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SOGGETTIVITA, DIRITTI DEI CITTADINI UTENTI E QUALITA DEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE MARIO SERRANO LIVORNO 16 DICEMBRE 2005.

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1 SOGGETTIVITA, DIRITTI DEI CITTADINI UTENTI E QUALITA DEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE MARIO SERRANO LIVORNO 16 DICEMBRE 2005

2 ALCUNE PRECISAZIONI PER UN INQUADRAMENTO GENERALE

3 CONSUMERISMO MANAGERISMOPROFESSIONALISMO MOVIMENTI PER LA QUALITA DELLE CURE

4 QUALI TERMINI USARE PER IDENTIFICARE I SOGGETTI DI CUI SI PARLA PAZIENTE (MALATO):PAZIENTE (MALATO): QUESTO TERMINE HA ASSUNTO DA NOI UN VALORE SEMANTICO ORAMAI NEGATIVO PERCHE TENDE A TOTALIZZARE LA SOGGETTIVITA A PARTIRE DALLA DIAGNOSI ED CONNOTARE UN RAPPORTO OGGETTIVATO E PASSIVIZZANTE. IL SOGGETTO NON VIENE CONSIDERATO IN GRADO DI CONTRIBUIRE ALLA RELAZIONE DI CURA IN QUANTO MANCANTE DELLE NOZIONI TECNICHE. ALLO STESSO TEMPO IL TERMINE TENDE A RIFERIRSI ALLA SOLA RELAZIONE DUALE E NON PONE IN EVIDENZA IL SUO RAPPORTO CON LA SOCIETA PIU VASTA CHE LO POSSA CONSIDERARE DEPOSITARIO DI DIRITTI UTENTE:UTENTE: CON QUESTO TERMINE (PIU NEUTRALE E TOTALITARIO) IL SOGGETTO E RICONOSCIUTO PORTATORE DI DIRITTI. PER QUESTO HA AVUTO IN ITALIA UNA GRANDE FORTUNA PROPRIO IN CONTRAPPOSIZIONE AL PAZIENTE ED AL MALATO. ALLA LUNGA APPARE LIMITATIVO IN QUANTO TENDE A VALORIZZARE SOLO QUELLA PARTE DEL SOGGETTO CHE STA UTILIZZANDO IL SERVIZIO CLIENTE:CLIENTE: QUESTO TERMINE E STATO IMPORTATO CON LESORDIO DEL MANAGERISMO (TQM E MERCATI DELLA SALUTE NON UNIVERSALISTICI). IN SALUTE MENTALE SI RIVELA PARTICOLARMENTE RIDUTTIVO E UNILATERALE; SELETTIVO E NON UNIVERSALISTICO; DISTORTO E A RISCHIO DI MANIPOLAZIONE (DEL TUTTO INAPPROPRIATO POI IN TUTTI I CASI IN CUI SIANO PRESENTI COME AZIONE, RISCHIO O MINACCIA, TRATTAMENTI OBBLIGATORI E COATTI) STAKEHOLDER:STAKEHOLDER: QUESTO TERMINE VIENE DALLE RIFORME NEOLIBERISTE DEGLI ANNI 80: UTILE PER INQUADRARE IL PASSAGGIO DALLA LOGICA DEL GOVERNO A QUELLA DELLA GOVERNANCE COMPRENDE TUTTI I SOGGETTI CHE HANNO A CHE FARE COL PROBLEMA: POLICY MAKERS, PROFESSIONISTI, I BENEFICIARI E LE STESSE VITTIME CITTADINO:CITTADINO: E UN TERMINE UNIVERSALISTICO CHE NON FA RIFERIMENTO ALLA RELAZIONE COL CAMPO SPECIFICO DELLA SLUTE-SANITA, FA INVECE RIFERIMENTO AD UN OTTICA COMPLESSIVA, METTE IN CAMPO UNA SOGGETTIVITA COMPLESSA, INTENZIONALE, CHE RICHIEDE PERSONALIZZAZIONE E RISPETTO. TUTTAVIA RISCHIA DI ESSERE TROPPO GENERICO E STACCATO DAL TEMA DELLA SOFFERENZA E DAL CONCRETO RIFERIMENTO DI PRODUZIONE DI ATTI SANITARI.

5 QUALE IDEA DI SALUTE LA SALUTE NON E PRECISAMENTE UN SENTIRSI MA UN ESSERCI, UN ESSERE NEL MONDO, UN ESSERE INSIEME AGLI ALTRI UOMINI, ED ESSERE OCCUPATI ATTIVAMENTE E GIOIOSAMENTE DAI COMPITI PARTICOLARI DELLA VITA… (H.G. GADAMER: DOVE SI NASCONDE LA SALUTE, PAG 122)

6 LA SALUTE MENTALE E UN BENE COLLETTIVO ESISTE CERTO UNA SALUTE INDIVIDUALE LA SALUTE MENTALE PERO E CONNESSA CON PROPRIETA RELAZIONALI COME LARIA NON PUO ESSERE CONSUMATA INDIVIDUALMENTE RICHIEDE PERCIO PARTICOLARE CURA ECOLOGICA LE ISTITUZIONI SONO PARTICOLARMENTE IMPEGNATE NELLAZIONE DI CONTINUO RICICLO DEGLI ELEMENTI FONDAMENTALI I SERVIZI PUBBLICI DEVONO ESSERE IMPEGNATI NELLA TUTELA DI QUESTO BENE COMUNE

7 SALUTE COME DIRITTO E COME BENE COLLETTIVO Art. 32. LA REPUBBLICA TUTELA LA SALUTE COME FONDAMENTALE DIRITTO DELL'INDIVIDUO E INTERESSE DELLA COLLETTIVITÀ, E GARANTISCE CURE GRATUITE AGLI INDIGENTI. NESSUNO PUÒ ESSERE OBBLIGATO A UN DETERMINATO TRATTAMENTO SANITARIO SE NON PER DISPOSIZIONE DI LEGGE. LA LEGGE NON PUÒ IN NESSUN CASO VIOLARE I LIMITI IMPOSTI DAL RISPETTO DELLA PERSONA UMANA.

8 I BENI COMUNI E IL CAPITALE SOCIALE LE ISTITUZIONI COME BENI COMUNI DI SECONDO ORDINE: PER LA CURA DEI BENI COMUNI I PROCESSI DI GLOBALIZZAZIONE E PRIVATIZZAZIONE COME NUOVE ENCLOSURE SOCIETA DEL RISCHIO, DELLINCERTEZZA, DELLA FRAMMENTAZIONE DELLA DISAFFILIAZIONE, DELLA FLESSIBILITA E DELLA SOLITUDINE TENTAZIONE DI FARE A MENO DELLE MEDIAZIONI UNA SOCIETA A NERVI SCOPERTI: PIU COMUNITA MENO SOCIETA FINO ALLA TATCHERIANA LA SOCIETA NON ESISTE PIU RESPONSABILITA INDIVIDUALE E MENO RESPONSABILITA COLLETTIVA: PERSONALIZZAZIONE E PRIVATIZZAZIONE DEL POTERE E BIASIMO PER LA VITTIMA SENZA LA CURA DEI BENI COMUNI NON E POSSIBILE UNA CULTURA DELLINCLUSIONE NE PER GLI UTENTI DELLA SALUTE MENTALE NE PER LE ALTRE DIVERSITA

9 SALUTE E GLOBALITA DEI BISOGNI … IL SETTORE SANITARIO DOVRA AGIRE IN MISURA SEMPRE MAGGIORE NELLA PROSPETTIVA DELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE, AL DI LA DELLA MERA OFFERTA DEI SERVIZI CLINICI E CURATIVI… LATTEGGIAMENTO E LORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DOVRANNO CAMBIARE, RESTITUENDO LA PRIORITA AI BISOGNO GLOBALI DELLA PERSONA INTESA NELLA SUA TOTALITA… (ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA: CARTA DI OTTAWA 1986)

