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Le componenti del dolore cronico Il vissuto soggettivo del dolore Le reazioni soggettive al dolore La qualità della vita nel paziente con dolore cronico.

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Presentazione sul tema: "Le componenti del dolore cronico Il vissuto soggettivo del dolore Le reazioni soggettive al dolore La qualità della vita nel paziente con dolore cronico."— Transcript della presentazione:

1 Le componenti del dolore cronico Il vissuto soggettivo del dolore Le reazioni soggettive al dolore La qualità della vita nel paziente con dolore cronico Il sostegno psicosociale al paziente con dolore cronico Psicologia del dolore cronico

2 Secondo lInternational Association for the Study of Pain: Il dolore è unesperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata con un danno tissutale, effettivo o potenziale, o descrivibile in termini di tale danno

3 Il dolore fisico segnala, attraverso lesperienza sensoriale, il danno o la perdita di parti del corpo Il dolore ha perciò un ruolo determinante nel proteggere lorganismo da stimoli lesivi o nocivi e ogni individuo ne apprende il significato attraverso esperienze, in una o più parti del corpo, sempre spiacevoli e per tale ragione emotivamente coinvolgenti La componente sensoriale del dolore è misurabile in tempo, spazio e intensità Componente fisiologica sensoriale

4 dolore superficiale: rapido, distinto, ben localizzato dolore profondo: ottuso, sordo, diffuso, mal localizzato, percepito spesso a distanza da punto di origine. Coinvolge aspetti emotivi e motivazionali dellindividuo Questo può essere distinto in: dolore somatico profondo che origina da muscoli, tendini, articolazioni dolore viscerale profondo che ha carattere vago e sordo ed è di difficile localizzazione dolore neuropatico che è dovuto alla lesione di un fascio nervoso Classificazione fisiopatologica del dolore

5 Secondo la teoria del cancello o del controllo in entrata (Melzack e Wall), linput nervoso iniziale va a stimolare i sistemi di controllo centrale che facilitano o inibiscono la trasmissione dello stimolo stesso: messaggi centrali dipendenti da fattori cognitivi, emotivi, affettivi, discendono dal cervello alla periferia influenzando i messaggi nocicettivi Tale teoria evidenzia la multidimensionalità dellesperienza dolorosa e sottolinea il ruolo delle variabili psicologiche e la loro influenza sul comportamento Le dimensioni del dolore

6 Nel dolore cronico le componenti cognitive, affettive e motivazionali prevalgono e si modificano nel corso delle terapie, mentre la componente sensoriale rimane intatta. E stato dimostrato che le terapie analgesiche hanno effetto più per la riduzione o leliminazione del disagio affettivo, che per una modificazione dellesperienza somatica Le dimensioni del dolore

7 Età Sesso Razza Credo religioso Livello culturale ed economico Vissuto soggettivo Stato emotivo del momento Significato attribuito alle cause reali o presunte Fattori che influenzano il modo di soffrire:

8 Il dolore cronico è una condizione fisica ed esistenziale che C. Saunders ha definito dolore totale Esso coinvolge: la sfera fisica la sfera psichica la sfera socio-economica la sfera spirituale

9 Il dolore cronico grave è laspetto fisico del dolore totale A differenza del dolore acuto, che segnala che qualcosa non va e che occorre prendere adeguate misure al riguardo, il dolore cronico non provoca riflessi di difesa e non dà al paziente alcun indizio su come diminuirlo Il dolore cronico indica solo uno stato dellesistere: non avverte né dice cosa fare, non aiuta ad agire e può essere tanto forte da distruggere attività e abitudini La sfera fisica

10 Luniverso del paziente con dolore cronico assomiglia alluniverso di un incubo: la persona si sente oggetto di aggressioni o minacce terrificanti e non sa se ci sarà il peggio; non ha alcun controllo della situazione e si sente inerme; non può prevedere quando tutto ciò avrà un termine Anche limmagine del corpo è offuscata, man mano che la consapevolezza si limita alla zona che fornisce le sensazioni di dolore e questo sembra annientare il resto del corpo La sfera fisica

