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SINDROMI DA OCCUPAZIONE DI SPAZIO NEL MEDIASTINO E NEL CAVO PLEURICO UNIVERSITA DEGLI STUDI DI BOLOGNA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA.

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1 SINDROMI DA OCCUPAZIONE DI SPAZIO NEL MEDIASTINO E NEL CAVO PLEURICO UNIVERSITA DEGLI STUDI DI BOLOGNA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA (Prof. Roberto Giardino)

2 IL MEDIASTINO Il mediastino corrisponde alla regione mediana della cavità toracica, compresa tra le logge pleuro-polmonari destra e sinistra. Il mediastino è compreso: - in senso latero-laterale, tra le pleure mediastiniche - in senso antero-posteriore, tra la faccia interna dello sterno e delle giunture condrosternali e i corpi delle vertebre toraciche - in senso cranio-caudale, tra la base del collo e il centro frenico del diaframma

3 SUDDIVISIONE TOPOGRAFICA DEL MEDIASTINO MEDIASTINO ANTERIORE MEDIASTINO MEDIO MEDIASTINO POSTERIORE MEDIASTINO SUPERIORE

4 ANATOMIA DEL CONTENUTO MEDIASTINICO

5 CONDIZIONI PATOLOGICHE CHE POSSONO REALIZZARE UNA SINDROME DA OCCUPAZIONE DEL MEDIASTINO PROCESSI INFIAMMATORI ACUTI E CRONICI ADENOPATIE A CARATTERE INFIAMMATORIO E GRANULOMATOSO VERSAMENTI MEDIASTINICI (CHILOSI E INFIAMMATORI) PNEUMOMEDIASTINO EMORRAGIE MEDIASTINICHE AUMENTI DI VOLUME DEL TIMO ACALASIA E DIVERTICOLI ESOFAGEI ANEURISMI DEI GROSSI VASI CISTI E TUMORI PRIMITIVI GOZZI RETROSTERNALI O ABERRANTI ERNIE DIAFRAMMATICHE

6 LESIONI OCCUPANTI SPAZIO NEL MEDIASTINO A SECONDA DELLA SEDE

7 NEOFORMAZIONI DEL MEDIASTINO CAPACI DI REALIZZARE UNA SINDROME DA OCCUPAZIONE NEOFORMAZIONI TIROIDEE NEOFORMAZIONI TIMICHE NEOFORMAZIONI EMBRIONARIE NEOFORMAZIONI LINFOGHIANDOLARI NEOFORMAZIONI NEUROGENE NEOFORMAZIONI MESENCHIMALI

8 CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO MEDIASTINO ANTERIORE Timomi e timolipomi Neoplasie della linea germinale Teratomi Cisti dermoidi Seminoma Carcinoma a cellule embrionali Coriocarcinoma Linfomi Neoplasie endocrine Neoplasie mesenchimali

9 MEDIASTINO MEDIO Cisti pericardiocelomiche Cisti broncogene Iperplasia linfonodale di Castleman Linfomi Neoplasie tracheali Neolasie del cuore – pericardio Neoplasie mesenchimali CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO

10 MEDIASTINO POSTERIORE Cisti enterogene Cisti del dotto toracico Meningocele Tumori neurogeni Schwannoma, neurofibroma, neurosarcoma, feocromocitoma ganglioneuroma,neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, paraganglioma Focolai di eritropoiesi extramidollare Neoplasie esofagee Neoplasie mesenchimali CISTI E TUMORI PRIMITIVI DEL MEDIASTINO

11 MANIFESTAZIONI PATOLOGICHE NELLE SINDROMI MEDIASTINICHE RESPIRATORIE DISPNEA - TOSSE - ESPETTORATO - EMOTTISI - COMPRESSIONE VIE RESPIRATORIE CIRCOLATORIE COMPRESSIONI VENOSE - ARTERIOSE - DEL DOTTO TORACICO LARINGEE DISFONIA ESOFAGEE DISFAGIA NERVOSE NERVI INTERCOSTALI - SIMPATICO - PLESSI CERVICALE E BRACHIALE NERVI FRENICO - VAGO - RICORRENTI - PLESSI CARDIACI PARIETALI TUMEFAZIONI - DEFORMAZIONI GENERALI FEBBRE - ANORESSIA - ASTENIA - DIMAGRAMENTO - ANEMIA

