La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

GLI STATI MISTI CLASSIFICAZIONEETERAPIA E. AGUGLIA UCO di Clinica Psichiatrica Università di Trieste.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "GLI STATI MISTI CLASSIFICAZIONEETERAPIA E. AGUGLIA UCO di Clinica Psichiatrica Università di Trieste."— Transcript della presentazione:

1 GLI STATI MISTI CLASSIFICAZIONEETERAPIA E. AGUGLIA UCO di Clinica Psichiatrica Università di Trieste

2 Gli Stati Misti sono caratterizzati dalla contemporanea presenza di manifestazioni psicopatologiche della depressione e della mania.

3 Per Stato Misto si intende la contemporanea presenza di sintomi contropolari durante tutto lepisodio del disturbo dellumore. Per Stato Misto si intende la contemporanea presenza di sintomi contropolari durante tutto lepisodio del disturbo dellumore. Stati misti instabili: alternanza rapida di sintomi contropolari Stati misti instabili: alternanza rapida di sintomi contropolari Costituiscono terza polarità del disturbo maniaco-depressivo Costituiscono terza polarità del disturbo maniaco-depressivo Berner et al. Am J of Psych. 1983

4 Gli Stati Misti costituiscono un sottogruppo difficile trattamento difficile trattamento peggiore outcome rispetto a mania e depressione pure peggiore outcome rispetto a mania e depressione pure più alta percentuale di comorbidità con abuso di sostanze più alta percentuale di comorbidità con abuso di sostanze tendenza alla psicosi tendenza alla psicosi ideazione e condotta suicidaria ideazione e condotta suicidaria

5 Manca a tuttoggi una rigorosa e unanimamente riconosciuta classificazione psicopatologica che possa guidare studi attendibili sul trattamento

6 Epidemiologia Costituiscono un gruppo consistente 45.4% dei pazienti ricoverati con un episodio acuto di mania DellOsso et al. Europ Arch of Psich Clin Neurosc Studi di prevalenza dipendono dal criterio classificativo Criteri DSM: 6.7% Criteri DSM: 6.7% Criteri diagnostici allargati: 37% Criteri diagnostici allargati: 37% Akiskal et al. J of Affect Disor. 1998

7 Epidemiologia Gli stati misti sono più frequenti in disturbo bipolare rispetto a unipolare Gli stati misti sono più frequenti in disturbo bipolare rispetto a unipolare Sato et al. Acta Psich Scand Sato et al. Acta Psich Scand Familiarità per disturbo bipolare> disturbo unipolare Familiarità per disturbo bipolare> disturbo unipolare Durata dellepisodio misto> episodio depressivo, che è più duraturo di un episodio maniacale Durata dellepisodio misto> episodio depressivo, che è più duraturo di un episodio maniacale Freeman et al Psych Clin of North Amer Freeman et al Psych Clin of North Amer. 1999

8 Problematiche aperte: Individuazione di criteri operativi attendibili e validi Individuazione di criteri operativi attendibili e validi Distinzione dalle sindromi appartenenti allo spettro schizofrenico Distinzione dalle sindromi appartenenti allo spettro schizofrenico Corretta collocazione diagnostica della depressione agitata, delle forme psicotiche e delle forme attenuate Corretta collocazione diagnostica della depressione agitata, delle forme psicotiche e delle forme attenuate Studi condotti ad hoc per la valutazione del trattamento Studi condotti ad hoc per la valutazione del trattamento

9 Nosografia classica Kraepelin 1921 Commistione di sintomi delle due polarità che si manifestano : che si manifestano : nella tonalità affettiva nella tonalità affettiva nel contenuto e nel corso del pensiero nel contenuto e nel corso del pensiero nellattività motoria. nellattività motoria. Individuò 6 forme

10 Mania depressa UmoreMotricitàIdeazione-++ Depressione Agitata UmoreMotricitàIdeazione-+- Mania improduttiva UmoreMotricitàIdeazione++- Stupor maniacale UmoreMotricitàIdeazione+-- Depressione con fuga delle idee UmoreMotricitàIdeazione--+ Mania con inibizione motoria UmoreMotricitàIdeazione+-+ Kraepelin, 1921

