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Deficit cognitivi e schizofrenia: nuove evidenze per la diagnosi Silvana Galderisi Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN.

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1 Deficit cognitivi e schizofrenia: nuove evidenze per la diagnosi Silvana Galderisi Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN

2 La dimensione cognitiva: un ruolo nella diagnosi di schizofrenia? Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo Positivo i sintomi positivi comprendono deliri e allucinazioni i sintomi negativi comprendono restrizioni dellespressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere, motivazione e attenzione i sintomi cognitivi comprendono deficit nellelaborazione e nellapprendimento dellinformazione I comportamenti ostili comprendono etero-aggressività verbale o fisica i sintomi affettivi comprendono depressione e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilità negativaostilità affettiva cognitiva Disorganizzazione Comprende disorganizzazione del linguaggio e del comportamento positivo

3 Disfunzioni cognitive e criteri diagnostici Le disfunzioni cognitive sempre più sono considerate un aspetto centrale del disturbo schizofrenico, tuttavia non fanno parte dei criteri diagnostici

4 Disfunzioni cognitive e descrizione della Schizofrenia del DSM-IV-TR I sintomi caratteristici della schizofrenia comprendono una serie di disfunzioni cognitive ed emotive: la percezione, il pensiero deduttivo, il linguaggio e la comunicazione, il monitoraggio del comportamento,… la fluenza… la volontà, liniziativa e lattenzione

5 ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dellesito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia

6 ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dellesito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

7 Attenzione Memoria Funzioni esecutive Abilità cognitive generali (QI) Schizofrenia e disfunzioni cognitive Cognitività o Intelligenza sociale

8 Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dellesito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

9 Test or constructMdMd SDn% pts below md Global Verbal Memory Bilateral Motor Skill Performance IQ Continuous Performance Word Fluency Stroop Test WAIS-R IQ Token Tactile-Transfer Selective Verbal Memory Wisconsin Card Sort Verbal IQ Unilateral Motor Skill Trail Making-Part B Nonverbal Memory Trail Making-Part A Facial Recognition Digit Span Line Orientation Non-WAIS-R IQ Vocabulary Block Design M d = mean effect size corrected for sample size; n = number of indipendend studies in the database for each mean effect size. % pts below md = percentage of patients below the median (estimates of the proportion of patients scoring below the median of the joint patient-control aggregate sample derived from Rosenthal and Rubins (1979, 1982). Mean Neurocognitive Effect Sizes Ordered By Magnitude and Corrected for Sample Size

10 Deficit delle funzioni cognitive: solo in una percentuale dei pazienti o in tutti? La possibilità che i deficit cognitivi siano relativi al potenziale premorboso del singolo individuo spiegherebbe larea di sovrapposizione tra la prestazione ai test fornita dai pazienti con schizofrenia e quella osservata nei soggetti sani di controllo

11 Keefe et al, 2005

12 Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dellesito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

13 La compromissione deve essere identificabile In epoca premorbosa Allesordio Nelle fasi di remissione dei sintomi Deficit cognitivi: Tratto?

14 Deficit cognitivi: Tratto o stato? Assenza di correlazione tra disfunzioni cognitive e sintomi in adolescenti affetti da schizofrenia. Banaschewski et al, Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9(1):11-20 Correlazioni poco robuste tra disfunzioni cognitive e sintomi in adulti affetti da schizofrenia Elvevag B, Goldberg TE.. Crit Rev Neurobiol 2000;14(1):1-21.

