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DISTURBI AFFETTIVI. I Disturbi dellUmore Condizioni psicopatologiche caratterizzate da un'alterazione del tono dell'umore tanto nel senso di una sua depressione.

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1 DISTURBI AFFETTIVI

2 I Disturbi dellUmore Condizioni psicopatologiche caratterizzate da un'alterazione del tono dell'umore tanto nel senso di una sua depressione quanto di un suo innalzamento. La depressione del tono dell'umore è un aspetto comune a molte malattie psichiatriche ed anche a condizioni non psichiatriche; è una una reazione del tutto fisiologica, che si realizza allorquando l'individuo è sottoposto ad un lutto o ad una "perdita" nel senso più ampio del termine.

3 I Disturbi dellUmore Quando si parla di malattia depressiva, invece, si intende una situazione psicopatologica in cui la depressione del tono dell'umore non solo non appare giustificata da eventi di perdita e/o di lutto, ma persiste ben al di là di quelli che sono i normali tempi di estinzione di tali reazioni ed è accompagnata da una serie di altri sintomi tra cui l'umore depresso è usualmente, ma non invariabilmente, il più prominente.

4 I Disturbi dellUmore Un certo grado di umore euforico è un'esperienza del tutto normale in occasione di eventi felici o di fortune inattese. L'innalzamento del tono dell'umore proprio degli stati maniacali, invece, si inserisce in un quadro sintomatologico i cui aspetti più salienti sono rappresentati da iperattivitá, aumento ingiustificato dell'autostima, idee di grandezza, irritabilitá…

5 Episodi Affettivi episodio depressivo episodio maniacale episodio ipomanicale episodio misto equivalenti maniacali equivalenti depressivi

6 DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

7 Episodio Depressivo Maggiore DSM-IV 1.Presenza di umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o osservato da altri, con assenza di reattività agli stimoli esterni 2.Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno e quasi ogni giorno 3.Significativa perdita di peso in assenza di dieta, o significativo aumento di peso (variazioni > 5%); oppure diminuzione o aumento dellappetito quasi ogni giorno

8 Episodio Depressivo Maggiore DSM-IV 4.Insonnia o ipersonnia 5.Agitazione o rallentamento psicomotorio 6.Faticabilità o mancanza di energia 7.Sentimenti di autosvalutazione, sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa (che possono raggiungere un livello francamente delirante)

9 Episodio Depressivo Maggiore DSM-IV 8.Diminuzione della capacità di concentrazione, prendere decisioni 9.Ricorrenti pensieri di morte con ideazione anche francamente suicidaria, (sentimenti di inutilità della vita, pessimismo rispetto al futuro) 10.Secondo il DSM-IV, devono essere presenti almeno 5 di questi sintomi e di questi almeno uno deve essere 1 o 2, per almeno due settimane e non devono essere giustificati dal lutto. Inoltre, i sintomi devono causare unalterazione del funzionamento sociale e lavorativo.

10 Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Ideazione pessimistica: –riguardo al presente: sentimenti di incapacità e fallimento, idee di svalutazione da parte degli altri, autodenigrazione e autosvalutazione –riguardo al futuro: il paziente sente che arriverà il peggio, la rovina per le sue finanze e la sua famiglia, disperazione estrema per cui la vita non vale la pena di essere vissuta, la morte è agognata come una liberazione e una giusta punizione (idee e tentativi di suicidio) –riguardo al passato: preoccupazione eccessiva per piccole mancanze commesse in passito che assume la forma di sensi di colpa irragionevoli e di autorimproveri; tendenza a ricordare gli eventi spiacevoli del passato

11 Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Ritardo psicomotorio (depressione ritardata) –rallentamento ideativo si riflette nel linguaggio che appare rallentato, con lunghe pause –il rallentamento motorio si manifesta come lentezza eccessiva e scarsità di movimenti spontanei, arrivando in taluni casi allimmobilità totale (stupore depressivo) Alcuni pazienti, al contrario, presentano agitazione psicomotoria (depressione agitata) –incapacità a stare fermo, andirivieni continuo

