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La valutazione diagnostica, i meccanismi di difesa e le implicazioni terapeutiche Psicologia clinica Scienze della formazione 2006-07.

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Presentazione sul tema: "La valutazione diagnostica, i meccanismi di difesa e le implicazioni terapeutiche Psicologia clinica Scienze della formazione 2006-07."— Transcript della presentazione:

1 La valutazione diagnostica, i meccanismi di difesa e le implicazioni terapeutiche Psicologia clinica Scienze della formazione

2 Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o molte psicoterapie psicoanalitiche Man mano che il grado di diversità e di pluralismo nella nostra professione è aumentato, è diventato sempre più difficile indicare esattamente che cosa è una psicoanalisi, quali siano gli obiettivi appropriati e che cosa sia chiaramente psicoanalitico nel corso del trattamento psicoanalitico Man mano che il grado di diversità e di pluralismo nella nostra professione è aumentato, è diventato sempre più difficile indicare esattamente che cosa è una psicoanalisi, quali siano gli obiettivi appropriati e che cosa sia chiaramente psicoanalitico nel corso del trattamento psicoanalitico (Weinshel, 1992)

3 La diagnostica psicodinamica del paziente: - che cosa significa, - quali fattori vengono presi in considerazione - come viene organizzato trattamento in funzione di una valutazione psicodinamica del conflitto inconscio e del cambiamento terapeutico….

4 Come un navigatore senza sestante, un clinico che si avventurasse a veleggiare nelle acque scure dellinconscio senza una teoria di riferimento, si troverebbe presto perduto in alto mare La teoria è lo strumento che ci consente di mettere ordine nel mondo apparentemente caotico del paziente, che ci guida nella comprensione diagnostica e nella scelta del tipo di trattamento adatto ad ogni singolo paziente Gabbard, 2000 La diagnosi psicodinamica vuole andare oltre una diagnosi descrittiva e arrivare a conoscere il paziente come essere umano

5 La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria dinamica; è ciò che consente di integrare e trascendere il livello descrittivo della catalogazione dei sintomi e dellapplicazione di etichette diagnostiche Possiamo considerare tre ampie aree teoriche di matrice psicoanalitica: 1.La psicologia dellIo, derivata dalla teoria psicoanalitica classica di Freud 2.La teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla teoria di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta scuola britannica (Fairbairn, Winnicott e Balint) 3.La psicologia del Sé, derivata dalla teoria interpersonale di Sullivan e rielaborata da Heinz Kohut

6 Concetti chiave: Funzionamento mentale inconscio Funzionamento mentale inconscio Una prospettiva evolutiva Una prospettiva evolutiva Transfert Transfert Controtransfert Controtransfert Resistenza Resistenza Determinismo psichico Determinismo psichico La soggettività unica del paziente La soggettività unica del paziente

7 La valutazione psicodinamica, secondo Gabbard, dovrebbe prendere in considerazione i seguenti aspetti: Meccanismi di difesa Meccanismi di difesa Funzione riflessiva e mentalizzazione Funzione riflessiva e mentalizzazione Livello di organizzazione della personalità Livello di organizzazione della personalità

8 Meccanismi di difesa I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti a preservare un senso di autostima di fronte a vergogna e vulnerabilità, a garantire un senso di sicurezza quando lindividuo si sente gravamente minacciato da abbandono o alti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli esterni I meccanismi di difesa non difendono semplicemente da un affetto o da unidea inaccettabile; cambiano anche la relazione fra il Sé e loggetto. Gabbard, 2005 Vaillant e Vaillant, 1998

9 La valutazione dei meccanismi di difesa è fondamentale nella valutazione della personalità. Quando si valuta la personalità di un paziente le difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi di porsi in relazione Difese specifiche sono legate a tipi di personalità o, in alcuni casi, a disturbi di personalità specifici. I meccanismi di difesa possono essere considerati secondo unorganizzazione gerarchica, dai più primitivi ai più maturi.