12 SINDROMI MEDIASTINICHE IN RAPPORTO ALLA SEDE DELLA COMPRESSIONE SINDROME MEDIASTINICA ANTERIORE compressione tracheale, sindrome della vena cava superiore dispnea, dolori retrosternali SINDROME MEDIASTINICA MEDIA dispnea, disfonia SINDROME MEDIASTINICA POSTERIORE sindrome di Claude-Bernard Horner, sindrome di Pancoast disfagia, dolori vertebro-intercostali

13 SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE CIRCOLI COLLATERALI

14 SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE Edema a mantellina Turgore delle vene giugulari

15 SINDROME DI CLAUDE BERNARD – HORNER SINDROME DI PANCOAST Sindrome di Claude Bernard-Horner Miosi – Enoftalmo – Ptosi palpebrale omolaterali alla lesione (invasione del simpatico cervicale) Sindrome di Pancoast Sindrome di Claude Bernard – Horner + Nevralgia cervico brachiale turbe vasomotorie dell arto superiore

16 PRESSIONE INTRAPLEURICA NEGATIVA INSPIRAZIONE -15 cm acqua ESPIRAZIONE 0 -2 cm acqua FORMAZIONE (PLEURA PARIETALE) E RIASSORBIMENTO DI LIQUIDO (PLEURA VISCERALE) FISIOPATOLOGIA DELLO SPAZIO PLEURICO

17 SINDROMI DA OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO GAS PNEUMOTORACE LIQUIDI IDROTORACE SANGUE EMOTORACE PUS EMPIEMA VISCERI ERNIA DIAFRAMMATICA

18 PENETRAZIONE DI ARIA CON PRESSIONE ANALOGA A QUELLA ATMOSFERICA ANNULLAMENTO DELLA PRESSIONE NEGATIVA INTRAPLEURICA COMPRESSIONE SUL POLMONE ALTERATO EQUILIBRIO FRA PRESSIONE IDROSTATICA E PRESSIONE COLLOIDO-OSMOTICA ACCUMULO DI LIQUIDO NEL CAVO PLEURICO COMPRESSIONE SUL POLMONE DISLOCAZIONE DI ORGANI INTERNI OCCUPAZIONE MECCANICA DEL CAVO PLEURICO COMPRESSIONE SUL POLMONE ARIA LIQUIDI Versamenti Chilo SANGUE PUS VISCERI

19 SINDROMI DA OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO ASPETTI SEMEIOLOGICI ARIALIQUIDIVISCERI ISPEZIONE Ferita soffiante (pnx aperto), tachipnea, cianosi, ipomobilità o immobilità emitorace, enfisema sottocutaneo, turgore giugulari (pnx ipertensivo) PALPAZIONE Riduzione o scomparsa FVTScomparsaFVTScomparsaFVT PERCUSSIONEIperfonesiOttusitàOttusità ASCOLTAZIONEScomparsaMVScomparsaMVBorborigmi

20 PNEUMOTORACE PENETRAZIONE DI ARIA NEL CAVO PLEURICO FERITE PENETRANTI LACERAZIONI POLMONARI LACERAZIONI BRONCHIALI ROTTURA DI BOLLE ENFISEMATOSE VARIETA DI PNEUMOTORACE PNEUMOTORACE CHIUSO PNEUMOTORACE APERTO PNEUMOTORACE A VALVOLA O IPERTENSIVO

21 PNEUMOTORACE CHIUSO Collasso polmonare Fluttuazione mediastinica verso il lato leso Distacco del polmone dalla parete toracica Espansione polmonare ridotta o assente Se > 25% alterato rapporto ventilazione/perfusione Ipossiemia

