMAL MOOD REMISSION 100% RECOVERY TIME DEPRESSION acute 6 - 12 weeks
continuation 4-9 months maintenance 1 or more years TIME 5-3 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

NORMAL MOOD RECURRENCE RELAPSE DEPRESSION TIME acute 6 - 12 weeks
continuation 4-9 months maintenance 1 or more years TIME 5-4 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

MEDICATION NORMAL MOOD 67% RESPONDERS medication started
DEPRESSION NORMAL MOOD 67% RESPONDERS MEDICATION medication started 33% NON-RESPONDERS 8 weeks 5-9 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

PLACEBO NORMAL MOOD 33% RESPONDERS placebo started 67% NON-RESPONDERS
DEPRESSION NORMAL MOOD 33% RESPONDERS PLACEBO placebo started 67% NON-RESPONDERS 8 weeks 5-10 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

PLACEBO SUBSTITUTION placebo 50% continue response NORMAL MOOD
DEPRESSION NORMAL MOOD 50% continue response PLACEBO SUBSTITUTION antidepressant treatment placebo 50% relapse 5-11 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

DRUG CONTINUATION 90% continue response NORMAL MOOD 10% relapse
DEPRESSION NORMAL MOOD 90% continue response DRUG CONTINUATION antidepressant treatment 10% relapse 5-12 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Efficacia dei diversi antidepressivi
Non esistono evidenze scientifiche che permettano di stabilire la superiorità di un antidepressivo sull’altro. Non vi sono neppure evidenze forti indicative di un diverso spettro di azione antidepressiva dei diversi antidepressivi I Triciclici sono tendenzialmente più efficaci degli SSRI

Dosaggio Orale (mg/die)
Antidepressivi Nome generico Dosaggio Orale (mg/die) Nome Commerciale* TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl Imipramina Tofranil Desipramina Nortimil Nortriptilina Noritren Trimipramina Surmontil Clomipramine Anafranil TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil Mirtazapina Remeron 15-45 INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA Fluoxetina Prozac 5-60 Sertralina Zoloft Paroxetina Seroxat 10-50 Fluvoxamina Maveral Citalopram Elopram 20-40 Escitalopram Entact 10-20 INIBITORI REUPTAKE NORADREN. Reboxetina Edronax 2-8 TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico Nefazodone Reseril AMINOCHETONI Bupropione Zyban FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor INIBITORI MONOAMINOSSIDASI Phenelzina Nardil 15-90 Tranylcypromina Parnate 30-60 *Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo

Effetti Collaterali Antidepressivi

Possibili effetti collaterali degli antidepressivi
Slide 16 Sistema Nervoso Centrale Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo, Insonnia, Cefalea, Tremore, Aumento/Diminuzione appetito Cardiaci Ipotensione ortostatica, Ipertensione, Aritmie, Tachicardia Gastrointestinali Nausea, Stitichezza, Vomito, Dispepsia, Diarrea Urogenitali Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione, Anorgasmia, Priapism Sistema Nervoso Autonomo Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione

