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00867 - PSICHIATRIA Corso di laurea : Medicina e chirurgia Tipo corso : Laurea Specialistica Europea Facoltà : Medicina e Chirurgia Lezioni di Psichiatria.

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2 PSICHIATRIA Corso di laurea : Medicina e chirurgia Tipo corso : Laurea Specialistica Europea Facoltà : Medicina e Chirurgia Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti

3 Prevalenza Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita Disturbi dansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo) Suicidio: suicidi riusciti e più di tentati suicidio allanno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni

4 Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti Disturbi legati all alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto) Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

5 Il Colloquio

6 Colloquio con il pz Psichiatrico Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con laltro sia su di un piano relazionale che di contenuto

7 Ciò determina la necessità da parte dellinterlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree. Aspetti relazionali Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori Aspetti di contenuto Aspetti di contenuto: si basano sullesame di realtà. Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa Colloquio con il pz Psichiatrico

8 Esame di realtà (insight) I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un grado variabile di alterazione dellesame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su un piano empatico che comunicativo

9 … ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico … … sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così … … sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono docchio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più … Esame di realtà (insight)

10 Valutazione psichiatrica –Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione –Valutare i rischi immediati –Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero aver Modificato i sintomi Influire sulla terapia e la prognosi –Fondamentale la tecnica del colloquio! Domande aperte Domande chiuse Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

11 Esempi di domande Domande aperte Quali sono i problemi che lhanno fatto venire in ospedale? Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? E...? Cè qualcosaltro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)? Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto) Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

12 Domande aperte Vantaggi: –dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di esprimersi secondo il proprio punto di vista –risposte spontanee, più emotive Svantaggi: –risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete –argomenti selezionati dal pz

13 Esempio di un colloquio a domande aperte " che cosa l'ha condotta qui, signora? " " mi sento sempre stanca." " stanca?" " perché non riesco dormire bene." " che cosa c'è che non va nel suo sonno? " " E sempre è leggero, agitato e non riposante. Bene, in che senso sonno non riposante? " " io credo... non so... " intende che si rigira nel letto? " " no, non mi sembra... " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? " " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte "

14 Esempio di un colloquio a domande aperte " sì... " " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi." " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte." " si, è così." " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." " esatto " " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino " " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine." " si, è così."

15 Domande chiuse Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)? Ha mai avuto esperienze simili nel passato? Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente? In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi? Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

16 Domande chiuse Vantaggi: –focus ristretto, scelto dal medico, precisione –risposte veloci, chiare Svantaggi: –Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche –il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

17 Esempio di un colloquio troppo chiuso T: Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto? T: Bene. Quanti anni ha? T: Ha dei parenti? T: Fratelli e sorelle T: Quanti? T: Lei è il più giovane? T: Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici? T: I suoi genitori sono viventi? T: Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche? P: Si. P: 47 P: Che cosa intende? P:Si P:Tre P:No. P:No P: No, mia madre è morta un me.. P: Non mi pa…

18 Esempio di un colloquio a domande chiuse T: Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie. T: Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni? T: Ha mai delirato? T: Ha mai immaginato che i suoi vicini ce lavessero con lei? T: Ha mai avuto delle compulsioni? T: Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi? T: Ha avuto delle amnesie? P: No P: Complu…No P: No P: Non mi ricordo…

19 COSA FARE –Permettere al paziente di narrare la propria storia –Prendere il paziente sul serio –Lasciare tempo alle emozioni del paziente –Indagare i pensieri su suicidio, violenza –Dare rassicurazione laddove possibile –Iniziare una relazione costruttiva e vera –Ricordare che ascoltare è fare! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

20 COSA NON FARE Non utilizzare domande chiuse troppo presto Non porre più attenzione al caso che al paziente Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile Non evitare argomenti delicati o imbarazzanti Non prendere come tecnici i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione) Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

21 RICORDARSI DI: –Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! –Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

22 ALTRE TECNICHE UTILI CHIARIFICAZIONE: –SPECIFICARE (in che senso non riposante?) –VERIFICARE I SINTOMI (cosa intende per…?) –DOMANDE GUIDA (un bel gin tonic in discoteca, qualche pasticca, chi non se la cala?) –SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz Perché pensa che labbiano portata qui? Perché pensa che accadano queste cose? E possibile che le cose vadano diversamente?

23 ALTRE TECNICHE UTILI CONDUZIONE –CONTINUARE (mi dica di più) –ENFATIZZARE (Lei mi ha detto di sentirsi spesso nervosa…) –VERIFICARE I SINTOMI (cosa intende per…?) –RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un altro argomento –TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (adesso parliamo di…)

24 Valutare i rischi!

25 Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente Precedenti idee o comportamenti suicidari Gravi sintomi depressivi Abuso di alcool o sostanze illecite Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) Malattie fisiche dolorose o disabilitanti Recente ospedalizzazione in Psichiatria Dimissioni volontarie contro parere medico Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo) Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609

26 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight

27 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight

28 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale A.Aspetto: A.Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento B.Comportamento e attività psicomotoria: B.Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri C.Atteggiamento nei confronti della situazione e dellinterlocutore: C.Atteggiamento nei confronti della situazione e dellinterlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…

29 IMPULSIVITA ECCITAMENTO PSICOMOTORIO RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO ARRESTO PSICOMOTORIO CATATONIA CATALESSIA- FLESSIBILITA CEREA NEGATIVISMO MANIERISMO STEREOTIPIE ACATISIA DISTONIA ASTASIA-ABASIA TICS Disturbi del Comportamento Psicomotorio

30 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight

31 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 2.Umore ed affettività A.Umore: A.Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione che il soggetto ha del mondo eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile B.Affettività: B.Affettività: attuale risposta emozionale del paziente appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata, appiattita, labile

32 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight

33 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 3.Linguaggio –quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo –velocità accelerazione –tono di voce volume eccessivamente alto o basso –qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento

34 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight

35 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 4.Sensopercezione Attività conoscitiva che avviene attraverso gli organi di senso, si integra con le conoscenze precedenti, i ricordi e le attività psichiche globali –quantità Iperestesie / ipoestesie –qualità Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni, Allucinosi

36 ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali. modalità sensoriale –uditive –visive –olfattive –gustative –somatiche Relazione con lo stato affettivo –congrue allumore –incongrue allumore

37 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight

38 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero Racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica per cui una persona è in grado di: –Relazionarsi con la realtà –Derivare concetti dal contatto con la realtà –Produrre giudizi sulla realtà A.Forma del pensiero B.Contenuto del pensiero

39 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero A.Forma del pensiero -quantità e velocità dei contenuti ideativi -coerenza dei nessi associativi -espressione nel linguaggio In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C,…).

40 Disturbi formali del pensiero Accelerazione Fuga delle idee Rallentamento Blocco Impoverimento Circostanzialità Tangenzialità Deragliamento Disorganizzazione Illogicità Perseverazione Assonanze Neologismi Ecolalia quantità e velocità coerenza dei nessi associativi anomalie nel linguaggio

41 RALLENTAMENTO BLOCCO La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle conclusioni sono diminuiti. ACCELERAZIONE FUGA DELLE IDEE La velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli normalmente evocati (C,…). IMPOVERIMENTO

42 TANGENZIALITA Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale (B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente evocati. CIRCOSTANZIALITA

43 DERAGLIAMENTO Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta.

44 ILLOGICITA Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili (linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza alcuna relazione tra loro.

45 PERSEVERAZIONE Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità (B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…). ASSONANZE ECOLALIA NEOLOGISMI

46 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero B.Contenuto del pensiero -delirio -pensiero dominante -fobie

47 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero B.Contenuto del pensiero -delirio -pensiero dominante -fobie -idee suicide ed omicide

48 Alterato giudizio della realtà Certezza soggettiva Incorreggibilità Impossibilità o falsità dei contenuti DD con le idee prevalenti Delirio falsaimmodificabile Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto

49 Classificazioni del delirio: Stato di coscienza Stato di coscienza: confuso o lucido Struttura Struttura: elementare o sistematizzato Insorgenza Insorgenza: primario - percezione delirante - rappresentazione delirante - intuizione delirante secondario Umore Umore: congruo o incongruo

50 Contenuti di pensiero Contenuti di pensiero: - DI PERSECUZIONE - DI RIFERIMENTO - DI INFLUENZAMENTO - DI COLPA, DI INDEGNITA, DI ROVINA - DI NEGAZIONE O NICHILISTICO - DI GRANDEZZA - DI GELOSIA - MISTICO - IPOCONDRIACO - DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO - CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI

51 DELIRIO DI PERSECUZIONE Il soggetto è convinto che lambiente esterno gli sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli danno. delirio di veneficio fissità tematica alta strutturazione autocentrismo - schizofrenia - disturbo delirante

52 DELIRIO DI RIFERIMENTO Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona. delirio di persecuzione autocentrismo - schizofrenia

53 DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. inserimento del pensiero furto del pensiero trasmissione del pensiero controllo del pensiero - schizofrenia

54 DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA, DI ROVINA Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. - disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici

55 DELIRIO DI GRANDEZZA Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti. delirio ambizioso delirio erotomanico delirio megalomanico delirio genealogico delirio inventorio delirio di enormità

56 DELIRIO DI GELOSIA Il soggetto è convinto dellinfedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con interpretazione di fatti e osservazioni anche irrilevanti. DELIRIO MISTICO convinzione di comunicare direttamente con Dio o di essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio

57 DELIRIO IPOCONDRIACO Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica o di unalterazione morbosa del proprio corpo in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile. DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA DELIRIO METEMPSICOSICO

58 CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI SINDROME DI CAPGRAS SINDROME DI CAPGRAS: convinzione delirante che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti da unaltra persona; si può presentare in diverse varianti tra cui la duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti inanimati. SINDROME DI FREGOLI SINDROME DI FREGOLI: convinzione delirante di riconoscere persone della propria famiglia in sconosciuti.

59 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero B.Contenuto del pensiero -delirio -pensiero dominante -fobie

60 Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. Pensiero Dominante IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri. IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.

61 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero B.Contenuto del pensiero -delirio -pensiero dominante -fobia

62 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight

63 Coscienza Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento Si esprime nello stato di veglia e comporta lintegrità della vigilanza Analisi di: –ampiezza del campo di coscienza –lucidità dello stato di coscienza –orientamento nel tempo

64 Alterazioni quantitativeAlterazioni quantitative –Ampliamento dello stato di coscienza –Alterazione ipnoide –Alterazione crepuscolare Alterazioni qualitativeAlterazioni qualitative –Alterazione oniroide –Alterazione onirica Coscienza

65 Quadri clinici Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da –ridotte capacità attentive –pensiero disorganizzato –tendenza alladdormentamento –disturbi percettivi –disturbi del ritmo sonno veglia –variazioni delle attività psicomotorie –disorientamento temporale spaziale e nella persona –deficit mnesici di fissazione e rievocazione Cause - organiche

66 Stati confusionali secondari –psicosi acuta - disturbo oniroide –schizofrenia –stati maniacali –depressione –disturbi dissociativi fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato crepuscolare disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare

67 Disturbi dello stato di coscienza dellIo o esperienza dellIo Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di distacco e di estraneità –autopsichica –somatopsichica –allopsichica o derealizzazione disturbi cerebrali organici - epilessia temporale stati tossici (allucinogeni) disturbi dansia depressioni sindromi schizofreniche disturbo di depersonalizzazione

68 Attenzione Attività di processi mentali centrali che aumentano la risposta a determinati stimoli mentre altri sono inibiti o ignorati Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisa Disturbi quantitativi -aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia Disturbi qualitativi -distrazione -astrazione Forme cliniche di deficit dellattenzioneForme cliniche di deficit dellattenzione -primario -secondario

69 Memoria Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente Componenti Tipi

70 Disturbi della memoria Alterazioni quantitativeAlterazioni quantitative –Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie lacunari, anterograda e retrograda) Alterazioni qualitativeAlterazioni qualitative –Paramnesie –Pseudoamnesie

71 Orientamento Disturbi dellorientamento nel tempo nello spazio persona

72 Intelligenza capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove Disturbi dellintelligenza Ritardo mentale Demenza Intelligenza e disturbi psichiatrici

73 Altre capacità cognitive Capacità visuospaziali Pensiero astratto

74 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight

75 Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. riconoscere laspetto patologico del suo funzionamento mentale Insight

76 Argomenti delle Lezioni Disturbi dellUmore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dellUmore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità Disturbi dAnsiaDisturbi dAnsia Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

77 Argomenti delle Lezioni Disturbi dellUmore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dellUmore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità Disturbi dAnsiaDisturbi dAnsia Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