10 I TRE ASPETTI ANTROPOLOGICI DELLA MALATTIA E DELLA SALUTE OGGETTIVO (ILLNESS):OGGETTIVO (ILLNESS): (IL MODELLO DI RIFERIMENTO EGEMONE) DELLA MALATTIA ORGANICA SOGGETTIVO (DISEASE)SOGGETTIVO (DISEASE): LESPERIENZA DI ATTRIBUZIONE DI SENSO E DI SIGNIFICATO RELAZIONALE (SICKNESS)RELAZIONALE (SICKNESS): LA MALATTIA COME EVENTO E SITUAZIONE IN CUI PREVALGONO CERTE PROPOSTE E CERTE ASPETTATIVE SOCIALI DI RUOLO

11 L. BINSWANGER … BISOGNA DOMANDARSI IN PRIMO LUOGO COME UN AMMALATO VIVE NEL SUO CORPO, O MEGLIO COME EGLI VITALMENTE SPERIMENTI E SENTA IL PROPRIO CORPO … BISOGNA SEMPRE TENER PRESENTE CHE NON SOLTANTO LUOMO POSSIEDE UN CORPO, MCHE NON BASTA SAPERE COME E FATTO QUESTO CORPO, MA CHE EGLI E SSEMPRE, IN QUALCHE MANIERA, UN CORPO. L. BINSWANGER

12 SOGGETTIVITA ED OGGETTIVAZIONE LE PRATICHE DI DEISTITUZIONALIZZAZIONE ITALIANA SONO STATE INFLUENZATE PIUDALLA CRITICA ALLA OGGETTIVAZIONE CHE ALLA PRODUZIONE DI SOGGETTIVITA: –CRITICA ALLE PRETESE DI NEUTRALITA DELLA SCIENZA CHE ESTROMETTONO QUALSIASI RIFERIMENTO AL SOGGETTO –CRITICA AL PARADIGMA BIOMEDICO CLASSICO DI DERIVAZIONE CARTESIANO (DUALISMO MENTE-CORPO) CHE RIDUZIONISTA NEO- POSITIVISTI –CRITICA ALLO SVILUPPO PARCELLIZATO DELLE CONOSCENZE –CRITICA FOUCOULTIANA ALLE PRATICHE DISCORSIVE DEI POTERI –CRITICA ALLA PRATICA DEPERSONALIZZANTE DELLE ISTITUZIONI TOTALI –CRITICA ALLA BUROCRATIZZAZIONE DEI SISTEMI DI WELFARE NEL TIMORE DI IDEOLOGIZZARE E TECNICIZZARE LE PRATICHE DEI SERVIZI SOLO ALCUNI FILONI PSICOANALITICI HANNO COLTIVATO LA RIFLESSIONE SULLO SPECIFICO DEL FARSI DEL SOGGETTO

13 CRITICA DELLE PRETESE DI NEUTRALITA DELLA MEDICINA E DELLA PSICHIATRIA 1) - ASSUNTI VALUTATIVI SU NORMALE E PATOLOGICO: –RICERCA DEI VALORI NELLA NATURA (OMOSESSUALITA) –COME ATIPICITA DI SPECIE (LATAVISMO, LA DEGENERAZIONE) –MALATTIE E GIUDIZI DI VALORI (DISVALORE E ICIDH-2 OMS) 2) - LE DESCRIZIONI RIFLETTONO SEMPRE DELLE ASPETTATIVE –IN TERMINI EZIOLOGICI –IN TERMINI ANATOMICI –IN TERMINI CLINICI 3) - MODELLI DI SPIEGAZIONE CAUSALE –MODELLI RIDUZIONISTICI –MODELLI ORIENTATI DAI FINI 4) - IL LINGUAGGI DELLE MALATTIE CREANO ASPETTATIVE –IL RUOLO SOCIALI DEL MALATO –LE COMPONENTI DI BIASIMO

14 MEDICALIZZAZIONE ED OGGETTIVAZIONE METAFORA DEL MECCANICO: OGGETTIVAZIONE DEL PROPRIETARIO/PAZIENTE DA PARTE DEL TECNICO/PSICHIATRA IL TECNICO DEVE RIPARARE UN OGGETTO DI CUI QUALCUNO E PROPRIETARIO IL PROPRIETARIO/PAZIENTE DEVE ESSERE ULTERIORMENTE RIDOTTO AD OGGETTO IN QUANTO DETERMINATO DALLA MALATTIA … CONSIDERARE CIO CHE DICE IL PAZIENTE COME SEGNO … SIGNIFICA NEGARE CHE EGLI SIA – INSIEME- UN POLO, COSI COME UN OGGETTO DEL RAPPORTO DI SERVIZIO … (Goffman, Asylum 1962, pag 382)

15 E LA CENTRALITA DELLA CONDIZIONE DI MALATO CRONICO CHE HA COSTRETTO A MODIFICARE LA TEORIA DEL SICK- ROLE FACENDO IRROMPERE IL PROBLEMA DELLA IDENTITA, DELLA SOGGETTIVITA E DEL SENSO

16 COSA VUOL DIRE DIRITTI DI CITTADINANZA NEL CASO DEI DIRITTI SOCIALI ESIGIBILI

17 IDEA DI PROMOZIONE Art. 3. TUTTI I CITTADINI HANNO PARI DIGNITÀ SOCIALE E SONO EGUALI DAVANTI ALLA LEGGE, SENZA DISTINZIONE DI SESSO, DI RAZZA, DI LINGUA, DI RELIGIONE, DI OPINIONI POLITICHE, DI CONDIZIONI PERSONALI E SOCIALI. È COMPITO DELLA REPUBBLICA RIMUOVERE GLI OSTACOLI DI ORDINE ECONOMICO E SOCIALE, CHE, LIMITANDO DI FATTO LA LIBERTÀ E L'EGUAGLIANZA DEI CITTADINI, IMPEDISCONO IL PIENO SVILUPPO DELLA PERSONA UMANA E L'EFFETTIVA PARTECIPAZIONE DI TUTTI I LAVORATORI ALL'ORGANIZZAZIONE POLITICA, ECONOMICA E SOCIALE DEL PAESE.

18 I DIRITTI DEGLI UTENTI (COMITATO DI BIOETICA) AD UN TRATTAMENTO APPROPRIATO, PRIVO DI COERCIZIONI E RISPETTOSO DELLA DIGNITA UMANA ALLELIMINAZIONE DI OGNI TIPO DI DISCRIMINAZIONE A CONDIZIONI OTTIMALI DI DEGENZA E DI COMUNICAZIONE CON LESTERNO NEI LUOGHI DI RICOVERO A NON SUBIRE ALCUNA FORMA DI ABUSO FISICO E/O PSICHICO ALLA RISERVATEZZA ALLA PROTEZIONE DELLA PROPRIETA PRIVATA ALLA TUTELA DALLE CONSEGUENZE DELLAUTODISTRUTTIVITA A DIFENDERE LA GENITORIALITA, DA ATTUARSI NEL PIENO RISPETTO DEL PREMINENTE INTERESSE DEL MINORE

19 NELLA BIOETICA AMERICANA I PRINCIPI SONO ABBASTANZA DIFFERENTI: PER ESEMPIO IL TEXANO ENGELHARDT (PUR ESSENDO CATTOLICO) RICONOSCE AGLI ADULTI SANI DI MENTE IL DIRITTO AD ESSERE LASCIATO SOLO: CHE SIGNIFICA PER QUELLI CHE NON SONO SANI?