15 Le disfunzioni cognitive non rappresentano un epifenomeno dei sintomi (Nuechterlein et al, 1991; 1992; Finkelstein et al, 1997). Assenza di correlazione tra disfunzioni cognitive e durata della psicosi non trattata (Hoff et al, 1999; Norman et al, 2001; Amminger et al, 2002) Alcune disfunzioni possono precedere lesordio dei sintomi e rappresentare un fattore di rischio (Erlenmeyer-Kimling and Cornblatt, 1987; Main et al, 1992; Cornblatt e Keilp, 1994; Finkelstein et al, 1997). Schizofrenia e disfunzioni cognitive

16 Poor premorbid cognitive functioning and schizophrenia Poor performance in school Done et al., BMJ 1994 Poor performance in school Jones et al., Lancet 1994 Poor performance in school Van Oel et al., Am J Psy 2002 Poor performance in school Fuller et al., Am J Psy 2002 Poor performance in school Olin et al., Br J Psy 1998 Poor performance at military inducement David et al., Psy Medicine 1998 Poor performance at military inducement Davidson at al AJP 1998 National Collaborative Perinatal Project Kremen et al., AJP 1998 National Collaborative Perinatal Project Cannon et al., Schiz Bull 2000 National Collaborative Perinatal Project Niendam et al., AJP 2003 Small mean group differences but all studies were positive Davidson, courtesy

17 Distribuzione del QI in epoca premorbosa

18 La presenza di tali disfunzioni in soggetti a rischio prima dello scompenso psicotico indica che esse rappresentano un fattore di vulnerabilità Disfunzioni cognitive e vulnerabilità alla schizofrenia: un endofenotipo Genetica? Acquisita?

19 Interazioni tra suscettibilità genetica e fattori ambientali di rischio Lazione dei geni sui circuiti neuronali può influenzare lattenzione, la memoria, i processi ideativi e laffettività Un assetto genetico sfavorevole si può manifestare come un ritardo mentale lieve o ai limiti della normalità (disturbi dellideazione, compromissione dellattenzione) in assenza di fattori di rischio ambientali In interazione con fattori di rischio ambientali (denutrizione della madre, trauma cranico, abuso di sostanze, stress socioambientale) le disfunzioni cognitive possono manifestarsi come schizofrenia

20 Genes: Multiple susceptibility genes each of small effect Cells: Abnormalities in enzymes DA signal/noise Nicotine or cannabinoid receptors Systems: Abnormal cortical micro-circuits neural connections & information processing Abnormal Emotional regulation Attention Memory Perception Adapted from D Weinberger Dysbindin-1 COMT NRG-1 Abnormal Behavior Environmental factors Low SES Substance Abuse Urbanicity Perinatal Complications Elderly father Abnormal Thought, speech, cognitive performance A continuum of symptoms clusters of various severity Psychiatric Diagnosis

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22 Associazione significativa tra il genotipo e la prestazione ai test che valutano attenzione e funzioni esecutive *

23 M. Davidson, courtesy

24 Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dellesito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

25 Bilder et al, AJP, Disfunzioni neurocognitive in Pazienti al Primo Episodio di Schizofrenia confrontati con controlli sani Bilder et al, AJP, 2000.

26 Schizofrenia e disfunzioni cognitive La maggior parte degli studi non ha riscontrato deterioramento... Sweeney et al, 1991 Nopoulos et al, 1994 Censits et al, 1997 Rund, 1998 (15 studies, at least 1 y follow-up)

27 Disfunzioni cognitive stabili o progressive?...ma presentano alcune limitazioni metodologiche: Valutazioni ad intervalli non uniformi di gruppi misti di pazienti cronici e al primo episodio Baseline senza, follow up con farmaci

28 I pazienti cronici hanno una prestazione peggiore ai test della WAIS–R sensibili al deterioramento Bilder et al, 1992 Valori dellindice di deterioramento 1°Episodio=0.11 Possibile deterioramento Cronici=0.24 Sicuro deterioramento

29 Deficit cognitivi e progressione della malattia Nei bambini affetti da schizofrenia la riduzione del QI dopo lesordio della malattia è il risultato dellincapacità di acquisire nuove informazioni piuttosto che la perdita di abilità o conoscenze precedentemente acquisite. Bedwell JS et al, Am J Psychiatry 1999;156(12):1996-7