78 Depressione e mania umore normale depressione mania Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento

79 Disturbi dellumore Depressione unipolare Comune 10% pop, F:M=2:1 Solo episodi depressivi Patologia ricorrente Prognosi buona, specie forme non cronicizzate Trattamento con farmaci antidepressivi Disturbi bipolari Rari, <1% pop generale F/M=1 Caratterizzati dallalternanza di fasi maniacali e depressive Talvolta solo fasi ipomaniacali Prognosi non eccellente Trattamento con farmaci stabilizzatori dellumore, limitazioni: vita regolare

80 Depressione E. Munch, Malinconia (1892)

81 Eziologia della depressione Fattori genetici Fattori genetici Fattori evolutivi Fattori evolutivi Tratti di carattere e stili di vita Tratti di carattere e stili di vita Life Events Episodio depressivo Episodio depressivo Malattie fisiche Malattie fisiche EZIOLOGIA

82 EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE 1) condizioni predisponenti di base (geneticamente determinate) 2) condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità, vissuti di perdita e abbandono) 3) eventi di vita stressanti/supporto affettivo diminuzione di neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche aree cortico-cerebrali EZIOLOGIA

83 Biologia della depressione Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e serotonina (5HT). Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con disfunzioni neuroendocrine. Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente. EZIOLOGIA

84 1. Genetica Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione –se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche laltro gemello ne soffra –i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi –i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa –il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante EZIOLOGIA

85 2. Perdite precoci I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione EZIOLOGIA

86 3. Eventi della vita Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione –perdita di persone amate e significative –assistenza ai malati –perdita del lavoro, trasferimenti –cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia) –conflitti cronici –difficoltà economiche, superlavoro –mancanza di supporto EZIOLOGIA

87 Un caso tipico esordio Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria esistenza. La madre aveva sofferto di depressione. Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza particolari conseguenze. Sei mesi dopo la dimissione dallospedale, chiede aiuto al medico per linsorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo, svogliatezza, ansia ed insonnia. CLINICA

88 Un caso tipico sintomatologia Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto, ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato. Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia. Aveva perso lucidità. Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri. Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro. CLINICA

89 Continuum depressivo Non casi sottosogliadepressione CLINICA

90 EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita dinteresse o di piacere. 1) Umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri. 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.) CLINICA

91 3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete (per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dellappetito quasi ogni giorno (nei bambini considerare lincapacità a raggiungere i normali livelli ponderali. 4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato). 6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato). CLINICA

92 8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri). 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio CLINICA

93 B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. CLINICA

94 D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). (criterio desclusione organico) CLINICA

95 DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE - Depressione ad eziologia medica - Depressione precipitata da patologie mediche -Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine -Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali) - Depressione concomitante a patologie mediche - Depressione iatrogena CLINICA

96 E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. (criterio desclusione psicologico) CLINICA

97 Lutto = processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di perdita che si conclude con una posizione psicologica diversa da quella iniziale = stato transitorio che si estingue spontaneamente Fasi del lutto 1)Negazione (evitamento psicologico) 2)Reazione dallarme 3)Ricerca delloggetto perduto 4)Rabbia (eventualmente colpa) 5)Sensazione di vuoto 6)Modificazione della propria identità

98 Core sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight DISTURBI FORMA PENSIERO IDEE DI COLPA E DI MORTE PERVASIVO TONO UMORE ANEDONIA RALLENTAMENTO o AGITAZIONE CONCENTRAZIONE ATTENZIONE SONNO APPETITO SONNO APPETITO CLINICA

99 Esordio Brusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia Graduale: presenza di sintomi prodromici quali labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse nelle normali attività Episodio depressivo Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA

100 Fase di stato Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica) Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti) Durata: variabile,in rapporto anche allintervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA

101 Variazioni circadiane dei sintomi dellumore: Oscillazioni dellintensità dei sintomi allinterno delle 24 ore. Più frequente è il miglioramento serotino. CLINICA

102 Risoluzione Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamento Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di sintomi residui Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA

103 CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELLUMORE Disturbi Depressivi:. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo). Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente). Disturbo Distimico Disturbi Bipolari:. Disturbo Bipolare I. Disturbo Bipolare II. Disturbo Ciclotimico

104 Episodio non meglio inquadrabile come Disturbo Schizoaffettivo, e non sovrapposto a Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un Episodio Ipomaniacale (esclusi episodi simil-maniacali, simil-misti o simil-ipomaniacali indotti da sostanze, da trattamenti, dovuti agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale) Episodio singolo:Episodio singolo: un Episodio Depressivo Maggiore Ricorrente:Ricorrente: due o più Episodi Depressivi Maggiori Per considerare separati gli episodi deve esserci un intervallo di almeno 2 mesi consecutivi durante il quale non risultano soddisfatti i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore Disturbo distimico:Disturbo distimico: Stessi criteri della depressione, ma sono sufficienti 2 o + sintomi persistenti per almeno una durata di 2 anni

105 A livello mondiale: 121 milioni di persone Prevalenza 2004: WHO - The global burden of disease: 2004 update Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV Mathers CD, Loncar D (2006) Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi diretti: $12 miliardi indiretti: $33 miliardi dovuti allaumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi Greenberg et al. (1996) Mondo Paesi più industrializzati 1) Infezioni basse vie respiratorie Depressione maggiore 1) Depressione maggiore 2) Infezioni GI (diarrea)2) Cardiopatia ischemica Depressione maggiore 3) Depressione maggiore3) Patologie cerebrovascolari 4) Cardiopatia ischemica4) Alzheimer e altre demenze EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (1)

106 Prevalenza - Prevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2% Distribuzione per Sesso - Distribuzione per Sesso: E più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1 Età di esordio - Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età, dallinfanzia alla senilità, letà di massimo rischio si colloca tra i 25 e i 40 anni. Familiarità - Familiarità: Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dellumore rispetto al rischio presente nella popolazione generale. Disturbo Depressivo Maggiore (2) EPIDEMIOLOGIA

107 Disturbo Distimico - Prevalenza: - Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione italiana. Nella popolazione psichiatrica arriva anche al 36%. - Genere: - Genere: rapporto tra i sessi di F:M=2:1. - Età di esordio: - Età di esordio: tende a essere precoce, età media tra i 18 e i 45 anni - Conseguenze: a) complicanze psichiatriche: si sviluppa frequentemente nel tempo un disturbo dansia (più spesso disturbo da attacchi di panico, fobia sociale, disturbo dansia generalizzata) o un episodio depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento farmacologico b) condotte di abuso: abuso dalcool e /o benzodiazepine come autoterapia ma che spesso finisce per indurre seri problemi di dipendenza. EPIDEMIOLOGIA

108 Forme di depressione Depressione agitata Depressione apatica Depressione ipocondriaca, anziani Depressione melanconica Depressione atipica Depressione psicotica

109 Depressione melanconica Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti: Anedonia Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale verso gli eventi e le circostanze che normalmente procurano gioia) Una qualità particolare di umore depresso, esperito come nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata Depressione regolarmente peggiore al mattino Risvegli precoci (>2 ore prima) Ritardo o agitazione psicomotorio Marcata perdita di appetito Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese Sentimenti di colpa eccessivi

110 Depressione atipica Reattività dellumore (cioè, lumore si risolleva in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali) Due (o più) delle seguenti caratteristiche: 1.significativo incremento ponderale o aumento dellappetito 2.ipersonnia 3.paralisi plumbea (cioè, sensazione di pesantezza o di avere le braccia e le gambe di piombo) 4.un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione dellumore) che determina una compromissione sociale o lavorativa significativa.

111 Depressione psicotica Presenza di deliri o allucinazioni (tipicamente uditive nellepisodio attuale) Congrue allumoreCongrue allumore: il contenuto è completamente coerente con i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata –deliri di colpa (es.: essere responsabile della malattia di una persona amata) –delirio di meritare punizione (es.: essere puniti per inadeguatezza personale), –deliri nichilistici (per es.: distruzione del mondo o personale), –deliri somatici (per es.: avere il cancro o che il proprio corpo si stia decomponendo) –deliri di rovina (per es.: essere in condizioni di bancarotta). –voci che rimproverano la persona per difetti o peccati Incongrue allumoreIncongrue allumore: il contenuto non coinvolge i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata. –deliri persecutori (non il tema depressivo di meritare di essere perseguitato), –deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri) –deliri di trasmissione del pensiero (cioè, gli altri possono ascoltare i pensieri dellindividuo) –deliri di influenzamento (cioè le azioni dellindividuo sono controllate dallesterno)

112 QUADRI CLINICI PARTICOLARI - Depressione con manifestazioni ansiose:. Sindrome ansioso-depressiva. Comorbidità con disturbo di panico

113 Soggetto con sintomi di depressione Tristezza Problemi di vita Disturbi dadattamento Lutto Disturbi dAnsia Dist. Somatoformi Disturbi dellUmore Depressione Maggiore Distimia Depressione NAS Disturbo Bipolare Dist. Personalità Dist. Psicotici Disturbo dellUmore da Condizione Medica Generale Disturbo dellUmore da Uso/Abuso di Sostanze DIAGNOSI DIFFERENZIALE

114 Valutazione di una sindrome depressiva Gravità sintomatologica Disabilità Comorbidità Età particolari Coping Fattori stressanti Supporto Cronicità Personalità

115 es. Scala di Hamilton (HAM-D) N°ITEMPUNTEGGIO 1 Umore depresso Sentimenti di colpa Suicidio Insonnia iniziale Insonnia centrale Insonnia ritardata Lavoro e interessi Rallentamento Agitazione Ansia psichica Ansia somatica Sintomi somatici gastrointestinali Sintomi somatici generali Sintomi genitali Ipocondria Perdita di peso 0-3 A secondo il paziente 0-3 B valutazione obiettiva Insight Variazioni diurne A mattina o sera 0-2 B entità delle variazioni Depersonalizzazione e derealizzazione Sintomi paranoidei Sintomi ossessivi e compulsivi 0-2 Gravità sintomatologica

116 Disabilità Limitazioni causate dalla depressione in: Attività fisicamente impegnative Attività lavorativa Compiti e doveri familiari Rapporti con amici ed altre persone Cura di se e della salute

117 Comorbidità RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PZ CON DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995 Mania 16.9 Distimia 12.8 Panico 12.7 OCD 6.4 Fobia 3.5 Droghe 3.5 Alcool 1.9

118 Depressione nelladolescente Si può manifestare in forma atipica rendendo più difficile la diagnosi Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari Frequente comorbidità –disturbi dansia 46% –distimia 36% –ADHD 35% –disturbi della condotta 31% Età particolari

119 La prevalenza della depressione nellanziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani. Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nellanziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso –Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi) –Meccanismi psicologici (demoralizzazione) –Disabilità e limitazioni La depressione nellanziano è più disabilitante che nel giovane Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento Depressione nellanziano

120 Depressione e demenza in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza La depressione nellanziano può assumere aspetti di pseudodemenza –alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria, concentrazione, orientamento) e bradipsichismo In caso di doppia diagnosi –la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di vita e la compliance –un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dellumore

121 Segni e sintomi sovrapponibili in depressione e demenza impoverimento dellaffettività povertà del linguaggio rallentamento, deficit di concentrazione diminuzione degli interessi e delle attività insonnia apatia

122 Demenza insorgenza insidiosa progressione lenta paziente non consapevole confabulazioni il paziente sminuisce la disabilità comportamento congruo allentità del deficit spesso mancanza di risposte peggioramenti notturni umore incongruo scarsi sintomi vegetativi precedenti psichiatrici non frequenti rischio di suicidio basso Pseudodemenza depressiva insorgenza improvvisa progressione rapida paziente consapevole disturbi della memoria enfasi della disabilità comportamento spesso incongruo allentità del deficit risposte globali (per es. non so) non variazioni notturne umore depresso frequenti sintomi vegetativi precedenti psichiatrici rischio di suicidio elevato CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

123 Gestione della Depressione A.Alleanza terapeutica B.Informazione e Counselling C.Trattamento con farmaci antidepressivi D.Psicoterapia E.Supporto alla famiglia TRATTAMENTO

124 A. Alleanza terapeutica Gestione della Depressione A. Alleanza terapeutica E cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente. Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei pazienti cosi come dei loro familiari. La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e contro transfert anche se non sono direttamente affrontati nel trattamento. Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente della famiglia Validazione delle esperienze del paziente TRATTAMENTO

125 La depressione è una malattia con alterazioni biologiche significative La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia La depressione non può essere vinta con uno atto di volontà (devo farcela da solo!) Sono oggi disponibili trattamenti efficaci B. Informazione e counselling (1) Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (1) TRATTAMENTO

126 Si attribuisce al paziente il ruolo di malato, che gli consente di ricevere le cure Il ruolo di malato Il ruolo di malato –Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità –Deve essere abbandonato al più presto –Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo aiuta a guarire Il ruolo di malato come alternativa ad una visione moralistica della depressione B. Informazione e counselling (2) Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (2) TRATTAMENTO

127 Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e cambiamenti che potrebbero essere dettate da idee pessimistiche Consigliare riposo B. Informazione e counselling (3) Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (3) TRATTAMENTO

