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Viterbo 30/11/05 1 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi.

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1 Viterbo 30/11/05 1 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi

2 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi2 Disturbi di personalità I sistemi classificativi più recenti intendono i D.P. come disturbi della condotta sociale, ovvero percezioni, cognizioni o risposte poco funzionali o maladattive in contesti interpersonali. La caratteristica dei D.P. è lalterazione dei TRATTI modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dellambiente e di se stessi, che si manifestano in contesti sociali e personali importanti

3 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi3CLASSIFICAZIONE GRUPPO A GRUPPO A: (strano, bizzarro, eccentrico) sfiducia nei confronti degli altri e tendenza allisolamento con comportamenti insoliti causati dalla sfiducia negli altri Paranoide : - sfiducia generalizzata ingiustificata verso gli altri, evidenziata da gelosia, invidia e circospezione -ipersensibilità, sensazione frequente di essere trattato o giudicato male -emotività limitata, evidenziata a assenza di tenerezza e da scarso senso dellironia

4 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi4 Schizoide : -Incapacità di instaurare rapporti sociali, assenza di sentimenti di calore e tenerezza verso gli altri -Indifferenza agli elogi, alle critiche e ai sentimenti degli altri -Desiderio apparentemente scarso o assente di coinvolgimento sociale; pochi amici stretti se non nessuno -Comportamento riservato, ritirato e isolato; propensione per hobby solitari -Emotività piatta, aspetto indifferente o distaccato

5 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi5 Schizotipico: -Svariate bizzarrie di pensiero, di percezione, di linguaggio e comportamento -Possibilità di pensieri di magia, idee di riferimento, ideazione paranoide, illusioni, depersonalizzazione, peculiarità nella scelta della parole, isolamento sociale, emotività impropria

6 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi6 Gruppo B: ( drammatico, emotivo, irregolare, impulsivo) atteggiamenti drammatici e teatrali con frequente discontrollo degli impulsi Istrionico: -Comportamento vivace, teatrale, di ricerca dellattenzione altrui -Esplosioni di ira o di rabbia -Comportamento esigente, egocentrico e irriguardoso -Comportamento manipolativo -Comportamento seducente o affascinante, attaccamento superficiale alle persone

7 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi7 Antisociale: -Indifferenza generale per i sentimenti o i diritti degli altri -Anamnesi di comportamenti asociali persistenti -Trascorsi di scarso rendimento scolastico o lavorativo -Incapacità di mantenere rapporti interpersonali stretti, specialmente di natura sessuale -Fascino superficiale, spesso con comportamento manipolativo o seducente

8 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi8 Narcisistico: -Percezione esagerata della propria importanza evidenziata da estremo egocentrismo -Forte dedizione a fantasie relative a potere, successo, benessere, bellezza, amore -Incapacità di empatia -Necessità di essere costantemente oggetto di ammirazione e attenzione -Comportamento manipolativo

9 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi9 Borderline: -Instabilità nei comportamenti interpersonali evidenziata da estremo egocentrismo -Comportamento impulsivo e instabile -Cambiamenti dellumore e dellaffettività profondi e impropri -Scarsa identità e incertezze in aree quali limmagine di sé, le preferenze sessuali e i valori

10 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi10 Gruppo C: ansia e timore producono atteggiamenti finalizzati a ridurre lansia Gruppo C: ( ansioso, timoroso) ansia e timore producono atteggiamenti finalizzati a ridurre lansia Ossessivo-compulsivo : -Incapacità di esprimere affetto -Comportamento esageratamente freddo e rigido -Eccessiva attenzione alle regole, ai dettagli futili e ad altre manifestazioni di conformità -Atteggiamento di superiorità, necessità di avere il controllo -Tendenza alla perfezione, valutazione del lavoro superiore al piacere e ai rapporti interpersonali

11 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi11 Dipendente: -Estrema autoconsapevolezza, accompagnata da senso di inadeguatezza e impotenza -Dipendenza dai rapporti interpersonali, subordinazione delle proprie necessità e delegazione delle decisioni importanti ad altri -Comportamento eccessivamente passivo e compiacente

12 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi12 evitante: -Ansia e atteggiamento timoroso -Bassa autostima, ipersensibilità rispetto alle potenziali umiliazioni, al rifiuto o alla vergogna -Isolamento sociale accompagnato dal desiderio di intrattenere stretti rapporti interpersonali

13 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi13 Passivo-aggressivo: -Inefficienza intenzionale nello svolgimento delle funzioni sociali e lavorative -Risentimento, ombrosità e ostinazione non accompagnati da aperta ostilità -Timore dellautorità