11 MoodDepressedEuphoricIrritableLabileHostile Cognitive and Perceptual DistraibilityGrandiosity Flight of ideas Delusions (depressive) Delusions (non depressive) Auditory allucinations Disorientation Activity and Behaviour Increased psychomotor activity Insomnia Pressured speech Decreased sexual interest Suicidal threats or attempts Increase alchool intake AnxietyNosografia Goodwin e Jamison, 1990 Presenza simultanea di qualsiasi sintomo depressivo o maniacale in episodio di polarità opposta

12 Nosografia Contemporanea o alternata presenza di sintomi contropolari Perugi et al. J Affect Disord Perugi et al. J Affect Disord. 1999

13 DSM IV A. Soddisfatti criteri per episodio maniacale e depressivo maggiore (eccetto la durata), quasi ogni giorno per almeno una settimana B. Compromissione funzionamento sociale, lavorativo, interpersonale. Richiesta lospedalizzazione. Richiesta lospedalizzazione. Presenti manifestazioni psicotiche Presenti manifestazioni psicotiche C. Escludere uso di sostanze o condizione medica

14 Proposte nosografiche recenti Due principali quadri clinici: Stato misto maniacale Stato misto maniacale Stato misto depressivo Stato misto depressivo Berk et al. Austr and N.Zel J of Psych Berk et al. Austr and N.Zel J of Psych Forme stabili = mania mista e depressione mista Forme stabili = mania mista e depressione mista Forme instabili = forma a cicli rapidi Forme instabili = forma a cicli rapidi (Maggini 2000) (Maggini 2000)

15 Stato Misto Maniacale

16 Stato Misto Maniacale (Mixed Mania) Forma di mania severa con umore disforico ed irritabile Forma di mania severa con umore disforico ed irritabile Maggior prevalenza sintomi psicotici Maggior prevalenza sintomi psicotici Cattiva risposta a terapia con Litio Cattiva risposta a terapia con Litio Prevalenza 31% ricoverati Prevalenza 31% ricoverati Più comune fra le donne Più comune fra le donne Alta comorbidità disturbo ossessivo-compulsivo, attacchi di panico, abuso di sostanze, suicidio Alta comorbidità disturbo ossessivo-compulsivo, attacchi di panico, abuso di sostanze, suicidio

17 Mania Mista Prevalenza 5-70% dei ricoveri per mania 5-70% dei ricoveri per mania Freeman McElroy et al. Psy Clin of North Am Freeman McElroy et al. Psy Clin of North Am % prevalenza media 31% prevalenza media McElroy et al. Am J Psych McElroy et al. Am J Psych. 1992

18 179 pz ospedalizzati per mania acuta 58% mania classica 58% mania classica 38% stato misto o mania disforica 38% stato misto o mania disforica 4% rapid cycling 4% rapid cycling Mania Mista Prevalenza Bowden et al. J of the Amer Med Ass. 1994

19 Mania Mista Prevalenza di genere Maggiore nel sesso femminile Maggiore nel sesso femminile Perugi, Akiskal et al. J of Affect Disord Familiarità Sia per disturbo bipolare che per depressione unipolare Sia per disturbo bipolare che per depressione unipolare McElroy et al. Compr Psych McElroy et al. Compr Psych Per disturbo bipolare Per disturbo bipolare DellOsso et al Eur Arch Psych Clin Neurosc DellOsso et al Eur Arch Psych Clin Neurosc. 1991

20 Mania Mista Esordio Tardivo. E un criterio peggiorativo Tardivo. E un criterio peggiorativo Kraepelin 1931; DellOsso et al. Eur Arch Psych Clin Neurosc Strakowsy et al. Am J Psych Strakowsy et al. Am J Psych Esordio anche in adolescenza Esordio anche in adolescenza McElroy et al. Am J Psych McElroy et al. Am J Psych. 1997