128 Suicidio: vigilanza contro lemergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri –Conflitti –Uso di sostanze –Idee di suicidio –Anamnesi di impulsività e violenza Il suicidio è un rischio non trascurabile Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio B. Informazione e counselling (4) Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (4) TRATTAMENTO

129 Sintomi fisici: Discutere la correlazione tra eventuali sintomi fisici e depressione Sintomi fisici parte del quadro clinico Sintomi fisici come causa della depressione Idee di suicidio Sintomi fisici non spiegabili e comportamento abnorme di malattia in associazione alla depressione B. Informazione e counselling (5) Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (5) TRATTAMENTO

130 Life events: La comparsa della depressione è spesso associata a life events Morte di un parente, divorzio, separazione Lesione o malattia personale Licenziamento o pensionamento Peggioramento della condizione finanziaria Conflitti cronici in casa o sul lavoro Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..) La gestione dei life events si articola su tre piani Oggettivo: riconoscimento del life event Emotivo: vissuto del paziente Gestione del problema B. Informazione e counselling (6) Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (6) TRATTAMENTO

131 Compliance: I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere chiaramente le loro preoccupazioni rispetto alladerenza alla terapia ed enfatizzare limportanza della collaborazione per un trattamento efficace. La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che causano al paziente Spiegare la prognosi positiva B. Informazione e counselling (7) Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (7) TRATTAMENTO

132 B. Informazione e counselling (8) Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (8) Riguardo alla natura della malattia e allassunzione della terapia: Informare il paziente della possibilità di oscillazioni dellintensità dei sintomi nellarco delle 24 ore e da un giorno con laltro, la possibilità di comparsa di idee strane (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario). Consigliare rispetto allopportunità di assumere la terapia, con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e informare su perché si sceglie una determinata molecola nel suo specifico caso. Una volta risolto lepisodio depressivo, spiegare al paziente la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e limportanza, quindi, di una terapia di mantenimento.

133 Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere iniziato con gli antidepressivi Il medico curante dovrebbe avere familiarità con lutilizzo di due o tre composti ad attività antidepressiva, prestando particolare attenzione al loro range di efficacia Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione lopportunità di un cambiamento di terapia C. Trattamento con farmaci antidepressivi Gestione della Depressione C. Trattamento con farmaci antidepressivi TRATTAMENTO

134 Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali acuti. Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è opportuno prendere in considerazione lopportunità di modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola con profilo farmacologico diverso. Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva occorre sempre indagare e prevedere la possibilità di comparsa di ideazione suicidaria.

135 CRITERI DI SCELTA DELLANTIDEPRESSIVO Anamnesi psicofarmacologica Quando un antidepressivo si è dimostrato efficace nel trattamento di un episodio precedente (controllare dosaggio e tempi di assunzione) è da considerare di prima scelta e va prescritto anche negli episodi successivi. Anamnesi Psicofarmacologica Familiare Se si tratta di un primo episodio o comunque del primo episodio da trattare ed in assenza di altri criteri di scelta, si può utilizzare il medesimo antidepressivo risultato efficace in un consanguineo affetto. Patologie organiche concordanti Ricordati che: I triciclici son controindicati in: - Cardiopatie - Ipertrofia Prostatica - Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI sono controindicati in: - gastriti ricorrenti non trattate - ulcera peptica

136 Gestione psichiatrica –componente essenziale di ogni approccio terapeutico Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione –IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni –orientate alla risoluzione della sindrome depressiva Psicoanalisi –orientata alla modificazione della personalità –trascende la sintomatologia attuale D. Psicoterapia Gestione della Depressione D. Psicoterapia

137 Psicoterapie cognitive, comportamentali ed interpersonali nel trattamento ambulatoriale della depressione Brevi, standardizzate, specifiche Le psicoterapie specifiche per la depressione sono significativamente più efficaci di interventi di supporto psicologico aspecifici Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre. Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici randomizzati. Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e melanconiche

138 Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione ambivalente con loggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e che usano la formazione reattiva e lintroversione dellaggressione come meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è di importanza centrale Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da trattamenti psicoterapici orientati allinsight. Questi trattamenti, se indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del miglioramento.

139 La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers della depressione ricorrente (Weissman, 1994). I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacità lavorativa, difficoltà coniugali e familiari, problemi interpersonali) possono essere cause o conseguenze della depressione. Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del tutto. La persistenza di questi problemi può scatenare episodi successivi (Keller, 1992).

140 Antidepressivi o psicoterapia? Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo preferiscono al trattamento farmacologico Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico, come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che non tollerano il trattamento farmacologico. Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento psicoterapico Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente di gestire un numero più elevato di pazienti Lefficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta. Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra antidepressivo e psicoterapia è molto efficace

141 Ruolo dellesercizio fisico British Journal of Psychiatry 2002 Mather AS et al. Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica

142 La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia I familiari possono preoccuparsi molto I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente E. Supporto alla famiglia Gestione della Depressione E. Supporto alla famiglia

143 Depressione nella medicina generale 1/20 visite per depressione >100 pazienti depressi in carico a ciascun MMG, la metà non riconosciuti come depressi 20% sviluppano depressione cronica Perché i pazienti non parlano della loro depressione: –Imbarazzo –Paura di annoiare il medico –Evitare lo stigma –Somatizzazione Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315:

144 Complicazioni della depressione 1.Alcol e sostanze 2.Idee di suicidio 3.Cronicizzazione

145 1. Alcol e sostanze La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione Labuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe) può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta sindrome amotivazionale Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi

146 2. Depressione e suicidalità Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina. Le idee di morte possono essere più o meno gravi –Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta –Disinteresse per la vita e desiderio di morire –Idee di suicidio –Propositi di suicidio –Formulazione di piani di suicidio –Gesto suicidiario

147 Decorso dalla depressione Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi

148 3. Cronicità della depressione Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta, reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito favorevolmente In alcuni pazienti lepisodio depressivo è seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di lunga durata In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico

149 Fattori di rischio per la cronicità Età avanzata Persistenza di fattori stressanti Abuso di sostanze Non trattamento o trattamento inadeguato Temperamento Predisposizione biologica

150 Disturbo bipolare - Mania

151 LA MANIA Lalterazione dellumore in senso euforico o maniacale può costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro fondamentale della Sindrome Maniacale.

152 Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità.

153 Anche la reattività dello stato danimo allambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è laltro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo.

154 Episodio Maniacale Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight DISTURBI FORMA PENSIERO ELEVAZIONE UMORE ESALTAZIONE, ECCITAMENTO AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE CONCENTRAZIONE ATTENZIONE SONNO APPETITO SONNO APPETITO CLINICA

155 Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi, 1973) COMPORTAMENTO Stadio I: aumento dellattività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi. Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra. CLINICA

156 UMORE Stadio I: Labile, prevale leuforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato. Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste. Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione. CLINICA

157 IDEAZIONE Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento. CLINICA

158 Esordio Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo; più frequente quando lepisodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina). Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento socio- lavorativo. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA

159 Sintomatologia: sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.) Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA

160 IPOMANIA- DSM-IV (1994) A) Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dallumore non depresso abituale CLINICA

161 B) Durante il periodo di alterazione dellumore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (quattro se lumore è solo irritabile): 1. Autostima ipertrofica o grandiosità 2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo sole 3 ore di sonno) 3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente CLINICA

162 5. Distraibilità (cioè lattenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti 6. Aumento dellattività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria 7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati. CLINICA

163 C) Lepisodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D) Lalterazione dellumore ed il cambiamento nel modo di agire sono osservabili da altri. E) Lepisodio non è abbastanza grave da provocare un marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da richiedere lospedalizzazione e non sono presenti manifestazioni psicotiche. F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).

164 MALATTIE NEUROLOGICHE Sindrome Lobo Temporale Sclerosi Multipla Corea di Huntington Epilessia Vasculopatia cerebrale Lesioni traumatiche emisfero dx Neoplasie MALATTIE INFETTIVE Influenza Sifilide Encefalite di St. Louis Encefalite Herpetica AIDS da HIV ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI Morbo di Addison Morbo di Cushing Ipertiroidismo Stati carenziali (per es. B12) Dialisi Complicanze anestesia generale FARMACI O SOSTANZE Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, L- dopa I-MAO, anticolinergici Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina Condizioni organiche che possono determinare una sindrome maniacale secondaria:

165 CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELLUMORE Disturbi Depressivi:. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo). Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente). Disturbo Distimico Disturbi Bipolari:. Disturbo Bipolare I. Disturbo Bipolare II. Disturbo Ciclotimico

166 DISTURBI BIPOLARI DISTURBO BIPOLARE I Presenza di uno o più Episodi Maniacali. Criteri per lEpisodio Maniacale: A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana B) durante il periodo di alterazione dellumore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità

167 6) aumento dellattività finalizzata oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

168 DISTURBO BIPOLARE II A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

169 DISTURBO CICLOTIMICO A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta. C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

170 GLI STATI MISTI Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva. Criterio per lepisodio misto: A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per lEpisodio Maniacale che per lEpisodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

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172 Prevalenza - Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l1.2%. Distribuzione per sesso - Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi. Età di esordio - Età di esordio: Letà di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali. Familiarità - Familiarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave EPIDEMIOLOGIA

173 - Relazioni con gli eventi di vita stressanti - Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E quindi anche difficile distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la fase maniacale. EPIDEMIOLOGIA

174 Gestione del paziente maniacale Evitare contraddizioni dirette Distrazione Aiutare la consapevolezza di malattia Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico Rimandare Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine) TRATTAMENTO

175 Argomenti delle Lezioni Disturbi dellUmore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dellUmore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità Disturbi dAnsiaDisturbi dAnsia Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

176 SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA, NATURALE O ARTIFICIALE, CHE MODIFICA LA PSICOLOGIA O LATTIVITA MENTALE DEGLI ESSERI UMANI OMS 1967 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90) DI PERICOLOSITA (Leggere e Pesanti) DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche) FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt. farmacodinamiche)

177 Una modalità patologica duso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: a- uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa b- uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente rischiose c- ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze d- uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza. Abuso di sostanze

178 Una modalità patologica duso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: tolleranza 1- tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: a- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere lintossicazione o leffetto desiderato b- un effetto notevolmente diminuito con luso continuativo della stessa quantità di sostanza astinenza 2- astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza b- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza Dipendenza da sostanze

179 3- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto 4- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare luso della sostanza 5- una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti 6- interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa delluso della sostanza 7- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

180 Dipendenza fisicaDipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza allaumento delle dosi) e di sd da astinenza. Sindrome da astinenzaSindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo la brusca sospensione delluso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza –causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti compulsivi alla ricerca della sostanza Craving(dipendenza psicologica):Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione –causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza

181 Fattori che possono influenzare labuso di sostanze Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza Legalità/sanzioni sul suo utilizzo Età (giovani anni sono a maggiore rischio) Sesso maschile Coetanei che ne facciano uso Fattori inerenti la personalità dell individuo possono avere influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte (coping) all assuefazione (addiction) e nella modalità con cui egli/ella può cercare aiuto

182 Doppia diagnosi Tipo I: Disturbo psichiatrico Abuso di sostanze –Autoterapia ? Tipo II: Abuso di sostanze Disturbo psichiatrico –Danno sul SNC (acuto, cronico) Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno uneziologia indipendente

183 Alcolismo secondario (= alcool come automedicazione) Quadri acuti di alcolismo Dipendenza da alcool Evoluzione uguale allalcolismo primario

184 Classificazione Allucinogeni LSD Mescalina Psicostimolanti Cocaina Amfetamine Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo Cannabinoidi Ecstasy

185 Alcolismo Cenni storici (1) Lalcol rappresenta la più diffusa sostanza dabuso La natura multiforme degli effetti dellalcool già noti nellantichità presso molti popoli (sumeri, i babilonesi e gli egiziani). La cultura ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di derisione da parte dei figli Lattenzione ai danni dorgano che derivano dallassunzione di alcolici: primi decenni del XIX secolo, iniziata per motivazioni non sanitarie ma per leffetto sui livelli di produzione La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna: Magnus Huss Alcholismus chronicus definiva il disturbo nel suo duplice versante fisico e psichico Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo

186 Cenni storici (2) Da allora si sono alternate concezioni contrapposte rigidamente, ora medico biologiche, che riducevano lalcolismo ad una patologia dorgano consegnandolo alle competenze del medico internista, ora etico morali che lo sottraevano allarea medica per attribuirlo a quello della devianza sociale come è stato per tutto il perido del proibizionismo Con i primi anni 60 si è assistito ad un rapido quanto rigido recupero del modello medico di malattia La nosografia psichiatrica americana, che classicamente si fa risalire al DSM I (1952), inizialmente classificò lalcolismo tra i disturbi di personalità considerandolo un sottotipo della personalità sociopatica E con il DSM III (1980) ed il DSM III R (1987) che i disturbi da abuso di sostanze, tra i quali rienta anche lalcolismo nelle sue varie forme, vengono separati dei disturbi di personalità e posti su un asse diverso (De Jong et al. 1993) e viene accolta la distinzione tra dipendenza ed abuso Alcolismo