10 Meccanismi di difesa primitivi Meccanismi di difesa di alto livello (nevrotiche) Meccanismi di difesa maturi Organizzazione borderline e psicotica Organizzazione nevrotica Esempi: Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva, Proiezione, Diniego, Dissociazione, Acting Out Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione, Intellettualizzazione, Isolamento, Formazione Reattiva Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione Organizzazione sana

11 Introversione Estroversione Psicosi atipiche Organizzazione di personalità psicotica BORDERLINE SCHIZOIDE Più grave Meno grave Paranoide Ipocondriaco Schizotipico Narcisismo maligno Antisociale Organizzazione di personalità borderline bassa Organizzazione di personalità borderline alta Organizzazione di personalità nevrotica Sado-masochistico Ipomaniacale Ciclotimico Istrionico Narcisistico Dipendente Isterico Depressivo-masochistico Ossessivo-compulsivo

12 Funzione riflessiva e mentalizzazione Teoria dellattaccamento I concetti di funzione riflessiva e mentalizzazione costituiscono unaltra dimensione che aiuta a definire il livello di organizzazione. In particolare la funzione riflessiva dipende dalla capacità di mentalizzare Esiste una forte correlazione tra organizzazione primitiva della personlità e attaccamento insicuro. (Alexander et al., 1998)

13 Funzione riflessiva Lacquisizione evolutiva che permette al bambino di rispondere non solo al comportamento degli altri, ma anche alla sua concezione dei loro sentimenti, credenze, speranze, aspettative, progetti ecc. (Fonagy et al., 1996) Capacità che permette al bambino di percepire il mondo interno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti propri e altrui; gli consente inoltre di riconoscere la differenza tra una percezione degli altri associata a una rappresentazione della loro figura e ciò che le altre persone sono realmente Mentalizzazione

14 Livello di organizzazione della personalità Per valutare il livello di organizzazione della personalità bisogna prendere in esame un insieme di componenti: Meccanismi di difesa Meccanismi di difesa Relazioni oggettuali interne Relazioni oggettuali interne Forze e debolezze dellIo Forze e debolezze dellIo Funzione riflessiva Funzione riflessiva

15 Questo approccio si differenzia significativamente dallapproccio basato sul DSM in quanto comporta una comprensione diagnostica della persona, piuttosto che una classificazione diagnostica, e il suo valore risiede principalmente nel modo in cui indirizza la successiva psicoterapia TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE: Livello nevrotico Livello borderline Livello psicotico

16 Introversione Estroversione Psicosi atipiche Organizzazione di personalità psicotica BORDERLINE SCHIZOIDE Più grave Meno grave Paranoide Ipocondriaco Schizotipico Narcisismo maligno Antisociale Organizzazione di personalità borderline bassa Organizzazione di personalità borderline alta Organizzazione di personalità nevrotica Sado-masochistico Ipomaniacale Ciclotimico Istrionico Narcisistico Dipendente Isterico Depressivo-masochistico Ossessivo-compulsivo

17 Livello nevrotico Livello borderline Super-Io ben integrato ma punitivo Integrazione del Super-Io minima; capacità di preoccupazione e di percepire la colpa soggetta a fluttuazioni Difese di alto livello Difese primitive Identità ragionevolmente stabile; relazioni oggettuali interne caratterizzate da oggetti interni considerati in modo ambivalente e conflitto triangolare Diffusione di identità; relazioni oggettuali di natura parziale piuttosto che intera, scisse in aspetti completamente buoni o completamente cattivi Forze dellIo notevoli, con buon controllo degli impulsi, giudizio integro, esame di realtà mantenuto, capacità di lavoro a lungo termine Debolezze non specifiche dellIo, con impulsività, deterioramento dl giudizio, transitorie alterazioni dellesame di realtà, difficoltà a compiere lavori a lungo termine Patologia basata sul conflitto Contemporanea presenza sia di conflitti che di deficit significativi Funzione riflessiva integra Funzione riflessiva compromessa

18 AD OGNUNO DI QUESTI LIVELLI CORRISPONDONO DIVERSI MECCANISMI DI DIFESA ASSOCIABILI PER LIVELLO DI MATURITÀ E ADATTIVITÀ… Ma quali sono i meccanismi di difesa frequentemente riscontrati nella pratica clinica quotidiana? Alcune esemplificazioni cliniche…

19 Francesca, una donna di 38 anni sposata da sette, cerca da tempo di avere un figlio, che sia lei che il marito desiderano molto. Subito dopo il matrimonio ha avuto un aborto spontaneo e ora, in seguito ad una biopsia che ha mostrato lesistenza di un tumore in fase iniziale, deve sottoporsi ad un intervento di isterectomia. La donna ha sempre provato sentimenti di inferiorità nei confronti della sorella più giovane, che ha già quattro figli ed è considerata da tutti i parenti una madre modello

