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Fausto Nicolini La medicina interna nellambito del Sistema Sanitario Regionale: quale identità e quale ruolo? Reggio Emilia, 18 marzo 2009.

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1 Fausto Nicolini La medicina interna nellambito del Sistema Sanitario Regionale: quale identità e quale ruolo? Reggio Emilia, 18 marzo 2009

2 Fausto Nicolini La UO e il Modello Dipartimentale di Area Internistica di ospedale: lesperienza della AUSL di Reggio Emilia

3 Fausto Nicolini Non morirei mai per le mie idee... potrei essermi sbagliato Bertand Russell ( ) B. Russell

4 Fausto Nicolini Il nuovo ospedale Nella evoluzione delle funzioni dellospedale in relazione ai cambiamenti demografici, epidemiologici, sociali, culturali, tecnologici, per leggere la nuova complessità e i nuovi bisogni va ripensato nella rete il ruolo degli ospedali di piccole-medie dimensioni (ex ospedali di zona della Riforma Mariotti 1968) Un modello per: piccoli ospedali sistema in rete (funzioni hub e spoke, percorsi clinico assistenziali)

5 Fausto Nicolini Presidio ospedaliero provinciale 1 Azienda Ospedaliera 2 Case di Cura accreditate 1 Presidio Ospedaliero unico provinciale AUSL 5 stabilimenti ospedalieri 10 dipartimenti aziendali 2 dipartimenti interaziendali Residenti 45 Comuni 6 distretti 770 PL (855 nel 1998)

6 Fausto Nicolini Prima fase: dipartimenti di presidio trasversali monodisciplinari Uniformare comportamenti Equità Funzione rappresentativa (non gestione del contesto)

7 Fausto Nicolini Seconda fase: dipartimenti ospedalieri pluri-disciplinari Gestione del contesto Rischio autoreferenzialità Disomogeneità Hic et Nunc

8 Fausto Nicolini Ricostruzione di una visione aziendale Rischio autoreferenzialità Comportamenti uniformi Condivisione Linee Guida Benchmark e Audit Implementazione Best practice Definizione PCA Coordinamenti aziendali ed interaziendali (dipartimenti, programmi, reti funzionali, coordinamenti, network)

9 Fausto Nicolini Dipartimenti internistici Unità Internistiche Multidisciplinari Team multidisciplinari (con UOS specialistiche) Percorsi clinico-assistenziali sulla cronicità (integrazione con territorio/cure primarie) Percorsi clinico-assistenziali nella rete ospedaliera hub e spoke Livelli di intensità assistenziale Appropriatezza di setting assistenziale e unità operative semplici specialistiche Clinical Governance (PDT, audit, valutazione performance)

10 Fausto Nicolini Team multidisciplinari Modello per ospedali di piccole-medie dimensioni (senza UO specialistiche) Modello per ospedali di piccole-medie dimensioni (senza UO specialistiche) Multidisciplinarietà: Multidisciplinarietà: Es. trattamento dello scompenso cardiaco Es. trattamento stroke Es. trattamento paziente oncologico Es. degenza paziente diabetico complicato

11 Fausto Nicolini Per impedire che nellNHS si verificassero altri casi tipo Bristol il Kennedy Report ha presentato 198 raccomandazioni per il miglioramento dellorganizzazione e della cultura del NHS. Tra queste la raccomandazione 57 sottolinea limportanza dello sviluppo del teamwork nonché del clinical audit and reflective practice. Il Kennedy Report e la raccomandazione 57

12 Fausto Nicolini Una definizione di Teamwork Lavorare in un team multidisciplinare/professionale non vuol dire incollare in serie un numero variabile di consulenze e punti di vista,ma condividere la conoscenza, i saperi professionali, la metodologia di lavoro, gli strumenti, ma soprattutto la gestione del paziente e gli obiettivi da raggiungere adattando lorganizzazione ai suoi bisogni. In poche parole contrastare la frammentazione specialistica per una presa in carico globale e una ricostruzione olistica della persona che rimane sempre stabilmente al centro del percorso.