187 Epidemiologia e prevenzione dellalcolismo Lepidemiologia dellalcolismo risente di alcuni peculiari problemi metodologici riguardanti la forma e la qualità della rilevazione, la specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di campionamento effettuato Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15 anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto eccessivamente fino allubriachezza almeno una volta negli ultimi tre mesi Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15% (8-10% maschi; 2-5 % femmine) Alcolismo

188 Uso di alcool Abuso di alcool Dipendenza alcolica Individuo - genetica - personalità - famiglia - lavoro - abitudini Ambiente - cultura - religione - informazione - legislazione - economia

189 DISTURBI DA USO DI ALCOOL Abuso Dipendenza DISTURBI INDOTTI DALLALCOOL Acuti: Intossicazione Delirium tremens Cronici: Demenza persistente Disturbo amnestico persistente Disturbo psicotico indotto Disfunzione sessuale indotta Disturbo del sonno indotto Alcolismo

190 Disturbi neurologici Disturbi dellapparato gastrointestinale Disturbi epatici Disturbi pancreatici PIU FREQUENTI DISTURBI SOMATICI DA ABUSO DI ALCOOL Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti Dolorabilità alla compressione dei tronchi nervosi Polinevrite alcolica Esofagite da reflusso Gastrite acuta emorragica cronica Duodenite Steatosi Epatite alcolicaacuta subacuta Cirrosi epatica Pancreatiteacuta cronica

191 Sindromi neurologiche nelletilismo Intossicazione acuta Sindromi da astinenza Sindromi carenziali secondarie Sindromi associate Sindrome feto-alcolica Ebbrezza alcolica Epilessia alcolica Delirium Tremens A. Sd. di Wernicke-Korsakoff B. Neuropatia periferica C. Neuropatia ottica D. Encefalomieloneuropatia pellagrosa A. Atrofia cerebellare B. Malattia di Marchiafava-Bignami C. Mielinolisi centrale del ponte D. Demenza alcolica

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193 Intossicazione alcolica Disinibizione comportamentale (= aggressività, sessualità) Labilità emotiva Scarsa critica Sintomi fisici variabili - Incoordinazione motoria - disartria - nistagno Alcolismo

194 disturbi globali della sfera cognitiva alterato stato di coscienzaagitazione o ritardo psicomotorio Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio. Disturbi psichici disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico disorientamento rispetto allambiente zoopsie (macrozoopsie e microzoopsie) delirio professionale Disturbi somatici tremore a scosse ampie sudorazione profusa ipertermia Delirium tremens

195 Monitoraggio Regolare registrazione dei parametri vitali Controllo ematologico periodico RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis) Strategie di gestione Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco luminoso Fornire al paziente punti di riferimento costanti Terapia farmacologica Benzodiazepine EV Antipiretici centrali Abbondante idratazione parenterale Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici Ipotensivi se necessari Antibiotici di copertura Complessi vitaminici (tiamina)

196 Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo Disturbo dansia: Disturbo dansia generalizzata Disturbo da attacchi di panico Fobia sociale Disturbi dellumore Depressione maggiore ricorrente Distimia Disturbi psicotici Schizofrenia Alcolismo

197 Benzodiazepine Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta oppure per potenziare leffetto degli Oppioidi. Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare con dosaggi giornalieri crescenti di mg di diazepam Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo

198 Sindrome da astinenza dopo appena 3 settimane di uso continuativo circa 1/3 di coloro che ne fanno un utilizzo abituale Clinica: – ansia –ipersensibilità alla luce ed ai rumori –occasionali convulsioni –allucinazioni –confusione mentale A seconda dellemivita del farmaco i sintomi iniziano da 1 a 5 giorni dopo l ultima dose assunta, hanno un culmine dopo 10 giorni e scompaiono dopo una sei settimane. Benzodiazepine

199 Oppiacei Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I sintomi legati allastinenza da Oppioidi cominciano poche ore dopo lultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nellarco di una settimana. Leroina esiste come polvere miscelata (tagliata) con altre sostanze tra cui chalk o lattosio in polvere. Può essere sniffata ("snorting"), mangiata, fumata ("chasing the dragon"), inoculata sotto cute ("skin popping"), o iniettata per via endovenosa ("mainlining"). Pasticche intere possono essere polverizzate e poi iniettate Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo

200 INIETTATA VIE DI ASSUNZIONE DELLEROINA Oppiacei FUMATA "Chasing the dragon fumo di eroina (foto riprodotta con il permesso del soggetto) INALATA Sniffare eroina (figura riprodotta con il permesso del soggetto rappresentato)

201 Intossicazione da oppiacei Iniziale euforia seguita da apatia e disforia Rallentamento psicomotorio Sonnolenza Difficoltà a parlare, parola abburattata Deficit attentivi, mnesici e di giudizio Scarsi sintomi psichiatrici Rari agitazione, aggressività, disturbi del comportamento Miosi pupillare Vomito e stipsi Oppiacei

202 « Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini". Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei arrivata". Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino Oppiacei Astinenza da oppiacei

203 Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose, picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni) –Umore disforico –Nausea / Vomito –Dolorabilità muscolare, crampi –Rinorrea, lacrimazione –Midriasi, piloerezione, sudorazione –Diarrea –Sbadigli –Febbre –Insonnia Terapia dellastinenza: utilizzo di farmaci oppiacei usati inizialmente a dosaggi sufficienti a controllare lastinenza e successivamente a dosi a scalare. Farmaco delezione: metadone Oppiacei

204 Complicazioni nellutilizzo endovenoso Scadente tecnica nel praticare l iniezione –Cellulite –Ascessi –Tromboflebiti –Punture arteriose –Trombosi venose profonde Scambio di aghi/siringhe –Epatite B e C –HIV o AIDS Contaminanti della sostanza –Overdose –Ascessi –Gangrena –Trombosi Oppiacei

205 Il rischio maggiore dell uso e.v. è l OVERDOSE che può essere accidentale o deliberata La morte per overdose può essere rapida pinpoint pupilspupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria un overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con pinpoint pupils (pupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria Liniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita! Oppiacei

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207 Disturbi psichiatrici da uso di oppiacei Delirium da intossicazione Disturbo psicotico Disturbo dellumore Oppiacei

208 Allucinogeni Definite anche psichedeliche o psicomimetiche Classificazione Naturali: –Psilocibina (funghi) –Mescalina (cactus) Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, sensazione di aumento/espansione della coscienza, allucinazioni Meccanismo dazione: sconosciuto, probabilmente implicato principalmente il sistema serotoninergico Dipendenza ed abuso: rari Allucinogeni LSD Mescalina Di sintesi: –Dietilamide dellacido lisergico (LSD) –Ketamina –Fenciclidina

209 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi) Fenomeni di sinestesia Depersonalizzazione o derealizzazione Illusioni o allucinazioni prev. visive Alterazione della percezione spazio e tempo Allucinogeni Intossicazione idee di riferimento o franca ideazione paranoide recupero mnesico di esperienze passate: nascita

210 Disturbi psichiatrici da allucinogeni Delirium Disturbo psicotico Disturbo percettivo persistente (flash-back) Attacchi di panico (bad trip) Allucinogeni

211 Psicostimolanti Classificazione Naturali: cocaina Di sintesi: amfetamine quali destroamfetamina, metamfetamina, metilfenidato Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti (effetti simili ma meno intensi e più prolungati con le amfetamine) Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo) Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto nasale

212 Meccanismo dazione degli psicostimolanti La cocaina blocca il reuptake presinaptico di: –Dopamina –Serotonina –Noradrenalina Induce la liberazione di dopamina dei neuroni dellarea ventrale tegmentale del sistema limbico (n. accumbens). Le amfetamine inducono il rilascio di catecolamine (spt dopamina) dalle terminazioni presinaptiche Psicostimolanti

213 Cocaina Via di somministrazione: –ingerita: foglie o pasta di coca –iniettata: da sola o insieme ad eroina ("speedballing") –inalata: "snow –fumata: come "crack, cocaina nella sua forma base ed è fumata per la velocità e l intensità dei suo effetti psico- attivi Manifestazioni: gli effetti stimolanti ("rush") sono avvertiti entro pochi secondi di fumo di crack, raggiungono il culmine in 1-5 minuti e si dissolvono dopo circa 15 minuti. La cocaina fumata produce dipendenza fisica con craving: lo stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da craving crescente, che può durare fino a tre mesi Overdose: può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o aritmie ventricolari Psicostimolanti

214 Amfetamine Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e fini tremori. Gli effetti durano circa tre o quattro ore dopo le quali gli utilizzatori diventano stanchi, ansiosi, irritabili ed irrequieti. Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee paranoidi, allucinazioni ed iperattività. Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo prolungato si possono avere profonda depressione e passività Le Amfetamine erano ampiamente prescritte negli anni sessanta: la più comune fonte di consumo è costituita da polvere di solfato di amfetamina, che può essere presa per bocca, sniffata o per iniezione intravenosa. Psicostimolanti

215 Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs) Sono legate al mondo del divertimento Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni Poliabuso Uso occasionale (fine settimana) Psicostimolanti

216 ECSTASY (MDMA) EFFETTI PSICOLOGICI Eccitamento / effetti psichedelici Euforia, fiducia, spensieratezza Affabilità, felicità, accondiscendenza Apertura mentale, loquacità Alteraz. sensopercezione Aumento del sentimento di intimità con gli altri Entactogeni Letteralmente "sostanze che toccano dentro", cioè capaci di aumentare la capacità di autoanalisi e di introspezione, altrimenti definite, come nel caso dell'ecstasy, "empatogene", vale a dire in grado di generare empatia. Psicostimolanti

217 DIST. PSICHIATRICI Depressione (subdola) Irritabilità, comportamenti impulsivi Disturbi psicotici Disturbi alimentari Attacchi di Panico Psicostimolanti ECSTASY (MDMA)

218 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight Iperattività, agitazione psicomotoria, disorganizzazione, ipervigilanza, insonnia Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione, tachicardia, midriasi, sudorazione, della fame Intossicazione Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica esaltazione, euforia, autostima, irritabilità, Nei casi più gravi: sintomi maniacali, dist. del comportamento (impulsività) Psicostimolanti

219 Astinenza da psicostimolanti Deflessione del tono dellumore, disforia, depressione Apatia, scarsa spinta a fare le cose, stanchezza Ipersonnia, letargia Aumento dellappetito Nei casi più gravi: idee suicidiarie La sindrome (crash) può durare anche diversi giorni in relazione alluso della sostanza E particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina (inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana) Psicostimolanti

220 Dist. psichiatrici da uso di psicostimolanti Delirium da intossicazioneDelirium da intossicazione –Dosi elevate, breve periodo, poliabuso, danno SNC Disturbo psicoticoDisturbo psicotico –Delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive, sensazione di avere insetti sotto la cute, comp. bizzarri ed aggressivi Disturbo dellumoreDisturbo dellumore –Sintomi ipomaniacali e depressivi Disturbo dansiaDisturbo dansia –Crisi di ansia acuta, attacchi di panico, sint. ossessivi Psicostimolanti

221 Sostanze volatili colle (le più comuni) gas carburanti agenti per la pulizia diluenti per vernici e correttoriaerosols Principale modalità: attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore bisogno daiuto Manifestazioni: assimilabili a quelli dellalcool intossicazione con iniziale euforia seguita da disorientamento, visione offuscata, instabilità nella marcia, linguaggio farfugliato, atassia e sonnolenza Rischi: soffocamento circa 300 giovani muoiono ogni anno per l uso di sostanze volatili

222 MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14% HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20% OLIO DI HASHISH THC 15-50% Cannabinoidi

223 Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9- tetraidrocannabinolo (THC) I cannabinoidi hanno effetti diversi sul cervello tra cui è preminente lazione sui recettori cannabinoidi CB1 e CB2 che si trovano diffusi nel sistema nervoso centrale. I ligandi endogeni per questi recettori si comportano come neurotasmettitori Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve compromissione cognitiva No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione Cannabinoidi

224 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, tachicardia, aumento dellappetito Alterazione delle abilità motorie (di lunga durata) Intossicazione colori più brillanti, intensificazione degli stimoli depersonalizzazione o derealizzazione (alte dosi) Cannabinoidi Senso di rilassamento, euforia Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria

225 Effetti negativi a lungo termine In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis si osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità Mentre allinizio la cannabis può avere un effetto antiansia o anti-ira (rischio di automedicazione) con luso cronico vi è un aumento della aggressività Letargia sia fisica che mentale e anedonia Aumento di peso e sindrome metabolica Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia Sono state documentate atrofia cerebrale e suscettibilità alle convulsioni Cannabinoidi