20 LA CITTADINANZA NELLUNIONE EUROPEA LA CARTA SOCIALE EUROPEA –DIRITTO ALLABITARE –DIRITTO ALLA PROTEZIONE DELLA SALUTE (NON SOLO ALLE PRESTAZIONI) –DIRITTO ALLEDUCAZIONE –DIRITTO AL LAVORO –DIRITTO ALLA PROTEZIONE SOCIALE –DIRITTO ALLA LIBERA CIRCOLAZIONE DELLE PERSONE –DIRITTO A NON ESSERE DISCRIMINATI LA CARTA DEI DIRITTI FONDAMENTALI DELLUNIONE EUROPEA –DIGNITA –LIBERTA –EGUAGLIANZA –SOLIDARIETA –CITTADINANZA –GIUSTIZIA

21 PIANO SANITARIO TOSCANO ricondurre a maggiore appropriatezza il ricorso alla funzione di ricovero nel servizio psichiatrico di diagnosi e cura (S.P.D.C.), in termini di riduzione del numero delle persone ricoverate, delle reiterazioni e delle durate dei ricoveri stessi: –evitando ogni forma di contenzione fisica e limitando allo stretto necessario il ricorso a quella farmacologia, che dovrà comunque essere attentamente monitorizzata; –avvalendosi dellutilizzo di idonee soluzioni residenziali alternative e possibili sperimentazioni di servizi territoriali aperti 24 ore su 24, con disponibilità di spazi dedicati alla gestione della crisi; –mettendo in atto lelaborazione partecipata del progetto terapeutico-riabilitativo, nel rispetto della persona e delle sue potenzialità;

22 I DIRITTI DEGLI UTENTI (REGOLAMENTO DSM TRIESTE) DI LIBERA ESPRESSIONE AL RISPETTO DELLE PROPRIE CONVINZIONI MORALI, RELIGIOSE E POLITICHE AL RISPETTO DELLE PROPRIE SCELTE SESSUALI A COMUNICARE CON CHIUNQUE IN QUALSIASI MOMENTO DI VEDER RICONOSCIUTE E RAFFORZATE LE PROPRIE ABILITA DI ESSERE INFORMATI SU QUALSIASI TRATTAMENTO A NON SUBIRE AZIONI (IN PARTICOLARE QUALSIASI MEZZO DI CONTENZIONE FISICA) CHE LEDANO LINTEGRITA FISICA E LA DIGNITA PERSONALE DI SCELTA DELLEQUIPE CURANTE DI ASSOCIARSI DI DECIDERE CHE OGNI ATTO DI CURA DEL CORPO SIA FATTO DA OPERATORI OPPURE OPERATRICI DELLO STESSO SESSO

23 I DIRITTI DEGLI UTENTI (CARTA CGIL-FP) AD E SSERE INFORMATO AL CONSENSO PERSONALE ALLA CARTA DEI SERVIZI AL TRATTAMENTO MIGLIORE A NON ESSERE CONTENUTO A NON ESSERE ISTITUZIONALIZZATO ALLA CITTADINANZA ALLA PARTECIPAZIONE

24 CONSUMERISMO MANAGERISMOPROFESSIONALISMO MOVIMENTI PER LA QUALITA DELLE CURE

25 LE DIMENSIONI DELLA QUALITA NEI SERVIZI EFFICACIA TEORICA (FARE SOLO CIO CHE E UTILE) EFFICACIA NELLA PRATICA (NEL MODO MIGLIORE) COMPETENZA TECNICA (DA CHI EROGA LE CURE) ACCETTABILITA (PER CHI LE RICEVE) EFFICIENZA (AL MINOR COSTO) ADEGUATEZZA E ACCESSIBILITA (A CHI NE HA BISOGNO) APPROPRIATEZZA (E SOLTANTO A LORO)

26 LA QUALITA NELLASSISTENZA SANITARIA? (MODIFICATO DA: JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANITATION: GUIDE TO QUALITY ASSURANCE) 1.ACCESSIBILITA - EQUITA 2.CONTINUITA 3.EFFICACIA 4.EFFICIENZA 5.APPROPRIATEZZA CLINICA 6.APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA 7.SICUREZZA 8.ACCETTABILITA 9.TEMPESTIVITA 10.GIUSTIZIA

27 I FATTORI (CRITERI) DI QUALITA: FARE RIFERIMENTO AI PUNTI DI VISTA PER LUTENTE: TEMPESTIVITA PUNTUALITA CORTESIA SEMPLICITA DI PERCORSO PERSONALIZZAZIONE ESAUSTIVITA RISERVATEZZA INFORMAZIONE CONSULENZA CONFORTEVOLEZZA COMPLETEZZA PER IL PROFESSIONISTA: PER IL PROFESSIONISTA: APPROPRIATEZZA ACCURATEZZA PRECISIONE TECNICA SICUREZZA ATTREZZATURE INNOVAZIONE APPREZZAMENTO DEL CLIENTE PROGRAMMAZIONE PER IL MANAGEMENT: PER IL MANAGEMENT: COERENZA CON LE PRIORITA COSTI UNITARI PRECISIONE NELLESECUZIONE (NON RIPETIZIONE) TRASPARENZA CONTINUITA ASSISTENZIALE APPROPRIATEZZA

28 LE DIMENSIONI E LE PROSPETTIVE DELLA QUALITA NEI SERVIZI (BONALDI, FOCARILE, TORREGIANI; 1994) UTENTIOPERATORIAMMINISTRATORI EFFICACIA TEORICA **** EFFICACIA NELLA PRATICA ******* COMPETENZA TECNICA ******** ACCETTABILITA ******* EFFICIENZA ******* ADEGUATEZZA E ACCESSIBILITA ******** APPROPRIATEZZA ***** LEGENDA:* SCARSO INTERESSE ****MOLTO INTERESSE

29 QUALI BISOGNI? 1.BISOGNI IMPLICITI: NON VENGONO ESPRESSAMENTE RICHIESTI PERCHE RITENUTI DOVUTI IL LORO RISPETTO NON PRODUCE SODDISFAZIONE LA MANCANZA DI RISPETTO PRODUCE MOLTA INSODDISFAZIONE 2.BISOGNI ESPLICITI: SI RILEVANO CON INDAGINI DI MERCATO, CONTATTO E OSSERVAZIONE DIRETTI, CON VALUTAZIONE DELLUTENTE LA SODDISFAZIONE DELLUTENTE E DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AL LIVELLO DELLEPRESTAZIONI E POSSIBILE DETERMINARE DELLE SOGLIE DI PASSAGGIO TRA INSODDISFAZIONE, INDIFFERENZA, SODDISFAZIONE 3.BISOGNI LATENTI: NON VENGONO DICHIARATI PERCHE NON SENTITI COME TALI FINO A QUANDO NON SE NE SCOPRONO I BENEFICI LA MANCATA SODDISFAZIONE LASCIA INDIFFERENTI GLI UTENTI LA LORO ANCHE PARZIALE SODDISFAZIONE DETERMINA EFFETTI NOTEVOLI

30 LE PECULIARITA DELLA QUALITA NEI SERVIZI SANITARI 1.ASIMMETRIA INFORMATIVA: LUTENTE NON SEMPRE PUO ESSERE IN GRADO DI VALUTARE LE PRESTAZIONI IN MODO COMPETENTE E COMPLETO 2.IMPORTANZA DEGLI ESITI: LA VALUTAZIONE NON PUO FOCALIZZARSI SOLO SUL PROCESSO E SULLA SODDISFAZIONE MA ANCHE SULLEFFICACIA 3.LA DEFINIZIONE DI STANDARD E CRITERI: LA TOTAL QUALITY LI CONSIDERA DI SCARSO RILIEVO O ADDIRITTURA CONTROPRODUCENTE