30 Ritardo nellapprendimento di nuove abilità piuttosto che deficit neuropsicologico statico Nei bambini che svilupperanno il disturbo cè un ritardo nellacquisizione di quelle abilità più avanzate di ogni fase di sviluppo. Tale difficoltà sarebbe in relazione con uninsufficiente capacità di elaborazione dellinformazione, con conseguente sovraccarico di informazione e dunque compromissione cognitiva Deficit cognitivi e progressione della malattia Asarnow et al, Schizophr Bull 1994;20(4):647-69

31 IQ <85 (30% of all future patients) IQ <85 (30% of all future patients) Declining cognitive functioning 75% IQ >85 (70% of all future patients) IQ >85 (70% of all future patients) Declining cognitive functioning 23%

32 Riduzione dei punteggi alla WAIS-R in pazienti schizofrenici con e senza sintomi negativi primari e persistenti * Significant difference with respect to controls, *p.0006, **p § Significant difference between DS and NDS, p.04 ** § * IQIQ SD SND CS DS NDS HCHC Galderisi et al, Am J Psychiatry 2002; 158:

33 Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dellesito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

34 Is abnormal cognitive functioning impaired only in schizophrenia or in most psychiatric disorders Weiser et al, Acta Psychiat Scand, 2004; 110: 471 ES below mean

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36 E corretto concludere che cè un pattern specifico? Lapparente specificità del pattern potrebbe essere dovuta a differenze nei livelli di complessità e di difficoltà e ad altre proprietà psicometriche dei test neuropsicologici. E possibile che alcune abilità, o i test utilizzati per la valutazione di tali abilità, siano più sensibili ai test globali, non specifici

37 Deficit Nondeficit Controls Executive Functions WAIS-R Digit frw+bkw ** * Trail Making: flexibility index (B-A) *** *** Figure interference *** *** WCST: categories *** *** perseverative errors * * Focused Attention CPT-AX errors ** WAIS-R Digit Symbol ***§ *** Explicit Memory delayed recalls *** *** figure identifications *** *** Neuropsychological findings before covarying for general abilities (Galderisi et al, 2002)

38 Neuropsychological findings after covarying for general abilities (Galderisi et al, 2002) Deficit Nondeficit Controls Executive Functions WAIS-R Digit frw+bkw Trail Making: flexibility index (B-A) * * Figure interference * WCST: categories * perseverative errors Focused Attention CPT-AX errors WAIS-R Digit Symbol ** ** Explicit Memory delayed recalls ** ** figure identifications * **

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41 Hill et al, Am J Psychiatry 2004; 161:996–1003

42 Neuropsychological Deficits in First Episode Schizophrenia and Affective Disorder Albus M, et al. Acta Psychiatr Scand. 1996;34:87-93

43 Jeste et al, Am J Psychiatry, 1996, 153:490

44 Il profilo neurocognitivo dei pazienti affetti da schizofrenia è diverso da quello dei pazienti con disturbi dellumore? Sono state più spesso riportate differenze quantitative tra i profili cognitivi dei pazienti con schizofrenia e quelli dei pazienti con disturbi dellumore, tuttavia non vi è sufficiente evidenza che le differenze siano qualitative Se le differenze sono esclusivamente quantitative, non è possibile escludere che semplicemente riflettano la diversa gravità della patologia

45 Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dellesito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

46 Disfunzioni Cognitive Psicopatologia Disabilità Sociale

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48 Deficit cognitivi e diagnosi di schizofrenia ? Che cosa si intende Quanto sono frequenti Sono un tratto o uno stato Sono stabili o progressivi Sono specifici o aspecifici Hanno implicazioni ai fini dellesito Devono essere inclusi nei criteri diagnostici

49 Deficit Cognitivi e Criteri Diagnostici della Schizofrenia I deficit cognitivi sono una caratteristica fondamentale della schizofrenia, relativamente stabile, indipendente dalla sintomatologia e con un certo grado di specificità rispetto ai disturbi dellumore Dovrebbero entrare a far parte dei criteri diagnostici del disturbo

50 Deficit Cognitivi e Criteri Diagnostici della Schizofrenia Tuttavia: Difficoltà nellindividuare misure relativamente semplici, affidabili, standardizzate e sufficientemente specifiche

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53 Measurement And Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia


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