226 Altri rischi legati alluso di cannabinoidi Interferenza con i compiti lavorativi e scolastici, Rischi in situazioni come la guida dellautomobile Maggior rischio di malattie polmonari (incluse neoplasie) Alterazione della risposta immunitaria Rischio di difetti congeniti e leucemia per i bambini esposti in utero Cannabinoidi

227 Uso di cannabinoidi e schizofrenia Luso di cannabis in persone con preesistenti disturbi psichiatrici può essere molto pericoloso In pazienti schizofrenici compensati luso di cannabis favorisce la ricomparsa di sintomi psicotici acuti La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ? Alcune ricerche mostrano che il rischio di schizofrenia è doppio fra i consumatori di cannabis (maggiore per uso di alte dosi) in soggetti non psicotici Cannabinoidi

228 Interazioni importanti tra droghe illecite e farmaci prescritti Amfetamine + Clorpromazina effetto antipsicotico contrastato + Litio carbonato Non effetti dannosi riportati. Riduce gli "high" + Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) Crisi ipertensive potenzialmente letali Cannabis + Fluoxetina energia, ipersessualità, eloquio frenetico + Antidepressivi triciclici Spiccata tachicardia Tratto da: C Gerada, M Ashworth, ABC of mental health: Addiction and dependenceIllicit drugs,BMJ 1997;315:

229 Cocaina + Inibitori Monoaminossidasi (iMAO) Possibile ipertensione Ecstasy + Fenelzina ipertensione Oppioidi + Desipramina Metadone raddoppia i livelli sierici di desipramina + Diazepam Aumenta la depressione del SNC (es. centri respiratori) Data from Neil Spencer, principal pharmacist, Lambeth Healthcare NHS Trust

230 Terapia in urgenza (intossicazione) P.S. SPDC Antipsicotici: aloperidolo Benzodiazepine: lorazepam, diazepam

231 Terapia della dipendenza Terapia farmacologiche specifiche: –Craving da cocaina: carbamazepina –Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die) Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione) Psicoterapia Comunità terapeutiche

232 Argomenti delle Lezioni Disturbi dellUmore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dellUmore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità Disturbi dAnsiaDisturbi dAnsia Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

233 Personalità Il significato è cambiato da illusione esterna a apparenza a tratti interni distintivi della persona Dal termine greco personé (maschera usata dagli attori)

234 Personalità Pattern complesso di caratteristiche psicologiche, ampiamente inconsce, che si esprimono in tutti gli aspetti del comportamento.

235 Theofrasto (c c. 265) Allievo di Aristotele, amico e collaboratore prima di diventare suo successore al Liceum, Nel suo libro Caratteri ha per primo delineato i principali tipi di personalità

236 Nessuna definizione di personalità è definitivamente accettata….. Dipende dalla teoria della personalità di riferimento

237 Teorie della personalità Costituzionalistica Olistica Oggetivistica Apprendimento sociale Pscodinamica Percezione Relazionale Fenomenologica esistenzialista Cognitivistica Funzionalinstica (Allport) Teoria del campo (Lewin) Personologica (Murray) Biosociale (Murphy) Costrutti personali (Kelly) Se (Rogers) Marxismo Fattoriale Hall C S, Lindzey G, Teorie della personalità, 1986, Boringhieri

238 patternradicati e durevoli pattern: radicati e durevoli Disturbi di personalità Definizione dellOrganizzazione Mondiale della Sanità:pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali." pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o ladolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita luso del termine disturbo ai soli adulti Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

239 Disturbi di personalità I disturbi di personalità sono associati con modi di pensare, percepire e rispondere emotivamente che differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettati I pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali Questi pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o ladolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita luso del termine disturbo ai soli adulti Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

240 Disturbi di personalità Problemi nella definizione Assenza di uno standard di normalità della personalità o del comportamento Terminologia confusa derivante da diverse prospettive teoriche Due approcci alla classificazione Lapproccio Dimensionale, utile nella ricerca Lapproccio Per Categorie, usato nella clinica Il confine con il termine malattia mentale non è sempre ben chiaro Tendenza dei clinici di preferire le diagnosi unitarie a quelle multiple Luso del termine come etichetta peggiorativa Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

241 Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità il paziente presenta un pattern di... comportamento risposta emotiva percezione di se, degli altri e del mondo che è... evidente in presto nella vita persiste nelletà adulta pervasivo inflessibile una deviazione rispetto la normale cultura del paziente Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

242 e porta a... Distress a se stesso, agli altri o alla società Disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o lavorative ma non è attribuibile a… altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, depressione, uso sbagliato dei farmaci) altri disturbi fisici (intossicazione acuta, malattie organiche del cervello) Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315:

243 Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e prigioni) Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello Borderline della Personalità) Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero indirizzare ad una immediata considerazione di un sottostante disturbo della personalità: lassociazione tra il disturbo dissociativo della personalità e lalcool e abuso di sostanze è particolarmente importante. EPIDEMIOLOGIA

244 Possibili cause Cè una crescente evidenza a sostegno di una componente genetica alla base di alcuni comportamenti (come letilismo ad esordio precoce nei maschi) La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di impulsività ed aggressività Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati come forme attenuate di malattia mentale. Il legame più forte è quello tra cluster A e schizofrenia Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere legami più tardi nella vita Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: EZIOLOGIA

245 Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche: Cluster A i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici –paranoide –schizoide –schizotipico Cluster B i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici –istrionico –narcisistico –borderline –antisociae Cluster C i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti –evitante –dipendente –ossessivo compulsivo CLINICA

246 La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro: PARANOIDEPARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso. SCHIZOIDESCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri. SCHIZOTIPICOSCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche. Cluster A CLINICA

247 La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Disturbi caratterizzati da un'alta emotività: ISTRIONICOISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dellattenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni. NARCISISTICONARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce. BORDERLINEBORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dellimmagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita. ANTISOCIALEANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi. Cluster B CLINICA

248 La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Disturbi caratterizzati da una forte ansietà: EVITANTEEVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza. DIPENDENTEDIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni. OSSESSIVO-COMPULSIVOOSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per lordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade. Cluster C CLINICA

249 I pazienti con disturbo di personalità si possono presentare in vari modi Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalità possono essere franchi (come laggressione estrema), ma altri possono essere subdoli (come una pronunciata difficoltà nel comportamento deciso o comportamento di evitamento) Reazioni temporanee a circostanze particolari non giustificano una diagnosi di disturbo di personalità Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: CLINICA

250 Presentazioni comuni del disturbo di personalità Aggressione Abuso di alcool e sostanze Ansia e depressione Considerevole autolesionismo Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi dellalimentazione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: CLINICA

251 È importante differenziare... I disturbi di personalità del cluster A dalle malattie psichiatriche psicotiche Ed i disturbi di personalità del cluster C dallansia e la depressione Comunque, il disturbo di personalità coesiste frequentemente con un disturbo mentale ed il paziente può presentare sintomi di ambedue Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: CLINICA

252 Le persone che soffrono di disturbi di personalità del cluster B si presentano frequentemente un comportamento aggressivo Ogni storia di abuso o di disturbi del comportamento nellinfanzia dovrebbe essere indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza in pubblico o a casa, comportamento offensivo o criminale ed ogni storia di carcerazione Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli altri dovrebbero essere discusse apertamente e registrate con molta attenzione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: CLINICA

253 Principi generali dintervento Evitare divisioni nellequipe terapeutica Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti coinvolti Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine: questo può richiedere di mettersi in sintonia con il paziente Mirare al miglioramento del paziente Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: TRATTAMENTO

254 Misure specifiche dintervento Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente Considerare un trattamento farmacologico specifico –Antipsicotici per lautolesionismo impulsivo –Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina (SSRI) per linstabilità emotiva di tipo borderline –Carbamazepine per il comportamento aggressivo Considerare un trattamento psicologico specifico –Psicoterapia individuale o di gruppo –Per i casi più gravi comunità terapeutica Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: TRATTAMENTO

255 Argomenti delle Lezioni Disturbi dellUmore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dellUmore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità Disturbi dAnsiaDisturbi dAnsia Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

256 Ansia Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica) Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni

257 Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia. Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto unemozione interiore che talvolta mi confonde Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nellattesa e non vedo lora di poter iniziare quellattività Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

258 Lansia coinvolge: Sensazioni soggettiveSensazioni soggettive (per es. preoccupazione e spavento) Risposte fisiologicheRisposte fisiologiche (per es., tachicardia e ipercortisolemia) Risposte comportamentaliRisposte comportamentali (per es., evitamento e fuga) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

259 Malattie fisiche che possono simulare lansia Eccessivo uso di caffeina Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi Ipoglicemia Astinenza da alcool o droghe Feocromocitoma, sindrome carcinoide Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

260 DISTURBI DANSIA 1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO 1.1 CON AGORAFOBIA 1.2 SENZA AGORAFOBIA 2 DISTURBI FOBICI 2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI PANICO 2.2 FOBIA SPECIFICA 2.3 FOBIA SOCIALE

261 DISTURBI DANSIA 3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO 4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 5 DISTURBO ACUTO DA STRESS 6 DISTURBO DANSIA GENERALIZZATO 7 DISTURBO DANSIA DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE MEDICA GENERALE 8 DISTURBO DANSIA INDOTTO DA SOSTANZE 9 DISTURBO DANSIA NAS

262 Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 EPIDEMIOLOGIA

263 Attacco di panico Insorgenza acuta (nell arco di 10) di 4 o più dei seguenti sintomi: 1.palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia 2.sudorazione 3.tremori fini o a grandi scosse 4.dispnea o sensazione di soffocamento 5.sensazione di asfissia 6.dolore o fastidio al petto 7.nausea o disturbi addominali 8.sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento 9.derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) 10.paura di perdere il controllo o di impazzire 11.paura di morire 12.parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) 13.brividi o vampate di calore CLINICA

264 DAP Diagnosi Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli) Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia) Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, impazzire) Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi Escludere i seguenti Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina) Epilessia Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

265 Fobie Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specifico –Animali (es: ragni) –Procedure mediche (es: iniezioni, dentista) –Eventi atmosferici (temporali) –Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire) –Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine) Condotte di evitamento Modello comportamentale residuo vantaggioso per ladattamento nellera pretecnologica CLINICA

266 Agorafobia Diagnosi Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto Paura di situazioni specifiche, quali –Trovarsi soli in casa –Trovarsi nella folla –Trovarsi sui trasporti pubblici –Trovarsi su ponti, ascensori Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

267 Fobia Sociale Diagnosi Estrema, persistente paura delle situazioni sociali Paura dellumiliazione o dellimbarazzo Lesposizione provoca estrema ansia La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole Evitamento delle situazioni Ansia anticipatoria Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

268 Fobie Specifiche (isolate) Diagnosi Paura estrema, persistente e irragionevole Stimolata allapparire di uno specifico oggetto o situazione Specifici oggetti comprendono: –Animali (ragni, serpenti) –Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali) –Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vaso- vagali con svenimento) Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi chiusi Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

269 Ossessioni Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi –vissuti come intrusivi o inappropriati –causano ansia o disagio marcati –contenuto spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo –riconosciuti come prodotto della propria mente (e non imposti dallesterno come nellinserzione del pensiero) La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) –la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad unossessione –secondo regole che devono essere applicate rigidamente –non collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure chiaramente eccessivi CLINICA Compulsioni - ossessioni o compulsioni ricorrenti - tale da far impiegare tempo (più di 1 ora al giorno) o da causare disagio - la persona ha riconosciuto sono eccessive o irragionevoli Disturbo Ossessivo-Compulsivo

270 Disturbo Post-traumatico da stress (PTSD) Diagnosi Stress di estrema gravità Torpore emotivo, inizialmente distacco emotivo Intrusivi flash-backs, ricordi vividi, incubi ricorrenti Distress se ri-esposti alla situazione, fino allevitamento di circostanze simili Ipervigilanza e iperreattività Amnesia psicogena, insonnia, irritabilità, ridotta concentrazione, distraibilità, diminuito interesse, umore pessimistico La gravità è determinata da Problemi premorbosi mentali o psicologici Stress simili ripetuti Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

271 A.Esposizione ad un evento traumatico B.Levento viene rivissuto in modo persistente C.Evitamento di stimoli che possano ricordare levento e attenuazione della reattività generale D.Aumentata reattività (arousal) Disturbo post-traumatico da stress CLINICA

272 Fattori di vulnerabilità: Trauma infantile Tratti di personalità borderline, paranoide, dipendente o antisociale Inadeguato sistema di supporto Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche Recenti cambiamenti stressanti Eccessiva assunzione di Alcol Alessitimia CLINICA

273 In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto dello sviluppo emozionale In soggetti adulti si può verificare una regressione emotiva In entrambi i casi è frequente che gli individui non siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di forme di somatizzazione CLINICA

274 Ansia generalizzata Stato dansia persistente che si caratterizza per unattesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi CLINICA