21 Mania Mista Temperamento Elevata percentuale di disregolazione temperamentale Elevata percentuale di disregolazione temperamentale Temperamento ciclotimico ed irritabile frequentemente rappresentato Temperamento ciclotimico ed irritabile frequentemente rappresentato Akiskal et al. J Affect. Disord Akiskal et al. J Affect. Disord. 1998

22 Mania mista Rispetto a mania classica Più alta prevalenza di sintomi psicotici Più alta prevalenza di sintomi psicotici Più alto numero di ospedalizzazioni Più alto numero di ospedalizzazioni Perugi G., Akiskal H. et al. J Affect Disord. 1999

23 Sintomi più frequenti Mania Classica Mania Mista Attivazione motoria Attivazione motoria Accelerazione del Accelerazione del pensiero pensiero Logorrea Logorrea Diminuito bisogno di Diminuito bisogno di sonno sonno Umore disforico Umore disforico Irritabilità Irritabilità Labilità dellumore Labilità dellumore Ansia Ansia Senso di colpa Senso di colpa Ideazione suicidaria Ideazione suicidaria Cassidy et al. J Affect. Disord. 1998

24 Analisi fattoriale, Behavior Rating Items From SADS 105 pz ricoverati con diagnosi di Mania DSM-III-R Dimensioni valutate: Depressione, Disturbi del sonno, Mania, Irritabilità-Paranoia Depression factor; d=0.15, p<0.05 for sleep disturbancen.s., for mania; d=0.05, n.s., for irritability/paranoia). Sato et al. Am J of Psich Mania mista Dimensioni nello stato misto maniacale Depressione Mania Dist. Sonno Irritabilita Paranoia

25 Mania Mista Rischio suicidario Ideazione suicidaria presente Ideazione suicidaria presente 24 su 44 pz con mania mista 24 su 44 pz con mania mista 1 su 49 pz con mania classica 1 su 49 pz con mania classica Dilsaver et al. Am J of Psych. 1994

26 Stato Misto Depressivo

27 Depressione Mista (Mixed Depression) Più difficile inquadramento Più difficile inquadramento Depressione con agitazione motoria o psichica Depressione con agitazione motoria o psichica La depressione agitata secondo alcuni autori andrebbe inclusa in questo gruppo La depressione agitata secondo alcuni autori andrebbe inclusa in questo gruppo Benazzi et al. Eur Psych Benazzi et al. Eur Psych. 2004

28 Depressione Mista Criteri diagnostici Episodio depressivo maggiore con intra-episodi 2 o più sintomi maniacali 2 o più sintomi maniacali 3 o più sintomi ipomaniacali (irritabilità, distraibilità, pensiero accelerato, ridotto bisogno di sonno, grandiosità, logorrea) 3 o più sintomi ipomaniacali (irritabilità, distraibilità, pensiero accelerato, ridotto bisogno di sonno, grandiosità, logorrea) Benazzi et al. J Affect Disord. 2001

29 Depressione Mista Criteri diagnostici Depressione maggiore con almeno 2 fra i seguenti: Agitazione motoria Agitazione motoria Agitazione psichica Agitazione psichica Elevata tensione interna Elevata tensione interna Accelerazione del pensiero Accelerazione del pensiero Koukopulos et al. Psych Clin of North Amer. 1999

30 Depressione Mista Per la diagnosi occorre valutare oltre al tono dellumore i seguenti parametri Energia Energia Sintomi vegetativi Sintomi vegetativi Sfera cognitiva Sfera cognitiva Cassano et al. J Affect Disord. 1999

31 Depressione Mista Prevalenza 25% dei pz bipolari con depressione ha una depressione agitata con Accelerazione flusso del pensiero Accelerazione flusso del pensiero Logorrea Logorrea Attivazione motoria Attivazione motoria Aggressività Aggressività Ideazione paranoidea Ideazione paranoidea Benazzi et al. Ann Clin Psych Koukopulos. Psych Clin of North Amer. 1999