Antidepressivi Triciclici
Efficacia elevata Possono risolvere forme che non rispondono ad altri trattamenti Effetti collaterali cardio-circolatori anticolinergici epilessia sedazione aumento di peso Tossicità in sovradosaggio Gli antidepressivi triciclici sono farmaci molto efficaci e considerati particolarmente vantaggiosi nel trattamento delle forme più severe di depressione. Gli effetti terapeutici ed antiterapeutici di questi farmaci sono stati ampiamente studiati in un gran numero di trial clinici e verificati in decenni di esperienza clinica. I triciclici, inoltre, hanno un prezzo più basso rispetto agli antidepressivi di più recente sintesi. I triciclici presentano però importanti effetti collaterali, in quanto possono indurre ipotensione ortostatica e causare altri effetti collaterali al livello cardiocircolatorio. L’effetto anticolinergico determina stipsi e secchezza delle fauci e ne controindica l’impiego in alcune forme di glaucoma. I triciclici possono inoltre abbassare la soglia convulsiva. Uno dei rischi più gravi nell’impiego di questi farmaci è rappresentato dalla tossicità in caso di sovradosaggio, in quanto intossicazioni mortali possono verificarsi anche con 2000 mg. di Imipramina o altri triciclici, che corrisponde a circa 10 dosi giornaliere. ma di scarsa maneggevolezza. Anche se alcuni importanti studi dimostrano che gli effetti collaterali dei triciclici non sono in assoluto più gravi di quelli dei serotoninergici e che la compliance ai due trattamenti non è statisticamente differente, tuttavia i serotoninergici appaiono a molti clinici come farmaci utilmente impiegabili nel setting della medicina di base. Gli antidepressivi serotoninergici hanno efficacia sovrapponibile a quella dei triciclici, un ampio spettro di azione, e non sono tossici in sovradosaggio. Riguardo alle differenze tra composti della stessa classe, non vi sono studi clinici controllati che dimostrino significative differenze di efficacia tra essi. Questi farmaci si differenziano tra loro sotto altri aspetti, come la farmacocinetica, le interazioni, alcuni effetti collaterali. Esistono anche altri efficaci farmaci antidepressivi. I SNRI ed i NARI sono entrati ella pratica clinica successivamente e evidenze cliniche e sperimentali della loro efficacia si stanno accumulando. Antidepressivi dopaminergici sono risultati efficaci nella distimia e gli IMAO nella depressione atipica, ma la gestione clinica di questi ultimi richiede notevoli attenzioni.

Effetti collaterali degli AD TRICICLICI
Anticolinergica: stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc. Adrenolitica: ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc. Antiistaminica: sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi. Chinidinosimile: alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc. La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico, rende ad alto rischio l’ impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.

AD: Tossicità da sovradosaggio
Studi di tossicologia clinica hanno documentato un elevato indice di tossicità per gli AD Triciclici, rispetto ad altre classi di antidepressivi: grave aritmia con arresto cardiaco, convulsioni, coma

SSRI come farmaci di prima scelta
Efficacia pari ai TCA a livello ambulatoriale Ampio spettro di azione Sicurezza in overdose Tossicità comportamentale trascurabile Monosomministrazione Gli SSRI sono efficaci tanto quanto gli antidepressivi tricilici nel trattamento della depressione, tranne che per le forme più severe, osservate di solito in contesti ospedalieri, in cui vi sono indicazioni di una maggiore efficacia dei TCA. Nell’impiego ambulatoriale i SSRI sono dunque molto efficaci e maneggevoli, in quanto presentano un profilo di effetti collaterali molto favorevole rispetto ai TCA e non sono significativamente tossici in sovradosaggio. Il momento più critico è l'inizio della terapia. Gli SSRI richiedono infatti un periodo di circa 2 settimane prima di determinare un apprezzabile miglioramento della sintomatologia depressiva. In questo periodo l’effetto attivante e la nausea possono avere la loro maggiore intensità e disturbare il paziente. La titolazione graduale permette di controllare in molti casi questi inconvenienti. Gli effetti collaterali sulla sfera sessuale sono invece più persistenti e possono rendere il trattamento difficilmente accettabile da parte di alcuni pazienti. Anche se alcuni importanti studi dimostrano che gli effetti collaterali dei triciclici non sono in assoluto più gravi di quelli dei serotoninergici e che la compliance ai due trattamenti non è statisticamente differente, tuttavia i serotoninergici appaiono a molti clinici come farmaci utilmente impiegabili nel setting della medicina di base. Esistono anche altri efficaci farmaci antidepressivi. I SNRI ed i NARI sono entrati ella pratica clinica successivamente e evidenze cliniche e sperimentali della loro efficacia si stanno accumulando. Antidepressivi dopaminergici sono risultati efficaci nella distimia e gli IMAO nella depressione atipica, ma la gestione clinica di questi ultimi richiede notevoli attenzioni.