31 RAPPORTO TRA PARTECIPAZIONE E RUOLO DELLUTENTE (G. NEGRO; 1992,1996) TIPOLOGIA DI PARTECIPAZIONE RUOLO DELLUTENTE PARTECIPAZIONE FISICA PARTECIPAZIONE INTELLETTUALE PARTECIPAZIONE AFFETTIVA INFORMATOREOROGATORE DI DATIPROPOSITORE DI IDEE EROGATORE DI PERCEZIONI PRODUTTORE ATTIVATORE DI OPERAZIONI MANUALI ATTIVATORE DI OPERAZIONI CONCETTUALI ATTIVATORE INTEGRATO MOTIVATO CATALIZZATORE DELLA QUALITA PRESENZA FISICAFEED BACK APPARTENENZA PARTNERSHIP

32 PARTECIPAZIONE?

33 LIVELLI ED AMBIVALENZA DELLA PARTECIPAZIONE IN SENSO FORTE: CONTRIBUIRE A DETERMINARE LE DECISIONI (DALLA COGESTIONE ALLAUTOGESTINE) IN SENSO DEBOLE: PRENDERE SEMPLICEMENTE PARTE COME ATTORE O SPETTATORE QUATTRO MODELLI: 1.ESPANSIVO: DEMOCRATIZZAZIONE DELLO STATO VERSO I BISOGNI 2.TECNOCRATICO: DECENTRAMENTO E RAZIONALIZZAZIONE 3.PROGRESSIVO: MIX TRA DEMOCRAZIA DELEGATA E DI BASE 4.CONFLITTUALE: DECENTRARE PER AVVICINARE IL CONFLITTO AI SOGGETTI LOCALI PARTECIPARE A SISTEMI DI SOLIDARIETA O DI INTERESSE?

34 QUATTRO DIMENSIONI DELLA PARTECIPAZIONE 1.INDIVIDUALE: RELAZIONE CON IL SINGOLO SERVIZIO 1.CONSENSO INFORMATO 2.COMPLIANCE 2.RELAZIONALE/RETICOLARE: MONDI VITALI, RETI SOCIALI 1.FAMIGLIA 2.AMICI 3.VICINATO 3.POLITICO: ASCOLTO, CONSULTAZIONE, COINVOLGIMENTO, PARTECIPAZIONE ALLE DECISIONI 1.ISTITUZIONI DELLA DEMOCRAZIA ISTITUZIONALE 2.PROCESSI DECISIONALI E ORGANIZZATIVI 4.GLOBALE: AGIRE LOCALMENTE MA PENSARE GLOBALMENTE 1.GENERE UMANO 2.SALUTE DEL PIANETA 3.SUD-NORD 4.GUERRE

35 PARTECIPAZIONE DEI SOGGETTI DELLA RETE ALLE VARIE FASI DEL PROGETTO PROGETTAZIONE IMPLEMENTAZIONE VERIFICA CORREZIONE

36 EVOLUZIONE DEI MODELLI DI PARTECIPAZIONE IN SANITA 1.DEMOCRATICA DI TIPO COGESTIONALE (LEGGE 833/78) 1.SOGGETTI: CITTADINI, OPERATORI, FORMAZIONI SOCIALI TERRITORIALI, UTENTI 2.SCARTO TRA DICHIARAZIONI DI PRINCIPIO E REALIZZAZIONI PRATICHE 2.CONSULTIVA COOPTATIVA (DL 502/92) 1.MINISTERO: PERSONALIZZAZIONE, UMANIZZAZIONE, COMFORT, DIRITTO ALLINFORMAZIONE 2.REGIONE: CONSULTAZIONE REGIONALE DEI SINDACATI ED ORGANISMI 3.AZIENDA: 1.COLLABORAZIONE CON GLI ORGANISMI DEGLI UTENTI PER LA RACCOLTA E LANALISI DEI SEGNALI DI DISSERVIZIO 2.RIMUOVERE I DISSERVIZI SU RICHIESTA DEGLI ASSISTITI 3.AMMETTERE OSSERVAZIONI, OPPOSIZIONI, DENUNCE O RECLAMI 4.FAVORIRE LA PRESENZA E LATTIVITA INTERNA DI ORGANIZZAZIONI DI VOLONTARIATO E TUTELA 5.CONCORDARE CON LE ASSOCIAZIONI PROGRAMMI COMUNE 3.CONSULTIVO COOPTATIVO O NEGOZIALE (LEGGE DELEGA 419/98) 1.PARTECIPAZIONE DI CITTADINI E UTENTI 2.CARTA DEI SERVIZI 3.GARANTIRE IL CITTADINO SU: EFFICACIA, EFFICIENZA ED EQUITA 4.LINEE GUIDA PER VERIFICARE APPROPRIATEZZA 5.POTENZIARE IL RUOLO DEI COMUNI 6.DEFINIRE NUOVI ISTITUTI PER RAFFORZARE LA PARTECIPAZIONE DELLE FORMAZIONI SOCIALI

37 CONSUMERISMO MANAGERISMOPROFESSIONALISMO MOVIMENTI PER LA QUALITA DELLE CURE

38 LA PRESA IN CARICO

39 PRESA IN CARICO EVOLUTIVA DEL CSM: PRECOCE APPROPRIATA GLOBALE SITUAZIONALE FLESSIBILE NEGOZIALE DIFFUSA PARTECIPATA MIRATA ALLA CITTADINANZA ATTIVA

40 EVOLUTIVA LA PRESA IN CARICO NON RISPONDE AI BISOGNI DEGLI ALTRI I BISOGNI DELLE PERSONE VENGONO ASSUNTI COME DINAMICI IN EVOLUZIONE PER IL CICLO DI VITA IN EVOLUZIONE ANCHE PERCHE POST-MATERIALISTI LA SODDISFAZIONE DEI BISOGNI NON E RIDUZIONE DI TENSIONE PIUTTOSTO PERCORSO DI MATURAZIONE E SVILUPPO INDIVIDUALE LEVOLUZIONE AVVIENE SEMPRE CON UN GRUPPO CHE FUNZIONI COME BASE SICURA

41 APPROPRIATA LA VALUTAZIONE CONTINUA E IMPORTANTE E DEVE TENER CONTO DEI BISOGNI E NON SOLO DELLE DOMANDE DEL SOGGETTO ( RISCHI DI ABBANDONO MA ANCHE DI ABUSO DIPENDENZA) SONO POSSIBILI EFFETTI NOCIVI NEI CASI DI PRESA IN CARICO ECCESSIVA O INAPPROPRIATA (NON EVOLUTIVA)

42 PRECOCE LINDIVIDUAZIONE PRECOCE DI BISOGNI DI PRESA IN CARICO INTENSIVA MIGLIORA LESITO ED IL DECORSO UN APPROCCIO PREVENTIVO RIDUCE IL RISCHIO DI CRONIFICAZIONE E DI RESISTENZE FUTURE DIMINUISCE IL RISCHIO DI SVILUPPARE ALTRI PROBLEMI (ABUSO DI SOSTANZE, INCOMPETENZE SOCIALI, LAVORATIVE, RELAZIONALI)

43 GLOBALE DEVE PRENDERE IN CONSIDERAZIONE TUTTA LA PERSONA E NON SOLO I SINTOMI DEVE TENER CONTO DELLA FASE DEL CICLO DI VITA E DEI COMPITI AD ESSA CONNESSI

44 SITUAZIONALE DEVE ESSERE STRUTTURATA PRENDENDO IN CONSIDERAZIONE IL RETROTERRA CULTURALE DEL SOGGETTO DEVE COINVOLGERE LINSIEME CONCRETO DELLE PERSONE DELLA RETE DI APPARTENENZA DEVE FARE I CONTI CON LE DINAMICHE DELLA COMUNITA LOCALE

45 FLESSIBILE DEVE PARTIRE DAI BISOGNI NEL TEMPO E NON DALLA OFFERTA PREFORMATADI SAPERI E ORGANIZZAZIONE DEVE PERSONALIZZARE AL MASSIMO LE MODALITA E LE INTENSITA