14 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi14 Eziologia e fattori scatenanti Teoria genetica Teoria delle relazioni oggettuali (sviluppo dellIo) Teoria familiare ( relazioni e comunicazioni disfunzionali) Teoria psicodinamica ( rapporto disfunzionale tra madre e figlio)

15 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi15 Meccanismi difensivi Negazione: tentativo inconscio di evitare sentimenti inaccettabili di minaccia per incapacità di riconoscere ed esprimere i propri sentimenti Scissione: meccanismo di difesa centrale atto a ridurre lansia Proiezione: attribuzione di un aspetto di sé a qualcun altro e sostituzione di una minaccia interna con una esterna Identificazione proiettiva: la proiezione di un aspetto indesiderato viene vissuto come parte ancora di sé (controllo presente) Simbiosi: mantenimento del rapporto simbiotico con il genitore ( la separazione crea frustrazione, paura e sentimenti autodistruttivi)

16 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi16 Gruppo A interventi infermieristici Stabilire un buon rapporto con il paziente ascoltandolo, rispondendogli e mostrando rispetto per i suoi pensieri o sentimenti: crea la fiducia per far affidamento ad un ambiente sicuro e ad operatori a cui potersi rivolgere nei momenti di maggior disagio Esortare il paziente a identificare i comportamenti personali che causano disagio nelle situazioni sociali e che inibiscono la socializzazione: formulazione di interventi che aiutano a superare il disagio

17 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi17 Insegnare al paziente le strategie per modificare i comportamenti sociali indesiderabili: feedback immediato Aiutare il paziente ad assumersi la responsabilità del proprio comportamento: responsabilizzazione Indirizzare il paziente ai programmi comunitari adeguati e specifici anche con i familiari: rafforza comportamenti positivi e riduce lisolamento sociale

18 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi18 COMPLICAZIONI POTENZIALI Determinate caratteristiche dei d. di p. paranoide, quali la sospettosità e lipersensibilità possono predisporre il paziente al delirio o a schizofrenia di tipo paranoideo

19 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi19 Gruppo C interventi infermieristici in collaborazione con il paziente e con i familiari: Identificare i ruoli specifici e le regole comportamentali stabilite dalluno nei confronti dellaltro. Incentrare lattenzione sui comportamenti che ipoteticamente impediscono le manifestazioni emotive: identificazione dei ruoli e delle cause scatenanti Programmare cambiamenti di ruolo e di funzione ed elaborare regole familiari positive: controllo, interazione per riequilibrio

20 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi20 Rispondere in maniera chiara e diretta agli sforzi compiuti dal paziente per apprendere nuove strategie: accrescere la consapevolezza e la fiducia in sé del paziente Esortare il paziente a prendere delle decisioni: riduzione dellincertezza Insegnare, strutturare e praticare con il paziente i processi di risoluzione per i problemi comportamentali: sviluppare alternative risolutive per ridurre lansia

21 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi21 Parlare della paura del paziente di cercare aiuto; insegnare e praticare dei modi per chiedere aiuto: la paura del rifiuto rende impossibile la ricerca di aiuto Accettare limmagine che il paziente ha di sé e rispettare i suoi diritti personali: migliora il suo senso di valore In collaborazione con il paziente stabilire gli obiettivi realistici e raggiungibili e un programma definitivo e attuabile per gestire lo stress: comprensione delle proprie capacità e limiti

22 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi22 Indirizzare il paziente a gruppi e attività di sostegno adeguati comprendenti un programma di gestione dello stress, un programma intensivo per famiglie disfunzionali: riduzione del senso di solitudine e isolamento COMPLICAZIONI POTENZIALI Dipendente: depressione maggiore Evitante: fobia sociale Ossessivo-compulsivo: ipocondria e dep. Magg.

23 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi23 Gruppo B BORDERLINE La diagnosi è tale solo se si riconoscono alcune caratteristiche psichiche che causano unalterazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo dellindividuo e una sofferenza soggettiva. Sono necessari almeno 5 dei seguenti elementi:

24 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi24 Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dallalternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali luso del denaro, la condotta sessuale,luso di sostanze, il rubare nei negozi, la guida spericolata, la condotta alimentare Instabilità affettiva: marcati cambiamenti da umore normale a depressione, irritabilità o ansia, che durano di solito poche ore e soltanto raramente più di pochi giorni

