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AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA POLICLINICO CONSORZIALE-BARI U. O.di PSICHIATRIA L. BINI Orlando Todarello UNIVERSITA degli STUDI di BARI DIPARTIMENTO.

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1 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA POLICLINICO CONSORZIALE-BARI U. O.di PSICHIATRIA L. BINI Orlando Todarello UNIVERSITA degli STUDI di BARI DIPARTIMENTO di SCIENZE NEUROLOGICHE e PSICHIATRICHE Bari, 12 dicembre 2009

2 MOBBING

3 Definizione 1 Mobbing: Parola derivante dal verbo del vocabolario anglosassone to mob, che significa assalire, malmenare, attaccare Parola derivante dal verbo del vocabolario anglosassone to mob, che significa assalire, malmenare, attaccare tumultuosamente; dal latino mobile vulgus movimento della gentaglia. Il termine mobbing si riferisce pertanto ad un comportamento che ha lo scopo di allontanare il singolo dalla comunità. Il termine mobbing si riferisce pertanto ad un comportamento che ha lo scopo di allontanare il singolo dalla comunità. È un fenomeno di frequente osservazione in etologia. È un fenomeno di frequente osservazione in etologia. Konrad Lorenz (1961) Si tratta di un comportamento strategico che può verificarsi anche sul luogo di lavoro (, dove viene utilizzato per allontanare soggetti indesiderati per varie ragioni Si tratta di un comportamento strategico che può verificarsi anche sul luogo di lavoro (Heinz Leymann 1984), dove viene utilizzato per allontanare soggetti indesiderati per varie ragioni

4 Violenza psicologica Terrorismo psicologico Bullismo Molestia morale Molestie sessuali Abuso lavorativo Spadroneggiamento Ostilità cronica sul lavoro Aggressione aziendale Violenza tra parigrado Amministrazione bruta Vittimizzazione Violenza leggera Definizione 2

5 Tipi e fasi del Mobbing 1 Tipi e fasi del Mobbing 1 Tipi di Mobbing: Il mobber, ovvero lautore del mobbing, può essere sia un singolo soggetto, sia un gruppo di individui; sia un pari grado (mobbing orizzontale) sia un superiore (mobbing verticale). Il mobber, ovvero lautore del mobbing, può essere sia un singolo soggetto, sia un gruppo di individui; sia un pari grado (mobbing orizzontale) sia un superiore (mobbing verticale). Forme di mobbing esercitate dal basso verso lalto. Forme di mobbing esercitate dal basso verso lalto. Forme di Forme di doppio mobbing (superiore – dipendente – famiglia Il soggetto mobbizzato vive una prima fase caratterizzata da ansia reattiva nel tentativo di impostare una strategia difensiva Il soggetto mobbizzato vive una prima fase caratterizzata da ansia reattiva nel tentativo di impostare una strategia difensiva Qualora questa risultasse infruttuosa lansia reattiva lascia il posto ad una sensazione di inadeguatezza ed alla tendenza allauto- isolamento, fino ad arrivare alla franca depressione. Qualora questa risultasse infruttuosa lansia reattiva lascia il posto ad una sensazione di inadeguatezza ed alla tendenza allauto- isolamento, fino ad arrivare alla franca depressione. Fasi del Mobbing:

6 È quindi necessario tracciare una netta distinzione tra il semplice disagio lavorativo ed i veri e propri fattori patogeni. È quindi necessario tracciare una netta distinzione tra il semplice disagio lavorativo ed i veri e propri fattori patogeni. Il disagio lavorativo è la percezione negativa, puramente soggettiva, che un lavoratore può avere di alcune situazioni presenti sul luogo di lavoro, senza per questo sviluppare patologie suscettibili di inquadramento nosologico. Il disagio lavorativo è la percezione negativa, puramente soggettiva, che un lavoratore può avere di alcune situazioni presenti sul luogo di lavoro, senza per questo sviluppare patologie suscettibili di inquadramento nosologico. È di fondamentale importanza non confondere il fattore di rischio (azione vessatoria) con la patologia ad esso conseguente (disturbi psichici). È di fondamentale importanza non confondere il fattore di rischio (azione vessatoria) con la patologia ad esso conseguente (disturbi psichici). Per essere ritenuti affetti da disturbi psichici da costrittività lavorativa non è sufficiente essere vittime di una situazione vessatoria ingiustificata, occorre anche avere sviluppato la patologia conseguente. Per essere ritenuti affetti da disturbi psichici da costrittività lavorativa non è sufficiente essere vittime di una situazione vessatoria ingiustificata, occorre anche avere sviluppato la patologia conseguente. Tipi e fasi del Mobbing 2 Tipi e fasi del Mobbing 2

7 Epidemiologia del Mobbing LOMS ha indicato la prevalenza delle molestie morali sui luoghi di lavoro nel 2000 in Europa pari al 10%. In altre parole 1 persona su 10 sarebbe vittima di azioni potenzialmente mobbizzanti. -il 55% sono donne -prevale negli ultra45 enni Tra i settori lavorativi più interessati dal problema vi sarebbero la pubblica amministrazione, la difesa, la sanità, la scuola etc.

8 Le ricadute del Mobbing sulla persona Può causare importanti effetti negativi sulla salute delle persone Ha le caratteristiche di uno stressors con potenzialità di generare una risposta di stress negativo e cronico: intensità, intenzionalità, durata nel tempo, cambiamento continuo generano una risposta di stress cognitiva, emozionale, comportamentale, fisica e biologica Il mobbing non è una malattia: è un condizione lavorativa estrema

9 Sulla persona: patologie organiche e psicopatologiche Sulla famiglia: conflitti familiari, isolamento sociale Sul lavoro: aum. infortuni, aum. assenze per malattia, più errori Sulla collettività: aum. costi sanitari, aum. costi previdenziali, aum. comportamenti devianti Conseguenze del Mobbing

10 Fattori soggettivi Fattori determinati dalla organizzazione aziendale Le cause del Mobbing Vulnerabilità allo stress Conflitti interpersonali Difese inadeguate Tratti di personalità Relazioni interpersonali alterate Progettazione Organizzazione Ruoli lavorativi Struttura di potere Gestione del lavoro Contesti ambientali e sociali Clima relazionale

11 STRESS Outcomes fisici Outcomes psico-emozionali Outcomes comportamentali Effetti dello stress lavorativo Improvvise tachicardie Tensioni muscolari, dolori cronici muscolari, rigidità articolari Digestione difficoltosa, nausea Insonnia, peggioramento quanti qualitativo del sonno Pressione arteriosa con valori fuori range Stanchezza inspiegabile con cali di energia durante la giornata Raucedine Tic e tremori alle mani Frequenti emicranie Predisposizione a influenze, raffreddori, allergie, dermatiti, asma, gastriti, ulcere, ecc… Improvvise variazioni della temperatura corporea Improvvise sudorazioni Respiro affannoso Concentrazione e attenzione ridotta Memoria meno pronta Nervosismo ed irritabilità Stato ansioso ed apprensivo costante Crisi didentità Crisi depressive e di pianto, autocommiserazione Tendenza a fantasticare Autocritica esagerata Pessimismo e cattivo umore Indecisione e insicurezza Irrequietezza motoria Impulsività crescente Diffidenza Capacità di giudizio ridotta ed aumento degli errori Impazienza,suscettibilità Voglia di isolarsi e/o non frequentare gli altri Difficoltà crescenti nei rapporti personali Assuefazione ad alcool, fumo, e/o altre sostanze Disturbi del comportamento alimentare: attacchi bulimici, episodi anoressici

12 Durata, Frequenza, Intensità Difese psichiche della vittima Sindrome del mobbing Dalle azioni mobizzanti alla malattia STRESS MOBBING o BURN OUT Segnali di disagio della vita organizzativa:

13 DSM IV Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici Disturbi dell'Umore Disturbi d'Ansia Disturbi Somatoformi Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e della Identità di Genere Disturbi dell'Alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi Disturbi dell'Adattamento Disturbi di Personalità Patologie da mobbing Patologie da mobbing

14 Le due patologie riconosciute come possibile conseguenza di costrittività organizzativa sui luoghi di lavoro sono: Il disturbo delladattamento cronico (categoria residua usata per descrivere i quadri clinici che costituiscono una risposta ad un fattore stressante identificabile e non soddisfano i criteri per un altro disturbo specifico in Asse I) Il disturbo post traumatico cronico da stress (disturbo dansia) DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Il Disturbo dell'Adattamento, il Disturbo Post-traumatico da Stress, e il Disturbo Acuto da Stress richiedono tutti la presenza di un fattore psicosociale stressante. Il Disturbo Post-traumatico da Stress e il Disturbo Acuto da Stress sono caratterizzati dalla presenza di un fattore stressante estremo e da una specifica costellazione di sintomi. Al contrario, il Disturbo dell'Adattamento può essere innescato da un fattore stressante di qualsiasi gravità e può comprendere un'ampia gamma di possibili sintomi.

15 Disturbo dellAdattamento 1 Secondo il DSM IV°, siamo di fronte ad un Disturbo dellAdattamento quando una persona presenta le seguenti condizioni: a)lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili che si manifestano entro 3 mesi dallinsorgenza degli stessi; b)tali sintomi debbono essere clinicamente significativi (marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base allesposizione al fattore; compromissione del funzionamento sociale o lavorativo); c)lanomalia legata allo stress non soddisfa i criteri per un altro disturbo specifico e non rappresenta solamente un aggravamento di una preesistente condizione; d)i sintomi non corrispondono ad un lutto; e)una volta cessata la persistenza del fattore stressante (o delle sue conseguenze) i sintomi non persistono per oltre 6 mesi.

16 Disturbo dellAdattamento I Disturbi dellAdattamento sono codificati in base al sottotipo che è scelto secondo i sintomi predominanti: Con umore depresso Con umore depresso Con ansia Con ansia Con ansia ed umore depresso misti Con ansia ed umore depresso misti Con alterazione della condotta Con alterazione della condotta Non specificato Non specificato Se lalterazione dura meno di 6 mesi il disturbo viene definito acuto Se lalterazione dura più di 6 mesi il disturbo viene definito cronico

17 Disturbo Post Traumatico da Stress 1 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: a)la persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti le seguenti caratteristiche: la persona ha vissuto, assistito o si è confrontata con un evento/i che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia allintegrità fisica propria o di altri. la persona ha vissuto, assistito o si è confrontata con un evento/i che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia allintegrità fisica propria o di altri. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimento di impotenza o di orrore. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimento di impotenza o di orrore.

18 Disturbo Post Traumatico da Stress 2 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: b)levento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dellevento (immagini, pensieri e percezioni); ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dellevento (immagini, pensieri e percezioni); sogni spiacevoli dellevento ricorrenti; sogni spiacevoli dellevento ricorrenti; agire o sentire come se levento traumatico si stesse ripresentando; agire o sentire come se levento traumatico si stesse ripresentando; disagio psicologico di fronte a fattori che assomigliano o simbolizzano levento. disagio psicologico di fronte a fattori che assomigliano o simbolizzano levento.

19 Disturbo Post Traumatico da Stress 3 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: c)Viene praticata una condotta di evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi): evitamento di pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma; evitamento di pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma; evitamento di attività, luoghi o persone che evochino ricordi inerenti al trauma; evitamento di attività, luoghi o persone che evochino ricordi inerenti al trauma; incapacità di ricordare qualche aspetto del trauma; incapacità di ricordare qualche aspetto del trauma;

20 Disturbo Post Traumatico da Stress 4 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: c)Viene praticata una condotta di evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi): riduzione di interesse e partecipazione in attività; riduzione di interesse e partecipazione in attività; distacco ed estraneità verso gli altri; distacco ed estraneità verso gli altri; affettività ridotta (incapacità di provare sentimenti); affettività ridotta (incapacità di provare sentimenti); pessimismo per le prospettive future (carriera, matrimonio, figli, durata della vita). pessimismo per le prospettive future (carriera, matrimonio, figli, durata della vita). d)Sintomi persistenti tra cui almeno due dei seguenti: difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno; difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno; irritabilità o scoppi di collera; irritabilità o scoppi di collera; difficoltà a concentrarsi; difficoltà a concentrarsi; ipervigilanza; ipervigilanza; esagerate risposte dallarme. esagerate risposte dallarme.

21 Disturbo Post Traumatico da Stress 5 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: e)La durata del disturbo è superiore a 1 mese. f)Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Se lalterazione dura meno di 3 mesi il disturbo viene definito acuto Se lalterazione dura più di 3 mesi il disturbo viene definito cronico Se lesordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo levento stressante il disturbo viene definito ad esordio ritardato.

22 Operatori sanitari implicati nella diagnosi di mobbing Le figure del team di lavoro che partecipano al processo diagnostico sono: Le figure del team di lavoro che partecipano al processo diagnostico sono: Medico del lavoro Medico del lavoro Psicologo del lavoro Psicologo del lavoro Psichiatra Psichiatra Medico del servizio di medicina del lavoro dellASL di competenza (Organo di vigilanza) Medico del servizio di medicina del lavoro dellASL di competenza (Organo di vigilanza)

23 Il Medico del Lavoro Primo compito del Medico del Lavoro è accertarsi che vi sia stato effettivamente mobbing nei confronti di un soggetto. Passo successivo è dimostrare il nesso di causalità fra le eventuali patologie riportate e le azioni mobbizzanti subite. Qualora fosse dimostrato il nesso causale tra fattori di rischio e patologia sviluppata si potrà parlare di patologia professionale. A differenza degli altri fattori di rischio professionale (fisici, chimici, biologici), individuabili e quantificabili oggettivamente, per i fattori di rischio da mobbing non esiste uno strumento di misura. Risultano pertanto sfuggenti e non quantificabili.