20 Un mese dopo loperazione, organizza un gruppo di auto-aiuto per donne che hanno subito interventi per tumori al seno o allutero. Questo gruppo cerca di informarsi, di dare ascolto e conforto e, utilizzando lesperienza personale, di aiutare e sostenere altre pazienti in attesa di affrontare interventi simili. ALTRUISMO

21 ALTRUISMO ALTRUISMO Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress esterne od interne occupandosi degli altri al fine in parte di soddisfare i propri. Il soggetto è di solito consapevole che le proprie azioni altruistiche sono sostenute dai propri bisogni e sentimenti. Per giudicare presente laltruismo ci deve essere un chiaro e dimostrabile rapporto funzionale tra i sentimenti dellindividuo e la risposta altruistica. LALTRUISMO FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

22 Dopo una lieve infezione post-operatoria scrive una lunga lettera ai giornali attaccando lospedale per le cattive condizioni igieniche. Accusa il suo medico di non averle proposto un pap-test in tempi utili per evitare lintervento e pensa di procedere contro di lui legalmente per incapacità professionale. PROIEZIONE

23 PROIEZIONELindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress attribuendo erroneamente ad altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli ad altri, di solito a coloro dai quali si sente minacciato o che sente in qualche misura affini. LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO

24 Riscopre un antico interesse per lo studio della pianificazione familiare, di cui si era occupata quando frequentava luniversità, e discute appassionatamente con i suoi conoscenti più giovani della necessità di non ingrandire troppo le loro famiglie. Improvvisamente ricorda di come sia sempre stata terrorizzata allidea del dolore del parto e fa notare al marito quanto siano stati fortunati ad aver evitato quellesperienza FORMAZIONE REATTIVA

25 FORMAZIONE REATTIVA Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne sostituendo i propri pensieri o sentimenti inaccettabili con comportamenti, pensieri o sentimenti diametralmente opposti. LA FORMAZIONE REATTIVA FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

26 Legge varie pubblicazioni sui tumori allutero e pone al medico molte domande sulla natura dellintervento che dovrà subire. Si preoccupa nei minimi dettagli su come prevenire infezioni post-operatorie e prendersi cura della ferita. In ospedale il suo passatempo è quello di apprendere sempre nuovi termini medici ISOLAMENTO

27 ISOLAMENTO ISOLAMENTO Lindividuo affronta conflitti emotivi mostrandosi incapace di sperimentare contemporaneamente le componenti cognitive e quelle affettive di unesperienza, in quanto laffetto è escluso dalla coscienza. Solo laffetto è perso, lidea è conscia. Eil contrario della rimozione. LISOLAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE OSSESSIVE

28 Al risveglio dallanestesia non prova dispiacere, ma si dichiara felice per quella che considera una nuova esperienza religiosa. Poi racconta a tutti gli amici che il dolore provato le ha dato un senso di gioiosa comunione con tutte le creature che soffrono. Il giorno dopo, camminando per lospedale, si ritrova nel reparto delle cucine senza sapere perché e come ci sia arrivata. DISSOCIAZIONE

29 DISSOCIAZIONE Lindividuo affronta conflitti emotivi attraverso lalterazione momentanea delle funzioni integrative della coscienza e dellidentità. Nella dissociazione un particolare affetto o impulso di cui il soggetto non è consapevole agisce nella vita del soggetto al di fuori della coscienza. Il soggetto è ignaro che i propri affetti siano espressi. LA DISSOCIAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

30 Cerca di non lamentarsi troppo quando le rimuovono i punti dalla ferita, anche se il piccolo intervento è doloroso. Sapendo di essere turbata dalle immagini di neonati e notando che sulla copertina del suo settimanale preferito cè la foto di un neonato ed il titolo sullinfanzia, decide per il momento di leggere un altro giornale. REPRESSIONE

31 REPRESSIONELindividuo affronta conflitti emotivi evitando volontariamente e temporaneamente di pensare a problemi, desideri, sentimenti o esperienze disturbanti. Questo può comportare lesclusione dalla propria mente dei problemi fino al momento giusto per affrontarli: si rimanda ad un momento più opportuno e non genericamente in là nel tempo. LA REPRESSIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

32 Si scopre incapace di ricordare il nome delloperazione subita, tranne che era qualcosa nella pancia. Dimentica di presentarsi al primo controllo medico dopo loperazione. A casa scoppia in lacrime quando rompe un vaso di poco valore a forma di anfora. Non ha idea del perché di questo pianto. RIMOZIONE

33 RIMOZIONE Lindividuo affronta conflitti emotivi tramite il non essere in grado di ricordare o il non essere cognitivamente consapevole di desideri, sentimenti, pensieri o esperienze disturbanti. LA RIMOZIONE FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE.

