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CASO CLINICO Discusso da: Dott.ssa Giuseppina Pagano.

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Presentazione sul tema: "CASO CLINICO Discusso da: Dott.ssa Giuseppina Pagano."— Transcript della presentazione:

1 CASO CLINICO Discusso da: Dott.ssa Giuseppina Pagano

2 Aurora, 16 mesi di Palermo giunge alla nostra osservazione inviata da altro Ospedale per : EMATOCHEZIA

3 Anamnesi: Anamnesi: Secondogenita nata a termine, fenomeni neonatali nella norma, allattamento esclusivo materno per i primi 2 mesi,successivamente misto. Secondogenita nata a termine, fenomeni neonatali nella norma, allattamento esclusivo materno per i primi 2 mesi,successivamente misto. Svezzamento con glutine al 6° mese di vita. Svezzamento con glutine al 6° mese di vita. Alletà di 10 mesi (Luglio 07) : episodi di evacuazioni di feci frammiste a muco e sangue, senza tenesmo, in media 2-3 evacuazioni die, nessun altro sintomo associato Alletà di 10 mesi (Luglio 07) : episodi di evacuazioni di feci frammiste a muco e sangue, senza tenesmo, in media 2-3 evacuazioni die, nessun altro sintomo associato Ricovero Ospedale Villa Sofia di Palermo: Ricovero Ospedale Villa Sofia di Palermo: Hb: 12, Ht: 35, Sideremia: 18, Ferritina: 5 Hb: 12, Ht: 35, Sideremia: 18, Ferritina: 5 Ves: 10, PCR: neg, GB : ( N: 46%, L: 41%, E: 1 %), PLT: ,parametri della coagulazione, funzionalità organi ed apparati nella norma. Ves: 10, PCR: neg, GB : ( N: 46%, L: 41%, E: 1 %), PLT: ,parametri della coagulazione, funzionalità organi ed apparati nella norma. esami colturali sulle feci (coprocoltura per Shighella, Salmonella, ricerca Yersinia, Campylobacter, Rotavirus, Adenovirus, Giardia Lamblia) esami colturali sulle feci (coprocoltura per Shighella, Salmonella, ricerca Yersinia, Campylobacter, Rotavirus, Adenovirus, Giardia Lamblia) EO: negativo EO: negativo Peso e statura > 50° C Peso e statura > 50° C

4 IPOTESI DIAGNOSTICA: PROCTOCOLITE ALLERGICA PROCTOCOLITE ALLERGICA Viene quindi intrapresa dieta priva di proteine del latte vaccino (latte di soia) Viene quindi intrapresa dieta priva di proteine del latte vaccino (latte di soia) Persistenza degli episodi di ematochezia (presenza di sangue e muco ad ogni evacuazione) Episodio di orticaria (dopo 2 settimane): Prick test NEGATIVI Prick test per proteine del latte e soya, IgE totali ed IgE specifiche : NEGATIVI Idrolisato estensivo di lattoproteine per 4 settimane senza beneficio Latte di asina per 6 settimane senza beneficio Latte di asina per 6 settimane senza beneficio

5 14 mesi (Novembre 07): 14 mesi (Novembre 07): CONSULENZA CHIRURGICA: esplorazione rettale con sospetto di lesione peduncolata palpabile CONSULENZA CHIRURGICA: esplorazione rettale con sospetto di lesione peduncolata palpabile RETTOSIGMOIDOSCOPIA : iperplasia linfatica nodulare diffusa, non polipi RETTOSIGMOIDOSCOPIA : iperplasia linfatica nodulare diffusa, non polipi Istologia rettale: flogosi aspecifica Istologia rettale: flogosi aspecifica

6 Viene intrapresa terapia con Prednisone (1mg/ kg/ die) per 10 gg senza alcun beneficio Viene intrapresa terapia con Prednisone (1mg/ kg/ die) per 10 gg senza alcun beneficio Sospesa la terapia steroidea è stata avviata dieta oligoantigenica (crema di mais e tapioca + miscela di AA con sospensione altri alimenti). Sospesa la terapia steroidea è stata avviata dieta oligoantigenica (crema di mais e tapioca + miscela di AA con sospensione altri alimenti). 16 mesi (Gennaio 08) : Giunge alla nostra osservazione 16 mesi (Gennaio 08) : Giunge alla nostra osservazione