24 Ruolo dello psichiatra e dello psicologo Il Medico del Lavoro deve partire dalla valutazione clinica formulata da personale specializzato (psichiatra e psicologo). Allo psichiatra spetta la formulazione di: Diagnosi Diagnosi Piano terapeutico Piano terapeutico Farmaco- e psico-terapia Farmaco- e psico-terapia Allo psicologo spetta: Valutazione dei fattori di rischio (sociali e psicologici) Valutazione dei fattori di rischio (sociali e psicologici) Valutazione psicologica e psicopatologica (test) Valutazione psicologica e psicopatologica (test) Psicoterapia Psicoterapia

25 LO STRESS

26 Reazioni umane agli eventi ambientali (Han Selye) Lo stress è una sindrome di adattamento a degli stressor (sollecitazioni). Lo stress

27 Rappresentazione dei correlati biologici della rabbia

28 Il tipo di trasportatore della serotinina con cui si nasce determina il modo con cui si processano gli stimoli della paura e la risposta allo stress. Gli individui che sono portatori della variante s del gene per il SERT sono più vulnerabili agli effetti dellansia e dello stress. Quelli portatori della variante l sembrano essere più resistenti. I portatori mostrano una aumentata attività dellamigdala in risposta agli stimoli di paura (facce impaurite), presentano disturbi dellumore o di ansia dopo stress ripetuti e atrofia cerebrale dopo esposizione allo stress cronico. Genetica della serotonina ed eventi stressanti

29 Comportamento materno come programmatore della risposta allo stress dei figli (Meaney et al. 1988) Plasma Maternal Licking and grooming Corticostero ne Plasma ACTH Maternal Licking and grooming CR mRNA Hippocampal cell field I figli di madri che curano molto hanno bassi livelli di ormoni dello stress I figli di madri che curano molto hanno maggiore concentrazione ippocampale di recettori per gli ormoni glucocorticoidi

30 Juvenile emotional experience alters synaptic composition in the rodent cortex, hippocampus, and lateral amygdala (Poeggel e al. 2003)

31 Ansia:la Legge di Yerkes-DodsonRendimento Ansia Fisiologica Patologica

32 DISTURBI SOMATOFORMI

33 IL PROBLEMA PSICHE/SOMA PSICHE SOMA LIVELLLO MOLECOLARE MOLECOLARE LIVELLO BIOCHIMICO LIVELLO TISSUTALE LIVELLO MACROSCOPICO PROSPETTIVAPSICODINAMICA PROSPETTIVARELAZIONALE PROSPETTIVACOMPORTAMENTALE

34 SOMA PSICHE SOMA PSICHE SOMA PSICHE PARADIGMA CARTESIANO SITUAZIONE ATTUALE NUOVO PARADIGMA IL PROBLEMA PSICOSOMATICO SITUAZIONE PRECARTESIANA SOMA PSICHE

35 SINTOMI NON ATTRIBUIBILI A SPECIFICHE MALATTIE SINTOMI NON ATTRIBUIBILI A SPECIFICHE MALATTIE Comuni: 20-25% dei pazienti del MMG Persistenti: 75% continua ad avere sintomi dopo 10 aa. dallesordio Livelli di disabilità elevata, superiore a quella di condizioni mediche importanti Caratteristiche comuni alle varie sindromi: genere F, presenza di disturbi dansia o depressivi, storia di maltrattamento/abuso infantile Complessa gestione, interventi medici spesso inefficaci Sovrapposizione fra le sindromi funzionali sia in termini di criteri diagnostici che in termini di comorbidità

36 DENOMINAZIONI DEI SINTOMI SOMATICI NON ATTRIBUIBILI A SPECIFICHE MALATTIE Non spiegabile con una condizione medica Termine semplicemente operazionale, ma con il potenziale svantaggio di suggerire che le spiegazioni psicologiche e psicofisiologiche non sono mediche Funzionale In origine indicava un disturbo delle funzione piuttosto che della struttura corporea. Ora spesso è usato in senso svalutativo per indicare è tutto nella mente Somatizzazione Termine di largo impiego per indicare un problema psicologico espresso somaticamente. Sarebbe meglio limitarlo ai casi in cui i sintomi somatici esprimono disturbi emozionali Conversione Usato in modo specifico per riferirsi a perdita di funzioni. Come la somatizzazione, implica (perlopiù senza valida evidenza) che i sintomi sono dovuti alla conversione di problemi psicologici Somatoforme Categoria diagnostica del DSM e dellICD. Intende essere puramente descrittiva, ma ovviamente è connessa al concetto di somatizzazione

37 CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI MEDICI INSPIEGABILI Sindromi somatiche funzionali Disturbi somatoformi Componente somatica dei disturbi psichiatrici

38 SpecialitàSindrome Somatica Funzionale Gastroenterologia Sindrome del colon irritabile ReumatologiaFibromialgia NeurologiaCefalea di tipo tensivo CardiologiaDolore toracico non cardiaco GinecologiaDolore pelvico cronico Malattie infettiveSindrome da fatica cronica PneumologiaSindrome da iperventilazione OdontoiatriaDisfunzione temporo-mandibolare OtorinolaringoiatriaAcufeni AllergologiaSensibilità chimica multipla Tratto da: Wessely et al., 1999 SINDROMI SOMATICHE FUNZIONALI NELLE DIVERSE SPECIALISTICHE SINDROMI SOMATICHE FUNZIONALI NELLE DIVERSE SPECIALISTICHE

39 1.Disturbo di Somatizzazione: complesso polimorfo di sintomi di lunga durata 2.Disturbo di Conversione: sintomi o deficit delle funzioni sensomotorie che suggeriscono un problema neurologico 3.Disturbo Algico (da Dolore Somatoforme): il sintomo essenziale è il dolore fisico accompagnato clinicamente da fattori psicologici ritenuti importanti per spiegarlo 4.Ipocondria: il sintomo principale è qui di natura cognitiva poiché il soggetto teme irrealisticamente di avere una malattia in base ad una soggettiva misinterpretazione di sensazioni somatiche 5.Disturbo da Dismorfismo Corporeo: anche in questo caso si tratta di un sintomo cognitivo dato dalla eccessiva preoccupazione per un difetto immaginario della propria immagine fisica 6.Disturbo Somatoforme Indifferenziato: dato da medically unexplained symptoms della durata di almeno 6 mesi ma che non raggiungono la soglia dei criteri per il Disturbo di Somatizzazione 7.Non Altrimenti Specificato: disturbi di somatizzazione che non soddisfano i criteri per alcun altro Disturbo Somatoforme DSM-IV Disturbi somatoformi DSM-IV Disturbi somatoformi

40 ICD-10 DISTURBI SOMATOFORMI Disturbo di somatizzazione Disturbo somatoforme indifferenziato Disturbo ipocondriaco (include il Dist. da dismorfismo corporeo) Disfunzioni somatoformi autonomiche (sintomi fisici che coinvolgono il SNV: cardiovascolari,..) Disturbo da persistente dolore somatoforme Altri disturbi somatoformi (non mediato dal SNA: prurito, disfagia,..) Disturbo somatoforme non specificato

41 I disturbi somatof. sono il più frequente disturbo mentale visto dal MMG: 10-15% della popolazione ambulatoriale. (Kroenke K 2006) La compromissione funzionale conseguente ai Dist. Som. è simile a quella generata da depressione e dist. dansia (de Waal MW 2004) Inducono un eccessivo ricorso al SSN. Negli USA il costo è stato stimato in $100 billioni annuali (Barsky AJ 2005) Vi è un grande scetticismo sulla possibilità di trattamento, soprattutto da parte dei MMG, in confronto ad altri dist. come lansia e la depressione Sono sostanzialmente trascurati dalla psichiatria generale e in molti paesi le cure per questi disturbi sono limitate o non vengono fornite (Bass C, 2001) DISTURBI SOMATOFORMI: CARATTERISTICHE

42 DMS IV: CONSIDERAZIONI CRITICHE SUI DISTURBI SOMATOFORMI (1) Approccio dichiaratamente dualistico la diagnosi è basata sull'esclusione di cause organiche Scarsa affidabilità della diagnosi di disturbo somatoforme un paziente con Disturbo Somatoforme può essere diagnosticato in modo molto diverso per gli stessi sintomi I disturbi somatoformi non rappresentano la realtà clinica prevalenza dei disturbi di somatizzazione secondo i criteri DSM-IV fra lo 0.2% ed il 2% è quanto meno sottostimata I criteri diagnostici si basano sulla regola di gerarchizzazione psicopatologica i disturbi somatoformi, pur rientrando nell'Asse I, non sono collocati sullo stesso livello degli altri disturbi di Asse I poiché la presenza di un'altra categoria di questo Asse viene giudicata gerarchicamente sovraordinata rispetto ai sintomi somatoformi

43 DMS IV: considerazioni critiche sui disturbi somatoformi (2) I disturbi somatoformi sono disturbi di personalità? le sindromi somatoformi difficilmente possono essere giustificate se non concepite come varianti sintomatologiche di alterazioni dell'organizzazione di personalità, se si tiene conto del fatto che espressione delle emozioni, fattori cognitivi, percezione del proprio corpo, stili di coping e schemi di comportamento sono direttamente incluse nel processo di manifestazione dei sintomi Scarsa stabilità nel tempo dei disturbi somatoformi studio di Simon e Gureje: (1995) oltre un terzo dei pazienti non soddisfacevano i criteri DSM-IV ed ICD-10 di disturbi somatoformi ad un anno di distanza, dimostrando l'elevata instabilità di queste diagnosi Disomogeneità delle categorie somatoformi filosofia diagnostica strettamente incentrata sui sintomi ma per alcune condizioni cliniche si sono dovuti adottare criteri quasi etiologici

44 VERSO IL DSM V: PROBLEMI APERTI approccio più etiologico ai disturbi somatoformi focus sulle sindromi in senso dimensionale più che categoriale modificazione della definizione dei criteri e soprattutto delle soglie diagnostiche problemi di affidabilità validità ed utilità delle categorie diagnostiche

45 Kroenke e Spitzer (1997) Multisomatoform Disorder (MSD) Migliorare laccuratezza diagnostica del Disturbo Somatoforme Indifferenziato fornendo criteri meno restrittivi del Disturbo di Somatizzazione e meno sovra-inclusivi del Disturbo Somatoforme Indifferenziato del DSM-IV I primi dati hanno mostrato che il MSD ha una prevalenza dell8% mentre il Disturbo Somatoforme Indifferenziato ha una prevalenza del 4% e le altre sindromi della categoria dei Disturbi Somatoformi sono meno dell1%. Escobar (1998) Kroenke e Spitzer (1997) Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) (1995) Mayou (2006) Escobar (1998) Somatic Symptom Index (SSI) (si tratta di un indice ridotto (abridged) di somatizzazione, costituito su alcuni items della Diagnostic Interview Schedule) 20% di soggetti positivi su pazienti di primary care (contro la scarsissima prevalenza del Disturbo di Somatizzazione definito dal DSM-IV che ha una prevalenza di %) Criteri per i Multisomatoform Disorder (MSD) Almeno 3 sintomi somatici attualmente presenti I sintomi somatici non sono spiegati dal punto di vista medico o, se è presente una condizione medica, sono eccessivi rispetto a quanto ci si attende I sintomi causano disagio clinicamente significativo o disfunzione psicosociale Il paziente presenta una storia di almeno 2 anni di sintomi somatici inspiegabili dal punto di vista medico, anche se i singoli sintomi specifici possono variare I sintomi non fanno parte di un disturbo di Asse I I sintomi non sono intenzionalmente prodotti o simulati Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research DCPR (1995) Strategia: Viene adottata una strategia diversa: tentare di tradurre le caratteristiche psicologiche osservate in varie patologie mediche in criteri diagnostici tali da poter essere studiati in tutti i disturbi medici I DCPR sono attualmente sotto indagine ed i risultati preliminari indicano che essi riescono ad individuare circa il doppio delle condizioni cliniche rispetto al DSM-IV, ossia che moltissime condizioni cliniche descritte nella letteratura psicosomatiche sono presenti allosservazione tramite DCPR ma sfuggono ad unindagine condotta tramite il DSM-IV VERSO IL DSM-V: PROPOSTE (1)

46 DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PSYCHOSOMATIC RESEARCH (DCPR) (1995) Alexithymia Comportamento di Tipo A Umore Irritabile Demoralizzazione Fobia di Malattia Ansia per la Salute Tanatofobia Diniego di Malattia Sintomi Somatici Funzionali Somatizzazione Persistente Sintomi di Conversione Reazione da Anniversario Caratteristiche psicologiche e di personalità Differenti aspetti del comportamento anormale di malattia Condizioni cliniche maggiormente centrate sulla presentazione di sintomi di somatizzazione

47 UTILITÀ CLINICA DEI DCPR (PORCELLI P - TODARELLO O, 2008) 1. Nei pazienti con Disturbi Gastrointestinali Funzionali (FGID), i criteri DCPR sono in grado di individuare dimensioni psicologiche e/o psicopatologia subsindromica non identificati dalle categorie del DSM-IV a. Le categorie DCPR sono circa il doppio delle diagnosi DSM - IV b. I pazienti non identificati dai DCPR sono molto meno di quelli non identificati dal DSM-IV c. I pazienti identificati dai DCPR ma non dal DSM-IV sono molto maggiori rispetto a quelli identificati dal DSM-IV ma non dai DCPR 2. Le sindromi DCPR maggiormente prevalenti nei pazienti con FGID sono alessitimia, somatizzazione persistente, sindromi somatiche funzionali secondarie a un disturbo psichiatrico e demoralizzazione 3. Le categorie DCPR sono in grado di predire l'esito del trattamento a. I pazienti che non rispondono al trattamento usuale hanno condizioni psicosomatiche più severe, ossia vengono identificati da più di una categoria DCPR b. Alessitimia e somatizzazione persistente sono in grado di predire il non miglioramento dopo aver effettuato il trattamento c. Lansia per la salute è in grado di predire il miglioramento in seguito al trattamento d. La demoralizzazione è una condizione comune a tutti i pazienti e, in quanto tale, non risulta predittiva di esito del trattamento