46 NEGOZIALE IL PROGETTO NON DEVE ESSERE CALATO DALLALTO IN BASE AD UN SAPERE INDISCUTIBILE CHE ESPROPRI I SOGGETTI DELLE LORO SCELTE NON DEVE PERO NEMMENO ADERIRE ALLE DOMANDE DEI SOGGETTI COSI COME APPAIONO IN PRIMA BATTUTA (LOGICA DEL MERCATO) NON DEVE NEMMENO ESSERE LESITO DI SCELTE SPEZZETTATE SULLE OFFERTE DEL SERVIZIO (LOGICA DELLE ATTIVITA E DEL SUPER MERCATO)

47 DIFFUSA TUTTE LE ARTICOLAZIONI DEL DSM DEVONO INTERAGIRE NON E UTILE DELEGARE I PROCESSI RIABILITATIVI A SINGOLE STRUTTURE (CENTRI DIURNI O RESIDENZE)

48 PARTECIPATA APPARE UTILE COINVOLGERE SOGGETTI COMUNITARI EXTRA ISTITUZIONALI IN ASPETTI DEL PROGETTO NON APPENA CIO APPAIA REALISTICAMENTE POSSIBILE PER LE AUMENTATE CAPACITA E LE NUOVE SOLIDITA RAGGIUNTE DAL SOGGETTO GLI ASPETTI DI PRIVACY DEVONO ESSERE VALUTATI MA NON POSSONO ESSERE ASSUNTI SEMPRE COME PRIORITARI

49 MIRATA AL RAGGIUNGIMENTO DELLA CITTADINANZA ATTIVA LO SCOPO ULTIMO DEL SERVIZIO NEL PRENDERE IN CARICO NON ELA SOLA GUARIGIONE CLINICA LO SCOPO ULTIMO DEVE ESSERE IL RAGGIUNGIMENTO DELLA MASSIMA CITTADINANZA ATTIVA POSSIBILE

50 PROFESSIONALISMO E DOMINANZA MEDICA DOMINANZA GERARCHICA DOMINANZA FUNZIONALE DOMINANZA SCIENTIFICA DOMINANZA ISTITUZIONALE FASE : CREAZIONE DEL MERCATO DEI SERVIZI SANITARI FASE : CRESCITA DEL MERCATO E DEL WELFARE CONPROLIFERAZIONE DELLE NUOVE PROFESSIONALITA SANITARIE FASE 1970-OGGI: CRISI DEL PROFESSIONALISMO CON TENDENZIALE INDEBOLIMENTO E DECLINO DELLA DOMINANZA MEDICA

51 POSSIBILI CONFLITTI TRA I PUNTI DI VISTA LA SOGGETTIVITA SI COSTRUISCE OGGI IN MANIERA MAGGIORMENTE RIFLESSIVA CHE NEL PASSATO (CE UN ALLENTAMENTO DEI PROCESSI DI DETERMINAZIONE CULTURALE DI TIPO MECCANICO). QUESTO AUMENTO DELLA CAPACITA DI RIFLESSIVITA E AVVENUTO SENZA UN CONTEMPORANEO AUMENTO DELLE CAPACITA DI AZIONE E DI CONTROLLO E TROVA UNA PARZIALE REALIZZAZIONE NEL POTERE DI SCELTA DEGLI ESPERTI (LOGICA DEL SUPERMERCATO) QUESTA DELEGA AGLI ESPERTI E PERO DI UN TIPO NUOVO RISPETTO A QUELLA TTIVA NEL PASSATO: NON E PIU DISPOSTA A SACRIFICARE COMPLETAMENTE LA PROPRIA SOGGETTIVITA IN NOME DELLA OGGETTIVITA. DA QUI LATTACCO AL PROFESSIONALISMO DA PARTE DEL CONSUMERISMO (IN NOME DELLEMPOWERMENT DEL CONSUMATORE) LAUMENTO GLOBALE DELLE DOMANDE E DEI BISOGNI HA DETERMINATO UNA POVERTA (RELATIVA) DELLE RISORSE A DISPOSIZIONE DEI SERVIZI PUBBLICI: DA QUI LATTACCO AL PROFESSIONALISMO DA PARTE DEL MANAGERISMO (IN NOME DELLA LIMITATEZZA DELLE RISORSE). AI PROFESSIONISTI VIENE PERCIO RICHIESTO UN NUOVO TIPO DI RESPONSABILITA CHE COMPORTA LINTRODUZIONE DI STANDARD DI EFFICACIA, DI EFFICIENZA, DI CONTROLLO- VALUTAZIONE-MIGLIORAMENTO DELLE LORO PERFORMANCE SIAMO DI FRONTE AD UNA NUOVA DINAMICA TRA AUTONOMIA PROFESSIONALE INDIVIDUALE E COLLETTIVA: CON UNA FORTE RIDUZIONE DELLA POSSIBILITA DI DECISIONI AUTONOME DA PARTE DEL SINGOLO MEDICO ED UNA POSSIBILITA DI CONTROLLO E VERIFICA DELLE AFFERMAZIONI (LINEE GUIDA) DA PARTE DI TUTTI I SOGGETTI COINVOLTI NON A CASO NELLE LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA DELLE LINEE GUIDA VIENE ESPLICITAMENTE VERIFICATO IL GRADO DI COMUNICAZIONE E CONSENSO RICERCATO ED OTTENUTO DAGLI ESTENSORI CON LE VARIE TIPOLOGIE DI UTENZE DEI SERVIZI DI RIFERIMENTO

52 RON COLEMAN E GLI HEARING VOICES GROUP NON SUBIRE PASSIVAMENTE UN INTERVENTO DI MANTENIMENTO PARTECIPARE ATTIVAMENTE SCEGLIENDO LA PROPRIA GUARIGIONE (RECOVERY)

53 CONSUMERISMO MANAGERISMOPROFESSIONALISMO MOVIMENTI PER LA QUALITA DELLE CURE

54 EMPOWERMENT, MUTUO-AIUTO E PROMOZIONE

55 LA SALUTE MENTALE E UN BENE COMUNE E RELAZIONALE 1.LA SALUTE MENTALE NON E COMPLETAMENTE RIDUCIBILE ALLA DIMENSIONE INDIVIDUALE 2.SI RIPRODUCE NELLE RELAZIONI MULTIPLE (RUOLI) 3.IL CERVELLO E UN ORGANO SINGOLARE: E PLURALE (TEORIA DELLA MENTE) 4.LA SALUTE MENTALE COMUNITARIA PUO ESSERE TUTELATA SOLO DA STRUMENTI COMUNITARI (RELAZIONI MULTIPLE)

56 ALCUNE LINEE DI RICERCA ATTUALI PER CENTRARE IL FOCUS SU: ASPETTI POSITIVI, FATTORI DI PROTEZIONE E PUNTI DI FORZA DELLINDIVIDUO IL COPING LEMPOWERMENT LA COMPETENZA AD AGIRE LA RESILIENZA LA RECOVERY

57 OPPORTUNITA E RESPONSABILITA POCHE OPPORTUNITA ELEVATE OPPORTUNITA BASSA RESPONSABILITA ALIENAZIONEDIRITTI SOCIALI ALTA RESPONSABILITA BUROCRAZIAEMPOWERMENT