11 La coscienza senza dolore ferve di immagini, di associazioni, di pensieri, di emozioni; la coscienza attanagliata dal dolore sa solo di soffrire, galleggia in uno spazio dai contorni indefiniti, nella solitudine del quale solo la propria esistenza è reale Il dolore cronico è una forza centripeta che provoca luscita dallo spazio/tempo, in quanto impedisce di guardare al futuro ma costringe nellimmediato e priva la persona di veri obiettivi collocati nel tempo. Senza obiettivi essa non è aiutata a conservare la propria integrità interiore, le proprie sensazioni di essere, di scopo, di significato La sfera fisica

12 Questo tipo di dolore spinge continuamente verso la sofferenza anziché verso linterazione: il malato non può agire, può solo sopportare. Lo stimolo doloroso è talmente intenso e costante che distoglie lenergia libidica da altri oggetti e la lega ad esso nellinutile tentativo di erigere una barriera difensiva. Oltre ad indebolire la struttura interna dellego, il dolore cronico attenua dunque i rapporti col mondo esterno Queste esperienze, oltre al senso di impotenza e di passività, spingono verso la regressione, indebolendo la dignità e lo status di adulti La sfera fisica

13 Mentre il dolore acuto è funzionale alla conservazione dellintegrità dei tessuti e informa circa eventuali alterazioni organiche, il dolore cronico spesso non è più un sintomo, ma diventa esso stesso malattia con forti implicazioni psicosomatiche ed emozionali La sfera psichica

14 Il dolore è unesperienza soggettiva e in quanto tale, personale e unica. Infatti, la sensibilità al dolore, le modalità della sua percezione e organizzazione cognitiva, cioè il vissuto soggettivo del dolore è proprio di ogni individuo, è legata al soggetto ed alla sua storia ed è, in ogni momento, sintesi viva e memoria inconscia delle esperienze emozionali e relazionali di piacere/dispiacere La sfera psichica

15 Non vi è perciò rapporto diretto tra stimolo nocicettivo e percezione di dolore: stimoli altamente nocicettivi non danno luogo a dolore, mentre si può avere dolore in assenza di stimoli nocicettivi. Inoltre, a parità di stimolo nocicettivo, lesperienza dolorosa è profondamente diversa, a seconda del significato soggettivo che il dolore ha per lindividuo. La sfera psichica

16 Il dolore organico scatena risposte emozionali di ansia, depressione, angoscia, le quali a loro volta accrescono il dolore, il quale aumenta lintensità delle risposte emozionali, e così via. La distinzione tra dolore fisico e mentale è spesso difficile: condizioni fisiche dolorose creano dolori mentali condizioni psicologicamente stressanti possono provocare dolori fisici La sfera psichica

17 sofferenza La componente affettiva del dolore è la sofferenza e comprende sia aspetti cognitivi, che emozionali e motivazionali: Aspetti cognitivi Il grado di attenzione allo stimolo e il significato ad esso attribuito, condizionano la percezione del dolore Il senso di controllo e di autoefficacia, influenzano il grado di sofferenza: un basso controllo di sé aumenta lansietà e il dolore; lincertezza porta a una diminuzione della tolleranza al dolore Leffetto placebo di un farmaco, cioè la quota di efficacia non legata a particolari capacità terapeutiche, è leffetto psicologico del contesto, cioè dellinterazione del malato con lambiente sanitario

18 Leffetto placebo è dovuto alle aspettative di beneficio del paziente. Il solo aspettarsi e credere che il dolore scomparirà, è uno stato cerebrale che attiva sostanze oppioidi endogene, cioè simili alla morfina, che hanno effetto analgesico. Esistono meccanismi neurali che legano unattività mentale complessa (aspettativa, fiducia, emozioni, ecc.) alla percezione del dolore. Pertanto, più elevata è laspettativa, più alto è il risultato. Leffetto placebo è condizionato dalla sicurezza e dallentusiasmo del personale sanitario, dinanzi allefficacia del farmaco. Laspettativa di guarigione produce un effetto placebo, mentre laspettativa di peggioramento, induce un effetto nocebo.