48 Verso il DSM-V: proposte (2) Proposta "minima": riduzione delle diagnosi somatoformi Hiller and Rief (2005) hanno proposto: 1.riduzione delle categorie diagnostiche a polisintomatiche (sintomi somatici multipli riferiti a differenti sistemi di organi), monosintomatiche (una sola tipologia di sintomi, come ad esempio il dolore) e ipocondriache (livelli severi di paura e convinzione di avere una malattia grave); 2. introduzione di una categoria intermedia fra disturbo di somatizzazione e disturbo somatoforme indifferenziato, come lAbridged Somatization Disorder (Disturbo di Somatizzazione Ristretta) o il Multisomatoform Disorder (Disturbo Multisomatoforme); 3. differenziazione dei sintomi per gravità sulla base del fatto che il paziente assume farmaci ed effettua visite mediche per i sintomi ed ha modificato il suo stile di vita; 4. introduzione di sotto-tipologie diagnostiche come with illness behavior (con comportamento di malattia), chronic somatizer (con somatizzazione cronica) e with low acceptance of psychophysiological factors (con scarsa accettazione dei fattori psicofisiologici Proposta "massima": abolizione dei disturbi somatoformi Mayou et al. (2005) hanno avanzato la proposta estrema di abolire completamente la rubrica dei disturbi somatoformi dal DSM-V e ridistribuire nei vari assi del DSM-V le sindromi attualmente raggruppate nel disturbi somatoformi Ipocondria > Disturbo di ansia per la salute > Disturbi dansia (Asse I) Disturbo di dismorfismo corporeo > Disturbi dansia Disturbo di somatizzazione > combinazione tra Disturbo di Personalità (Asse II) e Disturbi dansia o dellUmore (Asse I) Sintomi e Sindromi somatiche funzionali > Condizioni mediche generali (Asse III) Disturbo algico > Condizioni mediche generali (Asse III) Sintomi dissociativi e di conversione > entità nosografica indipendente Maggiore ricorso alla categoria in Asse I Fattori psicologi che influenzano una condizione medica (depressione in IMA, pattern comportamentale di tipo A in disturbi coronarici, ecc)

49 DISTURBI SOMATOFORMI: PRINCIPI DI TRATTAMENTO (1) La maggior parte di questi pazienti possono essere trattati dal loro medico curante Spesso linvio allo psichiatra viene rifiutato ed interpretato come mancata comprensione da parte del curante oppure come essere considerati pazzi e scaricati Ruolo dello psichiatra Consulenza specialistica Discussione del caso con il MMG Collaborazione e cura condivisa in casi difficili Gestione dei casi con disturbi psichiatrici preminenti (depressione, idee deliranti)

50 DISTURBI SOMATOFORMI: PRINCIPI DI TRATTAMENTO (2) Spesso la relazione fra medico e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricata Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il medico Il medico può pensare di poter risolvere i problemi del paziente (fantasie di onnipotenza) Timore del medico di non riconoscere una malattia fisica Non infrequentemente il medico vede frustrati e/o sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il paziente continua ad avere sintomi Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del paziente (medico poco interessato o incapace), espulsione da parte del medico (è un rompiscatole!) La relazione medico / paziente

51 DISTURBI SOMATOFORMI: PRINCIPI DI TRATTAMENTO (3) Stabilire una buona alleanza terapeutica Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti Porsi come riferimento unico per il paziente, evitare il doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non necessari Programmare visite regolari ogni 2-6 settimane: riduce la ricompensa per nuovi sintomi o peggioramento, rassicura il paziente circa linteresse del medico (presa in carico a lungo termine, no espulsione) Interpretare linsorgenza di nuovi sintomi (o peggioramento degli esistenti) come comunicazione emotiva piuttosto che possibile malattia Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra

52 Modello di cura a gradini per sintomi e disturbi somatici funzionali (modificato da Henningsen et al., 2007) 3b Casi severi, complicati 3a Casi severi, non complicati 2b Casi moderati, complicati 2a Casi moderati, non complicati 1 Casi lievi

53 DIST.SOMATOFORMI: PSICOTERAPIA E ALTRI INTERVENTI Psicoterapia dinamica –Ad orientamento supportivo Psicoterapia cognitivo-comportamentale –Explanatory Therapy per lipocondria Tecniche di rilassamento, bio-feed-back

54 DISTURBI SOMATOFORMI: TERAPIA FARMACOLOGICA (1) Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI, antidepressivi atipici) Iniziare con dosaggi molto bassi (1/4 di cpr o 2-3 gtt o ½ misurino di soluzione), titolare molto lentamente Spiegare chiaramente gli effetti collaterali che potrebbero verificarsi e le procedure di sicurezza Lasciare al paziente un recapito per un facile contatto in caso di problemi (eventualmente programmare già contatti telefonici) In caso di effetti collaterali indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile attendere prima di modificare la terapia Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici) In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi basse e monitorare attentamente

55 DISTURBI SOMATOFORMI: TERAPIA FARMACOLOGICA (2) Antidepressivi Razionale: patologia ansioso-depressiva sottostante, azione sulle vie del dolore SSRI: più tollerabili (dosaggi standard) TCA: elevata efficacia sul dolore (amitriptilina a basse dosi) Neurolettici Razionale: azione sul tratto gastrointestinale, sintomi ansiosi Benzamidi (amisulpiride, levosulpiride, a dosi fra 50 e 100 mg/die)

56 Disturbi somatoformi: Terapia farmacologica (3) Meta-analisi di 94 studi sul trattamento di sintomi medici inspiegabili e sindromi funzionali (OMalley et al., J Fam Pract 1999) Meta-analisi di 11 studi sul trattamento con antidepressivi (in prevalenza TCA) dei disturbi gastrointestinali funzionali (Jackson et al., Am J Med 2000) Meta-analisi di 13 studi sul trattamento con antidepressivi (tutti) su fibromialgia (OMalley et al., J Gen Intern Med 2000) Meta-analisi di 38 studi sul trattamento con antidepressivi (tutti) su cefalea tensionale o emicrania (Tomkins et al., Am J Med 2001) Meta-analisi di 9 studi sul trattamento con antidepressivi (tutti) sulla lombalgia cronica (Salerno et al., Arch Intern Med 2002) (Kroenke et al., Psychosom., Studi Clinici Randomizzati (Kroenke et al., Psychosom. Med., 2007 Effetto positivo degli antidepressivi su questi disturbi rispetto al placebo dimostrato in numerosi studi: Effetto indipendente dalla depressione ?

57 Efficacy of Treatment for Somatoform Disorders: A Review of Randomized Controlled Trials (K. KROENKE, 2007) Disturbo CBT Antidepressivo* Altre terapie° Disturbo di somatizzazione 1/1 2/3 Disturbo somatoforme sottosoglia 1/1 3/4 3/4 Sintomi medici non spiegabili 3/5 1/5 Ipocondria 4/4 1/1 Disturbo di conversione 1/3 Body dysmorphic disorder 2/2 1/1 Total 11/13 4/5 8/16 Studi positivi / totali Risultati di 34 Studi Clinici Randomizzati sui Disturbi Somatoformi in 3922 pazienti * Opipramol, Fluoxetina, Venlafaxina, Hypericum °Ipnosi, Intenzione paradossa, Explanatory therapy, Psicoterapie non-CBT, Consultazione psichiatrica, Training del MMG Conclusioni E stata stabilita lefficacia dei trattamenti per tutti i disturbi somatoformi, tranne il disturbo di conversione ( positivo 1 studio su 3) e il Disturbo algico (nessuno studio effettuato) La CBT è il trattamento con maggiore evidenza di efficacia. Per gli antidepressivi vi sono evidenze preliminari ma non conclusive

58 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi somatoformi in medicina generale e specialistica Quadri clinici spesso sovrapponibili Necessità di una terminologia meno ambigua Necessità di una nuova classificazione Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti E necessaria una attenta gestione clinica a lungo termine, eventualmente in collaborazione con lo psichiatra Individuare un medico di riferimento Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente dolore) Luso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere valutato attentamente e limitato al minimo necessario I pazienti con disturbi somatoformi possono ammalarsi di malattie fisiche

59 DISTURBI DANSIA

60 ANSIA PAURA SENZA OGGETTO Ansia di stato Una sezione cross-temporale del flusso emotivo della vita di una persona, composto di tensione, apprensione, nervosismo, preoccupazione e attivazione (arousal) del sistema nervoso autonomo Ansia di tratto Propensione relativamente stabile a provare ansia, cioè, le differenze tra gli individui nella tendenza a percepire situazioni stressanti come pericolose o minacciose

61 EMOZIONI Nella paura, il sangue fluisce verso i grandi muscoli scheletrici, ad esempio quelli delle gambe, rendendo così più facile la fuga e al tempo stesso facendo impallidire il volto, momentaneamente meno irrorato. I circuiti dei centri cerebrali preposti alla regolazione della vita emotiva scatenano un flusso di ormoni che mette l'organismo in uno stato generale di allerta, preparandolo all'azione e fissando l'attenzione sulla minaccia che incombe per valutare quale sia la risposta migliore.

62 RAPPRESENTAZIONE DEI CORRELATI BIOLOGICI DELLA RABBIA

63 PREVALENZA DEI DISTURBI MENTALI COMUNITA MMGOG TUTTI I DISTURBI16%21-26%30-60% DEPRESSIONE2-6%5-14%>15% ANSIA0.5%11% SOMATIZZAZIONE %2.8-5%2.9% DELIRIUM15-30% ABUSO DI SOSTANZE2.8%10-30%20-50%

64 PERCORSO ASSISTENZIALE DELLE PERSONE CON DISTURBI PSICHICI II° LIVELLO morbilità psichiatrica totale nella medicina di base III° LIVELLO morbilità psichiatrica riconosciuta dal medico di base IV° LIVELLO morbilità psichiatrica totale nei servizi psichiatrici V° LIVELLO pazienti psichiatrici ricoverati in ospedale I° LIVELLO morbilità psichiatrica nella popolazione generale Filtro 1 decisione di consultare il medico di base Filtro 2 riconoscimento dei disturbi da parte del medico di base Filtro 3 invio da parte del medico di base ai servizi psichiatrici Filtro 4 decisione dello psichiatra di ospedalizzare Manchester Verona ,7 *Tassi per 1000

65 I disturbi dansia giustificano il 6-12% di tutte le visite ambulatoriali I pz con DAP effettuano visite in pronto soccorso con frequenza 10 volte maggiore Il 70% dei pz con DAP vedono almeno 10 mmg prima che venga posta la diagnosi La comorbidita di asma con i disturbi dansia aumenta di 3 volte la frequenza di ospedalizzazione Esposizione del paziente ad un maggior numero di esami Maggiori costi della gestione medica Probabile riduzione dellefficacia del trattamento medico Maggiore durata di degenza del paziente CONSEGUENZE DELLA TARDIVA DIAGNOSI PSICHIATRICA

66 Cross sectional study of symptom attribution and recognition of depression and anxiety in primary care Gorman, BMJ 1999;318: Ai test risultavano avere alti livelli di ansia o depressione 56 (36%) dei 157 pazienti del campione I MMG non rilevavano la depressione o lansia nell 85% dei pazienti che avevano riportato ai test alti livelli di ansia o depressione CAMPIONE 157 pazienti

67 Attacco di Panico Disturbo di Panico con e senza agorafobia Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico Fobia Specifica (precedentemente Fobia Semplice) Fobia Sociale (Disturbo da Ansia Sociale) Disturbo Ossessivo-Compulsivo Disturbo Post-traumatico da Stress Disturbo Acuto da Stress Disturbo d'Ansia Generalizzato (include il Disturbo Iperansioso dell'Infanzia) Disturbo d'Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Disturbo d'Ansia Indotto da Sostanze Disturbo d'Ansia Non Altrimenti Specificato DISTURBI DANSIA (DSM IV) Disturbo Post-traumatico da Stress

68 ATTACCO DI PANICO Un periodo preciso di intensi paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti: 1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia 2) sudorazione 3) tremori fini o a grandi scosse 4) dispnea o sensazione di soffocamento 5) sensazione di asfissia 6) dolore o fastidio al petto 7) nausea o disturbi addominali 8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento 9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi) 10)paura di perdere il controllo o di impazzire 11)paura di morire 12)parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) 13)brividi o vampate di calore.

69 AGORAFOBIA A.Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono l'essere fuori casa da soli; l'essere in mezzo alla folla o in coda; l'essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. B.Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con l'ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno C.L'ansia o l'evitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale, Fobia Specifica, Disturbo Ossessivo- Compulsivo, Disturbo Post-traumatico da Stress. Disturbo d'Ansia di Separazione L'Agorafobia non è un disturbo codificabile. Codificare il disturbo specifico nell'ambito del quale si manifesta l'Agorafobia (per es., Disturbo di Panico Con Agorafobia o Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico)

70 A.Entrambi 1) e 2): 1)Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti 2)almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: a)preoccupazione persistente di avere altri attacchi b)preoccupazione a proposito delle implicazioni dell'attacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, "impazzire") c)significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B.Assenza di Agorafobia C.Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D.Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, ATTACCO DI PANICO SENZA AGOROFOBIA ATTACCO DI PANICO CON AGOROFOBIA (Presenza di Agorafobia)

71 Reperti di laboratorio associati Nessun dato di laboratorio patognomonico per il Disturbo di Panico è stato identificato. Comunque è stata notata una varietà di dati di laboratorio anormale in gruppi di individui con Disturbo di Panico rispetto ai soggetti di controllo. Alcuni individui con Disturbo di Panico mostrano segni di alcalosi respiratoria compensata (cioè ridotti livelli di anidride carbonica e di bicarbonato e pH quasi normale). Gli Attacchi di Panico in risposta all'infusione di lattato di sodio o di anidride carbonica sono più comuni nel Disturbo di Panico che in altri Disturbi d'Ansia. Reperti dell'esame fisico e condizioni mediche generali associate Durante alcuni Attacchi di Panico si possono manifestare tachicardia transitoria e moderata elevazione della pressione sistolica. Sebbene alcuni studi abbiano suggerito che prolasso della valvola mitralica e tireopatie sono più comuni tra gli individui con Disturbo di Panico che nella popolazione generale, altri non hanno rilevato differenze nella prevalenza. Caratteristiche collegate a cultura e genere In alcune culture gli Attacchi di Panico possono comportare un'intensa paura di stregonerie o magie. Il Disturbo di Panico come viene qui descritto è stato ritrovato in studi epidemiologici riguardanti tutto il mondo. Inoltre, molte condizioni incluse nel "Glossario delle Sindromi culturalmente caratterizzate" (si veda Appendice I) possono essere correlate al Disturbo da Attacchi di Panico. Alcuni gruppi etnici o culturali limitano la partecipazione delle donne alla vita pubblica, e questo deve essere tenuto distinto dall'Agorafobia. ATTACCO DI PANICO SENZA O CON AGOROFOBIA