32 Depressione Mista Prevalenza Uno stato misto depressivo è più frequente in disturbo bipolare che unipolare Uno stato misto depressivo è più frequente in disturbo bipolare che unipolare I pz del gruppo unipolare hanno frequente familiarità per disturbo bipolare I pz del gruppo unipolare hanno frequente familiarità per disturbo bipolare Sato et al. Acta Psych Scand Studio su 161 pz ambulatoriali Stato misto depressivo: 73.3% bipolari 73.3% bipolari 27.75% unipolari 27.75% unipolari Benazzi et al. J Affect Disord. 2001

33 Depressione Mista Prevalenza Studio su 151 unipolari e 226 bipolari Studio su 151 unipolari e 226 bipolari La depressione agitata è più frequente tra i bipolari che tra unipolari La depressione agitata è più frequente tra i bipolari che tra unipolari Depr Agitata Depr Non Agitata Unipol 20 % 45,8% Bipol80%45,1% Benazzi et al. Annals of Clinical Psych. 2002

34 Depressione Mista Presenza di stintomi maniacali in episodio depressivo Presenza di stintomi maniacali in episodio depressivo Pz con depressione mista: basso punteggio con scale valutazione mania Pz con depressione mista: basso punteggio con scale valutazione mania Swann et al. J Affect Disord. 1993

35 Depressione Mista - Depressione resistente Follow up 61 pz con depressione resistente Follow up 61 pz con depressione resistente Aggiunta di litio o lamotrigina come augmentation therapy: risposta terapeutica Aggiunta di litio o lamotrigina come augmentation therapy: risposta terapeutica 80% venne poi fatta diagnosi disturbo bipolare 80% venne poi fatta diagnosi disturbo bipolare Stato misto depressivo? Stato misto depressivo? Sharma et al. J Affect Disord. 2004

36 Depressione Mista Diagnosi differenziale Depressione ansiosa: manca accelerazione del pensiero, agitazione psicomotoria e aumento della libido Depressione ansiosa: manca accelerazione del pensiero, agitazione psicomotoria e aumento della libido Disturbo borderline: manca la ciclicità Disturbo borderline: manca la ciclicità Depressione agitata: caratterizzata da agitazione psicomotoria Depressione agitata: caratterizzata da agitazione psicomotoria Cicli rapidi: rapida alternanza, ma non commistione di sintomi delle polarità opposte Cicli rapidi: rapida alternanza, ma non commistione di sintomi delle polarità opposte

37 Strakowski et al. Am J of Psich Il rischio suicidario è maggiore in pz con stato misto rispetto a mania 62 pz vs 1 pz. Studio su 184 pz Mania Mista Rischio suicidario

38 TerapiaLitio Cattiva risposta: non riduce i sintomi maniacali e potenzia quelli depressivi Cattiva risposta: non riduce i sintomi maniacali e potenzia quelli depressivi Woods et al. Am J of Psych 2001 Non impiegato in monoterapia;eventualmente in aggiunta ad altri stabilizzatori dellumore Non impiegato in monoterapia;eventualmente in aggiunta ad altri stabilizzatori dellumore Sachs et a. Clin Psych Prien et al. J Affect Disord. 1988

39 Risposta al litio in 20 pz con Mania acuta e Stato misto Himmelhoch et al. Psychopharm Bull TerapiaLitio

40 19 pz, Mania Acuta, CBZ vs PLB. Pots et al. Psych Reas pz, Mania Acuta, CBZ vs PLB. Pots et al. Psych Reas TerapiaCarbamazepina Indicato come prima scelta da solo o associato ad altro stabilizzatore o antipsicotico atipico Dilsaver et al. Biol Psych. 1996

41 TerapiaCarbamazepina Indicato come prima scelta da solo o associato ad altro stabilizzatore o antipsicotico atipico Indicato come prima scelta da solo o associato ad altro stabilizzatore o antipsicotico atipico Riduzione disforia e sintomi depressivi Riduzione disforia e sintomi depressivi Non significativo miglioramento dei sintomi depressivi Non significativo miglioramento dei sintomi depressivi Post et Uhde. Psych Res Riduzione sintomi depressivi negli stati misti migliore che sintomi depressivi isolati Riduzione sintomi depressivi negli stati misti migliore che sintomi depressivi isolati Dilsaver et al. Biol Psych. 1996