19 La differenza tra la somministrazione di farmaci fatta allinsaputa del paziente e una fatta spiegando al paziente ciò che si sta facendo, dimostra che linterazione tra operatore sanitario e paziente, scatena nel cervello la liberazione di oppioidi endogeni, che aumentano lefficacia di un farmaco e dimostrano leffetto placebo. La capacità di anticipare le conseguenze di unesperienza dolorosa, può preparare lindividuo ad affrontarle, ma può sviluppare unansia anticipatoria che trasforma sensazioni spiacevoli in dolori insopportabili e invalidanti con idee di degenerazione e morte.

20 Aspetti emozionali Il dolore causa ansia, paura, depressione, angoscia, rabbia e da esse è rinforzato Il dolore acuto stimola intense reazioni di ansia e di angoscia Il dolore cronico induce depressione, disperazione, vissuti di isolamento e di dipendenza bisognosa dellaltrui soccorso Lo stato emotivo condiziona la percezione del dolore: un individuo ansioso lo percepisce maggiormente

21 Aspetti motivazionali Mantenimento di relazioni conflittuali e difficili Incapacità di avere una vita normale a causa di pulsioni a lungo frustrate Soddisfazione di impulsi aggressivi mediante la manipolazione dei famigliari e del personale sanitario Bisogno di ricevere considerazione

22 In quanto soggettivo, il dolore si apre al mondo dei significati e della cultura di appartenenza I processi di apprendimento sono importanti nello sviluppo del comportamento di malattia, delle modalità in cui il dolore viene sperimentato e delle capacità di autocontrollo da parte del soggetto I bambini tendono infatti a condividere le paure dei propri genitori: le loro reazioni sono governate generalmente più dalle informazioni ottenute dalla risposta emotiva dei genitori, che dalla natura reale dellevento nocivo La sfera socio-economica

23 I comportamenti di dolore si conformano ai modelli culturali: La soglia del dolore è la più bassa intensità di uno stimolo percepito come dolore. Essa non è uguale in tutte le persone, e nella stessa persona può cambiare nel tempo, anche se la causa che provoca il dolore rimane la stessa. La soglia del dolore varia a seconda dei momenti e delle situazioni. In un malato triste, depresso, che ha paura, che non dorme, che si alimenta poco, che è solo, la soglia di percezione del dolore sarà inevitabilmente più bassa. Essa può essere alzata o abbassata tramite rinforzi positivi o negativi provenienti dallambiente. La sfera socio-economica

24 Il dolore ha un elevato significato simbolico che influisce nella valutazione cognitiva e nella sopportazione o meno del dolore (purificazione, sacrificio, espiazione) In culture magico-ritualistiche, durante i riti di iniziazione, vengono prodotte lesioni, mutilazioni, cicatrici, tatuaggi. Lesaltazione del singolo e della tribù, il desiderio di superare la prova e di entrare nel gruppo, la paura di non farcela e di essere esclusi, favoriscono unelevata capacità di sopportazione e di distacco dal dolore. I fattori culturali fungono da potenti analgesici. La sfera socio-economica

25 Il dolore ha un aspetto sociale in quanto modifica le relazioni interpersonali, il ruolo sociale e famigliare dellindividuo. Il dolore ha un aspetto relazionale in quanto assume anche una funzione di messaggio: è dolore-paura che chiede un conforto è dolore-isolamento che chiede attenzione è dolore-regressione che esprime con la lamentosità lo stato di dipendenza cronica, di passività bisognosa e di depressione è dolore-lamento e protesta per una relazione inadeguata con i curanti è una forma mascherata di aggressività verso lambiente, oppure una rivendicazione sociale

26 Il senso di impotenza di fronte al dolore cronico porta lindividuo ad affrontare problemi esistenziali di fondo relativi: al senso e al valore della sofferenza al senso e al valore della propria vita Se il malato non trova una soluzione per lui accettabile a questi problemi il suo dolore spirituale causerà ulteriore ansia, depressione, disperazione e sintomi psicosomatici resistenti anche a forti trattamenti analgesici La sfera spirituale