72 Il Disturbo di Panico senza Agorafobia viene diagnosticato con una frequenza doppia, e il Disturbo di Panico con Agorafobia con una frequenza tripla nelle donne rispetto agli uomini. Prevalenza Gli studi epidemiologici condotti in tutto il mondo sono coerenti nell'indicare la prevalenza nel corso della vita del Disturbo di Panico (con o senza Agorafobia) tra 1,5% e 3,5%. I dati di prevalenza in un anno sono tra l'1% e il 2%. Circa da un terzo a metà degli individui diagnosticati con Disturbo di Panico in campioni comunitari presenta anche Agorafobia, mentre nei campioni clinici si osserva una frequenza molto più elevata di Agorafobia. Decorso L'età di esordio per il Disturbo di Panico varia considerevolmente, ma si colloca più tipicamente tra la tarda adolescenza e i 35 anni. Può esservi una distribuzione bimodale, con un picco nella tarda adolescenza e un secondo picco più piccolo verso i 35 anni. Un esiguo numero di casi inizia nell'infanzia, e l'esordio dopo i 45 anni è insolito, sebbene possibile. Descrizioni retrospettive da parte di individui osservati in ambienti clinici suggeriscono che il decorso usuale sia cronico ma con alti e bassi. Alcuni individui possono avere crisi episodiche con intervalli di remissione di anni, ed altri possono avere una sintomatologia grave in modo continuativo. Sebbene l'Agorafobia possa svilupparsi in ogni momento, essa esordisce di solito nel primo anno in cui si manifestano Attacchi di Panico ricorrenti. Il decorso dell'Agorafobia e la sua relazione con il decorso degli Attacchi di Panico sono variabili. In alcuni casi una riduzione o la remissione degli Attacchi di Panico può essere seguita a breve termine da una corrispondente riduzione dell'evitamento agorafobico e dell'ansia. In altri l'Agorafobia può divenire cronica indipendentemente dalla presenza o assenza di Attacchi di Panico. Alcuni individui riferiscono di poter ridurre la frequenza degli Attacchi di Panico evitando certe situazioni. Studi naturalistici di follow-up su individui trattati in ambienti sanitari terziari (che possono selezionare gruppi con prognosi più sfavorevole) suggeriscono che, 6-10 anni dopo il trattamento, circa il 30% degli individui stanno bene, il 40%-50% sono migliorati ma sintomatici e il rimanente 20%-30% hanno gli stessi sintomi o sono leggermente peggiorati. Familiarità I consanguinei di primo grado di individui con Disturbo di Panico hanno una probabilità da quattro a sette volte maggiore di sviluppare un Disturbo di Panico. Comunque, in ambiente clinico da metà a tre quarti degli individui con Disturbo di Panico non hanno un consanguineo di primo grado affetto. Studi sui gemelli indicano un contributo genetico allo sviluppo del Disturbo di Panico. ATTACCO DI PANICO SENZA O CON AGOROFOBIA

73 A.Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall'attesa di un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un'iniezione, vedere il sangue). B.L'esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o con l'aggrapparsi a qualcuno. C.La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. NotaNei bambini questa caratteristica può essere assente. D.La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio. E.L'evitamento, l'ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia. F.Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi. G.L'ansia, gli Attacchi di Panico o l'evitamento fobico associati con l'oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., paura dello sporco in un individuo con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento degli stimoli associati con un grave evento stressante), Disturbo d'Ansia di Separazione (per es., evitamento della scuola), Fobia Sociale (per es., evitamento di situazioni sociali per paura di rimanere imbarazzati), Disturbo di Panico con Agorafobia, o Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico. Specificare il tipo: Tipo Animali Tipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua) Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi) Altro tipo (per es., evitamento fobico di situazioni che possono portare a soffocare, vomitare o contrarre una malattia; nei bambini l'evitamento dei rumori forti o dei personaggi in maschera) FOBIA SPECIFICA

74 FOBIA SOCIALE A.Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L'individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota Nei bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali appropriati all'età con persone familiari, e l'ansia deve manifestarsi con i coetanei, e non solo nell'interazione con gli adulti. B.L'esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l'ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini, l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o con l'evitamento delle situazioni sociali con persone non familiari. C.La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. NotaNei bambini questa caratteristica può essere assente. D.Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. E.L'evitamento, l'ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia. F.Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi. G.La paura o l'evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non è meglio giustificato da un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Panico Con o Senza Agorafobia, Disturbo d'Ansia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o il Disturbo Schizoide di Personalità). H.Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell'Anoressia Nervosa o nella Bulimia Nervosa. Specificare se: Generalizzata: se le paure includono la maggior parte delle situazioni sociali (prendere in considerazione anche la diagnosi addizionale di Disturbo Evitante di Personalità).

75 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO A.Ossessioni o compulsioni. Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4): 1)pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati 2)i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale 3)la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni 4)la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall'esterno come nell'inserzione del pensiero). Compulsioni come definite da 1) e 2): 1)comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un'ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente 2)i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi. B.In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Nota Questo non si applica ai bambini. C.Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o relazioni sociali usuali. D.Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo dell'Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore). E.Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale. Specificare se: Con Scarso Insight: se per la maggior parte del tempo, durante l'episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e compulsioni sono eccessive o irragionevoli.

76 Questo disturbo è ugualmente comune nei maschi e nelle femmine. Prevalenza Sebbene il Disturbo Ossessivo-Compulsivo fosse precedentemente considerato relativamente raro nella popolazione generale, recenti studi sulle comunità hanno stimato una prevalenza nel corso della vita del 2,5%, e una prevalenza in un anno dell'1,5%-2,1%. Decorso Sebbene il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di solito inizi nell'adolescenza o nella prima età adulta, esso può iniziare nell'infanzia. L'età tipica di esordio è più precoce nei maschi che nelle femmine: tra i 6 e i 15 anni per i maschi, e tra i 20 e i 29 anni per le femmine. Per la maggior parte l'esordio è graduale, ma in molti casi è stato notato un esordio acuto. La maggior parte degli individui ha un decorso cronico con alti e bassi, con esacerbazione dei sintomi che può essere in relazione con lo stress. Circa il 15% mostra un deterioramento progressivo del funzionamento lavorativo e sociale. Circa il 5% ha un decorso episodico, con nessun sintomo o sintomi minimi tra gli episodi. Familiarità La concordanza per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è più elevata per i gemelli omozigoti che per i dizigoti. La frequenza del Disturbo Ossessivo-Compulsivo nei consanguinei di primo grado degli individui con Disturbo Ossessivo-Compulsivo e i consanguinei di primo grado degli individui con Disturbo di Tourette è più elevata che nella popolazione generale. DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

77 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 1 A.La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1)la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri 2)la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Nota Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato. B.L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1)ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. Nota Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma 2)sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nota Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile 3)agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). Nota Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma 4)disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico 5)reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.

78 C.Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1)sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma 2)sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma 3)incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma 4)riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative 5)sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 6)affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore) 7)sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita). D.Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1)difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2)irritabilità o scoppi di collera 3)difficoltà a concentrarsi 4)ipervigilanza 5)esagerate risposte di allarme. E.La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese. F.Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più. Specificare se: Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l'evento stressante. DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 2

79 A.La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguenti elementi: 1)la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia all'integrità fisica, propria o di altri 2)la risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. B.Durante o dopo l'esperienza dell'evento stressante, l'individuo presenta tre (o più) dei seguenti sintomi dissociativi: 1)sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale 2)riduzione della consapevolezza dell'ambiente circostante (per es., rimanere storditi) 3)derealizzazione 4)depersonalizzazione 5)amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma). C.L'evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere l'esperienza; oppure disagio all'esposizione a ciò che ricorda l'evento traumatico. D.Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es., pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone). E.Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (per es., difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria). F.Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell'individuo di eseguire compiti fondamentali, come ottenere l'assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari l'esperienza traumatica. G.Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta entro 4 settimane dall'evento traumatico. H.Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico Breve, e non rappresenta semplicemente l'esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse II. DISTURBO ACUTO DA STRESS

80 DISTURBO D'ANSIA GENERALIZZATO A.Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). B.La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione. C.L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item. 1)irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle 2)facile affaticabilità 3)difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria 4)irritabilità 5)tensione muscolare 6)alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente). D.L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l'ansia o la preoccupazione non riguardano l'avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d'Ansia di Separazione), prendere peso (come nell'Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come nell'Ipocondria), e l'ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress. E.L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. F.L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell'Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

81 Manifestazioni e disturbi associati Insieme alla tensione muscolare possono essere presenti tremori, contratture, scosse, e dolenzia o dolorabilità muscolari. Molti individui con Disturbo d'Ansia Generalizzato presentano anche sintomi somatici (per es., freddo; mani appiccicose; bocca asciutta; sudorazione; nausea o diarrea; pollachiuria; difficoltà a deglutire, o "nodo alla gola") e risposte di allarme esagerate. Sono comuni anche sintomi depressivi. Il Disturbo d'Ansia Generalizzato è di frequente concomitante a Disturbi dell'Umore (per es., Disturbo Depressivo Maggiore o Disturbo Distimico), ad altri Disturbi d'Ansia (per es., Disturbo di Panico, Fobia Sociale, Fobia Specifica) e a Disturbi Correlati a Sostanze (per es., Dipendenza o Abuso di Alcool o di Sedativi, Ipnotici o Ansiolitici). Altre condizioni che possono essere collegate a stress (per es., sindrome del colon irritabile, mal di testa) accompagnano frequentemente il Disturbo d'Ansia Generalizzato. Caratteristiche collegate a cultura, età e genere Nell'espressione dell'ansia vi è una considerevole variabilità culturale (per es., in alcune culture l'ansia è espressa prevalentemente attraverso sintomi somatici, in altre attraverso sintomi cognitivi). Quando si valuta se le preoccupazioni riguardanti certe situazioni siano eccessive è importante considerare il contesto culturale. Nei bambini e adolescenti con Disturbo d'Ansia Generalizzato, le ansie e le preoccupazioni spesso riguardano la qualità delle prestazioni o la preparazione a scuola o negli eventi sportivi, anche quando la prestazione non deve essere valutata da altri. Possono esservi preoccupazioni eccessive per la puntualità. Possono anche preoccuparsi per eventi catastrofici come terremoti o guerre nucleari. I bambini con il disturbo possono essere eccessivamente conformisti, perfezionisti, ed insicuri, e tendono a rifare le cose a causa di una scontentezza eccessiva per le prestazioni non perfette. Sono tipicamente zelanti nel ricercare approvazione, e richiedono eccessiva rassicurazione per le proprie prestazioni e preoccupazioni. DISTURBO D'ANSIA GENERALIZZATO

82 In ambito clinico, il disturbo viene diagnosticato un po' più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini (circa il 55%-60% di coloro che presentano il disturbo sono donne). Negli studi epidemiologici la distribuzione tra i sessi vede la presenza di circa due terzi di femmine. Prevalenza In un campione di comunità la prevalenza in 1 anno per il Disturbo d'Ansia Generalizzato era approssimativamente del 3%, e la prevalenza nel corso della vita era del 5%. Nelle cliniche per disturbi d'ansia, circa il 12% degli individui presenta il Disturbo d'Ansia Generalizzato. Decorso Molti individui con Disturbo d'Ansia Generalizzato riferiscono di essersi sentiti ansiosi e nervosi per tutta la loro vita. Sebbene più della metà di coloro che ricercano il trattamento riferisca un esordio nella fanciullezza o nella adolescenza, non è infrequente l'esordio dopo i 20 anni. Il decorso è cronico ma fluttuante, e spesso peggiora durante i periodi di stress. Familiarità L'ansia come tratto ha una concentrazione familiare. Per quanto riguarda la familiarità del Disturbo d'Ansia Generalizzato, sono stati riportati dati poco coerenti, e la maggior parte degli studi non ha riscontrato una aggregazione familiare specifica. Diagnosi differenziale Dall'ansia non patologica.: 1) le preoccupazioni associate con il GAD sono difficilmente controllabili e tipicamente interferiscono significativamente con il funzionamento, mentre le preoccupazioni della vita quotidiana sono percepite come più controllabili e possono essere rimandate a più tardi. 2) le preoccupazioni associate con il Disturbo d'Ansia Generalizzato sono più pervasive, pronunciate, fastidiose e di maggiore durata e frequentemente si manifestano senza fattori precipitanti. Più sono numerose le circostanze di vita per cui la persona si preoccupa eccessivamente (questioni finanziarie, salute dei figli, prestazioni lavorative, riparazioni dell'automobile), più è appropriata la diagnosi. 3) è molto meno probabile che le preoccupazioni quotidiane siano accompagnate da sintomi fisici (per es., eccessiva astenia, irrequietezza, sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle, irritabilità), sebbene questo non sia sempre vero per i bambini.