275 Persistente (>6 mesi) ansia libera fluttuante" o apprensione Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo) Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere fermi Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Disturbo dansia generalizzato

276 Nella scorsa decade, la ricerca ha fato luce sui sistemi/circuiti neurali e sulla biologia molecolare che sottostanno a tante delle manifestazioni dansia e che mediano le azioni dei farmaci ansiolitici Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 EZIOLOGIA

277 Gli stimoli, percepiti come potenzialmente pericolosi sulla base di un apprendimento precedente (paura condizionata), sono processati da vie che portano dal talamo e dalla corteccia sensoria a strutture limbiche specifiche, in particolare lamigdala e lippocampo, che sono critici per liniziazione e la mediazione delle risposte acquisite alla paura Un recente studio di neuro-imaging ha dimostrato che lattivazione fisiologica dellamigdala ha luogo quando un soggetto presenta una faccia impaurita anche se il soggetto non ha una conscia consapevolezza di avere tale espressione facciale ! Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000 EZIOLOGIA

278 Scimmie con lesioni a livello della amigdala non mostrano più paura dei serpenti Gatti con simili lesioni non hanno più paura dei cani! EZIOLOGIA

279 Specifici neuroni dellamigdala e dellippocampo proiettano largamente in gruppi di cellule che partecipano nelle risposte fisiologiche e comportamentali associate con sentimenti di paura e con ansia Queste cellule si trovano in regioni dellipotalamo e del tronco cerebrale che mediano le risposte autonomiche del sistema simpatico e parasimpatico, nellarea del nucleo ipotalamico paraventricolare che attiva il sistema glucocorticoide e a livello di gruppi di cellule mono-aminergiche nel tronco cerebrale che sono coinvolte nelle risposte comportamentali dellarousal (risveglio, accensione, eccitamento sessuale) e del priming (accensione, preparazione) EZIOLOGIA

280 Neurotransmettitori implicati Acido glutamato-aminobutirico (GABA) Serotonina Norepinefrina Fattore di rilascio della corticotropina EZIOLOGIA

281 E stata dimostrata una somiglianza notevole tra le conseguenze fisiologiche e comportamentali della risposta allo stimolo di paura condizionata e lattacco di panico Negli animali, queste risposte sono mediate da un fear network (rete di paura) nel cervello che ha il suo centro nellamigdala ed include lippocampo e la corteccia mediale pre-frontale Proiezioni dallamigdala allipotalamo e al tronco dellencefalo spiegano molti dei segni osservati della risposta alla paura condizionata Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000 EZIOLOGIA

282 Evidenze convergenti suggeriscono che fattori ereditari ed eventi di vita stressanti, in particolare durante la prima infanzia, possano essere responsabili dell esordio del disturbo di panico I farmaci, in particolare quelli che influenzano il sistema serotoninergico, sembrano essere in grado di desensibilizzare il network fear a partire dall amigdala attraverso le sue proiezioni all ipotalamo ed al tronco dell encefalo I trattamenti psicosociali efficaci possono inoltre ridurre la paura contestuale e le errate attribuzioni cognitive a livello della corteccia pre-frontale e dell ippocampo Tratto da: Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised. JM. Gorman, JM. Kent, GM. Sullivan, JD. Coplan. Am J Psychiatry 157:4, April 2000 EZIOLOGIA

283 Gestione del paziente ansioso Rassicurazione Farmaci: antidepressivi, sedativi Psicoterapia TRATTAMENTO

284 Lansia come manifestazione di altro depressione disturbi di stress legati ad un trauma (trauma-related stress disorders) disturbi di personalità, quali il disturbo di personalità ossessivo–compulsivo. Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

285 Argomenti delle Lezioni Disturbi dellUmore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dellUmore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità Disturbi dAnsiaDisturbi dAnsia Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

286

287 Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst Charles Lasegue De lanorexie hysterique (Archieves generales de Medicine, 1873) Ella prova innanzitutto un disturbo dopo avere mangiato…..né lei né chi assiste vi attribuisce alcun disagio duraturo………lindomani la stessa sensazione si ripete ….e la malata si convince che il miglior rimedio a questo disturbo indefinito consiste nel diminuire lalimentazione……. listerica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da ritenersi passeggere: è un rifiuto dellalimentazione che si prolungherà indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così fatalmente…...

288 Definizione di un eating disorder Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

289 GLOSSARIO ABBUFFATA: 1)mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo 2)Sensazione di perdere il controllo durante lepisodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si mangia CONDOTTE DI ELIMINAZIONE Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto

290 Classificazione degli eating disorders Anoressia nervosa Bulimia nervosa tra i DCA NAS è stato individuato il BED = Binge Eating Disorder

291 Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 Anoressia nervosa Bulimia Nervosa Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute) Età Adolescenti Giovani adulti (alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti) Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa) Incidenza (per ) 19 nelle donne, 2 negli uomini29 nelle donne, 1 negli uomini Modifiche secolari Possibile aumento Probabile aumento EPIDEMIOLOGIA

292 EZIOLOGIA RISCHI AMBIENTALI Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un attenzione progressivamente crescente : - standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e attrazione sessuale - il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA: sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di perdere peso FATTORI GENETICI pare che i DCA siano geneticamente determinati: debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale

293 Nellanoressia nervosa cè un desiderio di perdere peso e poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di successo questo comportamento esasperato non è vissuto come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile raggiungere In qualche caso la restrizione nell assunzione di cibo è motivata anche da altri processi psico-patologici compreso atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio di punire se stessi Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 EZIOLOGIA

294 Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

295 Anoressia nervosa A.Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per letà e la statura (al di sotto dell85%) B.Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso C.ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso D.Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA (3 cicli) - sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività fisica eccessiva) - sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate DSM IV TR CLINICA

296 ESORDIO Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il controllo Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corpo DECORSO Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più giovani ) In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia nervosa nella sua forma completa Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA

297 Caratteristiche principali dell anoressia nervosa Sintomi fisici Iper-sensibilità al freddo Sintomi gastrointestinalistitichezza, ripienezza post-prandiale, gonfiore Instabilità posturale e sincope Amenorrea (in donne che non assumano contraccettivi orali), scarsa libido, infertilità Insonnia con risvegli precoci mattutini Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA

298 ESAME OBIETTIVO GENERALE Aspetto emaciato; rallentamento della crescita e iposviluppo delle mammelle (se lesordio è in epoca pre-puberale) Cute secca; lanugo su schiena, braccia, e ai lati del viso; in pazienti con ipercarotenemia colorazione arancio del palmo della mano e della pianta dei piedi Salivazione delle parotidi e delle ghiandole sotto-mandibolari (specialmente nei pazienti bulimici) Erosione della superficie interna dei denti incisivi (perimilolisi) in coloro che vomitano spesso Mani e piedi freddi; ipotermia Bradicardia; ipotensione ortostatica; aritmie cardiache (specialmente in pazienti sottopeso e coloro con anomalie degli elettroliti) Edema (che complica lassessment del peso corporeo) Debolezza dei muscoli prossimali (evidenziata dalla presenza di difficoltà nel rialzarsi dalla posizione accovacciata) Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA

299 Anomalie specifiche per apparato Endocrine Ridotte concentrazioni di LH, FSH ed estradiolo Valori di T3, T4 ai limiti inferiori della norma in presenza di valori normali di TSH (sindrome da basso T3) Lieve aumento del cortisolo plasmatico Aumentate concentrazioni di GH Severi episodi di ipoglicemia (rari) Bassi valori di leptina (ma più alti dell atteso in relazione al peso corporeo) Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA

300 Cardiovascolari Anomalie allECG (specialmente in coloro con dis- ionemia): difetti della conduzione, allungamento del QT Gastro-intestinali Ritardo dello svuotamento gastrico Ridotta motilità del colon (secondaria alluso cronico di lassativi) Dilatazione acuta dello stomaco (rare, secondaria a binge eating o ad una eccessiva ri-alimentazione) Ematologiche Moderata anemia normocitica normocromica Lieve leucopenia con linfocitosi relativa Trombocitopenia Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA

301 Altre anomalie metaboliche Ipercolesterolemia Aumentati livelli di carotene sierico Ipofosfatemia (iper durante la ri-alimentazione) Disidratazione Turbe elettrolitiche (in varie forme; soprattutto in coloro che vomitano frequentemente o abusano di lassativi o diuretici che determinano alcalosi metabolica ed ipopotassiemia; l abuso di lassativi invece si traduce in acidosi metabolica, iponatremia, ipopotassiemia Altre anomalie Osteopenia e osteoporosi (con aumentato rischio di fratture) Ventricoli cerebrali e spazi subaracnoidei di volume aumentato (pseudo-atrofia) Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA

302 PROGNOSI Aspetti prognostici favorevoli -età precoce di esordio -breve storia di malattia Aspetti prognostici sfavorevoli -lunga storia di malattia -severa perdita di peso -binge eating e vomito Mortalità - mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10 -causa di morte: complicanze mediche o suicidio *Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

303 Il management consiste di quattro aspetti 1.Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento. 2.Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO

304 3.Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale 4.Non cè un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO

305 Bulimia Nervosa A)Ricorrenti ABBUFFATE B)Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE COMPENSATORIE per prevenire laumento di peso C)Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3 mesi D)I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei DSM IV TR Sottotipi: - con Condotte di eliminazione: nellepisodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi - senza Condotte di eliminazione: nellepisodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc CLINICA

306 ESORDIO Età leggermente più alta dell anoressia Solitamente comincia allo stesso modo dell anoressia: in circa il 25% dei casi, i criteri diagnostici per l anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di tempo Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo DECORSO La durata media del disturbo alimentare allesordio della bulimia è circa 5 aa 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA

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308 PROGNOSI Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore Evidenze di prognosi peggiore: -obesità nell infanzia -scarsa autostima -disturbi della personalità Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

309 Bulimia nervosa La ricerca ha prodotto tre risultati importanti: 1.Il tipo di trattamento più efficace è una specifica terapia comportamentale che si propone di modificare gli specifici comportamenti e modi di pensare che mantengono in questi pazienti i disturbi della condotta alimentare. Consiste tipicamente in circa 20 sessioni di trattamento individuali nel corso di cinque mesi che ha portato ad un sostanziale miglioramento con recupero completo e duraturo per un % dei pazienti (intention to treat) 2.Farmaci anti depressivi hanno un effetto anti bulimico determinando un rapido declino nella frequenza di episodi di binge eating e purging, e migliorando l umore ma l efficacia non è altrettanto grande quanto quella ottenuta con la terapia cognitivo comportamentale e, cosa ancora più importante, le evidenze sono ancora limitate 3.Non sono stati trovati predittori di efficacia negativi Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO

310 Argomenti delle Lezioni Disturbi dellUmore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dellUmore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità Disturbi dAnsiaDisturbi dAnsia Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

311 self-harm (autolesionismo) – casi allanno in UK nei pronto soccorsi –La maggior parte include: Avvelenamenti Ferite da taglio Abuso di alcolici (nel 45% dei casi) Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno ancora per self-harm, l1% si suicida Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

312 Cosa è utile nei casi di self-harm: –Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte) –Immediata valutazione psicosociale –Ricovero in unità psichiatrica se appropriato –Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei servizi psichiatrici –Lavoro in collaborazione con equipe mediche, chirurgiche, MMG, educatori Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

313 self-harm: gruppi a rischio –Alto rischio Disturbi depressivi maggiori Abuso di sostanze Schizofrenia –Basso rischio Paziente con problemi sociali e personali con aspetti disfunzionali in quanto –Mancano di supporto –Sono state vittime di abuso o sono stati trascurati Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

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325 Aspetti da valutare Motivazioni Circostanze del tentativo Disturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischio Strategie di adattamento e supporto Rischio Indicatori di alto rischio suicidario Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315:

326 Determinare il Livello di Rischio SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment) Sex1 if patient is mail, 0 if female Age1 if patient is (25-34; 35-44; 65+) Depression Previous attempt 1 if present Ethanol abuse 1 if present Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome) Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other Organized Plan 1 if plan made and method lethal No spouse1 if divorced, widowed, separated, or single (for males) Sickness1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non- localized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders) Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

327 SAD PERSON Linee Guida 0-2Dimissione 3-4Monitoraggio 5-6 Considerare ospedalizzazione 7-10Ospedalizzazione Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

328 Ospedalizzazione Quando? Pazienti con piano specifico, accesso a mezzi idonei, stressors sociali recenti e sintomi psicopatologici specifici

329 Si può quindi prevedere?

330 Purtroppo non tanto…

331 Argomenti delle Lezioni Disturbi dellUmore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dellUmore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità Disturbi dAnsiaDisturbi dAnsia Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

332 Epidemiologia 10% dei pazienti ricoverati manifesta comportamenti aggressivi Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità Praticamente tutte…

333 Epidemiologia (USA) Circa 40% degli operatori è stato vittima nel corso della carriera di violenza fisica Laggressione avviene con armi di offesa naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di oggetti (23%), minacce con coltello e/o con armi bianche o oggetti contundenti (5%)

334 Epidemiologia NB Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali Problematiche metodologiche –definizione non univoca di comportamento violento –strumento di rilevamento? –intralci burocratici, tempi lunghi problematiche personali –sentimenti di colpa –timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata professionalità –ansia legata a possibili indagini sul come e sul perché è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.