22 PNEUMOTORACE APERTO Un identico volume di aria entra ed esce dal cavo pleurico (aria pendolare) Collasso polmonare omolaterale Impedito ritorno venoso Spostamento del mediastino verso il polmone controlaterale che viene compresso e ostacolato nella sua espansione Spostamento del mediastino verso il lato colpito La fluttuazione del mediastino ripercuotendosi sulle vene cave riduce ulteriormente il ritorno venoso al cuore

23 PNEUMOTORACE A VALVOLA O IPERTENSIVO Comportamento simile al pnemotorace aperto cui si aggiunge il tamponamento del polmone sano Collasso polmonare omolaterale Spostamento del mediastino verso il polmone controlaterale che viene compresso e non si può espandere Ritorno venoso al cuore Ostacolato Tamponamento del polmone sano

24 PNEUMOTORACE SPONTANEO: SINTOMATOLOGIA Dolore toracico acuto Tosse secca Dispnea Esame obiettivo Ipomobilità dell emitorace, abolizione FVT, iperfonesi, MV assente PNEUMOTORACE IPERTENSIVO Dispnea ingravescente Cianosi Tachicardia – Ipotensione Senso di angoscia Stato asfittico

25 PNEUMOTORACE – ASPETTI RADIOLOGICI PNX DESTRO PNX DESTRO IPERTENSIVO

26 TRATTAMENTO DEL PNEUMOTORACE Toracentesi Posizionamento di drenaggio toracico in aspirazione fino a riportare stabilmente il polmone a parete Correzione della causa scatenante PNEUMOTORACE IPERTENSIVO: DECOMPRESSIONE IMMEDIATA!

27 LEMPIEMA PLEURICO presenza di pus nel cavo pleurico Lincidenza degli empiemi pleurici è notevolmente aumentata,negli ultimi anni,sia per laumento della traumatologia toracica che per il maggior numero di toracotomie

28 ASPETTI FISIOPATOLOGICI I due foglietti pleurici reagiscono a stimoli infiammatori o reattivi attraverso diversi stadi di modificazione istologiche: 1°fase: aspetto sterile reattivo a basso contenuto cellulare e livello di glucosio e pH nella norma (restitutio ad integrum) 2°fase: colonizzazione settica del pleurico (reazione fibrosa). Deboli livelli di glucosio e pH virato verso lacidità. 3°fase: organizzazione della fibrina in membrane che nello stato cronico incarcerano il polmone

29 EZIOLOGIA - 60% PATOLOGIE INFIAMMATORIE polmone,mediastino,parete toracica - 39% FERITE PENETRANTI TORACICHE, EMOTORACE,INTERVENTI CHIRURGICI - 1% INFEZIONI PRIMITIVE DELLA CAVITA PLEURICA (più frequenti in passato)

30 EMPIEMA PLEURICO. SINTOMI E SEGNI CLINICI FEBBRE ELEVATA REMITTENTE O INTERMITTENTE DOLORE TORACICO TOSSE RESPIRO SUPERFICIALE DISPNEA – TACHIPNEA TACHICARDIA SUDORAZIONE COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE: IPOMOBILITA DELL EMITORACE PALPAZIONE: FVT ASSENTE PERCUSSIONE: IPOFONESI ASCOLTAZIONE: MV ASSENTE ESAMI DI LABORATORIO > VES LEUCOCITOSI ESAME DELL ESSUDATO DOPO TORACENTESI

31 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - natura uni o multiloculare dellaccumulo di pus - localizzazione ed estensione - eventuale aumento di spessore della pleura

32 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Rx standard : - menisco pleurico TC - diagnosi differenziale con processi polmonitici, collassi lobari,masse mediastiniche,etc. - diagnosi differenziale fra fistole bronco pleuriche ed ascessi. Ecografia - conferma la presenza di liquido saccato e rappresenta una guida alla toracentesi.

33 EMPIEMA PLEURICO RX TC DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

34 TERAPIA -TORACENTESI (anche con valore diagnostico) -DRENAGGIO PLEURICO -TRATTAMENTO DELLA CAUSA SCATENANTE - evitare le complicanze tardive e letali dellinfezione generale - adeguato sostegno nutrizionale che possa garantire una risposta metabolica efficace e stimolare il sistema immunitario.


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