83 DISTURBO D'ANSIA DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE condizioni endocrine (per es., iper- e ipotiroidismo, feocromocitoma, ipoglicemia, ipercorticosurrenalismo), condizioni cardiovascolari (per es., scompenso cardiaco congestizio, embolia polmonare, aritmia), condizioni respiratorie (per es., malattie polmonari ostruttive croniche, polmonite, iperventilazione), condizioni metaboliche (per es., deficienza di vitamina B12, porfiria), e condizioni neurologiche (per es., neoplasie, disfunzioni vestibolari, encefalite) DISTURBO D'ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE i sintomi sono comparsi durante, o entro 1 mese, l'Intossicazione o l'Astinenza da Sostanze: Alcool; Amfetamine [o Sostanze amfetaminosimili]; Caffeina; Cannabis; Cocaina; Allucinogeni; Inalanti; Fenciclidina [o sostanze fenciclidino-simili]; Sedativi, Ipnotici o Ansiolitici DISTURBO D'ANSIA NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

84 COMORBIDITA La comorbidità tra disturbi dansia e depressione è molto frequente 58% dindividui con un disturbo lifetime di depressione maggiore esperimenta anche almeno un disturbo dansia La comorbidità complica lesito della depressione nei pazienti con disturbo dansia Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168:

85 COMORBIDITA DELLA DEPRESSIONE CON I DISTURBI DANSIA Ansia generalizzata (GAD) Ansia Sociale (SAD) Attacchi di panico (PD) Lifetime12 mesi Tassi di comorbidità con la Depressione Maggiore (%) Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168:

86 Il disturbo dansia sociale precede nel 63% dei casi la Depressione maggiore Il disturbo dansia generalizzata precede nel 65% dei casi la Depressione maggiore Il disturbo di panico precede nel 22% dei casi la Depressione maggiore Fava et al. Br J Psychiatry 2000; 168: E frequentemente preceduta da disturbi dansia RELAZIONE TEMPORALE DELLA COMORBIDITA DEPRESSIONE E DISTURBI DANSIA

87 IMPLICAZIONI DELLA COMORBIDITA DEPRESSIONE E ANSIA Maggiore severità dei sintomi Più frequente decorso cronico della malattia Maggiore compromissione funzionale Maggior ricorso al SSN Scarsa risposta al trattamento Maggiori difficoltà lavorative Maggior costo sociale Maggiore incidenza di suicidio

88 COMORBIDITÀ La comorbidità con ansia, sia sindromica che sub-sindromico è associata a: Una peggiore risposta al trattamento. Un maggiore intervallo di tempo prima della remissione della fase acuta. Alla comparsa di maggiori effetti collaterali. (Feske et al., 2000)

89 TASSI LIFETIME DI TENTATIVI DI SUICIDIO PER COMORBIDITÀ DI DISTURBO DI PANICO E DI DEPRESSIONE MAGGIORE Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: MDD puroPD puroMDD + PD

90 Etiopatogenesi dellansia Le teorie psicologiche 1) Teoria di Freud 2) Teoria Cognitiva 3) Teoria Comportamentale Le teorie biologiche 1) Genetica 2) Percorsi neurali e neuroendocrini coinvolti nella normale risposta dell'organismo allo stress (lotta o fuga) 3) Specifica azione dei neurotrasmettitori e di altre sostanze neurochimiche

91 (Preston et al., 2005) Vie Neurali: Risposta lotta o fuga Eventi Stressanti Amigdala Ipotalamo Ipofisi Corticosurrene Cortisolo Corteccia Locus coeruleus Nervous sistema simpatetico Medulla surrenale Tiroide Tiroxina AdrenalinaNoradrenalina

92 LA SOGLIA DEL TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO DELLANSIA Interventi di supporto Rassicurazione, sostegnoMMG Psichiatra Psicologo clinico Psicoterapie strutturate brevi MMG Farmacoterapia di I° livello Psichiatra Farmacoterapia di II° livello Farmaci ad alta potenza con problemi di tollerabilità Indicate nelle forme moderate ad elevata componente patogenetica di tipo conflittuale, familiare, psicosociale Indicate nelle forme lievi Indicata per le forme moderate a ridotta componente psicologica Indicata per forme gravi, complicate e in comorbilità Centrate sul problema. Farmaci ad alta maneggevolezza e buona tollerabilità

93 Farmaci antiansia (ansiolitici) Benzodiazepine Benzodiazepine atipiche Buspirone Antidepressivi Antistaminici Beta bloccanti Antiadrenergici (Clonidina) Tiagabina

94 I sintomi dellansia sono associati con un malfunzionamento dei circuiti dellamigdala. I neurotrasmettitori che regolano questi circuiti sono la serotonina, il GABA, il glutamato, il fattore di rilascio della corticotropina, la norepinefrina, e altri. Inoltre sono coinvolti con questi circuiti i canali ionici controllati dal voltaggio. Circuiti e neurotrasmet- tori legati ai sintomi di ansia

95 Potenziale effetto terapeutico degli agenti GABA-ergici A)Lansia/paura può essere causata dalliperattivazione dei circuiti dellamigdala. B)Gli agenti GABA- ergici come le benzodiazepine possono ridurre lansia/paura attivando linibizione fasica dei recettori postsinaptici nellamigdala

96 Potenziale effetto terapeutico degli agenti serotoninergici A) Lansia/paura può essere causata dalliperattivazione dei circuiti dellamigdala. B) Lamigdala riceve imput dai neuroni serotoninergici, i quali possono avere effetti inibitori su alcuni suoi outputs. Così gli agenti serotoninergici possono ridurre lansia/paura rinforzando limput serotoninico nellamigdala.

97 BENZODIAZEPINE GABA NAglicinaDAAch5HT POTENZIAMENTO INIBIZIONE

98 Recettori dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA) Trasportatore del GBA (GAT) I tre maggiori tipi di recettori postsinaptici GABA A, B, C. I recettori GABA-A e GABA-C si legano ai canali per gli ioni cloro e sono parte di una complesso macromolecolare, formano un canale cloridico inibitorio. I recettori GABA-B sono recettori che si legano alla proteina G che si accoppia con il canale del calcio o del potassio.

99 Struttura dei recettori GABA-A Quattro regioni transmembrana costituiscono una sub unità del recettore GABA-A. Cinque coppie di queste sub unità formano un recettore GABA-A. Questo include sei differenti isoformi alfa, tre differenti isoformi beta, tre differenti isoformi gamma, delta, ipsilon, pi, teta, e tre differenti isoformi ro. Tipo e funzione finali di ciascun subtipo di recettore GABA-A dipende da quali sub unità contiene. I recettori GABA-A con affinità per le benzodiazepine contengono sub unità gamma ed alfa e mediano linibizione fasica innescata dal picco di concentrazione del GABA rilasciato nella sinapsi. I recettori GABA-A con affinità per le benzodiazepine che contengono sub unità alfa 1 sono implicate nel sonno, mentre quelli che contengono subunità alfa 2 e alfa 3 sono coinvolti nellansia. I recettori GABA-A che contengono subunità alfa 4, alfa 6, gamma 1, o delta non hanno affinità per le benzodiazepine, sono allocate fuori dalla sinapsi e regolano linibizione tonica.

100 I due tipi di recettori GABA-A che mediano linibizione I recettori GABA-A con affinità per le benzodiazepine (che contengono subunità gamma ed alfa) sono recettori postsinaptici che mediano linibizione fasica innescata dal picco di concentrazione del GABA rilasciato nella sinapsi. I recettori GABA-A che non hanno affinità per le benzodiazepine (contengono subunità alfa 4, alfa 6, gamma 1, o delta) sono allocati fuori dalla sinapsi e catturano il GABA che si diffonde fuori dalla sinapsi come i neuro- steroidi sintetizzati e rilasciati dalla glia. Essi regolano linibizione tonica (mediata dal livello extracellulare di GABA fuoriuscito dalla sinapsi).

101 A) I recettori GABA-A con affinità per le benzodiazepine consistono di 5 subunità con un canale cloridico centrale e hanno siti di legame non solo per il GABA ma anche per i modulatori allosterici positivi (per es. le benzodiazepine). B) Quando il GABA si lega ai recettori GABA-A aumenta la frequenza di apertura dei canali del cloro e quindi più cloro li attraversa. C) Quando un modulatore allosterico positivo come le benzodiazepine si lega al recettore GABA-A in assenza di GABA non vi è alcun effetto sul canale del cloro. D) Quando un modulatore allosterico positivo come le benzodiazepine si lega al recettore GABA-A in presenza di GABA determina una frequenza di apertura dei canali del cloro maggiore di quando il GABA è presente da solo.

102 Effetto clinico delle BDZ Tutte le BDZ condividono almeno quattro tipi di effetti comportamentali o clinici connessi tra loro: Tutte le BDZ condividono almeno quattro tipi di effetti comportamentali o clinici connessi tra loro: AnsioliticaSistema limbico AnsioliticaSistema limbico IpnoticaTronco encefalico IpnoticaTronco encefalico AnticonvulsivanteMesencefalo-diencefalo AnticonvulsivanteMesencefalo-diencefalo MiorilassanteCorteccia-sottocorteccia MiorilassanteCorteccia-sottocorteccia

103 Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE qBDZ a lunga emivita ( > 48 h ) qBDZ a media emivita ( h ) qBDZ a breve emivita (< 24 h ) qBDZ a brevissima emivita ( h )

104 CINETICA DELLE BENZODIAZEPINE T ½

105 Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE BDZ a lunga emivita ( > 48 h ) Clordesmetildiazepam Diazepam Prazepam

106 Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE BDZ a media emivita ( h ) Clordiazepossido (Limbitril) Clonazepam (Rivotril) Estazolam (Esilgan) Flunitrazepam(Roipnol)

107 Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE BDZ a breve emivita (< 24 h ) Alprazolam (Xanax) Lorazepam (Tavor) Oxazepam (Serpax) Temazepam(Normison)

108 Classificazione Cinetica delle BENZODIAZEPINE qBDZ a brevissima emivita ( h ) Medazepam ( Nobrium) Flurazepam (Felison) Triazolam(Halcion)

109 BENZODIAZEPINE : effetti collaterali tEffetti sul Sistema Nervoso Centrale tEffetti anticolinergici tConfusione e Disorientamento tDisfunzioni sessuali tAllergie tEffetti Tossici

110 BENZODIAZEPINE : effetti collaterali Effetti sul Sistema Nervoso Centrale Sedazione generalizzata (stanchezza, vertigini, diminuita concentrazione, nistagmo, cefalea, disartria, debolezza muscolare, incoordinazione) Amnesia anterograda (sost. Alta Potenza)

111 BENZODIAZEPINE : effetti collaterali Effetti anticolinergici Visione offuscata Secchezza delle fauci Agitazione paradossa (Insonnia, allucinazioni, incubi) Reazioni di rabbia Comportamento violento

112 BENZODIAZEPINE : effetti collaterali Confusione e Disorientamento Prevalentemente negli anziani Periodi di assenza Amnesie

113 BENZODIAZEPINE : effetti collaterali Disfunzioni sessuali Riduzione della libido Anorgasmia Disturbi della eiaculazione Ginecomastia Rare anomalie (dimensioni e forma) degli spermatozoi

114 BENZODIAZEPINE : effetti collaterali Allergie Poche documentate Effetti Tossici (dosi eccessive per via parenterale) Apnea e depressione respiratoria

115 Sintomi da Sospensione di BENZODIAZEPINE

116 Iperattività noradrenergica nellansia La norepinefrina porta stimoli non solo allamigdala ma anche a molte aree nelle quali lamigdala proietta, così essa gioca un ruolo importante nella risposta di paura. Liperattivazione noradrenergica può provocare ansia, attacchi di panico, tremore, sudorazione, tachicardia, allarme e incubi. I recettori adrenergici alfa 1 e beta 1 possono essere specificatamente coinvolti in queste reazioni

117 Liperattività noradrenergica può essere bloccata dai beta bloccanti adrenergici (A) o alfa 1 bloccanti adrenergici (B), che possono ridurre lansia e altri sintomi stress correlati Il blocco delliperattività noradrenergica nellansia

118 Il ruolo della Serotonina La eccitabilità del locus coeruleus (LC) è mediata dalla serotonina La riduzione globale della serotonina agisce sul LC causando la sua disinibizione (p.e., aumentando la sensibilità allattivazione) Si ipotizza anche che la serotonina inibisce la reattività nella amigdala

119 Il tipo di trasportatore della serotinina con cui si nasce determina il modo con cui si processano gli stimoli della paura e forse anche la risposta allo stress. Gli individui che sono portatori della variante s del gene per il SERT sono più vulnerabili agli effetti dellansia e dello stress. Quelli portatori della variante l sembrano essere più resistenti. I portatori s mostrano una aumentata attiività dellamigdala in risposta agli stimoli di paura (facce impaurite), presentano disturbi dellumore o di ansia dopo stress ripetuti e atrofia cerebrale dopo esposizione allo stress cronico. Genetica della serotonina ed eventi stressanti

120 Meccanismi GABA alternativi per nuovi ansiolitici benzodiazepine agoniste non selettive. Linibizione del trasportatore del GABA (GAT) – per es. attraverso lanticonvulsivante tiagabina – è risultata avere un effetto ansiolitico. 2) Alcuni anticonvulsivanti possono incrementare il rilascio di GABA o ridurre la sua distruzione da parte della GABA transaminasi (GABA- T), con effetto ansiolitico. 3) Inoltre è possibile che i recettori GABA-B giochino un ruolo nellansia così modulatori positivi di quei recettori sono potenziali agenti terapeutici. Vi sono tre potenziali diverse vie per modulare la neurotrasmissione GABA che potrebbero avere azione ansiolitica: 1) Agonisti parziali selettivi per sub unità alfa 2 e 3 dei recettori GABA-A possono, come le benzodiazepine, essere ansiolitici e causare meno sedazione e potenziale abuso rispetto alle

121 Azioni del 5HT1A agonista parziale (SPA) nellansia Un 5HT1A agonista parziale come il buspirone può ridurre lansia agendo sia sugli auto recettori somatodendritici (a sinistra) sia sui recettori postsinaptici (a destra). Linizio dellazione del buspirone, come quella degli antidepressivi, è ritardata, suggerendo che gli effetti terapeutici sono dovuti ai cambiamenti adattivi a valle piuttosto che allazione acuta su questi recettori.

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126 Stahl S.F. Essential Psychopharmacology, 2008

127 DISTURBI DELLUMORE

128 Disturbi che hanno come caratteristica predominante un'alterazione dell'umore. Umore Emozione pervasiva e prolungata che colora la percezione del mondo. Gli esempi comuni di umore comprendono depressione, esaltazione, rabbia e ansia. A differenza di affetto, che si riferisce a cambiamenti più fluttuanti del "clima" emotivo, umore si riferisce a una "atmosfera" emotiva più pervasiva e durevole. I tipi di umore: Disforico: Umore spiacevole, come tristezza, ansia, o irritabilità. Esaltato: Sentimento esagerato di benessere, euforia, o esaltazione. Una persona con l'umore esaltato può riferire di sentirsi "su", "in estasi", o "al settimo cielo". Espansivo: Mancanza di inibizione nell'esprimere i propri sentimenti, spesso accompagnata da sopravvalutazione della propria importanza o significato. Eutimico: Umore nei "limiti della norma", il che comporta l'assenza di depressione o di esaltazione. Irritabile: Facilità ad irritarsi e ad arrabbiarsi. DISTURBI DELLUMORE

129 ASPETTI MULTIDIMENSIONALI DELLA DEPRESSIONE Ansia e fobie Pianto Rimuginazione Masticazione ossessiva Irritabilità Diminuzione della concentrazione Variazione nellappetito Variazione psicomotorie Ideazione suicidaria Eccessiva preoccupazione per la salute Depressione Sentimenti di colpa Tristezza Mancanza di interesse Variazione nel sonno Mancanza di energia Dolore Desiderio sessuale DSM IV TR, APA 2000

130 SINTOMATOLOGIA DELLA DEPRESSIONE: Tono dellumore Cognitività Psicomotricità Sfera somatica umore depresso ridotta volitività riduzione performances autosvalutazione e colpa ideazione suicidaria astenia rallentamento/irrequietezza disturbi del sonno disturbi dellappetito sintomi somatici

131 TIPI DI DEPRESSIONE Reattiva Depressione maggiore Depressione minore Disadattamento con umore depresso Disadattamento con umore depresso Eventi di perdita Eventi di perdita Tristezza Sintomi Gravità Carattere biologico Durata Biologica