58 STADI DI SVILUPPO DEL RUOLO DEL LEADER VERSO LEMPOWERMENT CONTROLLORIVENDITORE ALLENATORE-CONSULENTEFACILITATORE

59 LE POLITICHE DI PROMOZIONE PERCHE I SERVIZI DOVREBBERO INVESTIRE ENERGIE SULLE PRATICHE DI PROMOZIONE DEI SOGGETTI? PERCHE LA SOGGETTIVITA PRODOTTA DAI SERVIZI NEI TRATTAMENTI PROLUNGATI NON PUO ESSERE RIDOTTA ALLA FIGURA DEL CLIENTE E NEMMENO A QUELLA DEL BUON UTENTE PERCHE LA FINE DEL MANICOMIO E VERAMENTE LA FINE DEL FONDO DI SALUTE MENTALE E LA QUESTIONE DELLE RISORSE NON PUO ESAURIRSI NELLE PRATICHE DI APPROPRIATEZZA (LINEE GUIDA) NE NELLA EFFICIENZA MANAGERIALE PERCHE LE RISORSE NON POSSONO ESSERE AFFRONTATE SOLO QUANTITATIVAMENTE : OCCORRE PORSI LOBIETTIVO DELLA MOLTIPLICAZIONE DELLE RISORSE ATTRAVERSO LA COSTRUZIONE DI RETI QUALITATIVAMENTE CARATTERIZZATE

60 MODELLO OPERATIVO DELLA COMPETENZA AD AGIRE (L.COLAIANNI, 2004) CAPITALE SOCIALE ATTEGGIAMENTO RESPONSABILITA IMMAGINAZIONE

61 CAPITALE SOCIALE (CAPABILITIES) INDICATORI DEL CAPITALE SOCIALE (CAPABILITIES) 1.UTILIZZAZIONE ADEGUATA DELLE PROPRIE RISORSE 2.FRONTEGGIAMENTO DEGLI EVENTI E RIDUZIONE DELLINCERTEZZA 3.REPERIMENTO DELLE RISORSE ESTERNE NECESSARIE 4.UTILIZZAZIONE DELLE RISORSE ESTERNE 5.RAPPRESENTAZIONE DEI PROPRI BISOGNI E DIRITTI 6.VERIFICA DELLA SITUAZIONE ATTUALE 7.SVOLGIMENTO DEI COMPITI RICHIESTI 8.SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA QUOTIDIANE 9.RETE FAMILIARE EFFICACE 10.RETE AMICALE EFFICACE 11.RETE SOCIALE EFFICACE 12.DISPONIBILITA VERSO LEGAMI DEBOLI/FORTI 13.GRADO DI GRADIMENTO DI APERTURA DEL SISTEMA

62 IMMAGINAZIONE INDICATORI DELLIMMAGINAZIONE SGUARDO VERSO IL FUTURO DIFFERIMENTO DELLA SODDISFAZONE NEL TEMPO GRADIMENTO DELLA VARIANZA:APERTURA VERSO IL NUOVO ASPETTATIVE PERSONALI CAPACITA DI REGGERE LINCERTEZZA IDENTIFICAZIONE DELLE OPZIONI E DELLE CONSEGUENZE CONNESSE CAPACITA DI UTILIZZARE COMUNI QUALITA E ABILITA IN CONTESTI DIFFERENTI

63 ATTEGGIAMENTO RISPONDENTE INDICATORI DELLATTEGGIAMENTO RISPONDENTE 1.ATTIVITA/PASSIVITA 2.ATTEGGIAMENTO VERSO LA MEDIAZIONE (SAGGEZZA) 3.DISPONIBILITA A RIDURRE APROPRIA COERENZA 4.STILI DI ATTRIBUZIONE: SITUAZIONALE/DISPOSIZIONALE 5.RESPONSABILIZZAZIONE PER SE STESSI (AUTOREALIZZAZIONE) 6.RESPONSABILIZZAZIONE PER GLI ALTRI (ETERO-REALIZZAZIONE)

64 MODELLO DELLA RESILIENZA (E DELLA RECOVERY) (L.COLAIANNI, 2004) RESILIENZA EVENTO INEDITO HONESTY INTERAZIONI SOCIALI RISPETTOSE EVENTO COSMOLOGICO IMPROVVISAZIONE BRICOLAGE SISTEMA DEI RUOLI ATTEGGIAMENTO SAGGIO SELF-RESPECT FIDUCIA

65 INTERVENTI DI RETE SECONDO IL GRADO DI STRUTTURAZIONE PROMOZIONE SENSIBILIZZAZIONE PREVENZIONE ASSISTENZA AD UTENTI DEBOLI RETE AD ALTA CAPACITA DI AIUTO ASSISTENZA AD UTENTI DEBOLI RETE CON BASSA CAPACITA DI AIUTO GRUPPI AMA ORGANIZZAZIONI AMA SERVIZI AUTOGESTITI A BASSA STRUTTURAZIONE DELLA GUIDA (SVILUPPO DI COMUNITA) AD ALTA STRUTTURAZIONE DELLA GUIDA (PRESA IN CARICO DI LUNGO TERMINE) CENTRATI SUI CITTADINI CENTRATI SU CATEGORIE DI UTENZA CENTRATI SU UTENTI SINGOLI

66 ATTENZIONE AI DIRITTI INDIVIDUALI VS BISOGNI COLLETTIVI ED ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI

67 IL SISTEMA DUALE IN EUROPA AUTORITAOSPEDALIERE AUTORITA LOCALI INTEGRARE LA GAMMA DELLE RISPOSTE RIPRODUZIONE DELLINTRATTENIMENTO MANICOMIALE

68 INGHILTERRA: I COMMUNITY SUPERVISION REGISTER 1.VALUTAZIONE DELLA PERICOLOSITA 2.ISCRIZIONE NEL REGISTRO DI SORVEGLIANZA 3.DIMISSIONI SORVEGLIATE (SUPERVISED DISCHARGE)

69 LA PROGETTAZIONE CON I SOGGETTI

70 I SERVIZI ALLA PERSONA SONO CONTESTI ORGANIZZATIVI CARATTERIZZATI DA UNELEVATA FRAMMENTAZIONE, INCERTEZZA, AMBIGUITA. IN CONDIZIONI COSI INCERTE ED AMBIGUE NON E POSSIBILE ADOTTARE NEANCHE UNA RAZIONALITA LIMITATA IN QUANTO APPARE IMPOSSIBILE SCOMPORRE IL PROBLEMA. LA NATURA STESSA DEL PROBLEMA E MESSA IN QUESTIONE,, OGNI PROBLEMA SI INTRECCIA CON ALTRI PROBLEMI CAOTICI. LA IDENTIFICAZIONE DUBBIA DEL PROBLEMA RENDE PROBLEMATICO RACCOGLIERE INFORMAZIONE APPROPRIATA : I DATI RISCHIANO DI ESSERE INCOMPLETI E DI DUBBIA AFFIDABILITA LE INTERPRETAZIONI SONO MOLTEPLICI ED IN CONFLITTO TRA LORO: I PARTECIPANTI ELABORANO INTERPRETAZIONI LEGGENDO I FATTI IN MODO DIVERSO, OPERANDO PUNTEGGIATURE DIFERENTI. IN ASSENZA DI CRITERI OGGETTIVI SI UTILIZZANO VALORI PERSONALI E PROFESSIONALI CHE RENDONO LA SITUAZIONE CARICA DI VALORI EMOTIVI PROGETTAZIONE DIALOGICA COSTRUZIONE DEI SIGNIFICATI

71 LA QUESTIONE CENTRALE DELLA PROGETTAZIONE IN QUESTE CONDIZIONI NON E INFATTI LA SOLUZIONE DEL PROBLEMA MA QUELLA DI DOVER CONCORDARE SU QUALE SIA IL PROBLEMA. LINIZIO DEL PROCESSO E DATO DALLA COSTRUZIONE DI UN MODO COMUNE DI VEDERE LE COSE E GLI EVENTI (ENACMENT) CHE RENDA POSSIBILE LIDENTIFICAZIONE E LINVESTIMENTO EMOTIVO E COGNITIVO NEL REALIZZARE/VALUTARE NELLA PROGETTAZIONE DIALOGICA GLI OBIETTIVI NON SONO DEFINITI UNA VOLTA PER SEMPRE MA RICHIEDONO UN LAVORO DI COSTANTE RIFORMULAZIONE