Consigli nell’utilizzo degli SSRI
Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed acquisire familiarità. La fase iniziale è quella più delicata per il possibile temporaneo prevalere degli effetti collaterali (nausea ed effetto attivante) sugli effetti terapeutici. Titolazione graduale Alcuni pazienti diminuzione della libido ed altri difficoltà sessuali: è forse l’effetto collaterale più limitante L’impiego in monoterapia garantisce il miglior rapporto efficacia/tossicità Sospendere con altrettanta gradualità

Farmacocinetica SSRI Slide 5 Citalopram Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina % legame proteine plasm Picco livello plasma (ore) Emivita (ore) Dose range (mg/d) Farmacocinetica lienare Si No Si No No Assorbimento GI (%) ~ Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993. Preskorn. Clin Pharmacokinet, 1997. Preskorn. J Clin Psychiatry, 1993.

Effetti collaterali degli SSRI*
Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi della sfera sessuale, perdita dell’appetito, tremori 5-HT2 5-HT3 Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia * legati all’aumento dell’attività serotoninergica centrale e periferica

Sindrome Serotoninergica
Stato di tossicità iperserotoninergica Confusione Rigidità, Tremori Terapia di Supporto

Sindrome da sospensione degli antidepressivi
Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica (Paroxetina e Venlafaxina) Regredisce con la reintroduzione dell’antidepressivo Non associata a tolleranza, escalation, craving Si evita sospendendo l’antidepressivo con gradualità

Effetti collaterali degli altri farmaci AD
Venlafaxina: attività mista 5HT/NAergica: nausea, vomito,vertigini, cefalea, insonnia. Reboxetina: attività NAergica: insonnia , irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione. Mirtazapina: attività antiistaminica: sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito ed incremento ponderale. Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia: galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali (ad alte dosi)

Effetti collaterali degli antidepressivi

Interazioni Farmacologiche
L’effetto farmacologico di uno psicofarmaco può essere alterato dalla cosomministrazione di un secondo farmaco: Aumento o riduzione di efficacia Comparsa di effetti collaterali Le interazioni possono essere a livello farmacodinamico, farmacocinetico o idiosincrasico

Il sistema dei Citocromi P450
Molti psicofarmaci possono essere inibitori, induttori o substrati di uno o più isoenzimi del citocromo P450 La conoscenza del profilo P450 di ogni farmaco somministrato è utile per predire interazioni P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e 3A4 sono quelli maggiormente coinvolti

Minimizzare il rischio di interazioni
Quando si combinano due farmaci con potenziale interazione si dovrebbe: Ridurre la dose del farmaco corrente Iniziare con basse dosi Valutare i livelli plasmatici Monitorare gli effetti terapeutici e collaterali Scegliere farmaci con un profilo di interazioni favorevole

+ Reboxetina Mirtazapina Venlafaxina Citalopram Sertralina +++
Reboxetina Mirtazapina Venlafaxina Citalopram Sertralina +++ Paroxetina ++ Fluvoxamina +/++ Fluoxetina 3A4 2D6 2C19 2C9 1A2 Da Nemeroff et al, Greenblatt et al, Shad & Preskorn

Esempi di Interazione Ciclosporina, Cisapride, Ritonavir, Metadone (3A4) - Fluvoxamina Amiodarone (2D6) - Fluoxetina, Paroxetina Teofillina, Clozapina (1A2) - Fluvoxamina, Paroxetina Warfarin (2C9, 2C19,1A2) - Fluvoxamina, Fluoxetina Carbamazepina (3A4 ), Fenitoina (2C19, 2C9) - Fluoxetina, Fluvoxamina

Benzodiazepine Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi. Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

Utilizzo delle BDZ Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato inaccettabile Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro depressivo, inclusa l’ansia e l’insonnia La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale, eccetto forse i primi giorni di trattamento.