335 Urgenze Psichiatriche Derivano in genere da una somma di fattori Fattori psichici: –Malattie psichiatriche –Personalità –Stati emotivi alterati Fattori fisici (malattie organiche, sostanze dabuso) Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dellambiente)

336 Situazioni Associate alla Violenza Assenza di vie di fuga Staff non preparato Presenza di oggetti contundenti Carenza di osservazione Carenza di personale

337 Fattori scatenanti episodi di violenza Ansia Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) Paura Frustrazione Ospedalizzazione coatta Rabbia Perdita del lavoro Lunga attesa Rumore Dolore Deprivazione di sonno

338 Condizioni associate con la violenza Stato confusionale acuto Psicosi organica acuta Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze Disturbo antisociale di personalità Disturbo Bipolare, mania Disturbo Borderline di personalità Disturbo delirante Demenza Traumi cranici Ritardo mentale Schizofrenia

339 Possibili Presentazioni delle Urgenze APERTA: il paziente presenta evidenti alterazioni del comportamento COPERTA: il paziente può presentare oppure no unalterazione evidente del comportamento tuttavia ha unalterazione significativa del pensiero o dellumore (es: ideazione suicidaria, umore depresso, gravi sintomi ossessivi, ansia acuta)

340 VALUTAZIONE N.B. Nella situazione di emergenza non è facile valutare le potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità di un comportamento violento. Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo

341 FATTORI PREDITTIVI di violenza 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona specifica, stato psicotico acuto, voci imperative) 2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dellattività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino allatto di violenza). 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti).

342 FATTORI PREDITTIVI 2 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti, infrazioni nella guida, coinvolgimento in procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a seviziare gli animali in epoca infantile, problemi costanti con le autorità in epoca adolescenziale). 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso) 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia passata di TSO)

343 FATTORI PREDITTIVI 3 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in atto o in condizioni di astinenza) 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni neurologici, soprattutto del lobo frontale, vasculopatie cerebrali, demenza di Alzheimer o cerebropatia infantile)

344 Approccio al pz agitato Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz Allontanare familiari o altri pz agitati Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via duscita Porta aperta o colleghi che osservano la scena Evitare la presenza a portata di mano o sulla scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere) Evitare di avere addosso oggetti da vittima, utilizzabili come appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte) Dove incontrare il paziente

345 Approccio al pz agitato Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione Come avvicinarsi al paziente

346 Approccio al pz agitato Inutile far attendere un pz in escalation di aggressività Attenzione al linguaggio non verbale Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4) DIMOSTRARE SICUREZZA Riconoscere quando la violenza è imminente Se cè una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio Atteggiamento

347 Approccio al pz agitato Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e concreti Incoraggiare la verbalizzazione Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio) Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE Colloquio

348 Approccio al pz agitato MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi, fornire interpretazioni MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nellimmediatezza) Colloquio: cosa non fare

349 Approccio al pz agitato Deviare laggressività da una persona ad un problema più generale (Non credo che lei voglia aggredire un semplice infermiere, ho avuto limpressione che il problema di cui parlava fosse più importante). Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico) Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze) Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quellempatia che può essere un freno inibitorio Pz minaccioso: qualche suggerimento

350 Approccio al pz agitato SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL COLLOQUIO Quando il trattamento farmacologico è necessario Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro intervento è impossibile E FONDAMENTALE…

351 Come i pazienti vedono lintervento farmacologico.. Si rilassi! sono solo 20mg

352 E successo che fare? POSSIBILI REAZIONI La prima reazione è la rabbia per non essere stati protetti dalla struttura, dai medici, dai colleghi e il desiderio di rappresaglia Ansia Diniego Sentirsi turbato Autocolpevolizzarsi Paura di occuparsi di pazienti gravi Irritabilità Rabbia Cefalea Depressione Scarsa soddisfazione nel lavoro Scarsa concentrazione Insicurezza Cambiamento di lavoro Rifiuto di identificarsi con i pazienti

353 Sessioni di debriefing di tutta lequipe immediatamente dopo lepisodio sono utili per tutti Ricavare una descrizione precisa di cosa è successo Valutare i sentimenti di rabbia e impotenza che possono emergere Discussione su come prevenire il ripetersi dellepisodio Le vittime di episodi di violenza sono a rischio di sviluppare un Disturbo Post Traumatico da Stress! E successo che fare?

354 Argomenti delle Lezioni Disturbi dellUmore: Depressione e Disturbo BipolareDisturbi dellUmore: Depressione e Disturbo Bipolare Abusi e DipendenzeAbusi e Dipendenze Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità Disturbi dAnsiaDisturbi dAnsia Disturbi del Comportamento AlimentareDisturbi del Comportamento Alimentare Suicidio e ViolenzeSuicidio e Violenze PsicofarmacologiaPsicofarmacologia

355 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s0005 ECT ClorpromazinaImipramina Tioridazina Aloperidolo ClomipraminaAmitriptilina Prima Generazione Seconda Generazione Clozapina Risperidone Olanzapina Quetiapina Ziprasidone FluoxetinaSertralinaParoxetinaFluvoxaminaCitalopram Storia degli Psicofarmaci

356 Psicofarmacologia Farmaci influenzanti il sistema nervoso centrale ed il comportamento, includono: –antipsicotici –antidepressivi –stabilizzatori dellumore –ansiolitici –Trattamenti non farmacologici Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

357 Faramacodinamica: Dove i farmaci agiscono Quattro principali siti di azione –Recettori –Canali ionici –Enzimi –Trasportatori

358 Recettori Tipi di Azione –Agonisti –Antagonisti Tipi di interazione recettoriale –Selettività –Affinità

359 Canali Ionici I farmaci possono bloccare o aprire i canali Esempio: le benzodiazepine facilitano il GABA nellaprire i canali ionici

360 Enzimi Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni biochimiche e sono il target di vari farmaci. Esempio: alcuni antidepressivi inibiscono le Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT).

361 Trasportatori Trasportano i neurotrasmettitori attraverso la menbrana sinaptica Esempio: numerosi antidepressivi bloccano o inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT)

362 Effetti Terapeutici e Collaterali Effetti Terapeutici: –Sintomi specifici per ogni classe di farmaci Effetti Collaterali: –Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi a volte gravi

363 Tossicità Tossicità: Livello del farmaco che causa effetti negativi. Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo livello tollerabile ed il minimo efficace. Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima dose efficace e quella tossica. Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio, antidepressivi triciclici)

364 Assorbimento Orale –Pratico –Molto variabile IM – Breve e long acting IV – Migliore ma poco pratico (BDZ, clomipramina, citalopram…)

365 Antidepressivi

366 Spettro dazione degli antidepressivi Depressione Area ansioso-depressiva: –Disturbo da attacchi di panico –Disturbo di ansia generalizzata –Disturbo ossessivo compulsivo

367 MAO enzyme destroying neurotransmitter monoamine neurotransmitter NORMAL STATE -- no depression MONOAMINE HYPOTHESIS Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) DEPRESSION -- caused by neurotransmitter deficiency

368 Increase in neurotransmitters causes return to normal state MAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitter reuptake pump blocked by antidepressant Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

369 Farmaci antidepressivi SSRI –inibitori della ricaptazione di serotonina Antidepressivi triciclici –Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina NSRI (venlafaxina) –Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina Alfa 2 antagonisti (mirtazapina) –Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina IMAO –Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina Altri –Trazodone, Nefazodone, Mianserina Prodotti di incerta classificazione –Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride

370 NoradrenalinaSerotonina NSRI Reboxetina SSRI numerosi Antidepressivi Triciclici NSRI Venlafaxina Alfa 2 antagonisti Mirtazapina

371 Fasi del trattamento InizioRemissione sintomatologica Trattamento di stabilizzazione 2 settimane 2 mesi 4 mesi Sospensione graduale 1 mese

372 acute weeks continuation 4-9 months maintenance 1 or more years REMISSION RECOVERY DEPRESSION NORMAL MOOD 100% 5-3 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) TIME

373 5-4 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) acute weeks continuation 4-9 months maintenance 1 or more years TIME DEPRESSION NORMAL MOOD RELAPSE RECURRENCE

374 5-9 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 8 weeks DEPRESSION NORMAL MOOD 67% RESPONDERSMEDICATION medication started 33% NON- RESPONDERS

375 5-10 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 8 weeks DEPRESSION NORMAL MOOD 33% RESPONDERSPLACEBO placebo started 67% NON- RESPONDERS

376 5-11 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) DEPRESSION NORMAL MOOD 50% continue response PLACEBO SUBSTITUTION antidepressant treatment placebo 50% relapse

377 5-12 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) DEPRESSION NORMAL MOOD 90% continue response DRUG CONTINUATION antidepressant treatment 10% relapse

378 Efficacia dei diversi antidepressivi Non esistono evidenze scientifiche che permettano di stabilire la superiorità di un antidepressivo sullaltro. Non vi sono neppure evidenze forti indicative di un diverso spettro di azione antidepressiva dei diversi antidepressivi I Triciclici sono tendenzialmente più efficaci degli SSRI

379 INIBITORI MONOAMINOSSIDASIPhenelzinaNardil15-90 TranylcyprominaParnate30-60 TRIAZOLOPIRIDINETrazodoneTrittico NefazodoneReseril AMINOCHETONIBupropioneZyban INIBITORI REUPTAKE NORADREN.ReboxetinaEdronax2-8 TETRACICLICIMaprotilinaLudiomil MirtazapinaRemeron15-45 INIBITORI REUPTAKE SEROTONINAFluoxetinaProzac5-60 SertralinaZoloft ParoxetinaSeroxat10-50 FluvoxaminaMaveral CitalopramElopram20-40 EscitalopramEntact10-20 TRICICLICIAmitriptilinaLaroxyl ImipraminaTofranil DesipraminaNortimil NortriptilinaNoritren TrimipraminaSurmontil ClomipramineAnafranil Dosaggio Orale (mg/die) Nome generico Nome Commerciale* *Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo Antidepressivi FEILETILAMINEVenlafaxinaEfexor75-375

380 Effetti Collaterali Antidepressivi

381 Cardiaci Ipotensione ortostatica, Ipertensione, Aritmie, Tachicardia Urogenitali Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione, Anorgasmia, Priapism Sistema Nervoso Centrale Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo, Insonnia, Cefalea, Tremore, Aumento/Diminuzione appetito Gastrointestinali Nausea, Stitichezza, Vomito, Dispepsia, Diarrea Sistema Nervoso Autonomo Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione Possibili effetti collaterali degli antidepressivi

382 Antidepressivi Triciclici Efficacia elevata Possono risolvere forme che non rispondono ad altri trattamenti Effetti collaterali cardio-circolatori anticolinergici epilessia sedazione aumento di peso Tossicità in sovradosaggio

383 Effetti collaterali degli AD TRICICLICI Anticolinergica: Adrenolitica: Antiistaminica: Chinidinosimile: ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc. sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi. alterazioni allECG, rischio di aritmie, ecc. stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc. La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico, rende ad alto rischio l impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.