25 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi25 Rabbia immotivata e intensa, o mancanza di controllo della rabbia, ad esempio, frequenti accessi dira o rabbia costante, scontri fisici Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamenti automutilanti Marcati e persistenti disturbi didentità manifestati da incertezza riguardo ad almeno due dei seguenti punti: Immagine di sé Identità sessuale Mete a lungo termine o scelte di carriera Tipo di amici desiderati Valori da adottare Sentimenti cronici di vuoto o di noia Tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono

26 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi26 Nellottica psicodinamica tali entità si caratterizzano per: Sintomatologia prevalentemente di tipo nevrotico Specifiche alterazioni dellIo: Scarso controllo degli impulsi Bassa tolleranza dellangoscia Ridotta capacità di sublimazione Tendenza a fare uso di un pensiero di tipo primario Comportamento difensivo Tipo particolare di angoscia

27 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi27 Alla base della personalità del soggetto borderline si riscontra una caratteristica distintiva chiamata diffusione dellidentità, individuabile nel corso dei primi incontri e da tutti coloro che si avvicinano al paziente borderline: mancanza di stabilità del senso di sé. (attitudini nettamente contraddittorie e non assimilabili verso importanti aspetti del sé e/o degli oggetti)

28 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi28 I pazienti borderline si distinguono in: Pazienti con maggiore forza dellIo e un migliore funzionamento relazionale e sociale (b. di alto livello) Pazienti con un Io più debole, un utilizzo di difese più arcaiche, una scarsa capacità di fare uso del pensiero di tipo secondario, una notevole intolleranza allangoscia e alla frustrazione, impulsività espressa attraverso frequenti acting-out, gravi forme di auto/eterolesionismo, tossicomania e alcoldipendenza

29 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi29 Nei servizi pubblici è più frequente confrontarsi con le forme più gravi di disturbo di personalità borderline. E caratteristico di queste persone impostare relazioni durature attraverso modalità opposte e contraddittorie a seconda dei momenti utilizzando in modo massiccio il meccanismo difensivo della scissione: in alcuni momenti si presenta come fragile e bisognoso di aiuto, in altri si manifesta oppositivo e indipendente.

30 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi30 E molto difficile per loperatore tollerare questi vissuti alternati di emozioni opposte. Lasciandosi guidare dalla spinta emotiva del momento, linfermiere finirebbe con il rispecchiare i vari stati danimo con cui il paziente si presenta. Per questo motivo è importante che lequipe sappia supportare loperatore analizzando di volta in volta le diverse modalità manifestate (azione da prevedere) sforzandosi di mediarle.

31 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi31 Terapia E solo mostrando di volta in volta il lato che il paziente tiene nascosto che si potrà arrivare a un lento e difficile lavoro di integrazione e di comprensione emotiva delle varie parti di sé. Lelaborazione sul piano emotivo è così ardua da richiedere lo sforzo di tutti per avere una tenuta d insieme. Anche i farmaci sono vissuti in modo ambivalente: a volte sono dei salvavita altre sono visti svalutanti o addirittura la causa del malessere.

32 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi32 Assistenza Complessa per le caratteristiche di questa personalità e per le richieste dinamiche che vengono fatte BISOGNI: Non sperimentare langoscia di perdita e il rifiuto degli altri Un oggetto dal quale dipendere e al quale appoggiarsi Allo stesso tempo negare loggetto della dipendenza

33 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi33 Funzione di presentificazione degli opposti: Il soggetto, incapace di sentire la propria parte scissa ed opposta, affida agli operatori il compito di coglierla, di evidenziarla e di ristabilire un nesso equilibrante tra le due parti Tra la componente narcisistica e quella regressiva gli operatori dovranno smorzare i toni troppo alti del paziente e recuperare quelli eccessivamente bassi, in modo da rinviare al soggetto unimmagine meno instabile e più concreta

34 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi34 Funzione di contenimento e garanzia: Ciò che emerge dal conflitto dipendenza/autonomia è unangoscia che lo porta spesso a momenti di distruttività e depressione. La risposta si definisce attraverso lattuazione di una funzione di contenimento dellangoscia e di garanzia della sopravvivenza. La continuità della relazione permette di leggere certi movimenti verso lautonomia come richieste di non abbandono o come sottili verifiche della capacità degli operatori di tollerare i bruschi passaggi di umore e di continuare ad essere presenti.(accoglimento delle parti regressive e contenimento delle istanze di crescita)

35 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi35 Funzione di tutela La sola presenza degli operatori per quanto chiara e ferma, non sempre è sufficiente. Il disagio del paziente determina reazioni di auto o eterolesionismo per le quali si possono rendere necessarie misure coercitive. Esercitare una funzione di tutela rispetto a questo rischio non deve significare essere soffocanti. Si deve allinterno di una relazione sviluppare una figura capace di accogliere e dare sicurezza.