132 Classificazione psicodinamica Generico dolore psichico della persona normale o del depresso neurotico Disperazione del melanconico Classificazione descrittiva Depresssione endogena o esogena Depressione neurotica o psicotica Depressione maggiore o distimia DEPRESSIONE: POSSIBILI SISTEMI CLASSIFICATORI

133 LA DEPRESSIONE: CLASSIFICAZIONE CLINICA ICD-10 : Sindromi affettive episodio maniacale episodio depressivo sindrome depressiva ricorrente Episodio depressivo lieve Episodio depressivo di media gravità Episodio depressivo grave senza sintomi psicotici Episodio depressivo grave con sintomi psicotici

134 Disturbi Depressivi ("depressione unipolare") oDisturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi). oDisturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. oDisturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato Disturbi Bipolari oDisturbo Bipolare I: caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori. oDisturbo Bipolare II: caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale. oDisturbo Ciclotimico: caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l'Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore oDisturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze Disturbo dell'Umore Non Altrimenti Specificato DISTURBI DELLUMORE (DSM IV)

135 LA DEPRESSIONE: CLASSIFICAZIONE CLINICA DSM IV: disturbi dellumore DISTIMIA sintomatologia depressiva meno grave della DM DEPRESSIONE MAGGIORE sintomatologia depressiva moderata o grave sintomi prevalenti: umore depresso e anedonia durata protratta disturbo maniacale disturbo depressivo

136 DEPRESSIONI SECONDARIE Parkinson Demenza Epilessia Sclerosi multipla Stroke Traumi cranici Neoplasie Malattie surrenali Disturbi tiroidei Diabete mellito Disturbi catameniali Puerperio Antipertensivi Antineoplastici Vasoattivi Corticosteroidi Neurolettici LES Ipertensione IMA Anemie Neoplasie Malattie neurologiche: Malattie endocrinologiche: Farmaci:Altre patologie:

137 Classifica (Stimata) 1 Infezione delle basse vie respiratorie Ischemia cardiaca 2Condizioni perinatali Depressione maggiore unipolare 3 HIV/AIDSIncidenti stradali 4Depressione maggiore unipolare disturbi Cerebrovascolari 5Disturbi diarroici Disturbo polmonare ostruttivo cronico Maggiori cause di disabilità a livello mondiale AUMENTO DELLIMPORTANZA DELLA DEPRESSIONE 1) World Health Organization (WHO): The World Health report 2001: Mental Health: New Understanding. New Hope ) Murray CJ, Lopez AD. Science 1996; 274:

138 –donne 21.3% –uomini12.7% PREVALENZA DELLA DEPRESSIONE Prevalenza nellarco della vita

139 PREVALENZA DEI DISTURBI DELLO SPETTRO BIPOLARE 0.5% 3% 6% 11% Angst J. J Affect Disord 1998;50:143–51 Bipolare I Bipolare II Bipolare III Sintomi maniacali

140 PREVALENZA DEI DISTURBI MENTALI COMUNITA MMGOG TUTTI I DISTURBI16%21-26%30-60% DEPRESSIONE2-6%5-14%>15% ANSIA0.5%11% SOMATIZZAZIONE %2.8-5%2.9% DELIRIUM15-30% ABUSO DI SOSTANZE2.8%10-30%20-50%

141 DEPRESSIONE Depressione evidente Approccio dimensionale Depressione maggiore Distimia Depressione sottosoglia

142 PERCORSO ASSISTENZIALE DELLE PERSONE CON DISTURBI PSICHICI II° LIVELLO morbilità psichiatrica totale nella medicina di base III° LIVELLO morbilità psichiatrica riconosciuta dal medico di base IV° LIVELLO morbilità psichiatrica totale nei servizi psichiatrici V° LIVELLO pazienti psichiatrici ricoverati in ospedale I° LIVELLO morbilità psichiatrica nella popolazione generale Filtro 1 decisione di consultare il medico di base Filtro 2 riconoscimento dei disturbi da parte del medico di base Filtro 3 invio da parte del medico di base ai servizi psichiatrici Filtro 4 decisione dello psichiatra di ospedalizzare Manchester Verona ,7 *Tassi per 1000

143 Cross sectional study of symptom attribution and recognition of depression and anxiety in primary care Gorman, BMJ 1999;318: Ai test risultavano avere alti livelli di ansia o depressione 56 (36%) dei 157 pazienti del campione I MMG non rilevavano la depressione o lansia nell 85% dei pazienti che avevano riportato ai test alti livelli di ansia o depressione CAMPIONE 157 pazienti

144 FATTORI RILEVANTI PER LIDENTIFICAZIONE DELLA DEPRESSIONE NELLA MEDICINA GENERALE Piccinelli et al, 1998 FACILITANO LIDENTIFICAZIONE Consapevolezza di avere un disturbo psichico Maggiore gravità del disturbo depressivo Comorbilità con un altro disturbo psichico Presenza di disabilità sociale e/o lavorativa OSTACOLANO LIDENTIFICAZIONE Comorbilità con una malattia organica Coesistenza di sintomi psichici e sintomi somatici non spiegabili su base organica* * unexplained somatic symptoms

145 EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE A.Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. 1)umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile 2)marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri) 3)significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali 4)insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5)agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6)faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno 7)sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8)ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9)pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio. B.I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto (pag. 335). C.I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti. D.I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). E.I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

146 STATO DELL'EPISODIO ATTUALE O PIÙ RECENTE oLieve (in base al numero dei sintomi dei criteri, alla gravità dei sintomi, e al grado di disabilità funzionale e di disagio) oModerato oGrave Senza Manifestazioni Psicotiche oGrave Con Manifestazioni Psicotiche oIn Remissione Parziale (sono ancora presenti alcuni sintomi o il periodo di remissione ha avuto una durata inferiore ai 2 mesi) / In Remissione Completa (almeno 2 mesi nel quale non siano presenti sintomi) oNon Specificato oCronico oCon Manifestazioni Catatoniche (il quadro clinico è caratterizzato da un disturbo psicomotorio marcato che può comprendere immobilità, eccessiva attività motoria, negativismo estremo, mutacismo, peculiarità dei movimenti volontari, ecolalia o ecoprassia) oCon Manifestazioni Melancoliche (perdita di interesse in tutte, o quasi tutte, le attività, o una perdita di reattività agli stimoli solitamente piacevoli. L'umore depresso dell'individuo non migliora, neanche temporaneamente, quando accade qualcosa di positivo. Inoltre, sono presenti almeno tre dei seguenti sintomi: una qualità particolare di umore depresso, depressione regolarmente peggiore al mattino, risveglio mattutino precoce, rallentamento psicomotorio o agitazione, significativa anoressia o perdita di peso, oppure sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati) oCon Manifestazioni Atipiche ( reattività dell'umore e la presenza di almeno due delle seguenti manifestazioni: aumento dell'appetito o incremento ponderale, ipersonnia, "paralisi plumbea" e sensibilità estrema e di lunga durata al rifiuto interpersonale) oAd Esordio nel Postpartum (l'esordio si colloca nelle 4 settimane dopo un parto)

147 Decorso longitudinale (Con e Senza Recupero Interepisodico) Ad Andamento Stagionale DECORSO Un periodo prodromico, che può includere sintomi di ansia e sintomi depressivi lievi, può protrarsi da settimane a mesi prima dell'esordio completo. La durata è variabile. Un episodio non trattato tipicamente dura sei mesi o più, indipendentemente dall'età di esordio. Nella maggior parte dei casi, vi è una remissione completa dei sintomi, e il funzionamento ritorna ai livelli premorbosi. Remissione Parziale: in una proporzione significativa di casi (forse il 20%- 30%), possono persistere per mesi o anni alcuni sintomi depressivi insufficienti per soddisfare pienamente i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore, e possono essere associati con menomazione o disagio di qualche tipo. La remissione parziale dopo un Episodio Depressivo Maggiore sembra essere predittiva di un andamento analogo dopo gli episodi successivi. Forma cronica: In alcuni individui (5%-10%) continuano a risultare soddisfatti per 2 o più anni i criteri completi per l'Episodio Depressivo Maggiore

148 DEPRESSIONE MAGGIORE Alto tasso di ricorrenza – circa 17% di prevalenza lifetime Episodi di lunga durata – 33% dei pazienti hanno episodi più lunghi di 2 anni >50% tasso di ricorrenza Morbilità simile alle malattie cardiovascolari Alta mortalità (15%) per suicidio in pazienti depressi ospedalizzati una volta per depressione Keller. J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl 17): Wells et al. JAMA 1989; 262:

149 COMORBIDITA La comorbidità tra disturbi dansia e depressione è molto frequente 58% dindividui con un disturbo lifetime di depressione maggiore esperimenta anche almeno un disturbo dansia La comorbidità complica lesito della depressione nei pazienti con disturbo dansia Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168:

150 COMORBIDITA DELLA DEPRESSIONE CON I DISTURBI DANSIA Ansia generalizzata (GAD) Ansia Sociale (SAD) Attacchi di panico (PD) Lifetime12 month Tassi di comorbidità con la Depressione Maggiore (%) Kessler et al. Br J Psychiatry 1996; 168:

151 Il disturbo dansia sociale precede nel 63% dei casi la Depressione maggiore Il disturbo dansia generalizzata precede nel 65% dei casi la Depressione maggiore Il disturbo di panico precede nel 22% dei casi la Depressione maggiore Fava et al. Br J Psychiatry 2000; 168: E frequentemente preceduta da disturbi dansia RELAZIONE TEMPORALE DELLA COMORBIDITA DEPRESSIONE E DISTURBI DANSIA

152 Age of onset of developing secondary depressive disorder Age of onset Cumulative risk (%) Wittchen, unpublished data. PD = Panic disorder; GAD = Generalized anxiety disorder; AG = Agoraphobia; SiP = Simple phobia; SAD = Social anxiety disorder.

153 Implications of comorbid depression and anxiety Greater symptom severity More chronic course of illness Greater functional impairment Increased use of health care resources Poorer response to treatment Greater occupational impairment Increased burden on society Increased incidence of suicide

154 Comorbidità La comorbidità con ansia sia sindromica che sub-sindromico è associata a: Una peggiore risposta al trattamento. Un maggiore intervallo di tempo prima della remissione della fase acuta. Alla comparsa di maggiori effetti collaterali. (Feske et al., 2000)

155 Lifetime rates of suicide attempts for comorbid panic disorder and MDD Johnson et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: Pure MDDPure PDMDD + PD

156 UNIPOLARS VS. BIPOLARS (RECURRENCES)

157 Rischio Suicidario Tra il 25% ed il 50% dei pazienti con Disturbo Bipolare I o II compie almeno un tentativo di suicidio lifetime. Fattori di rischio per il suicidio: -Abuso di sostanze (il rischio suicidario aumenta più del doppio). - Familiarità per Disturbi dellUmore. - Precoce età di esordio (minore di 25 anni). (Lopez et al., 2001)

158 Rischio Suicidario (cont.) In uno studio finlandese condotto da Isometsa et al., (1994) sulle condotte suicidarie in un campione di circa 1400 pazienti con DB è stato evidenziato che il 79% dei soggetti commetteva suicidio durante un EDM, l11% durante uno Stato Misto e l11% in fase maniacale psicotica.

159 NEUROTRASMISSIONE SEROTONINERGICA

160 NEUROTRASMISSIONE

161 Family StudiesAdoption Studies Twin Studies Genetic evidence

162 Genetic approaches Traditional Family studiesFamily studies examine contribution of both genetic and environmental factors to depression within families Twin studiesTwin studies compare rates of depression between monozygotic and dizygotic twins Adoption studiesAdoption studies compare incidence of depression in children with that of their biological parents and adoptive relativesMolecular Linkage analysisLinkage analysis study families where more than one member is affected Association studiesAssociation studies compare unrelated affected individuals with appropriate controls Candidate gene approachCandidate gene approach focus on gene possibly involved in pathophysiology CytogeneticsCytogenetics study the physical appearance of chromosomes

163 Genetics: family studies Risk of depression in first degree relatives of a depressed proband is approximately 5%- 25% MDD aggregates in families Risk to relatives of depressive probands (11%- 18%) is significantly greater than risk to relatives of control patients (0.7%-7%) Moldin et al. Behav Genet 1991; 21:

164 Genetics: twin studies Concordance rates for MDD in monozygotic (MZ) twins are more than double those of dizygotic (DZ) twins Mean proband-wise monozygotic & dizygotic concordance rates are 40% and 17%, respectively Pooled MZ:DZ ratio = 3.6:1 NIMH Genetics Workgroup, Moldin et al. Behav Genet 1991; 21:

165 ANTIDEPRESSIVI TCA SSRI I-MAO SNRI Inibitori del re-uptake di Serotonina e Noradrenalina Venlafaxina Inibitori specifici del re-uptake di serotonina Fluoxetina, Paroxetina,ecc. Triciclici Amitriptilina Nortriptilina Imipramina Inibitori delle monoamino- ossidasi Fenelzina Iproniazide Benza- midi Benza- midi Sulpiride RIMA NaSSA NARI Atipici Inibitori selettivi del re-uptake di Noradrenalina Reboxetina Antidepressivi Serotoninergici Specifici e Noradrenergici Mianserina, Mirtazapina Trazodone, Nefazodone Bupropione I-MAO selettivi e reversibili Moclobemide SNRI? Duloxetina??