384 AD: Tossicità da sovradosaggio Studi di tossicologia clinica hanno documentato un elevato indice di tossicità per gli AD Triciclici, rispetto ad altre classi di antidepressivi: grave aritmia con arresto cardiaco, convulsioni, coma

385 SSRI come farmaci di prima scelta Efficacia pari ai TCA a livello ambulatoriale Ampio spettro di azione Sicurezza in overdose Tossicità comportamentale trascurabile Monosomministrazione

386 Consigli nellutilizzo degli SSRI Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed acquisire familiarità. La fase iniziale è quella più delicata per il possibile temporaneo prevalere degli effetti collaterali (nausea ed effetto attivante) sugli effetti terapeutici. Titolazione graduale Alcuni pazienti diminuzione della libido ed altri difficoltà sessuali: è forse leffetto collaterale più limitante Limpiego in monoterapia garantisce il miglior rapporto efficacia/tossicità Sospendere con altrettanta gradualità

387 % legame proteine plasm Picco livello plasma (ore) Emivita (ore) Dose range (mg/d) Farmacocinetica lienareSiNoSiNoNo Assorbimento GI (%)~ Van Harten. Clin Pharmacokinet, Preskorn. Clin Pharmacokinet, Preskorn. J Clin Psychiatry, Citalopram FluoxetinaSertralinaParoxetinaFluvoxamina Farmacocinetica SSRI

388 Effetti collaterali degli SSRI* 5-HT2 Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi della sfera sessuale, perdita dellappetito, tremori 5-HT3 Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia * legati allaumento dellattività serotoninergica centrale e periferica

389 Sindrome Serotoninergica Stato di tossicità iperserotoninergica Confusione Rigidità, Tremori Terapia di Supporto

390 Sindrome da sospensione degli antidepressivi Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica ( Paroxetina e Venlafaxina ) Regredisce con la reintroduzione dellantidepressivo Non associata a tolleranza, escalation, craving Si evita sospendendo lantidepressivo con gradualità

391 Effetti collaterali degli altri farmaci AD Venlafaxina: attività mista 5HT/NAergica: nausea, vomito,vertigini, cefalea, insonnia. Reboxetina: attività NAergica: insonnia, irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione. Mirtazapina: attività antiistaminica: sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dellappetito ed incremento ponderale. Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia: galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali (ad alte dosi)

392 Effetti collaterali degli antidepressivi

393

394 Interazioni Farmacologiche Leffetto farmacologico di uno psicofarmaco può essere alterato dalla cosomministrazione di un secondo farmaco: –Aumento o riduzione di efficacia –Comparsa di effetti collaterali Le interazioni possono essere a livello farmacodinamico, farmacocinetico o idiosincrasico

395 Il sistema dei Citocromi P450 Molti psicofarmaci possono essere inibitori, induttori o substrati di uno o più isoenzimi del citocromo P450 La conoscenza del profilo P450 di ogni farmaco somministrato è utile per predire interazioni P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e 3A4 sono quelli maggiormente coinvolti

396 Minimizzare il rischio di interazioni Quando si combinano due farmaci con potenziale interazione si dovrebbe: –Ridurre la dose del farmaco corrente –Iniziare con basse dosi –Valutare i livelli plasmatici –Monitorare gli effetti terapeutici e collaterali –Scegliere farmaci con un profilo di interazioni favorevole

397 ++000Reboxetina 0+000Mirtazapina ++000Venlafaxina 0+000Citalopram +++++Sertralina Paroxetina Fluvoxamina +/++++++/+++++Fluoxetina 3A42D62C192C91A2 Da Nemeroff et al, Greenblatt et al, Shad & Preskorn

398 Esempi di Interazione Ciclosporina, Cisapride, Ritonavir, Metadone (3A4) - Fluvoxamina Amiodarone (2D6) - Fluoxetina, Paroxetina Teofillina, Clozapina (1A2) - Fluvoxamina, Paroxetina Warfarin (2C9, 2C19,1A2) - Fluvoxamina, Fluoxetina Carbamazepina (3A4 ), Fenitoina (2C19, 2C9) - Fluoxetina, Fluvoxamina

399 Benzodiazepine Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi dansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi. Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

400 Utilizzo delle BDZ Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato inaccettabile Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro depressivo, inclusa lansia e linsonnia La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale, eccetto forse i primi giorni di trattamento.

401 Effetti tossici delle benzodiazepine negli anziani Incidenti della strada più frequenti negli anziani che assumono BDZ (Hemmelgarn, JAMA 1997) Cadute più frequenti negli anziani che assumono BDZ (Ray, JAGS 2000) Atassia, disartria, incoordinazione motoria

402 A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi, determinando così una risposta assente o ridotta, frequenti ricadute e aumento della morbidità Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dallantidepressivo se dato a dosi terapeutiche (come per es. amitriptilina 150 mg/die o fluoxetina 20 mg/die) pe run periodo adeguato (6-8 settimane). Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315: Depressione Resistente

403 Generalmente si definisce come mancata risposta a 2 differenti AD, di differenti classi, assunti alla massima dose tollerata per 4-6 settimane Cambio AD potenziamento Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidità, fattori esterni ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche, concomitanti disturbi medici

404 ECT In caso di depressione resistente Da effettuarsi in ambiente specialistico Notevole efficacia Scarsi effetti collaterali Problemi di accettazione

405 ECT Convulsioni generate dal passaggio di corrente elettrica (circa 100 volts) nel cervello Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante) 2-3 volte la settimana per max 12 volte Massimo effetto antidepressivo Effetti collaterali legati allanestesia e transitoria amnesia anterograda

406 Preparazioni a base di IPERICO Efficacia documentata solo nella forme lievi. Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina) variabili nei diversi prodotti presenti sul mercato. Dosaggi terapeutici non ben definiti Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza, fotosensibilità. Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica con riduzione dei livelli plasmatici dei farmaci impiegati in associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici, contraccettivi, HIV inibitori, ecc.

407 Altri Trattamenti Biologici Light Therapy (approx lux) –Ristabilisce ritmi circadiani –Molto usata per la depressione stagionale (SAD) Deprivazione di Sonno Terapie nutrizionali (omega 3…)

408 Antipsicotici

409 Spettro dazione degli antipsicotici Schizofrenia Psicosi Depressione con manifestazioni psicotiche Mania Alcuni disturbi di personalità (es. Borderline) Demenza

410 Teoria Dopaminergica della Schizofrenia Sintomi PositiviSintomi Negativi Stimolo Iperdopaminergico Stimolo Ipodopaminergico Normal

411 Antipsicotici Tipici o prima generazione (clorpromazina, aloperidolo…) Atipici o seconda generazione (risperidone, olanzapina, clozapina…)

412 Antipsicotici Tipici –Fenotiazine-clorpromazina (alifatica), tioridazina (piperidina) –butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo –tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo –benzamidi-sulpiride

413 Azioni degli Antipsicotici Tipici Blocco recettori dopaminergici nel sistema mesolimbico Effetti collaterali mediati dal blocco dei recettori nigrostriatali Proprietà anti-emetiche dovute allantagonismo DA Notevoli effetti collaterali acuti e cronici

414 Antipsicotici Atipici –Clozapina (Leponex) –Risperidone (Risperdal) –Olanzapina (Zyprexa) –Quetiapina (Seroquel) –Aripiprazolo (Abilify) –Ziprasidone (Geodon) Maggiormente usati in quanto più tollerati e più efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)

415 Risposta alla terapia antipsicotica Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e sono utili nel ridurre leccitabilità nei primi giorni di trattamento. La risposta dellantipsicotico è più variabile benché, come regola generale, sia frequente vedere un inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6 settimane Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo (per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane) produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

416 Grado di sedazione e potenza antipsicotica I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno sedativo. Lopposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi I composti ad alta potenza sono usati primariamente per trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i farmaci a bassa potenza sono usati quanto lagitazione è prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

417 Risposta alla terapia antipsicotica

418 Sottotipi Recettori Dopamina Famiglia D 1 D 1 e D 5 recettori Scarsa correlazione con lattività antipsicotica La famiglia D 1 family può modulare gli effetti della famiglia D 2 Famiglia D 2 D 2, D 3, D 4 recettori Alta correlazione con lattività antipsicotica D 4 si trova per lo più nelle strutture limbiche, ma è assente dalle vie extrapiramidali Gli antipsicotici atipici hanno un alta affinità per i recettori D 4

419 Ipotesi dopaminergica Eccesso dopaminergico Sottocorticale D 2 Iperstimolazione Sintomi positivi Deficit dopaminergico Prefrontale D 1 & D 2 Ipostimolazione Sintomi Cognitivi e Negativi

420 Profilo di Binding Recettoriale degli Antipsicotici OlanzapinaRisperidoneQuetiapinaClozapinaAloperidolo Recettore (Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel) (Leponex) (Serenase) D D D D HT 1A >10, HT 2A HT 2c >10, H M 1 1.9>10, >1500

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422 Proprietà farmacologiche Blocco D 2 recettori: sintomi positivi (tensione, ostilità, iperattività, allucinazioni, deliri, insonnia, e anoressia) Blocco D 4 e 5HT 2 recettori: sintomi negativi (apatia, abulia, anaffettività).

423 Dose dei farmaci antipsicotici Non cè evidenza che alte dosi conducano a una più rapida risposta o ad una maggiore efficacia nella maggior parte dei pazienti Possono condurre invece ad una alta incidenza di effetti collaterali e potrebbero essere associati ad una morte cardiaca improvvisa Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

424 La durata convenzionale di un trattamento per un primo episodio di schizofrenia è da uno a due anni dopo la completa remissione dei sintomi Per episodi ripetuti di psicosi, è raccomandato proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

425 PREPARAZIONI DEPOT Flufenazina Decanoato 25 mg Aloperidolo Decanoato 50 mg Migliore compliance Uso a volte eccessivo Rischi di effetti collaterali!

426 Effetti Collaterali Antipsicotici

427 Neurological Side Effects of Antipsychotic Drugs ReactionFeatures Time of Maximal Risk Proposed Mechanism Treatment Acute dystoniaSpasm of muscles of tongue, face, neck, back; may mimic seizures; not hysteria 1 to 5 daysunknownMany treatments can alter, but effects of antimuscarinic agents are diagnostic and curative.* AkathisiaMotor restlessness: not anxiety or agitation 5 to 60 daysunknownReduce dose or change drug; antimuscarinic agents, dephenhydramine, benzodiazepines, or propranolol ++ may help ParkinsonismBradykinesia, rigidity, variable tremor, mask facies, shuffling gait 5 to 30 daysantagonism of dopamine Antimuscarinic agents helpful + *Many drugs have been claimed to be helpful for acute dystonia. Among the most commonly employed treatments are dephenhydramine hydrochloride, 25 or 50 mg intramuscularly, or benztropine mesylate, 1 or 2 mg intramuscularly or slowly intravenously, followed by oral medication with the same agent for a period of days to perhaps several weeks thereafter. ++ Propranolol is often effective in relatively low doses (2080 mg per day). Selective 1 -adrenergic antagonists are less effective

428 Neurological Side Effects of Antipsychotic Drugs ReactionFeaturesTime of Maximal Risk Proposed Mechanism Treatment Neuroleptic Malignant syndrome catatonia, stupor, fever, unstable blood presure, myoglobinemia; can be fatal weeks; can persist for days after stopping neuroleptic antagonism of dopamine may contribute stop antipsychotic immediately; dantrolene or bromocriptine may help § ; antimuscarinic agents not effective Perioral tremor (rabbit syndrome) perioral tremor (may be a late variant of parkinsonism) after months or years of treatment unknownAntimuscarininic agents often help + Tardive dyskinesia oral-facial dyskinesia; widespread choreoathetosis or dystonia after months or years of treatment (worse on withdrawal) up regulation of striatal D 2 receptors prevention crucial; clozapine or olanzapine may help § Despite the response to dantrolene, there is no evidence of an abnormality of Ca +2 transport in skeletal muscle; with lingering antipsychotic effects, bromocriptine may be tolerated in large doses (10-40 mg per day).

429 Effetti Collaterali Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia Disgregolazione temperatura corporea Aritmie, Prolungamento tratto QT Pigmentazione cutanea

430 Effetti Extrapiramidali (EPSE) Acuti parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea, seborrea acatisia: necessità di muoversi continuamente Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo Terapia: anticolinergici. Cronici Discinesia Tardiva: movimenti involontari ripetitivi della bocca, estremità e tronco (supersensibilizzazione dei recettori dopaminergici)

431 Sindrome Maligna da Neurolettici Dopo una singola dose o nel corso del trattamento Febbre, Rigidità, Confusione Leucocitosi, Incremento CPK Sospendere antipsicotico Terapia di supporto

432 Effetti Collaterali degli Antipsicotici Effetto ALOARIZIPRISCLZOLAQTP Sintomi Extrapiramidali Discinesia Tardiva Eff. Anticolinergico Ipotensione Alterazioni AST/ALT Sedazione Allungamento QTc Sindrome Metabolica Diabete Aumento di Peso Alterazioni Prolattina Alterazioni Lipidiche Agranulocitosi Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0)

433 Antipsicotici e aumento di peso Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686. Placebo Molindone Flufenazina Ziprasidone Aloperidolo Politrattamento Risperidone Clorpromazina Olanzapina Clozapina Quetiapina Tioridazina 6 Cambiamento Peso (kg)

434 Stabilizzanti Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nellorganismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. Litio, Valproato, Carbamazepina… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:

435 VANTAGGISVANTAGGI Litio Molto efficace come antimaniacale e stabilizzante Riduce mortalità e suicidio 50 anni di esperienza clinica Prescrivibile secondo linee guida Economico Ristretto indice terapeutico Inizio efficacia lento Meno efficace in certi sottotipi BP (es. Rapid Cyclers) Effetti Collaterali –Teratogenico –Tremore –Poliuria/polidipsia –Cognitivi –Tiroide

436 Litio Meccanismo dazione Neurotrasmetttitori NE ( ) DA ( ) 5HT ( )Stabilizza eccessi? GABA ( ) GLU ACH ( ) Trasduzione del Segnale G-Prot.-PLC AC (cAMP) ( )stabilizza secondi messaggeri? Ionositolo (IMP) ( )Ipotesi deplezione inositolo cGMP ( ) PKC (, ) -MARKS ( ) GSK-3 AP-1 (fos,jun) ( ) -DNA BINDING?