Effetti tossici delle benzodiazepine negli anziani
Incidenti della strada più frequenti negli anziani che assumono BDZ (Hemmelgarn, JAMA 1997) Atassia, disartria, incoordinazione motoria Cadute più frequenti negli anziani che assumono BDZ (Ray, JAGS 2000)

Depressione Resistente
A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi, determinando così una risposta assente o ridotta, frequenti ricadute e aumento della morbidità Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche (come per es. amitriptilina 150 mg/die o fluoxetina 20 mg/die) pe run periodo adeguato (6-8 settimane). Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

Depressione Resistente
Generalmente si definisce come mancata risposta a 2 differenti AD, di differenti classi, assunti alla massima dose tollerata per 4-6 settimane Cambio AD potenziamento Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidità, fattori esterni ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche, concomitanti disturbi medici

ECT In caso di depressione resistente
Da effettuarsi in ambiente specialistico Notevole efficacia Scarsi effetti collaterali Problemi di accettazione

ECT Convulsioni generate dal passaggio di corrente elettrica (circa 100 volts) nel cervello Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante) 2-3 volte la settimana per max 12 volte Massimo effetto antidepressivo Effetti collaterali legati all’anestesia e transitoria amnesia anterograda

Preparazioni a base di IPERICO
Efficacia documentata solo nella forme lievi. Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina) variabili nei diversi prodotti presenti sul mercato. Dosaggi terapeutici non ben definiti Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza, fotosensibilità. Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica con riduzione dei livelli plasmatici dei farmaci impiegati in associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici, contraccettivi, HIV inibitori, ecc.

Altri Trattamenti Biologici
Light Therapy (approx lux) Ristabilisce ritmi circadiani Molto usata per la depressione stagionale (SAD) Deprivazione di Sonno Terapie nutrizionali (omega 3…)

Antipsicotici

Spettro d’azione degli antipsicotici
Schizofrenia Psicosi Depressione con manifestazioni psicotiche Mania Alcuni disturbi di personalità (es. Borderline) Demenza

Teoria Dopaminergica della Schizofrenia
Stimolo Ipodopaminergico Stimolo Iperdopaminergico Normal Sintomi Positivi Sintomi Negativi

Antipsicotici Tipici o prima generazione (clorpromazina, aloperidolo…)
Atipici o seconda generazione (risperidone, olanzapina, clozapina…)

Antipsicotici Tipici Fenotiazine-clorpromazina (alifatica), tioridazina (piperidina) butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo benzamidi-sulpiride

Azioni degli Antipsicotici Tipici
Blocco recettori dopaminergici nel sistema mesolimbico Effetti collaterali mediati dal blocco dei recettori nigrostriatali Proprietà anti-emetiche dovute all’antagonismo DA Notevoli effetti collaterali acuti e cronici

Antipsicotici Atipici
Clozapina (Leponex) Risperidone (Risperdal) Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Aripiprazolo (Abilify) Ziprasidone (Geodon) Maggiormente usati in quanto più tollerati e più efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)

Risposta alla terapia antipsicotica
Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile benché, come regola generale, sia frequente vedere un inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6 settimane Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo (per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane) produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

Grado di sedazione e potenza antipsicotica
I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno sedativo. L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi I composti ad alta potenza sono usati primariamente per trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

Risposta alla terapia antipsicotica
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

Sottotipi Recettori Dopamina
Famiglia D1 D1 e D5 recettori Scarsa correlazione con l’attività antipsicotica La famiglia D1 family può modulare gli effetti della famiglia D2 Famiglia D2 D2, D3, D4 recettori Alta correlazione con l’attività antipsicotica D4 si trova per lo più nelle strutture limbiche, ma è assente dalle vie extrapiramidali Gli antipsicotici atipici hanno un’ alta affinità per i recettori D4

Ipotesi dopaminergica
Eccesso dopaminergico Sottocorticale D2 Iperstimolazione Sintomi positivi Deficit dopaminergico Prefrontale Sintomi Cognitivi e Negativi D1 & D2 Ipostimolazione

Profilo di Binding Recettoriale degli Antipsicotici
Olanzapina Risperidone Quetiapina Clozapina Aloperidolo Recettore (Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel) (Leponex) (Serenase) D D D D 5-HT1A >10, 5-HT2A 5-HT2c >10,000  H M >10, >1500

C L O Z A P I NA N E R D LO S T QUETIAPINA H 1 a 2 M u s c 5 4

Proprietà farmacologiche
Blocco D2 recettori: ↓ sintomi positivi (tensione, ostilità, iperattività, allucinazioni, deliri, insonnia, e anoressia) Blocco D4 e 5HT2 recettori: ↓ sintomi negativi (apatia, abulia, anaffettività).