166 LA SOGLIA DEL TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE Interventi di supporto Rassicurazione, sostegnoMMG Psichiatra Psicologo clinico Psicoterapie strutturate brevi MMG Farmacoterapia di I° livello Psichiatra Farmacoterapia di II° livello Farmaci ad alta potenza con problemi di tollerabilità Indicate nelle forme moderate ad elevata componente patogenetica di tipo conflittuale, familiare, psicosociale Indicate nelle forme lievi Indicata per le forme moderate a ridotta componente psicologica Indicata per forme gravi, complicate e in comorbilità Centrate sul problema. Farmaci ad alta maneggevolezza e buona tollerabilità

167 Intervento psicoterapico Uso della relazione paziente-terapeuta Fornire al paziente un oggetto da investire e favorire un legame Dimostrare empatia, calore e partecipazione Utilizzare la relazione in modo finalizzato e controllato Identificare le aree conflittuali Evidenziare la persistenza di meccanismi di difesa non adattativi Fornire sostegno alllo del paziente

168 Intervento psicoterapico Interventi che facilitano labreazione e la catarsi Facilitare lespressione dei sentimenti Dare un nome alle emozioni Interventi di tipo cognitivo Facilitare lidentificazione e la soluzione dei problemi Potenziare lautostima Facilitare la comunicazione Fornire prescrizioni

169 Psicoterapia interpersonale Trattamento psicodinamico Terapie cognitivo- comportamentali –Esposizione –Ristrutturazione cognitiva –Training di rilassamento –Training di abilità sociale applicati singolarmente e in combinazione Heimberg. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 1): Trattamenti psicoterapeutici strutturati

170 Treatments for later-life depressive conditions: a meta-analytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM., Am J Psychiatry Sep;163(9): Campione: anziani Variazione TotaleFarmacoterapiaPsicoterapia Punteggi alla valutazione clinica 0.80 DS0.69 DS1.09 DS Punteggi alle scale autosomministrate 0.76 DS0.62 DS0.83 DS

171 PRECONSCIO INCONSCIO CONSCIO C E N S U R A MODELLO TOPICO RAPPRESENTAZIONE RIMOZIONE MECCANISMI DI DIFESA SINTOMO-SOGNO-LAPSUS CARICA ENERGETICA Modello psicodinamico

172 STADI DELLO SVILUPPO PSICOSESSUALE ORALE ANALE FALLICO GENITALE di LATENZA PUBERALE ADOLESCENZIALE ADULTO MATURAZIONE STADIO ATTUALE REGRESSIONE FISSAZIONE Modello psicodinamico

173 Psicodinamica della depressione DIPENDENZA DALLOGGETTO AMBIVALENZA: AMORE / ODIO VERSO LOGGETTO ODIO-RABBIA VERSO LOGGETTO SPOSTAMENTO SUL SE DELLODIO-RABBIA DEPRESSIONE SUICIDIO Modello psicodinamico

174 REALTÀ MODELLO STRUTTURALE della PSICHE substrato biologico ES IOSUPER-IO inconscio preconscio conscio Modello psicodinamico

175 Maturazione psicosessuale Controllo delle pulsioni Relazioni oggettuali Funzione adattiva Livello di angoscia Funzione difensiva Formazione della identità Processi di interiorizzione DIAGNOSI STRUTTURALE Costanza delle relazioni Superamento complesso edipico Fase genitale Adattamento saldo Pulsioni dominate Identità sicura Reazione dangoscia al Super-Io Livello alto: rimozione Super-Io Quasi distinto normale Fase fallica Esame di realtà confuso Opposizione allanalista Fallimento nella sottofase di rapprochement Scissione di oggetti buoni e cattivi Paura di perdere loggetto Difese medie e basse Sviluppo incompleto del Super-Io borderline Modello psicodinamico

176 PSICOTERAPIA COMPORTAMENTALE Lapplicazione delle scoperte della psicologia sperimentale e delle scienze connesse al problema di aiutare le persone a modificare quegli aspetti del proprio comportamento e della propria esperienza che procurino loro disagio. La definizione di psicoterapia cognitiva e comportamentale data dalla British Association for Behavioural Psychoterapy: Si caratterizza per un costante riferimento al metodo sperimentale. Lespressione behavior terapy è introdotta tra gli anni 50 e 60. Inizialmente si diffonde solo nei paesi anglosassoni, per diffondersi poi altrove solo a partire dagli anni 70.

177 CARATTERISTICHE DEL TRATTAMENTO Durata del trattamento: non superiore a un anno ( ma tende a divenire sempre più lungo). Durata delle sedute: tra 60 e 90 minuti. Obiettivo: soluzione dei problemi attuali (viene privilegiato il presente). Strategia: scomposizione delle complesse problematiche psicopatologiche in molteplici problemi specifici da affrontare gradualmente e sistematicamente: individuazione di bersagli specifici e di tecniche via via appropriate. Assessment iniziale: valutazione attraverso indici soggettivi (diari, autoreferti), motori e comportamentali (osservazione, videoregistrazione) e fisiologici (strumenti).

178 LE TECNICHE 1) Controcondizionamento (Wolpe 1958) (S 1 > R 1 / R 2 ): desensibilizzazione sistematica (flooding, terapia implosiva), terapia aversiva. 2) Condizionamento operante (Skinner 1953): token economy, c.o. applicato ai bambini. 3) Mòdeling (Bandura 1969-Lazarus 1971): ripetizione del comportamento 4) Ristrutturazione cognitiva (Ellis 1962: terapia razional-emotiva (asserzioni interiori); Beck 1967: pattern di pensiero negativo (inferenza arbitraria, astrazione selettiva, ipergeneralizzazione,ingigantimento e minimizzazione), pensieri automatici e assunti disfunzionali.

179 MODELLO OPERATIVO DI TERAPIA COGNITIVA EVENTO VALUTAZIONE COGNITIVA (distorta) EMOZIONE (depressa e/o ansiosa) INCLINAZIONE COMPORTAMENTALE (impotenza e/o evitamento COMPORTAMENTO (disadattante)

180 AREE DI DISTORSIONE COGNITIVA NELLA DEPRESSIONE secondo Aaron Beck Si possono individuare nella depressione tre aree di distorsione cognitiva (errori di logica o attribuzioni errate che portano ad unemozione distorta oppure ad un comportamento disadattante) Il comportamento che ne deriva conferma ed amplifica le cognizioni distorte negative. Si determina un circolo vizioso. Le aree cognitive individuate da Beck sono le seguenti: a) idea di sé, b) idea del mondo, c) idea del proprio futuro. La depressione, quindi, deriverebbe da una involuzione negativa diquesta triade: il sé viene percepito come difettoso ed inadeguato, indesiderabile e senza alcun valore; il mondo appare come un luogo negativo, esigente e frustrante; il futuro non riserba niente di buono ma fallimenti, punizioni ed insuccessi.

181 Gli schemi cognitivi costituiscono il sistema di credenze di una persona, i suoi atteggiamenti, lo stile di vita e, quindi, in ultima analisi la personalità. La loro origine risale allinfanzia (ad esempio, chi da piccolo ha perso la madre o subito la separazione dei genitori, può generare lo schema cognitivo <>) Lo schema rimane quiescente e può venire riattivato da eventi di vita analoghi (ad esempio in una situazione di separazione, abbandono o frattura relazionale) causando sentimenti di colpevolezza e tristezza. SCHEMI COGNITIVI

182 I pensieri automatici sorgono rapidamente ed ai margini della coscienza in modo fugace, interrompendo il flusso di pensiero corrente in risposta a situazioni non soggette a critica. Le distorsioni cognitive più frequenti includono la personalizzazione (è tutta colpa mia), lipergeneralizzazione (non mi va mai bene niente), la categorizzazione assoluta (non valgo niente), le previsioni assolute (non avrò mai una relazione soddisfacente), La minimizzazione (niente conta di quello che faccio), il pensiero dicotomico (ragionare nei termini del tutto o nulla, del bianco o nero). PENSIERI AUTOMATICI

183 PSICOTERAPIA INTERPERSONALE Psicoterapia focalizzata breve (12-16 sedute settimanali) Sedute di 1 ora con due obiettivi: Riduzione dei sintomi Miglioramento del funzionamento sociale Sviluppata da Gerald Klerman (medico) e Myrna Weissman (Assistente sociale) negli anni 60

184 MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE Il terreno di origine della terapia familiare è l'America degli anni Cinquanta, il cui clima culturale é caratterizzato dalla comparsa di nuove tendenze nel campo delle scienze umane e sociali: studio dei piccoli gruppi, osservazione del comportamento animale nel suo ambiente naturale anziché in laboratorio, analisi delle istituzioni in termini di sistemi complessi, sviluppo dell'ecologia. La sua comparsa quindi é contemporanea all'affermazione di nuove discipline, come l'antropologia e la sociologia, e alla nascita della scienza dei sistemi. In questo quadro generale emerge, in particolare nel campo psichiatrico, un crescente disagio per l'impotenza delle teorie e delle tecniche tradizionali, compresa la psicoanalisi, di fronte al trattamento delle psicosi.

185 MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE Proprio dalle ricerche sulla schizofrenia, che vengono iniziate verso la metà degli anni Cinquanta da gruppi diversi, senza comunicazione tra loro, scaturiscono una serie di osservazioni comuni che danno impulso allo spostamento d'attenzione del ricercatore e dell'operatore dall'individuo alle sue relazioni e al contesto in cui vive E' possibile osservare un lento e graduale spostamento dalla considerazione dell'individuo come entità isolata e isolabile, alla diade madre­-bambino, alla triade padre-madre-bambino e infine all'intera famiglia, che viene individuata come nuova unità di studio e di intervento Il concetto di sistema viene generalmente assunto come strumento di lettura idoneo a rendere conto della complessità delle relazioni interne ed esterne al gruppo familiare.

186 MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE In questo modo, partendo dalle affermazioni di von Bertalanffy per cui ogni organismo è un sistema, cioé un ordine dinamico di parti e processi tra cui si esercitano interazioni reciproche, allo stesso modo la famiglia viene letta e osservata come un sistema aperto costituito da più unità legate da un insieme di regole di comportamento e da funzioni dinamiche, in costante interazione tra loro e in interscambio con l'esterno. Dal punto di vista teorico i concetti sono mutuati dall'ingegneria cibernetica e dalla teoria della comunicazione Unico oggetto di studio osservabile, e quindi verificabile, è il processo interattivo tra due o più persone in un dato contesto, la comunicazione, nel suo aspetto pragmatico.

187 Se si studia una persona focalizzando il suo comportamento disturbato (psicopatologia), allora l'indagine deve occuparsi della natura di tale condizione e - in senso esteso - della natura della mente umana. Se invece si estende l'indagine fino ad includere gli effetti che tale comportamento ha sugli altri, le relazioni degli altri a questo comportamento, e il contesto in cui tutto accade, il centro dell'interesse si sposta dalla monade isolata artificialmente alla relazione tra le parti di un sistema più vasto. MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE

188 In quest'ottica il sintomo assume il significato di segnale di disfunzione di un sistema di relazioni, in cui la comunicazione ha funzione di rinforzo del comportamento sintomatico. Una famiglia si comporta come se fosse un'unità con una particolare omeostasi relazionale, che viene mantenuta indipendentemente da quanto disadattativa essa sia. Gli scopi della terapia familiare sono di scoprire e riconoscere i modelli spesso nascosti di conservazione dell'equilibrio all'interno della famiglia e di aiutarla a comprendere il significato e lo scopo di tali modelli Generalmente i terapeuti della famiglia ritengono che un membro della famiglia sia stato etichettato come paziente designato. Tale persona viene considerata dalla famiglia come "quella che costituisce il problema, da biasimare, e che ha bisogno di aiuto"

189 MODELLO SISTEMICO-RELAZIONALE Lo scopo del terapeuta familiare è di aiutare la famiglia a capire che i sintomi del soggetto designato svolgono in realtà una funzione cruciale nel mantenimento dell'omeostasi familiare. Non vengono più privilegiati i "contenuti", come avveniva nell'ottica intrapsichica, bensì i processi che portano a quei "contenuti". E' necessario, quindi, per giudicare il comportamento di un individuo, valutare il contesto nel quale si sta muovendo, e se, in base a questo contesto, il comportamento è adeguato o meno. La patologia psichica non sarà più un disturbo che risiede nell "interno" della persona, ma un disturbo delle relazioni, ovvero degli scambi informativi, tra i membri del sistema famiglia.

190 DEPRESSIONE E PSICOANALISI

191 K. Abraham S. Freud A. Rado O. Fenichel E. Bibring S. Nacht Psicologia dellIo: impotenza dellIo Narcisimo e dipendenza Depressione come mezzo per evitare la totale perdita dellautostima. Oggetto come simbolo dellautostima Carattere depressivo: loggetto ha funzioni narcisistiche Lutto: perdita di oggetto (il mondo è vuoto) >ritiro della carica libidica>elaborazione>superamento Malinconia: perdita di oggetto fantasmatico>introiezione oggetto ambivalente (cattivo e deludente)>lIo è vuoto Lutto: perdita dolorosa delloggetto Malinconia: perdita dolorosa delloggetto,rabbia e ostilità inconsce. Ferite orali CONTRIBUTI ALLA TEORIA PSICODINAMICA DELLA DEPRESSIONE M. Klein insuccesso nell integrazione delle parti buone e cattive nel proprio mondo interno

192 Il punto di partenza del processo dinamico che porta alla depressione è una perdita attuale, che risveglia quelle subite nella prima infanzia, tanto reali quanto simboliche. La perdita riguarda un oggetto da cui si è dipendente. La dipendenza comporta ambivalenza: odio e amore. Viene evitata la perdita attraverso la introiezione e l'identificazione con l'oggetto perduto: il depresso rivolge a se stesso rimproveri che sono in realtà diretti alla persona amata che lo ha abbandonato ho tradito. Freud considerava la depressione un disturbo narcisistico a causa di questo ritiro dall'oggetto verso il proprio mondo interno. S. FREUD LUTTO E MELANCONIA (1915)

193 Utilizzò i concetti freudiani nel suo modello di sviluppo psicologico normale in cui la perdita esterna, perdita del seno, dell'esclusività delle attenzioni materne, dell'ammirazione paterna, è compensata mediante la creazione di un mondo interno entro il quale viene ripristinato l'oggetto esterno perduto. Ella considerava la capacità di conseguire in pieno la posizione depressiva come ciò che mette un individuo in grado di elaborare efficacemente le perdite per il resto della vita e, all'opposto, riteneva che nella depressione un individuo sia catapultato indietro al precoce insuccesso nella integrazione delle parti buone e cattive nel proprio mondo interno. Il depresso diviene l'onnipotente responsabile della perdita che considera dovuta alla propria distruttività, che non è stata integrata con i sentimenti positivi. L'elemento sado-masochistico della depressione origina dalla proiezione e dalla reintroiezione di tali sentimenti di odio e di invidia. M. KLEIN (1946)

194 Temi di fondo nelle varie teorie a) ambivalenza dell'aggressività b) perdita e) autostima. TEORIE PSICOANALITICHE DELLA DEPRESSIONE