34 Chiede alle infermiere di essere trasferita al reparto maternità. Gira per lospedale cercando il suo bambino. Fa un ordinazione telefonica di una culla per neonato da recapitarle a casa. Non prova alcun dolore post-operatorio. DINIEGO PSICOTICO

35 DINIEGO PSICOTICO Lindividuo affronta conflitti emotivi o eventi esterni negando la loro esistenza. IL DINEIGO PSICOTICO FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO

36 Econtenta di ricevere cartoline di auguri dai figli della sorella, accetta linvito a partecipare alle iniziative domenicali dellasilo locale e scrive una poesie sulle gioie dolci-amare dellessere una zia senza figli. SUBLIMAZIONE

37 SUBLIMAZIONE Lindividuo affronta conflitti emotivi incanalando, più che inibendo, sentimenti o impulsi potenzialmente maladattivi in comportamenti socialmente accettabili. Esempi classici delluso della sublimazione sono sport e giochi utilizzati per incanalare impulsi di collera o la creazione artistica che esprime sentimenti conflittuali. LA SUBLIMAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE

38 E molto interessata alla crescita di tulipani e narcisi sul balconcino della sua camera di ospedale. Non chiede mai informazioni sul suo decorso ospedaliero, ma si preoccupa in modo eccessivo della comparsa di una strana muffa sui bulbi dei suoi fiori. SPOSTAMENTO

39 SPOSTAMENTO Lindividuo affronta conflitti emotivi generalizzando o indirizzando su di un oggetto, di solito meno minaccioso, un sentimento o una risposta primitivamente indirizzati ad un altro oggetto. LO SPOSTAMENTO FA PARTE DELLE DIFESE NEVROTICHE

40 Un giorno dopo loperazione, comunica ai medici di appartenere ad una setta cristiana e chiede di essere dimessa subito. Dice che deve andare subito a casa perché lei ed il marito hanno programmato un week-end ai Caraibi. Aggiunge, con una risata sinistra, che hanno bisogno di una vacanza per fare una piccola semina primaverile DISTORSIONE PSICOTICA

41 DISTORSIONE PSICOTICA Il soggetto affronta fonti di stress emotivo interne o esterne attraverso una percezione della realtà che viene ampiamente alterata in funzione del proprio mondo interno. La realtà esterna è grossolanamente rimodellata per soddisfare le necessità interne - compresi convinzioni megalomaniche irrealistiche - e viene usata per sostenere sentimenti di superiorità o di pretesa deliranti.

42 Il medico è colpito dalla calma e dal senso pratico con cui Francesca affronta il decorso post-operatorio e dalla franchezza con cui riesce ad esprimere il rimpianto di essere stata privata della possibilità di avere dei bambini. La sorpresa del medico è dovuta al fatto che la paziente aveva trascorso il periodo delle visite pre-operatorie preoccupandosi ansiosamente di possibili complicazioni chirurgiche e piangendo perché non avrebbe più potuto avere bambini. ANTICIPAZIONE

43 ANTICIPAZIONE Lindividuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di stress interne o esterne non soltanto pendendo in considerazione soluzioni alternative realistiche e prevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, ma anche sperimentando realmente langoscia futura attraverso la rappresentazione mentale sia delle idee che degli affetti angoscianti. LANTICIPAZIONE FA PARTE DELLE DIFESE MATURE.

44 E convinto che lospedale sia in mano a dei razzisti che la vogliono sterilizzare. Cerca di telefonare alla polizia per denunciare i medici. Rifiuta di prendere gli antidolorifici, dicendo che sono farmaci sperimentali per controllare il pensiero. PROIEZIONE DELIRANTE

45 PROIEZIONE PROIEZIONE Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne attribuendo erroneamente agli altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli agli altri, solitamente attraverso la creazione di idee deliranti. LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.