Dose dei farmaci antipsicotici
Non c’è evidenza che alte dosi conducano a una più rapida risposta o ad una maggiore efficacia nella maggior parte dei pazienti Possono condurre invece ad una alta incidenza di effetti collaterali e potrebbero essere associati ad una morte cardiaca improvvisa Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

La durata convenzionale di un trattamento per un primo episodio di schizofrenia è da uno a due anni dopo la completa remissione dei sintomi Per episodi ripetuti di psicosi, è raccomandato proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

PREPARAZIONI DEPOT Flufenazina Decanoato 25 mg
Aloperidolo Decanoato 50 mg Migliore compliance Uso a volte eccessivo Rischi di effetti collaterali!

Effetti Collaterali Antipsicotici

Neurological Side Effects of Antipsychotic Drugs
Reaction Features Time of Maximal Risk Proposed Mechanism Treatment Acute dystonia Spasm of muscles of tongue, face, neck, back; may mimic seizures; not hysteria 1 to 5 days unknown Many treatments can alter, but effects of antimuscarinic agents are diagnostic and curative.* Akathisia Motor restlessness: not anxiety or “agitation” 5 to 60 days Reduce dose or change drug; antimuscarinic agents, dephenhydramine, benzodiazepines, or propranolol ++ may help Parkinsonism Bradykinesia, rigidity, variable tremor, mask facies, shuffling gait 5 to 30 days antagonism of dopamine Antimuscarinic agents helpful+ *Many drugs have been claimed to be helpful for acute dystonia. Among the most commonly employed treatments are dephenhydramine hydrochloride, 25 or 50 mg intramuscularly, or benztropine mesylate, 1 or 2 mg intramuscularly or slowly intravenously, followed by oral medication with the same agent for a period of days to perhaps several weeks thereafter. ++ Propranolol is often effective in relatively low doses (2080 mg per day). Selective b1-adrenergic antagonists are less effective

Neurological Side Effects of Antipsychotic Drugs
Reaction Features Time of Maximal Risk Proposed Mechanism Treatment Neuroleptic Malignant syndrome catatonia, stupor, fever, unstable blood presure, myoglobinemia; can be fatal weeks; can persist for days after stopping neuroleptic antagonism of dopamine may contribute stop antipsychotic immediately; dantrolene or bromocriptine may help§; antimuscarinic agents not effective Perioral tremor (“rabbit” syndrome) perioral tremor (may be a late variant of parkinsonism) after months or years of treatment unknown Antimuscarininic agents often help+ Tardive dyskinesia oral-facial dyskinesia; widespread choreoathetosis or dystonia after months or years of treatment (worse on withdrawal) up regulation of striatal D2 receptors prevention crucial; clozapine or olanzapine may help § Despite the response to dantrolene, there is no evidence of an abnormality of Ca+2 transport in skeletal muscle; with lingering antipsychotic effects, bromocriptine may be tolerated in large doses (10-40 mg per day).

Effetti Collaterali Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia Disgregolazione temperatura corporea Aritmie, Prolungamento tratto QT Pigmentazione cutanea

Effetti Extrapiramidali (EPSE)
Acuti parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea, seborrea acatisia: necessità di muoversi continuamente Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo Terapia: anticolinergici. Cronici Discinesia Tardiva: movimenti involontari ripetitivi della bocca, estremità e tronco (supersensibilizzazione dei recettori dopaminergici)

Sindrome Maligna da Neurolettici
Dopo una singola dose o nel corso del trattamento Febbre, Rigidità, Confusione Leucocitosi, Incremento CPK Sospendere antipsicotico Terapia di supporto