72 LA PROGETTAZIONE CONCERTATIVA-PARTECIPATIVA VALORIZZAZIONE DELLA DIMENSIONE PROCESSUALE E RICORSIVA DELLA PROGETTAZIONE DURANTE TUTTE LE 5 FASI IMPORTANZA DELLINTERAZIONE SOCIALE NELLA COSTRUZIONE –DIVERSE PROSPETTIVE, PUNTI DI VISTA, ASPETTATIVE –MAPPE DEI POTERI DEI SOGGETTI IMPORTANZA DELLA FASE DELLATTIVAZIONE DEI SOGGETTI COPROGETTATORI RUOLO DEI SERVIZI E QUELLO DI POTENZIARE I SOGGETTI LE PERSONE HANNO GRANDI POTENZIALITA E SONO IN GRADO DI AUTO-ORGANIZZARSI

73 QUATTRO TIPI DI PATERNALISMO PATERNALISMO PER GLI INDIVIDUI INCAPACI PATERNALISMO FIDUCIARIO ESPLICITO PATERNALISMO FIDUCIARIO IMPLICITO PATERNALISMO DEI MIGLIORI INTERESSI

74 IL CONSENSO INFORMATO

75 PLATONE, LEGGI,IV …GLI SCHIAVI PER LO PIU CURANO GLI SCHIAVI ANDANDO IN GIRO E ATTENDENDOLI NEI LUOGHI DI CURA E NESSUNA RAGIONE DI CIASCUNA DELLE MALATTIE DI CIASCUNO DI QUEGLI SCHIAVI NESSUNO DI TALI MEDICI DA O ASCOLTA, E PRESCRITTO CIO CHE PAR MEGLIO ALLA LORO ESPERIENZA, FANNO COME UN TIRANNO SUPERBO E TOSTO SI DISCOSTANO E SI DIRIGONO AD UN ALTRO SCHIAVO AMMALATO E RENDONO COSI MENO FATICOSA AL PADRONE LA CURA DEI SUOI AMMALATI; IL LIBERO, INVECE, CURA QUASI SEMPRE LE MALATTIE DEI LIBERI E LE STUDIA…DANDO INFORMAZIONI ALLO STESSO AMMALATO E AGLI AMICIE, PER QUANTO POSSIBILE, AMMAESTRA LAMMALATOSTESSO

76 STRATEGIE PER AFFRONTARE IL RIFIUTO PREVENZIONE DEL RIFIUTO: –INTERVENTI PRECOCI –INTERVENTI APPROPRIATI –LAVORO CON IL CONTESTO LAVORO DI EQUIPE: –RISPETTO/ CONSIDERAZIONE PER LA REALTA INTERNA DEL PAZIENTE POTENZIANDO LE PRASSI DI EMPATIA DUALE E DI GRUPPO –CONSIDERARE IL PROBLEMA ANCHE CON GLI OCCHI DELL PAZIENTE –DARE SENSO AI SINTOMI COLLOCANDOLI NELLA STORIA E NELLE RELAZIONI –CONSIDERARE LA DIMENSIONE PSICOPATOLOGICA NON SOLO NELLA DIMENSIONE DEL DEFICIT MA ANCHE IN QUELLA DELLA DIFESA –VALUTARE IN GRUPPO TUTTE LE EMERGENZE DI COMPORTAMENTI DI SVALUTAZIONE E GIUDIZIO CHE EMERGANO NELLEQUIPE –DIFFIDARE DELLECCESSIVA IDEALIZZAZIONE DELLA PROPRIA PROFESSIONALITA –PREVENIRE LISOLAMENTO DEL TERAPEUTA –NON ADERIRE PASSIVAMENTE AD ISTANZE DI INDEBITA NORMALIZZAZIONE

77 IL RIFIUTO DEL TRATTAMENTO RIFIUTO TOTALE VS PARZIALE SIGNIFICATI DEL RIFIUTO:NON SOLO NON COMPLIANCE O INSIGHT CORRELAZIONE CON LE DIAGNOSI TIPOLOGIE DEL RIFIUTO: –COME E VISSUTO LOPERATORE –NEGAZIONE DELLA SOFFERENZA –NEGAZIONE DELLA MALATTIA –PAURA DELLAIUTO –DELIRIO –PAURA DI NUOVE DELUSIONI –SIMBIOSI PATOLOGICA –INCAPACITA A TOLLERARE GLI STIMOLI –OPPOSIZIONE AL CAMBIAMENTO

78 PERCHE PARTIRE DALLETICA? I MEMBRI DELLE PROFESSIONI SANITARIE PERSEGUONO FINI SPESSO FONTE DI CONFLITTI MORALI PERCHE NON SEMPRE COMPATIBILI TRA LORO : AUTOPERPETUAZIONE DI PROFESSIONE, GUADAGNI, PRESTIGIO, ACQUISIZIONE DI NUOVE CONOSCENZE IL RAPPORTO TRA PROFESSIONISTI SANITARI E CITTADINI UTENTI E UN RAPPORTO MOLTO DISUGUALE IN TERMINI DI POTERE PER: –SPROPORZIONE DI BISOGNO –SPROPORZIONE DI INFORMAZIONE –SPROPORZIONE DI ABILITA PERCIO OCCUPANDOSI DI CONSENSO INFORMATO CE IL RISCHIO DI ESSERE MOSSI DA DUE DUE FINI DIVERSI ED OPPOSTI: –I DIRITTI DEI PAZIENTI –LA PREVENTIVA GIUSTIFICAZIONE DEI PROFESSIONISTI (MEDICINA DIFENSIVA)

79 NON ESISTE INFORMAZIONE SENZA RELAZIONE IL CONSENSO INFORMATO NON E UNA FORMALITA DA ESPLETARE PER METTERE AL RIPARO IL MEDICO DA FUTURE PROTESTE E PRETESE DI NATURA LEGALE, NON CONSISTE ASSOLUTAMENTE IN MODULI PRESTAMPATI DA LEGGERE E FIRMARE NON PUO E NON DEVE ESSERE DELEGATO AD PERSONALE CHE NON CONDIVIDA LA RESPONSABILITA DEL TRATTAMENTO GLI STANDARD DI INFORMAZIONE POSSONO ESSERE ESAUDITI SOLO SE LA RELAZIONE TRA MEDICO E PAZIENTE E IMPOSTATA NEL SENSO DELLALLEANZA LA COMPLESSITA DELLA INFORMAZIONE, SIA SUL DISTURBO CHE SUL TRATTAMENTO, RICHIEDE SPESSO UNA CAPACITA DI METACOGNIZIONE CHE POTREBBE ESSERE OSTACOLATA SIA DAI SINTOMI DEL DISTURBO (SPECIFICO) CHE DALLANDAMENTO DELLA SOFFERENZA (ASPECIFICO)

80 I PRINCIPI ETICI NELLA SANITA NEL CAMPO DEGLI INTERVENTI SANITARI SONO ALLOPERA PIU PRINCIPI, SIA CONSEQUENZIALISTI CHE FORMALI A PRIORI IL PRINCIPIO DI AUTONOMIA O DEL PERMESSO (ENGELHARDT) –RICONOSCE LE PERSONE COME FONTE DELLAUTORITA MORALE –E PRIVO DI CONTENUTO –IL CONSENSO INFORMATO IL PRINCIPIO DI NON DANNEGGIARE IL PRINCIPIO DI BENEFICIALITA –FARE TUTTO SOLO AL FINE DI OTTIMIZZARE IL BENE DELLUTENTE –IL PRIVILEGIO TERAPEUTICO, IL PATERNALISMO –LAUTORITARISMO IL PRINCIPIO DI EQUITA E GIUSTIZIA –ACCESSO UGUALE PER TUTTI –LAZIONE DEVE TENER CONTO ANCHE DELLE CONSEGUENZE PER GLI ALTRI