42 TerapiaValproato Si è dimostrato superiore al placebo nel ridurre i sintomi degli stati misti, specie se presenti sintomi della sfera depressiva Golberg et al.Psychopharmacol Bull Swann et al. Arch Gen Psych Buona risposta in profilassi Calabrese et al. Am J of Psych. 1990

43 Acute mania or mixed state, 154 inpatients over 16 weeks, lithium vs divalproex vs plb Schwann et al. Am J of Psich TerapiaValproato weeks

44 Terapia Altri anticonvulsivanti Lamotrigina, gabapentin, oxcarbamazepina,topiramato Mancano studi controllati sullo stato misto Mancano studi controllati sullo stato misto Eventuale indicazione in monoterapia o associati ad altro stabilizzatore Eventuale indicazione in monoterapia o associati ad altro stabilizzatore Lamotrigina migliora sintomatologia depressiva Lamotrigina migliora sintomatologia depressiva Chengappa et al. Bip Dis. 2000, 2001.

45 Studio di 48settimane su 31 pz Ipomaniacali, Maniacali, Stato Misto Riduzione dei sintomi depressivi (17-HDRS) Riduzione dei sintomi maniacali (MMRS) Calabrese et al. Am J of Psych Terapia Lamotrigina Sintomi depressivi Sintomi maniacali

46 Terapia Terapia elettroconvulsivante Trattamento episodio acuto e non-responders Dilsaver et al. Am J of Psych 1993 e Biol Psych Small et al. Arch Gen Psych I pz con stato misto hanno bisogno di un numero maggiore di sedute rispetto a pz solo con mania o depressione Ciaparelli et al. J Clin Psych. 2001

47 TerapiaAntipsicotici Studi condotti su pz bipolari, non per valutare solo gli stati misti Studi condotti su pz bipolari, non per valutare solo gli stati misti Occorrono dati su sottopopolazione con stato misto depressivo Occorrono dati su sottopopolazione con stato misto depressivo

48 Terapia Antipsicotici tipici Usati da soli o in combinazione con litio per rapido controllo sintomi maniacali acuti in episodio misto Sachs et al. J of clinical Psych Collom, Vieta et al. Arch Gen Psych. 2003

49 Terapia Antipsicotici tipici vs atipici Aloperidolo (219 pz) vs Olanzapina (234 pz) Mania acuta e stato misto, 12 weeks Non differenza significativa Tohen et al. Arch Gen of Psich. 2003

50 Acute Mania, 150 pz, double blind, Alo + Li o Vlp vs Risper + Li o Vlp vs Plb Aloperidolo e Risperidone entrambi più efficaci del placebo Sachs et al. Am J of Psich Terapia Antipsicotici tipici vs atipici

51 TerapiaRisperidone Studi su gruppi di pazienti con mania e stato misti Studi su gruppi di pazienti con mania e stato misti Riduzione sia dei sintomi maniacali che depressivi in popolazione di bipolari doppio cieco paragonato a placebo e aloperidolo Riduzione sia dei sintomi maniacali che depressivi in popolazione di bipolari doppio cieco paragonato a placebo e aloperidolo Segal, Berk. Clin Neuropsy Vieta et al. Clin Psych 2001

52 Risperidone + Mood Stab 75 pz vs Plb + Mood Stab 76 pz mania e stati misti Yathman et al. Brith Journ of Psich Terapia Risperidone

53 TerapiaRisperidone In associazione a stabilizzanti dellumore (litio, carbamazepina, divalporato) riduce sintomi maniacali in pz bipolari In associazione a stabilizzanti dellumore (litio, carbamazepina, divalporato) riduce sintomi maniacali in pz bipolari Sachs et al. Am J of Psych Vieta et al. J Clin Psychopahrm Risperidone associato a litio ha efficacia paragonabile ad aloperidolo associato a litio per ridurre sintomi maniacali Risperidone associato a litio ha efficacia paragonabile ad aloperidolo associato a litio per ridurre sintomi maniacali Segal, Berk. Clin Neuropsy. 1998