Effetti Collaterali degli Antipsicotici
Effetto ALO ARI ZIP RIS CLZ OLA QTP Sintomi Extrapiramidali Discinesia Tardiva Eff. Anticolinergico Ipotensione Alterazioni AST/ALT Sedazione Allungamento QTc Sindrome Metabolica Diabete Aumento di Peso Alterazioni Prolattina Alterazioni Lipidiche Agranulocitosi Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0)

Antipsicotici e aumento di peso
6 5 4 3 2 Cambiamento Peso (kg) 1 -1 -2 -3 Tioridazina Placebo Molindone Ziprasidone Flufenazina Aloperidolo Risperidone Quetiapina Olanzapina Clozapina Politrattamento Clorpromazina Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686. Allison DB, Mentore JL, Heo M, et al. Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am J Psychiatry. 1999;156:

Stabilizzanti Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. Litio, Valproato, Carbamazepina… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

Litio VANTAGGI SVANTAGGI
Molto efficace come antimaniacale e stabilizzante Riduce mortalità e suicidio 50 anni di esperienza clinica Prescrivibile secondo linee guida Economico Ristretto indice terapeutico Inizio efficacia lento Meno efficace in certi sottotipi BP (es. Rapid Cyclers) Effetti Collaterali Teratogenico Tremore Poliuria/polidipsia Cognitivi Tiroide

Litio Meccanismo d’azione
Neurotrasmetttitori NE  () DA  () 5HT  () Stabilizza eccessi? GABA  () GLU ACH  () Trasduzione del Segnale G-Prot.-PLC  AC (cAMP)  () stabilizza secondi messaggeri? Ionositolo (IMP)  () Ipotesi deplezione inositolo cGMP  () PKC (,) -MARKS  () GSK-3  AP-1 (fos,jun)  () -DNA BINDING?

Raccomandazioni minimali
Terapia con sali di litio Pretrattamento Azotemia Creatininemia T4 libero e totale TSH Esame urine completo Vol. urine 24 ore Creatinina clearance T3 libero e totale Emocromo completo Elettroliti Glicemia ECG Pressione arteriosa Test di gravidanza per donne in età fertile Monitoraggio Raccomandazioni minimali Indagini Litiemia sett. indispensabili Creatinina mesi T4, FT4, TSH 6 mesi Elettroliti mesi Esame urine 12 mesi Raccomandazioni aggiuntive Indagini ulteriori Vol. urine 24 ore mesi raccomandate Creatinina cl mesi da alcuni Autori Osmolarità urine mesi Emocromo mesi ECG (>50 anni) mesi Litio eritrocitario 3 mesi

Variazioni stagionali della concentrazione plasmatica di litio
in estate si osserva un significativo aumento della litiemia dovuto all’incremento della temperatura esterna e quindi della perspirazione è perciò consigliato un controllo della litiemia durante la stagione calda da raccomandare una corretta idratazione prima di una eventuale riduzione della posologia

Effetti sistemici del litio
Tiroide Ipotiroidismo nel 3-5% dei pazienti - ridurre la dose o aggiungere ormone-sostitutivo Rene Diminuzione della gunzionalità tubulare - collegata alla dose e alla durata del trattamento. Diminuzione della capacità di concentrazione renale nel 15-30% dei pazienti. Poliuria. Funzione glomerulare preservata Sistema Disturbi normalmente transitori e collegati alla dose; nervoso importante motivazione per la mancata compliance; spesso correlati ad alti valori di litio eritrocitario. Fine tremore nel 33-65% dei pazienti: persiste nel 4-15% dei pazienti in terapia di mantenimento. Diminuzione della coordinazione motoria- una lieve atassia può indicare tossicità. Debolezza muscolare. Segni extrapiramidali. Rigidità a “ruota dentata” lieve nel 48-59% dei pazienti- associata a trattamenti lunghi. Variazioni non specifiche all’ECG. Disturbi mnesici Metabolismo Lieve decalcificazione, ma senza osteoporosi clinica. Aumento di peso. Alterazione del metabolismo glucidico.