7 Epicrisi Pz di 16 mesi Pz di 16 mesi 10 mesi : comparsa di evacuazioni di feci frammiste a muco e sangue 10 mesi : comparsa di evacuazioni di feci frammiste a muco e sangue 1° ipotesi diagnostica : PROCTOCOLITE ALLERGICA. 1° ipotesi diagnostica : PROCTOCOLITE ALLERGICA. a supporto: a supporto: - tipologia dei sintomi ( ematochezia persistente) - tipologia dei sintomi ( ematochezia persistente) - iperplasia linfatica nodulare - iperplasia linfatica nodulare 2° ipotesi diagnostica : POLIPO DEL RETTO 2° ipotesi diagnostica : POLIPO DEL RETTO a supporto: a supporto: - tipologia dei sintomi - tipologia dei sintomi - esplorazione rettale - esplorazione rettale

8 …giunge alla nostra osservazione * nelle ultime 2 settimane riferita accentuazione della presenza di sangue nelle feci……………con muco e decremento ponderale (dieta ?)

9 Esame obiettivo: Esame obiettivo: Pallore cutaneo e delle mucose Pallore cutaneo e delle mucose Peso > 50° C, statura > 75°C Peso > 50° C, statura > 75°C Obiettività addominale negativa Obiettività addominale negativa Ispezione anale ed esplorazione rettale negative Ispezione anale ed esplorazione rettale negative I° LIVELLO : Emocromo: Hb:9 gr%, Hct 30 VES 25, PCR:0.08,GR ,GB 9700 N 32%, E 1%, L 63%, M 4%, PLT mmc, ALB: 34g/L ( vn 35-52) Funzionalità organi ed apparati, fattori della coagulazione, dosaggio IgE tot, Rast alimenti, EMA, TGA, AGA, ASCA,ANCA, virologia per EBV, Adenovirus, CMV, tutti risultati neg o nella norma Funzionalità organi ed apparati, fattori della coagulazione, dosaggio IgE tot, Rast alimenti, EMA, TGA, AGA, ASCA,ANCA, virologia per EBV, Adenovirus, CMV, tutti risultati neg o nella norma Esame parassitologico delle feci, coprocoltura : risultati negativi Esame parassitologico delle feci, coprocoltura : risultati negativi Ecografia addome negativa Ecografia addome negativa

10 Approccio clinico e valutazione pediatrica Inquadramento CLINICO del SG Ematemesi: Ematemesi: vomito di sangue fresco, se l'emorragia e' in atto, oppure a posa di caffe' in caso di emorragia non recente Melena: Melena: emissione di feci nere, picee dall'ano per digestione dell'emoglobina da parte degli enzimi intestinali e dalla flora batterica Ematochezia: Ematochezia: perdita di sangue rosso vivo in piccole tracce dal retto anche frammisto a feci Rettorragia Rettorragia: che indica la presenza di sangue rosso vivo o piu scuro (coaguli) dall'ano, isolato o commisto a feci e/o muco. Sanguinamento acuto Sanguinamento cronico Sanguinamento oscuro-occulto

11 EMATOCHEZIA Legamento del Treitz Valvola Ileocecale ALTO MEDIO BASSO Origine del sanguinamento

12 DIAGNOSI DIFFERENZIALE COLITI ( INFEZIONI,ALLERGIE ALIMENTARI,MICI) DIVERTICOLO MECKEL POLIPO DEL COLON MALFORMAZIONI VASCOLARI