13 Fausto Nicolini PCA sulla cronicità Modello disease management Integrazione con le Cure Primarie Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco Pneumopatia cronica Pneumopatia cronica Paziente oncologico (es. studio follow up mammella) Paziente oncologico (es. studio follow up mammella) Paziente diabetico Paziente diabetico Trattamento domiciliare Trattamento domiciliare Gestione integrata LD/RSA Gestione integrata LD/RSA Dimissioni protette Dimissioni protette Progetti integrati (telemedicina) Progetti integrati (telemedicina)

14 Fausto Nicolini Percorsi nella rete ospedaliera Modello hub-spoke Cardiopatia ischemica acuta (PTCA primaria, PTCA on line, programma cardiologico) Cardiopatia ischemica acuta (PTCA primaria, PTCA on line, programma cardiologico) Paziente oncologico (RT) Paziente oncologico (RT) Autosufficienza posti letto Autosufficienza posti letto Gastroenterologia ed endoscopia digestiva (programma interaziendale) Gastroenterologia ed endoscopia digestiva (programma interaziendale)

15 Fausto Nicolini PCA dolore toracico e IMA DEU Cardiologia AO OBI UTICP PDT PRIMARER

16 Fausto Nicolini Livelli di intensità assistenziale Riqualificazione delle UTIC in aree multidisciplinari (PL monitorizzati) Riqualificazione delle UTIC in aree multidisciplinari (PL monitorizzati) Degenza acuti /lungodegenza Degenza acuti /lungodegenza Osservazione breve intensiva Osservazione breve intensiva Day service Day service Day hospital Day hospital Regime ambulatoriale Regime ambulatoriale

17 Fausto Nicolini Appropriatezza organizzativa Trattare (prendersi cura) in sicurezza del paziente giusto nel posto giusto nel modo giusto e nel tempo giusto con il giusto consumo di risorse.

18 Fausto Nicolini Appropriatezza di setting POSTI LETTO MONITORIZZATI Cardiopatia ischemica, stroke, pneumopatia con ventilazione non invasiva OBI Case mix 70% cardiologica Es. Protocollo dolore toracico DHOncologia: Chemioterapia Chemioterapia Interventi diagnostica invasiva Interventi diagnostica invasiva DAY SERVICE Percorso diagnostico AMBULATORIALEDiabetologia Scompenso cardiaco

19 Fausto Nicolini Clinical governance Evidence-Based Practice and Policy Accountability and Perfomance Risk management Systems for Quality Audit and Evaluation Technology Assessment Managing Resources and Services Reliable Data Learning culture Research And Development Co-Ordinated Clinical Governance Lalbero di Chambers

20 Fausto Nicolini Il lascito spirituale di E. A. Codman) Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare quali siano i punti forti o deboli, confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali, trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro, assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dell anzianit à o delle convenienze del momento, discutere non solo i loro successi,ma anche i loro errori, collegare la loro carriera alla qualit à del loro lavoro con i pazienti. Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno Ernest Amory Codman [Massachusetts General Hospital, 1914]

21 Fausto Nicolini Codman oggi Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati (PERFORMANCE) per accertare quali siano i punti forti o deboli (AUDIT), confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali (BENCHAMRAK,LAGUES TABLE), trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro (CLINICAL COMPETENCE, APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DI SETTING), assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dellanzianità o delle convenienze del momento (MERITOCRAZIA, COMPETENCE), discutere non solo i loro successi,ma anche i loro errori (AUDIT, RISK MANAGEMENT), collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti (VALUTAZIONE DEI RISULTATI). Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati (PERFORMANCE) per accertare quali siano i punti forti o deboli (AUDIT), confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali (BENCHAMRAK,LAGUES TABLE), trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro (CLINICAL COMPETENCE, APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DI SETTING), assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dellanzianità o delle convenienze del momento (MERITOCRAZIA, COMPETENCE), discutere non solo i loro successi,ma anche i loro errori (AUDIT, RISK MANAGEMENT), collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti (VALUTAZIONE DEI RISULTATI). Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno

22 Fausto Nicolini Clinical Governace per i clinici Per i clinici la Clinical Governance è essenzialmente rendersi conto, per rendere conto. (auditing e accountability) Elio Guzzanti

23 Fausto Nicolini Grazie Reggio Emilia, Vele di Calatrava Viandante, le tue orme sono il tuo cammino e nientaltro; viandante, non esiste una strada, la strada si fa camminando. Camminando si fa la strada, e quando ti guardi indietro, vedi la terra che mai tornerai a calpestare. Viandante non esiste una strada, solo le stelle sopra il mare. Antonio Machado


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