46 Dice allinfermiera che non vuole ricevere visite perché la rendono triste. Getta via tutti i fiori ricevuti in regalo e legge e rilegge una copia del settimanale Genitori. Va al reparto neonatale e fantastica il nome che darebbe a ciascun bambino se fosse suo. Canta spesso a voce alta una ninna-nanna. FANTASIA

47 FANTASIA AUTISTICA Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne passando troppo tempo a sognare a occhi aperti, evitando così le relazioni umane. La fantasia implica luso di sogni ad occhi aperti come mezzo per non affrontare o risolvere problemi esterni o come modo di esprimere e soddisfare i propri sentimenti o desideri. Può rappresentare la o modalità più consona per esprimere il bisogno di relazioni interpersonali soddisfacenti. LA FANTASIA FA PARTE DELLE DIFESE DI DINIEGO.

48 Epreoccupata della possibilità che il tumore possa essersi diffuso anche ai linfonodi ed assale chi la viene a trovare enumerando i piccoli gonfiori allinguine ed al collo. Quando la sorella viene a trovarla, la accusa di pensare solo ai suoi figli e di non accudire la sorella che sta morendo di cancro. IPOCONDRIASI

49 IPOCONDRIASI Lipocondriasi comporta luso ripetuto di una o più lamentele nelle quali il soggetto chiede apertamente aiuto. Contemporaneamente poi il soggetto, rifiutando qualsiasi cosa gli altri gli offrano, esprime sentimenti nascosti di ostilità e risentimento. LIPOCONDRIASI FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING

50 Un tirocinante, mettendole la flebo, fatica a prenderle la vena: lei gli sorride, gli dice di non preoccuparsi ed aggiunge: Quando si è solo studenti in medicina, deve essere difficile fare le cose bene. Non riuscendo a dormire rimane sveglia a fissare il tubicino della flebo che a poco a poco si ostruisce. Alle 4 di mattina, lausiliaria deve chiamare il medico per rimettere la flebo. Con aria spensierata dice al medico che non ha segnalato prima il problema per non disturbare, perché si sa che in ospedale sono sempre tutti molto indaffarati. AGGRESSIONE PASSIVA

51 AGGRESSIONE PASSIVA Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne esprimendo aggressività verso gli altri in modo indiretto e passivo. Laggressione passiva è caratterizzata dal modo indiretto, velato e passivo con il quale vengono espressi lostilità ed i sentimenti di rancore nei confronti degli altri. LAGGRESSIONE PASSIVA FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING-OUT.

52 Poco tempo dopo aver lasciato lospedale tenta il suicidio ACTING OUT

53 ACTING-OUT Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti di tensione interne o esterne agendo senza riflettere o senza preoccuparsi delle possibili conseguenze negative. Lacting out comporta lespressione di sentimenti, desideri o impulsi attraverso un comportamento incontrollato con noncuranza delle conseguenze sociali e personali. LACTING OUT FA PARTE DELLE DIFESE DI ACTING.

54 La valutazione del livello di maturità/ adattività dello stile difensivo del paziente contribuisce a creare una visione accurata del suo livello di funzionamento egoico e interpersonale. In funzione di queste informazioni è consigliabile strutturare una modalità di intervento tagliata sulle specifiche esigenze di quel paziente.

55 Quale terapia per quale paziente? Psicotarapia psicodinamica Psicotarapia psicodinamica Psicoanalisi Psicoanalisi Orientamento espressivo Orientamento espressivo Orientamento supportivo Orientamento supportivo Principi teorici e implicazioni terapeutiche….

56 Ampliamento degli scopi della Psicoanalisi Ampliamento degli scopi della Psicoanalisi Modificazioni dei quadri psicopatologici Modificazioni dei quadri psicopatologici Conoscenza più approfondita dei meccanismi eziopatogenetici sottesi a sintomi e comportamenti Conoscenza più approfondita dei meccanismi eziopatogenetici sottesi a sintomi e comportamenti Necessità di trattare pazienti di diversa gravità Necessità di trattare pazienti di diversa gravità Diventa sempre più difficile tracciare una linea di demarcazione fra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica

57 Le diverse forme di terapia a orientamento psicoanalitico vengono diversamente suddivise Alcuni autori propongono di chiamare con il termine psicoanalisi la psicoterapia psicoanalitica o terapia psicoanalitica, e con psicoterapia tutti gli altri trattamenti (Weinshel, 1992) Alcuni autori propongono di chiamare con il termine psicoanalisi la psicoterapia psicoanalitica o terapia psicoanalitica, e con psicoterapia tutti gli altri trattamenti (Weinshel, 1992) Altri propongono di differenziare psicoanalisi e psicoterapia in base a criteri estrinseci e intrinseci Altri propongono di differenziare psicoanalisi e psicoterapia in base a criteri estrinseci e intrinseci Altri ancora propongono di chiamare entrambi i trattamenti terapia psicoanalitica: benchè con frequenza diversa, condividono infatti la medesima tecnica Altri ancora propongono di chiamare entrambi i trattamenti terapia psicoanalitica: benchè con frequenza diversa, condividono infatti la medesima tecnica