13 Iperplasia Linfatica Nodulare: QUALE SIGNIFICATO ? Come interpretare ? Come interpretare ? Immagine endoscopica

14 condizione benigna con aumento di volume dei follicoli linfatici intestinali - Laufer et al, J Clin Gastroent 2001, = non sintomi - Laufer et al, J Clin Gastroent 2001, = non sintomi - Schenken et al J Pediatr Surg, = invaginazione e SG ( 25%) - Schenken et al J Pediatr Surg, = invaginazione e SG ( 25%) - Colon et al, Am J Gastroenterol 2001, = watchful observation - Colon et al, Am J Gastroenterol 2001, = watchful observation approach approach - Spodatyk et al, JPGN 2005, associazione con ipoalbuminemia e Ipogammaglobulinemia.Trattamento con steroidi solo se diarrea ed ipoalbuminemia - Spodatyk et al, JPGN 2005, associazione con ipoalbuminemia e Ipogammaglobulinemia.Trattamento con steroidi solo se diarrea ed ipoalbuminemia - Iacono et al, Clin Gastroent and Hepat.2006 : associazione tra iperplasia linfatica nodulare al colon e ileo terminale ed ipersensibilità agli alimenti - Iacono et al, Clin Gastroent and Hepat.2006 : associazione tra iperplasia linfatica nodulare al colon e ileo terminale ed ipersensibilità agli alimenti Iperplasia Linfatica Nodulare ?

15 QUALE MANAGEMENT ? Sanguinamento GI oscuro Endoscopia sup ed inf neg Sanguinamento GI oscuro Endoscopia sup ed inf neg Second-look Endoscopico ? MICI ? O altro ? Second-look Endoscopico ? MICI ? O altro ? manifesta Videocapsula Angiografia o Angio-TC Videocapsula Angiografia o Angio-TC Capsula Enteroscopia intraoperatoria Capsula Enteroscopia intraoperatoria occulto

16 2° endoscopia

17 Nelle 72 ore successive alla polipectomia. feci formate, non più sangue Nelle 72 ore successive alla polipectomia. feci formate, non più sangue ISTOLOGIA : ISTOLOGIA : POLIPO GIOVANILE DI TIPO AMARTOMATOSO

18 % DEI LGB IN ETA PEDIATRICA - LOCALIZZAZIONE VARIABILE - AMARTOMI, ARCHITETTURA CISTICA O GHIANDOLARE (spesso singoli) - ADENOMI ( FAP Coli, Gardners Sindrome) Julia Corredor et al Gastrointestinal polyps in children: advances in molecular genetics, diagnosis, and management The Journal of Pediatrics Vol. 138, n° 5, anni età a rischio POLIPOSI: PRESENZA DI N° > 5 POLIPI DI SIZE : 5-50 mm. Classificazione: Poliposi giovanile Poliposi giov. colica Poliposi familiare giov.

19 IS PANCOLONSCOPY (PC) NEEDED IN ALL CHILDREN WITH SUSPECTED POLYP ? AJG- Vol. 96, N° 6, % RIGHT POLYP 60 % LEFT POLYP Hoffemberg et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1999 Grybosky et al, Am J Gastroenterol, 1986 Gupta et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1998 I polipi dx vanno incontro a degenerazione adenomatosa entro 4 anni se non vanno resecati

20 Learning Points nel SG Definizione del sintomo ? Definizione del sintomo ? Acuto e/o Cronico ? Acuto e/o Cronico ? Ipotesi sede ( Alto, medio o basso )? Ipotesi sede ( Alto, medio o basso )? Diagnostica differenziale ? Diagnostica differenziale ? Indagini strumentali ? Indagini strumentali ? Se colonscopia: sempre totale !!! Se colonscopia: sempre totale !!!

21 FALSO SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE SANGUE MATERNO SANGUE MATERNO EPISTASSI EPISTASSI EMOTTISI EMOTTISI ORL ORL

22 CONCLUSIONI UN ACCURATO ITER DIAGNOSTICO E' ESSENZIALE NEL BAMBINO CON SANGUE NELLE FECI UN ACCURATO ITER DIAGNOSTICO E' ESSENZIALE NEL BAMBINO CON SANGUE NELLE FECI BISOGNA EVITARE DISAGI FISICI E PSICOLOGICI DERIVANTI DA INDAGINI STRUMENTALI INAPPROPRIATE E/O DIETE INUTILI….!!!!!!! BISOGNA EVITARE DISAGI FISICI E PSICOLOGICI DERIVANTI DA INDAGINI STRUMENTALI INAPPROPRIATE E/O DIETE INUTILI….!!!!!!!

23 Grazie


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