195 Lamore-rabbia diventa una delle caratteristiche fondamentali del la dimanica (carattere) depressivo; ma è chiaro che i sentimenti ostili debbono essere repressi, pena la perdita delloggetto di cui si ha bisogno. Se infatti il depresso non reprimesse la propria rabbia, tenderebbe a distruggere proprio quelloggetto che gli garantisce in qualche modo la sopravvivenza psichica. Quindi è chiaro che il carattere depressivo, al di là delle sue affermazioni, è incapace di amare proprio nella misura in cui non è libero, e ha bisogno dellaltro non come rapporto, ma come legame e presenza fisica. Questa situazione precipita verso una crisi ogniqualvolta questo equilibrio instabile viene turbato, o per una diminuzione delle capacità libidiche, come ad esempio nelle malattie, nella menopausa, nel pensionamento ecc. o per un aumento di cariche aggressive conseguenti a situazioni di frustrazione, più o meno reali. MECCANISMI PSICODINAMICI DI FONDO

196 La crisi depressiva può essere gestita con tre modalità diverse. a)Depressione nevrotica. Si tenta di recuperare il rapporto (o le modalità precedenti del rapporto se questo è cambiato) mediante la propria infelicità, i propri disturbi, ma soprattutto il rimprovero velato che tende a creare nellaltro i sensi di colpa. ho speso una vita per te... nessuno è riconoscente... gli uomini, sono ingrati. Queste dinamiche tendono a sfociare, più che in una unica crisi, in una situazione cronica. b)Tendenza ipocondriaca. Maggior ripiegamento sul proprio corpo: non si chiede molto allaltro, ma ci si espone con i propri disturbi: è il proprio essere ridotto così che viene mostrato. È un tentativo di richiamo, è un lamento corporeo. c)Depressione psicotica. Laumento delle cariche ostili ed il terrore della perdita dellaltro fanno sì che il soggetto tenda sempre più a vivere come realtà la fanstasticata introiezione dellaltro che scompare; quindi il carattere depressivo vive non solo i sensi di colpa per la propria distruttività, ma anche una identificazione allucinatoria con loggetto distrutto. Egli è diventato come loggetto aggredito e distrutto:caduta dellautostima, della speranza, del tendere in avanti, del progettarsi; di qui i deliri di rovina o ipocondriaci che spesso accompagnano laltro delirio, quello di colpa, che invece è sempre presente. GESTIONE DELLA CRISI DEPRESSIVA

197 TRATTAMENTO Il trattamento psicoanalitico può applicarsi a depressi cronici, ma i risultati restano molto variabili come del resto accade per qualunque trattamento di questa condizione. Bateman A. e Holmes H., La psicoanalisi con temporanea, Raffaello Cortina editore 1998 Il trattamento psicoanalitico è infrequente nei casi di depressione acuta, sebbene la Terapia Interpersonale (IPT), forma di psicoterapia breve psicoanaliticamente orientata, abbia dimostrato una certa efficacia nei disturbi depressivi. Indicazioni

198 LIo riproduce nel transfert le esperienze problematiche rimosse allo scopo di mantenere una coerenza, un compromesso, nel quale la soddisfazione è stata sacrificata in nome della sicurezza. Lo scopo del trattamento è di aiutare il paziente ad ottenere consapevolezza di questi processi e a utilizzarla per rispondere in modo più pieno alla propria esperienza S. Freud: dove era l'Es ora deve subentrare lIo Modello conflittuale classico MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA

199 Vi è un conflitto fra amore e odio, fra il bisogno di dipendenza e la paura della perdita. Il Sè è svuotato mediante processi di identificazione proiettiva che causano distorsioni percettive e dunque distorsioni della realtà. Il compito del terapeuta consiste nel contenere queste proiezioni e restituirle al paziente quando è in grado di raccoglierle. L'obiettivo dell'analisi è lo spostamento del paziente dalla scissione della posizione schizo- paranoide all'interezza della posizione depressiva Modello conflittuale Kleiniano e delle relazioni oggettuali MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA

200 L'accento è sul transfert attuale (interazione inconscia tra analista e paziente). La resistenza non è vista in termini di conflitto, ma come manifestazione di un deficit: il paziente evolutivamente non è in grado di reagire in modo diverso. Sotto la spinta regressiva del trattamento, il paziente si aggrappa alle sue modalità antiche disadattative poiché non ne conosce altre (Fairbairn 1958 meglio un oggetto cattivo che nessun oggetto). Il trattamento produce il cambiamento attraverso l'offerta di una nuova esperienza di empatia e attenzione a partire dalla quale il paziente può costruire un sicuro senso di sé in relazione agli altri. MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA Modello deficitario delle relazioni interpersonali e d'oggetto

201 Nella pratica clinica la maggior parte delle analisi contiene elementi di tutte e tre i fattori, nessuno dei quali può dirsi proprio di un unico specifico approccio. Quanto più ci si avvicina alla realtà clinica le distinzioni teoriche appaiono sfumate. Modello deficitario delle relazioni interpersonali e d'oggetto Insight Modello conflittuale Kleiniano e delle relazioni oggettuali Contenimento Modello conflittuale classico Novità dell'esperienza MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA In sintesi la cura analitica è rispettivamente il risultato di:

202 Le strategie terapeutiche di base mobilizzazione della aggressività elaborazione dei lutti non espressi esteriorizzazione transferale comprensione dei modelli sado-masochistici interni neutralizzazione delle eccessive richieste superegoiche offerta di una base cui non aggrapparsi ma dalla quale non dover fuggire MODALITÀ PSICOANALITICHE DI AZIONE TERAPEUTICA Il paziente proietterà la propria impotenza e ostilità sull analista, il quale, continuando a mostrare interesse per lui, e combinandolo però con una gentile ma ferma imposizione di limiti, rompe il circolo vizioso della depressione. Così il paziente è in grado di esprimere l'aggressività in condizioni di maggiore sicurezza, di integrarla con i sentimenti positivi e dunque di costruire gradualmente un mondo più benigno di oggetti interni.

203 DEPRESSIONE: PSICOTERAPIA O FARMACOTERAPIA?

204 DEPRESSIONE: PSICOTERAPIA O FARMACOTERAPIA? La depressione è una condizione patologica derivante da uno squilibrio biochimico (teoria catecolaminica) molto probabilmente su base genetica La depressione è una condizione patologica dovuta ad una struttura psicologica specifica derivata dallinterazione tra temperamento (geni) e contesto familiare (ambiente)

205 Il farmaco spegne i vissuti emozionali sottraendoli al lavoro psicoterapico Aspetto dell'agito e del contro-agito, che in caso di contemporanea somministrazione farmacologica diventa particolarmente difficile da gestire OBIEZIONI ALLUSO DELLA TERAPIA COMBINATA Dagli psicoterapisti Dagli psicofarmacologi Il lavoro psicoterapico può alimentare ansia e depressione Sfiducia nellutilità del lavoro psicoterapico

206 Ognuno opera nel suo "settore", senza confrontarsi con il resto del gruppo, in una aristocratica posizione di isolamento, colludendo in tal modo con la patologia del soggetto, nella convinzione che chi si occupa di aspetti psicologici debba rimanere fuori da ciò che la somministrazione di un farmaco comporta e, specularmente, chi somministra farmaci lo possa fare prescindendo dai vissuti e dal percorso che il soggetto sta facendo con lo psicoterapeuta o l'analista. Le drastiche suddivisioni di ruoli professionali, oltre che le separazioni delle stesse scuole di formazione, determinano questa situazione. PRATICA MEDIA ATTUALE DELLA PSICHIATRIA ITALIANA

207 E stata confrontata ai trattamenti singoli da diversi gruppi di studio che hanno prevalentemente riscontrato una efficacia superiore ai trattamenti singoli farmaco e psicoterapici. Per quanto riguarda la scelta del modello psicoterapico appropriato nella cura della depressione maggiore le linee guida dellAPA indicano interventi brevi o più propriamente limitati nel tempo (circa 20-36). Gli orientamenti teorici comprendono le tecniche comportamentali (BT), la terapia cognitiva (CT), la psicoterapia dinamica breve (BPT) e la psicoterapia interpersonale (IPT). EFFICACIA DELLA TERAPIA COMBINATA

208 THE TRATMENT OF MAJOR DEPRESSIVE DISORDERS Wexler e Nelson, International Journal of Mental Health ,2:7-41 Psicoterapia 58% Farmacoterapia 46% Terapia combinata 64% Drop-out Risultati positivi Psicoterapia 26% Farmacoterapia 14% Terapia combinata 28%

209 prescrizione simultanea o sequenziale di farmacoterapia e di psicoterapia Potenziali benefici della terapia combinata in confronto agli interventi singoli: riduzione dei sintomi e il conseguente aumento dellautostima del paziente miglioramento dellaccesso cognitivo e verbale alla psicoterapia mobilitazione e miglioramento delle risorse e delle funzioni dellIo (memoria, pensiero, attenzione e concentrazione,..). facilitazione dellalleanza terapeutica (migliorando lespressione delle emozioni e dei sentimenti, si permette lallentamento delle difese e si riducono le resistenze La terapia combinata è stata raccomandata dalle linee guida dellAPA come trattamento delezione per la cura della depressione American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1-52 IL TRATTAMENTO COMBINATO

210 TERAPIA COMBINATA: QUALE FARMACO?

211 CARATTERISTICHE DEL FARMACO IDEALE PER LA TERAPIA COMBINATA Deve agire sui sintomi che più disturbano il lavoro psicoterapico: Depressione Ansia Sintomi fisici Sintomi fisici dolorosi Deve avere effetti indesiderati trascurabili

212 LE VIE DEI NEUROTRASMETTITORI: NON È TUTTO NELLA TESTA Sbilanciamento di 5-HT e NA nel cervello è fortemente correlato con la depressione Lalterazione nella funzione delle vie discendenti 5-HT e NA nel midollo spinale sarebbe alla base della diminuzione della soglia al dolore tra i pazienti depressi, che condurrebbe ad una percezione amplificata degli stimoli. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5): Descending Pathway Ascending Pathway Descending Pathway Theoretical Representation

213 SINTOMI FISICI DOLOROSI E DEPRESSIONE I sintomi fisici e fisici dolorosi sono altamente compenetrati con la depressione La presenza di sintomi fisici e fisici dolorosi è legata ad uno sbilanciamento di 5HT e NA Al livello del cervello lo sbilanciamento di 5HT e NA è responsabile dei sintomi emotivi mentre al livello del cordone spinale è responsabile dellabbassamento della soglia del dolore e della percezione dolorifica. La risoluzione dei sintomi fisici e fisici dolorosi si ottiene solo agendo sui due neurotrasmettitori. La mancata azione sui sintomi fisici e fisici dolorosi comporta la presenza di sintomi residui di natura fisica che sono predittori di più elevate e precoci ricadute. 3. Fava M, et al. Presented at the 156 th Annual Meeting of the APA ; San Francisco, CA; May 17-22, Adapted from: Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25: Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63(5):

214 DULOXETINA MIGLIORA SIGNIFICATIVAMENTE I SINTOMI DEPRESSIVI (MISURATI CON HAM-D17) Miglioramento *** p0.001 vs placebo Variazione media dal basale (HAMD 17 punteggio totate) Brannan SK, et al. J Psych Res. 2005;39:161– Settimane Duloxetine 60 mg/die (n=251) Placebo (n=261) *** Pooled data di 2 studi ***

215 EFFICACIA DI DULOXETINA SULLA COMPONENTE ANSIOSA DELLA DEPRESSIONE: HAM-D SOTTOSCALA ANSIA/SOMATIZZAZIONI Dunner DL, et al. Depress Anxiety. 2003;10: ** settimane Variazione media HAMD-17 sottoscala dellansia ** * *Duloxetine 60 mg vs placebo (p<.05) **Duloxetine 60 mg vs placebo (p<.001) ** * *

216 Dunner et al. Depressione and Anxiety. 2003; 18: EFFICACIA DI DULOXETINA SULLANSIA ASSOCIATA A DEPRESSIONE: STUDI DI DOSE FINDING settimane Variazione media HAMD-17 sottoscala ansia/somatizzazioni HAMD-17 sottoscala: ansia/somatizzazioni

217 1. Simon GE, et al. N Engl J Med 1999;341: Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry 1993;150: PAZIENTI CON DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE POSSONO PRESENTARE SOLO LAMENTELE FISICHE In uno studio internazionale di 1146 pazienti con Depressione Maggiore il 69% riportava solo I sintomi fisici come motivo di consultazione specialistica 1 In un altro studio il 76% dei pazienti con diagnosi di disturbo depressivo o ansioso manifestava una presentazione somatica 2 69% Presenta solo sintomi fisici * 31% Presenta sintomi psichici e fisici Causa primaria per la richiesta di una visita specialistica da parte di paziento depressi 1 * Prevalenza complessiva p=0.002 (Irange 45% al 95%)

218 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 Basale1 mese3 mesi6 mesi9 mesi Miglioramento dei 4 domini della depressione misurato con Effect Size Sintomi emotivi Sensazione di benessere Sintomi fisici Sintomi fisici dolorosi SSRI: CONTROLLO INSUFFICIENTE DEI SINTOMI FISICI Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):

219 27/01/ ** * * Duloxetine 60 mg/die Placebo Variazione media della VAS- dolore generale EFFICACIA DI DULOXETINA SUI SINTOMI FISICI DOLOROSI DELLA DEPRESSIONE (VALUTATO CON LA VAS) Settimane Dekte,et al J.Clin Psyc. 2002;63(4): * p<0.05 vs placebo ** p<0.01 vs placebo p<0.055 vs placebo

220 Nemeroff CB, et al. Psychopharm Bull. 2002;36: Dolore generale Mal di schiena Male alle spalle Mal di testa Dolore da svegli Interferenza con le attività quotidiane Variazione della VAS (%) a 9 settimane Duloxetina 60 mg/die (n=120) Placebo (n=113) Miglioramento + * * * p<.05 + p<.005 EFFICACIA DI DULOXETINA SUI SINGOLI SINTOMI FISICI DOLOROSI DELLA DEPRESSIONE + +

221 EVENTI AVVERSI EMERSI DURANTE GLI STUDI SU DULOXETINA VERSO PLACEBO *Eventi riportati nel gruppo duloxetina > 2% e in % maggiore rispetto a placebo. Nausea Bocca secca Affaticamento Vertigini Costipazione Sonnolenza Sudorazione Diminuzione appetito % Incidence Hudson JI, et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2005;20:327–341.

222 Montejo AL, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 3): PREVALENZA DI DISFUNZIONE SESSUALE IN PAZIENTI TRATTATI CON GLI SSRI 72,7 % 70,7 % 62,9 % 62.3 % 57,7 %


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