81 IL PRINCIPIO DI AUTONOMIA: COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA, 24 NOVEMBRE 2000 DOVERE DI RISPETTARE LA LIBERA E RESPONSABILE VOLONTA DEL MALATO, IL QUALE E IL DETENTORE DEL DIRITTO ALLINFORMAZIONE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA E ALLESPRESSIONE DEL CONSENSO SINO ALLA POTESTA DEL RIFIUTO LA TUTELA DELLA SOGGETTIVITA DEL MALATO NON CONSISTE NEL CREDERE CHE EGLI SIA LIBERO (CONTRO LEVIDENZA DEI CONDIZIONAMENTI PATOLOGICI DI NATURA COGNITIVA E /O AFFETTIVA) BENSI NELLAIUTARLO A DIVENIRE LIBERO IL RISPETTO DEL PRINCIPIO DI AUTONOMIA PERCIO SI COLORA DI RESPONSABILITA DIVERSE PER I SERVIZI PSICHIATRICI: –VALUTAZIONE DELLA CAPACITA DI AUTODETERMINARSI –POTENZIAMENTO DELLA CAPACITA NEI CASI NECESSARI –IL TESTO DEL TSO PREVEDE ATTI A CIO FINALIZZATI

82 DIRETTIVE ANTICIPATE PRESCRIZIONI SCRITTE MEDIANTE LE QUALI UN SOGGETTO INDICA EVENTUALI TRATTAMENTI MEDICI CUI ESSERE SOTTOPOSTO NEL CASO IN CUI IN FUTURO RISULTASSE IMPOSSIBILITATO AD ESPRIMERE CONSENSO SONO RICONOSCIUTE IN 40 STATI USA, IN DANIMARCA ED IN SPAGNA MA IN ITALIA SONO AL MOMENTO PRIVE DI VALORE LEGALE PERCHE PRIVE DELLE QUALITA NECESSARIE DELLATTUALITA E DEL CONSENSO INFORMATO, TUTTAVIA, …IL MEDICO…NON PUO NON TENERE CONTO DI QUANTO PRECEDENTEMENTE MANIFESTATO (DAL PAZIENTE)… (ART 34 DEL CODICE DEONTOLOGICO DEL 1998) IL COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA IL 24 OTTOBRE HA PREVISTO COME CRITERIDI VALIDITA –FORMA SCRITTA DA MAGGIORENNI NON SOTTOPOSTI A PRESSIONE –NON CONTRADDIRE IL DIRITTO POSITIVO E LA DEONTOLOGIA MEDICA –DI NORMA REDATTE CON LASSISTENZA DI UN MEDICO –PRECEDUTE DA ADEGUATA INFORMAZIONE –MASSIMA PERSONALIZZAZIONE E QUINDI SENZA LAUSILIO DI MODULI –DATATE E A TERMINE CON PREVISIONE DI CONFERME E RINNOVI PERIODICI IN CASO DI NON ADESIONE DA PARTE DEL MEDICO QUESTI DOVRA FORNIRE SPIEGAZIONE AL FIDUCIARIO RAPPRESENTANTE DEL PAZIENTE

83 DIRETTIVE ANTICIPATE:LAMMINISTRATORE DI SOSTEGNO DISEGNO DI LEGGE APPROVATO DALLA SECONDA COMMISSIONE PERMANENTE (GIUSTIZIA) DEL SENATO DELLA REPUBBLICA IL 21 DICEMBRE 2001 E POI MODIFICATO DALLA CAMERA DEI DEPUTATI IL 15 OTTOBRE 2003 ART. 408 (SCELTA DELLAMMINISTRATORE DI SOSTEGNO):…LAMMINISTRATORE DI SOSTEGNO PUO ESSERE DESIGNATO DALLO STESSO INTERESSATO, IN PREVISIONE DELLA PROPRIA EVENTUALE FUTURA INCAPACITA, MEDIANTE ATTO PUBBLICO O SCRITTURA PRIVATA AUTENTICATA. IN MANCANZA, OVVERO IN PRESENZA DI GRAVI MOTIVI, IL GIUDICE TUTELARE PUO DESIGNARE CON DECRETO MOTIVATO UN AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO DIVERSO. NON POSSONO RICOPRIRE LE FUNZIONI DI AMMINISTRATORE DI SOTEGNO GLI OPERATORI DEI SERVIZI PUBBLICI O PRIVATI CHE HANO IN CURA O IN CARICO IL BENEFICIARIO

84 QUATTRO TIPI DI PATERNALISMO PATERNALISMO PRE GLI INDIVIDUI INCAPACI PATERNALISMO FIDUCIARIO ESPLICITO PATERNALISMO FIDUCIARIO IMPLICITO PATERNALISMO DEI MIGLIORI INTERESSI

85 LA DISTRIBUZIONE NATURALE NON E NE GIUSTA NE INGIUSTA… CIO CHE E GIUSTO O INGIUSTO E IL MODO IN CUI LE ISTITUZIONI TRATTANO QUESTI FATTI RAWLS,1971 I FATTORI INTERMEDI CHE DETERMINANO LO SVANTAGGIO CAPABILITIES DIRITTI RESPONSABILITA RESPONSABILITA E BIASIMO DELLA VITTIMA ACCESSO SOSTANZIALE E NON SOLO FORMALE UGUALE PER TUTTI DISTRIBUZIONE DELLE RISORSE E DEI SERVIZI IL PRINCIPIO DI EQUITA: DI ACCESSO E DI RISULTATO

86 LAZIONE DEVE TENER CONTO ANCHE DELLE CONSEGUENZE SU TERZI E CONCILIARE IL BENE INDIVIDUALE CON QUELLO COLLETTIVO... A TAL FINE E NECESSARIO UN BILANCIAMENTO TRA DOVERE DI BENEFICIALITA NEI CONFRONTI DEI PAZIENTI E LINTERESSE DEL MINORE AD UNA CRESCITA SANA ED EQUILIBRATA… IL PRINCIPIO DI EQUITA: DI GIUSTIZIA

87 GLI STANDARD DELLINFORMAZIONE NEGLI USA LO STANDARD PROFESSIONALE –SECONDO LA CORRETTA PRASSI E LO STATO DELLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE LO STANDARD MEDIO DEL PAZIENTE RAGIONEVOLE LO STANDARD SOGGETTIVO –IN MODALITA TALI CHE LO SPECIFICO PAZIENTE POSSA COMPRENDERE E DECIDERE IN ITALIA IL COMITATO NAZIONALE DI BIOETICA (1992) SI E ORIENTATO VERSO LO STANDARD SOGGETTIVO

88 CONTENUTI MINIMI DA CONSIDERARE INDISPENSABILI NELLINFORMAZIONE SUI TRATTAMENTI 1) - BILANCIO TRA RISCHI E BENEFICI DEL PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PROPOSTO AGGIORNATO ALLA LUCE DELLE RICERCHE CONDOTTE SECONDO I CRITERI DI STANDARD DI QUALITA PREVISTI DALLA MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE 2) - ESAME DI TUTTI I POSSIBILI PROGRAMMI DI TRATTAMENTO ALTERNATIVI E CON ESPLICITAZIONE DEI RELATIVI RISCHI E BENEFICI (Terza condizione per il TSO e Caso Osheroff VS Chesnut Lodge) 3) - ANALISI DEI POSSIBILI ESITI DEL PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PROPOSTO ALLA LUCE DELLE RICERCHE CONDOTTE SECONDO I CRITERI DI STANDARD DI QUALITA PREVISTI DALLA MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE 4) - QUALE IL GRADO DI PROBABILITA DI UN RISCHIO PER RICHIEDERE OBBLIGATORIAMENTE LINFORMAZIONE?


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