58 2. Psicoterapia espressiva vs. supportiva Psicoterapia espressiva Interpretativa, uncovering, rivolta allinsight, esplorativa, psicodinamica Psicoterapia supportiva Suppressive, riparativa, di replacement, di sostegno, maternalizing E possibile che oggi la psicoterapia psicoanalitica sia sostanzialmente una combinazione di tecniche interpretative e supportive? ( Miller, 1969; Langs, 1973; Tarachow, 1963 )

59 Componenti supportive sono presenti in ogni psicoterapia; cosa si intende con supporto? I fattori di supporto vengono considerati in base a quadri psicopatologici specifici (es. borderline) I fattori di supporto vengono considerati in base a quadri psicopatologici specifici (es. borderline) La psicoterapia supportiva è riconosciuta come un metodo psicoterapeutico specifico, che si rifà ad uno schema teorico psicoanalitico La psicoterapia supportiva è riconosciuta come un metodo psicoterapeutico specifico, che si rifà ad uno schema teorico psicoanalitico Non supporto in senso generico, ma supporto mutativo: il supporto (es.:gratificazione del bisogno, rafforzamento difese) può riattivare lo sviluppo che si è arrestato in adulti con deficit strutturale e contribuire alla costruzione della struttura Non supporto in senso generico, ma supporto mutativo: il supporto (es.:gratificazione del bisogno, rafforzamento difese) può riattivare lo sviluppo che si è arrestato in adulti con deficit strutturale e contribuire alla costruzione della struttura Non è il supporto ad essere mutativo in sé, ma è mutativa lesperienza che esso provoca Non è il supporto ad essere mutativo in sé, ma è mutativa lesperienza che esso provoca

60 Non è ancora del tutto chiaro se si debba considerare il supporto mutativo una caratteristica esclusiva dei trattamenti analitici modificati (psicoterapie o se invece esso sia presente in tutti i tipi di trattamento a orientamento psicoanalitico Lequilibrio tra i due elementi differisce da caso a caso ed è il livello evolutivo del paziente a determinare in quale misura sia possibile linsight (espressiva) e quale sia la consistenza del supporto necessario

61 I fattori terapeutici I fattori terapeutici La realtà è che non sappiamo, con precisione e fondamento certo, quali siano i fattori curativi nelle psicoterapie psicodinamiche o in qualsiasi altro tipo di psicoterapia […] (Eagle, Wolitzky, 1982) Si ritiene che i fattori terapeutici possano essere sinteticamente raggruppati in tre aree: La comprensione di sé La relazione terapeutica Lassimilazione dei risultati ottenuti con il trattamento e la loro permanenza nel tempo

62 Linterpretazione Linterpretazione Elemento specifico dei trattamenti psicodinamici Per molti autori latto di interpretare discrimina tra psicoanalisi e altre forme di trattamento; tuttavia non abbiamo una definizione operatoria univoca del concetto per diversi motivi, tra i quali: Esistenza di diverse teorie dellapparato psichico Generica riproposta di teorie dellinterpretazione (es. Strachey: interpretazione mutativa) che tuttavia trascurano la specificità dei diversi modelli interpretativi (es.: interpretazioni di transfert vs non transferali) Mancanza di una teoria del cambiamento terapeutico e progressiva evidenziazione dei limiti del processo interpretativo

63 Se prima linterpretazione non transferale era considerata una tecnica specifica di trattamenti psicodinamici diversi dalla psicoanalisi, si è oggi abbastanza concordi sul fatto che le interpretazioni (transferali e non) vengono utilizzate in tutti i trattamenti psicodinamici

64 La relazione paziente-psicoterapeuta La relazione paziente-psicoterapeuta Le interpretazioni avvengono sempre allinterno di una relazione, che ha una rilevanza specifica rispetto al corso del trattamento Le evoluzioni della teoria della tecnica danno sempre maggiore risalto allimportanza della relazione pz- terapeuta e riducono progressivamente la centralità della relazione transferale, solo una delle possibili relazioni Si inizia pertanto ad occuparsi di relazioni più primitive o primarie, ormai specifiche di diversi trattamenti psicoanalitici, tra cui anche la psicoanalisi classica