36 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi36 Funzione di appoggio Svolgere questa funzione comporta notevoli difficoltà per quanto abbiamo finora detto. Le personalità borderline allinterno di un servizio mettono a dura prova gli operatori: tendono a spaccare, dividere, frammentare il gruppo avanzando richieste svariate a tutte le figure presenti, ora alluna e ora allaltra.

37 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi37 Il gruppo deve essere attento a non farsi contagiare dal movimento del paziente e deve restare coeso di fronte alle manipolazioni tese a scindere il gruppo in buoni e cattivi. Non lasciarsi distruggere o spaccare come equipe, ma mantenere la propria integrità gruppale e personale diventa la condizione per poter esser un valido ed efficace punto di appoggio per il paziente

38 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi38 RUOLO DEI CAREGIVER Diagnosi infermieristica: rischio di violenza verso se stessi o verso gli altri legata a scarsa autostima o a depressione INTERVENTI 1.Contratto per cui il p. si impegna a informare il personale nel momento in cui percepisce di aver perso il controllo 2.Controllare e rimuovere oggetti affilati, cinture ed altro che possano rappresentare un pericolo 3.Spiegare al paziente le regole e le aspettative con le conseguenze per la non osservanza MOTIVAZIONI 1. 1.Tale accordo può migliorare il senso di controllo del paziente e aiutarlo a comprendere di dover fare delle scelte comportamentali 2. 2.Garantire un ambiente sicuro dando la sensazione che il personale ha a cuore la sua incolumità 3. 3.La chiarezza aiuta il p. a capire che il controllo esterno tutela la sua sicurezza rimandandogli un senso maggiore di sicurezza

39 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi39 4. Documentare e comunicare ai membri dellequipe il programma assistenziale stabilendo i ruoli di ognuno 5. Adottare losservazione, la contenzione fisica e farmacologica in modo appropriato al fine di non arrecare danno al p. e/o ad altri 6. Osservare attentamente segni di un eventuale inizio di agitazione 7. Stabilire un programma di incontri a cui cercare di arrivare sempre puntualmente 8. Quando il p. è calmo cercare di individuare con lui gli eventi in grado di scatenare i comportamenti lesivi 4. La comunicazione con i membri dellequipe aiuta a garantire la coerenza e ad accrescere la prevedibilità dellintervento 5. Fornire controllo e strutture dallesterno riduce i potenziali impulsi lesivi del p. 6.Lintervento precoce dellinf.sui comportamenti lesivi consente di ridurre gli strumenti di coercizione che riducano la libertà individuale 7. La collaborazione tra inf. e p. accresce i comportamenti positivi e riduce il bisogno di attenzione del p. 8. Identificare i fattori scatenanti migliora il senso di controllo del p. e riduce il senso di impotenza

40 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi40 Diagnosi infermieristica: difficoltà di interazione sociale dovuta a comportamenti che inducono ostilità negli altri, a bassa autostima o a scarse capacità di interazione sociale INTERVENTI 1.identificare i comportamenti non verbali utilizzati dal paziente durante le esternazioni violente o i comportamenti manipolativi 2.stabilire delle aspettative adeguate rispetto alle interazioni sociali, facendo attenzione a non sottovalutare o a non penalizzare le capacita del p. 3.insegnare al p. dei comportamenti più adeguati attraverso il gioco dei ruoli, i suggerimenti e i compiti scritti (oggetti e attività che si desiderano con gli strumenti per conseguirli) MOTIVAZIONI 1. 1.lidentificazione aiuta linfermiere ad evitare di rinforzare tali comportamenti disfunzionali 2. 2.le aspettative modeste possono essere intese come avvilenti, le eccessive possono indurre frustrazione in entrambi 3. 3.il p. ha bisogno di apprendere comportamenti nuovi ed appropriati per sostituire quelli inaccettabili

41 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi41 4. evitare di stabilire aspettative non relaistiche rispetto alle capacità del p. di non utilizzare più la scissione come meccanismo di difesa. e opportuno aspettarsi piuttosto una attenuazione di tale comportamento 5. creare un ambiente strutturato in cui il p. e la sua famiglia possano parlare tranquillamente del disturbo e delel sue conseguenze 4. sono necessari anni di terapia prima di riuscire a tenere sotto controllo la scissione (welemento centrale dei d.p. 5. un ambiente sostenente che precede e segue la dimissione può favorire progressi nel p.

42 Viterbo 30/11/05 Resp.le SAI DSM ASL RM A Prof.ssa a.c. D.A.I. Ione Moriconi42 Grazie a tutti.


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