27 Il malato ha bisogno di una presenza continua e affettuosa, di gratuità, di confidenza, di deresponsabilizzazione In ogni attimo ha paura di essere messo da parte e assilla chi gli sta accanto Talvolta però i comportamenti del malato inducono reazioni di rifiuto in chi gli sta accanto (eccessive lamentele, reazioni esasperate, richieste insistenti e sproporzionate, impossibilità di riposare, isolamento) Vivere con chi ha dolore

28 Il dolore che viene normalmente accettato, anche se non capito, è quello causato da una patologia conosciuta e comprovata. Il dolore-malattia non viene compreso né sopportato; lo circondano il sospetto, i dubbi, gli interrogatori, la richiesta di prove. Il paziente rimane solo. Lo scetticismo di chi sta intorno al malato ne modifica il comportamento creando muri di incomprensione e di silenzio. Daltra parte, una famiglia che si chiude intorno al malato, finisce per generare reazioni dolorose esagerate; unattenzione eccessiva e precauzioni continue possono addirittura ostacolare la ripresa delle attività quotidiane. Vivere con chi ha dolore

29 Il teatro della sofferenza presenta varie tipologie di assistenti: alcuni assumono la parte di infermieri provetti, altri si nominano portavoce del malato, altri ancora diventano scopritori di specialisti e terapie, alcuni, in un delirio di onnipotenza, nascondono il congiunto a medici, parenti e amici, per curarlo da soli in segretezza. Il caregiver è il parente che ha il tempo e la pazienza di prendersi cura del malato. E noto che i pazienti sposati reagiscono meglio alle terapie contro il dolore di quelli non sposati, perché, in un normale rapporto di fiducia, si incoraggiano a vicenda, condividendo le tappe del percorso terapeutico. Inoltre, compagni ottimisti favoriscono lesito delle cure intraprese. Vivere con chi ha dolore

30 Il dolore totale esige un trattamento multimodale. Oltre a valutare interventi sul soma, occorre prestare attenzione agli aspetti psico-sociali e spirituali. Le forme di intervento centrate sul paziente e sulle persone per lui emotivamente significative hanno lo scopo di innalzare la soglia di tolleranza del dolore. Il sostegno psicosociale del paziente con dolore

31 A livello relazionale occorre: Creare unalleanza terapeutica, mostrando interesse per la persona Essere disponibili allascolto attivo, prestando attenzione al linguaggio verbale e analogico, per cogliere il vissuto della persona, cioè i suoi pensieri, le sue emozioni, i suoi bisogni e le sue aspettative Essere disponibili a fornire informazioni chiare e veritiere in merito a tutto ciò che il paziente vuole sapere

32 I metodi cognitivi riguardano i seguenti aspetti: 1) dare significato a ciò che sta accedendo al paziente: sentirsi sostenuto, amato, essere considerato unico e insostituibile aumentare lautocoscienza e trovarsi faccia a faccia con se stessi sfrondare la vita da preoccupazioni futili e banali rafforzare la propria struttura psichica portare un peso vantaggioso per qualcun altro

33 2) capire le cause del dolore e delle emozioni, rende più facile resistervi: la minaccia o lanticipazione mentale di unesperienza spiacevole provoca ansia e il modo in cui una persona definisce una situazione prima di sperimentarla, influenza la sua risposta ad essa. se lincertezza circa una situazione può essere ridotta e la persona può capire meglio cosa aspettarsi, ciò ridurrà lansia e di conseguenza il dolore. La descrizione della procedura e dei trattamenti e delle sensazioni che saranno sperimentate, riduce lo stress anticipatorio.

34 3) reinterpretare la causa di un particolare stato fisico, può rendere lesperienza meno spiacevole 4) controllare la sensazione dolorosa, cioè linizio, lintensità e il termine, diminuisce lansia e aumenta la tolleranza: il controllo è direttamente proporzionale al flusso di informazioni e allapprendimento di modalità adeguate di azione e reazione. 5) il modellamento sociale influenza la tolleranza al dolore: una forte identificazione con un modello (individuo o gruppo) che dimostra molta resistenza al dolore, ne aumenta la tolleranza.


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