65 Le caratteristiche della relazione sono correlate allarresto evolutivo: Livello pre-edipico Relazione primaria Livello edipico Relazione transferale Livello post-edipico Relazioni di lavoro e realistiche

66 Il transfert Il transfert Caratteristica specifica della psicoanalisi e delle terapie a orientamento psicoanalitico Qualsiasi definizione della tecnica psicoanalitica deve includere come elemento centrale lanalisi del transfert […]. Reazioni transferali si verificano in tutti i pz che si sottopongono ad una psicoterapia e la psicoanalisi appunto si differenzia da tutte le altre forme di terapia per il modo in cui favorisce lo sviluppo delle reazioni transferali e tende sistematicamente ad analizzare i fenomeni di tansfert (Greenson, 1967)

67 Vediamo due versioni del concetto di transfert che si collocano ai poli opposti di un continuum Accezione restrittiva: Il transfert è lintensa realzione tra pz e terapeuta, che si svilupa nel corso del trattamento e rapprsenta la riattivazione di rapporti passati (nevrosi transferale) Accezione ampia: Il transfert include aspetti delle relazioni del pz con persone diverse, fra le quali il terapeuta (character transfert) In termini generali: Il transfert come un processo al quale contribuiscono pz e terapeuta e che riflette la vita psichica del pz In tutte le psicoterapie la relazione pz-terapeuta ha un ruolo fondamentale nel determinare il cambiamento

68 Il transfert è tuttavia uno degli elementi discriminanti tra psicoanalisi e psicoterapia, tra psicoterapia espressiva e supportiva Psicoanalisi: Il transfert è analizzato quanto più possibile Psicoterapia: Il transfert, seppure in modo diverso a seconda dei casi, è deliberatamente non analizzato Se il contributo del terapeuta al transfert è considerato inevitabile, la scelta di analizzare il transfert più o meno a fondo deve essere compiuta in funzione della situazione clinica piuttosto che delladesione a una purezza tecnica che è sostanzialmente illusoria

69 Lalleanza Lalleanza La qualità della relazione terapeutica, nei suoi vari termini, è un contributo centrale al progresso terapeutico (Bergin e Garfield, 1994) La relazione terapeutica e, implicitamente, lalleanza, da costrutto specifico che caratterizza i trattamenti psicoanalitici è diventato un fattore comune trasversale alle diverse forme di psicoterapia psicodinamica Il miglioramento del pz, nelle diverse terapie, sembra infatti molto facilitato da una relazione terapeutica caratterizzata da fiducia, calore, accettazone Lalleanza, comunque definita (terapeutica, di lavoro o di trattamento) è un elemento correlato con lesito positivo

70 3. Indicazioni e controindicazioni Attualmente siamo in grado di individuare i criteri che ci permettano di scegliere, tra le diverse terapie esistenti, quella più efficace per il pz? Purtroppo la capacità di effettuare una diagnosi funzionale è spesso modesta, anche fra gli operatori di formazione psicodinamica e fra gli stessi psicoterapeuti I disturbi psicopatologici contemporanei sembrano avere forti legami con le primissime fasi della relazione madre-bambino: si è passati dunque dal modello freudiano dello scarico pulsionale al modello relazionale (conflitto vs deficit) In realtà nessuno dei tre paradigmi fondamentali (Freud e psicologia dellIo, relazioni oggettuali, Sé) è articolato in maniera così sistematica da permettere valutazioni significative ed empiricamente fondate della propria efficacia nella pratica clinica

71 Possiamo sintetizzare con Scano che la psicoterapia psicoanalitica espressiva è indicata per: Tutti quegli stati tradizionalmente considerati intermedi (stati narcisistici, borderline…), le patologie di tipo superegoico con o senza sintomi, i disturbi di personalità e consimili. Per le nevrosi classiche si fa preferire lindicazione per lanalisi, almeno quando non sia identificabile una sottopatologia narcisisrica, mentre lapplicazione a quadri dichiaratamente psicotici presenta difficoltà e incerta prognosi. Vi è chiara controindicazione per le tossicodipendenze in atto, per lintervento sulla crisi, per quadri gravi di perversione e psicopatia (Scano, 1995)


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