54 TerapiaOlanzapina Usata in monoterapia è efficace su stati misti e su mania, con riduzione della durata dei sintomi depressivi Tohen, Jacobs et al. Arch Gen Psych. 2000

55 115 pz con mania acuta o stato misto 4 sett doppio cieco randomizzato Olanzapina vs Placebo il 50% Responderes Tohen et al. Arch Gen Psyc TerapiaOlanzapina

56 Terapia Olanzapina Estimates of Time to Remission for Subjects in a 3-Week Randomized, Double-Blind Trial of Divalproex and Olanzapine in the Treatment of Acute Mania or Mixed State Remission was defined as endpoint score 12 on the Young Mania Rating Scale. Significantly shorter time to remission in the olanzapine group (2=4.45, df=1, p<0.04, log-rank test). Tohen, Jacobs et al. Arch Gen Psych. 2000

57 TerapiaOlanzapina Associata a litio o divalproato è più efficace rispetto a stabilizzante in monoterapia, anche a lungo termine (studio 49 sett) Tohen, Sanger et al. Am J of Psych Baker et al. J Clin Psychofarmacol. 2003

58 TerapiaOlanzapina Se associata a due stabilizzanti dellumore (litio + divalproato o litio + carbamazepina) la cui risposta è parziale, è più efficace Tohen, Chengappa et al. Arch Gen Psych. 2002

59 19 pz Maniac or Mixed State Clz vs 19 pz Usual Treatment 1 year, p>0.01 Suppes et al. Am Psych Ass pz Maniac or Mixed State Clz vs 19 pz Usual Treatment 1 year, p>0.01 Suppes et al. Am Psych Ass.1999 TerapiaClozapina Miglioramento della sintomatologia

60 TerapiaQuietapina Mancano studi specifici su stati misti, ma in mania buona risposta sintomi fase acuta Reinstein et al. Annual Meeting of Psych Ass

61 TerapiaAripiprazolo Dimostrata efficacia nel ridurre sintomi in mania. Mancano dati mirati su stati misti Jody et al. 33° Coll Intern Neuropsychophamacol Congress. 2002

62 TerapiaAntidepressivi Controindicati; peggiorano la sintomatologia Controindicati; peggiorano la sintomatologia Kruger et al. Bip Dis Kruger et al. Bip Dis. 2005

63 Conclusioni Gli stati misti rappresentano una condizione acuta del disturbo bipolare di difficile diagnosi e terapia, con un decorso meno favorevole Gli stati misti rappresentano una condizione acuta del disturbo bipolare di difficile diagnosi e terapia, con un decorso meno favorevole Necessità di individuare rigorosi criteri diagnostici per corretto inquadramento e terapia Necessità di individuare rigorosi criteri diagnostici per corretto inquadramento e terapia

64 Conclusioni Fare attenzione a sintomi quali umore irritabile, accelerazione flusso del pensiero, aumento dellenergia e dellaggressività in pz con depressione Fare attenzione a sintomi quali umore irritabile, accelerazione flusso del pensiero, aumento dellenergia e dellaggressività in pz con depressione Schwarzman, Lafer. Riv Brasil Psiqu. 2004

65 Conclusioni Se gli stati misti depressivi non vengono identificati ma trattati come stati depressivi classici vi è un peggioramento della sintomatologia dellepisodio, aumento rischio suicidario, peggioramento del decorso Se gli stati misti depressivi non vengono identificati ma trattati come stati depressivi classici vi è un peggioramento della sintomatologia dellepisodio, aumento rischio suicidario, peggioramento del decorso Indagare sempre la storia e la familiarità sia per episodi affettivi che per suicidarietà Indagare sempre la storia e la familiarità sia per episodi affettivi che per suicidarietà


Scaricare ppt "GLI STATI MISTI CLASSIFICAZIONEETERAPIA E. AGUGLIA UCO di Clinica Psichiatrica Università di Trieste."

Presentazioni simili


Annunci Google