Effetti sistemici del litio
Cute Lesioni maculo-papulari e acneiformi - insorgono precocecemente; reversibili; possono non ripresentarsi al momento della riassunzione del litio. Psoriasi - non infrequente nei pazienti con anamnesi remota o familiare di psoriasi. Moderata perdita di capelli - quasi sempre femminile; rarissima l’alopecia Apparato Pirosi gastrica, diarrea - transitori, collegati all’ora della gastroenterico somministrazione o al tipo di preparato; in rari casi vi è una intolleanza gastrica o intestinale assoluta Cuore e vasi ECG: appiattimento o inversione dell’onda T - benigna, reversibile. Disfunzione del nodo del seno - rara; dose- dipendente

Clinca e trattamento del sovradosaggio da litio
Sintomi premonitori - Comparsa o intensificazione di precedenti effetti collaterali (tremore). - Irritabilità, nausea, difficoltà di concentrazione. Litiemia > 1,2 mEq/l: sospendere il litio, monitorare elettroliti e creatinina, eseguire esame obiettivo generale e neurologico

Clinica e trattamento del sovradosaggio da litio
Sintomi moderati - Sonnolenza, apatia, rallentamento o gravi psicomotorio, disorientamento, linguaggio impastato, visione offuscata, andatura instabile, tremore grossolano, scosse muscolari, irrequietudine, vertigini, vomito, atassia, ottundimento del sensorio che progredisce fino al coma. Litiemia > 2 mEq/l: come sopra ed aumentare la clearance del litio mediante infusione salina; mantenere il bilancio idroelettrico. Litiemia > 3 mEq/l: iniziare emodialisi (o dialisi peritoneale) se il paziente stenta a rispondere entro 24 ore al trattamento conservativo; se il paziente è in coma, shock o severamente disidratato; se le condizioni generali peggiorano.

Predittori clinici, biologici e psicologici
di risposta alla profilassi con litio A. Indici predittivi - Mania grandiosa, euforia o con sintomi di buona risposta psicotici congrui - Familirità positiva per disturbo bipolare - Assenza di disturbi di personalità - Completa normotimia nei periodi intercritici - Ruolo familiare e sociale conservato - Buona risposta nei primi 6-12 mesi - Altro rapporto intra-extraeritrocitario di litio - Non soppressori al test con desametazone B. Indici predittivi - “Rapid cycling”, esordio lento e depressione di scarsa risposta cronica - Alcolismo o abuso di farmaci - Depressione secondaria - Ipotiroidismo - Carenza di folati - Presenza di sintomi psicotici incongrui al tono dell’umore - Stato misto - Marcati effetti collaterali soggettivi - Familiarità positiva per schizofrenia o alcolismo

Anticonvulsivanti Valproato Lamotrigina Carbamazepina Gabapentina
Topiramato

Valproato VANTAGGI SVANTAGGI Rapida efficacia Ben tollerato
Efficace nei sottotipi BP Prescrivibile Meno efficace del litio Effetti collaterali Aumento peso tremori iperammonemia pancreatiti epatotossicità teratogenicità

Lamotrigina VANTAGGI SVANTAGGI Efficace nella depressione
Efficace nei sottotipi BP Prescrivibile Aumento dose lento (rush) Cefalea Diarrea Rash

Ansiolitici - Ipnotici
Benzodiazepine diazepam (Valium) lorazepam (Tavor) alprazolam (Xanax) Nonbenzodiazepinici busipirone (BuSpar) zolpidem Effetti Collaterali Sedazione Tolleranza e dipendenza (Benz.) Attenzione negli anziani (confusione, cadute)

Esempio di Terapia da evitare
NEUROLETTICI SERENASE aloperidolo 4mg SEROQUEL Quetiapina 400mg AKINETON R Biperidene 4mg DALMADORM Flurazepam 30mg TAVOR Lorazepam 7,5 mg CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo LAEVOLAC Lattulosio ANTIPARKINSONIANO BENZODIAZEPINE ANTIBIOTICO ANTIMICOTICO LASSATIVO

Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti

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