12 Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Ridotta energia: –il paziente si sente sonnolento, incapace di affrontare le comuni faccende quotidiane e spesso lascia le cose incompiute Lamentele fisiche continue (stanchezza, dolori, cefalea)

13 Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Sintomi Biologici: –disturbi del sonno caratteristico il risveglio precoce; ma sono presenti anche difficoltà delladdormentamento o nel mantenimento del sonno ipersonnia, in taluni casi –riduzione dellappetito con calo ponderale (in taluni pz vi è, invece, aumento dellappetito con iperfagia) –variazione diurna dellumore –stipsi –riduzione della libido e, nelle donne, amenorrea

14 Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Disturbi della memoria (soprattutto recente) –se imponenti, soprattutto nellanziano: pseudodemenza Altri sintomi psichiatrici (ossessioni, depersonalizzazione, crisi di panico)

15 Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Con Caratteristiche Atipiche –Mantenimento della reattività affettiva (transitorio miglioramento del tono dellumore in risposta ad eventi esterni piacevoli) –Significativo incremento dellappetito –Paralisi plumbea (sensazione di estrema e invincibile pesantezza degli arti come fossero di piombo) –Persistenza a lungo termine (non limitato ai periodi di riduzione dellumore) di rifiuto dei rapporti interpersonali con conseguente riduzione dellimpegno sociale e professionale

16 Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Depressione mascherata –presenza di sintomi fisici in assenza di umore ridotto –diagnosi difficile: valutare la perdita di piacere e la difficoltà di concentrazione

17 Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Con Caratteristiche Melancoliche Il pz presenta una riduzione di piacere per tutte o quasi tutte le attività e/o un umore non reattivo agli stimoli abitualmente piacevoli con almeno 3 (o più) dei seguenti sintomi: Lumore diverso dal di sentimento che si prova dopo la perdita di una persona cara (distinct quality) La depressione è peggiore al mattino (migliora nel pomeriggio-sera) Insonnia caratterizzata da risveglio precoce al mattino Marcato rallentamento o agitazione psicomotoria Significativa anoressia e perdita di peso Sentimenti di colpa eccessivi e inappropriati

18 Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Con Caratteristiche Psicotiche Presenza di deliri e/o allucinazioni, generalmente congrui al tono dellumore deliri di colpa: una piccola mancanza del passato sarà scoperta ed egli sarà punito ed umiliato deliri di persecuzione: punizione è giusta delirio di povertà e di rovina delirio ipocondriaco: il pz pensa di avere una malattia inguaribile delirio di negazione o nichilistico (Sindrome di Cotard): lintestino è irrimediabilmente chiuso e non transita il cibo; gli organi interni sono putrefatti allucinazioni uditive sotto forma di voci che scherniscono, rimproverano

19 Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Andamento Stagionale (Disturbo Affettivo Stagionale) –Ricorrenza degli episodi affettivi in particolare periodi dellanno (generalmente, lepisodio depressivo compare in autunno-inverno, mentre, nel caso del disturbo bipolare, quello maniacale/ipomoniacale compare in primavera-estate): DAS invernale; esiste anche un DAS inverso (con episodi depressivi estivi) –Anche le remissioni, in genere, si hanno in periodi particolari dellanno (primavera/estate)

20 Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Andamento Stagionale (Disturbo Affettivo Stagionale) –La sintomatologia clinica si caratterizza per la presenza di ipersonnia, abnorme ingestione di carboidrati (craving), iperfagia, incremento ponderale e astenia. –Per il DSM-IV, negli ultimi due anni devono essersi verificati almeno due episodi depressivi maggiori rispondenti ai criteri di stagionalità e non deve essersi verificato alcun episodio depressivo non stagionale.

21 Episodio Maniacale (DSM-IV) 1.Presenza di umore abnormemente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile con scoppi di rabbia (laspetto riflette lespansione dellumore: abbigliamento stravagante e colorato e, in casi estremi, disordinato e sporco) 2.Aumento dellautostima o grandiosità ( il pz ritiene che le sue idee sono originali e innovative fino a veri e propri deliri di grandezza, accompagnati da allucinazioni uditive sotto forma di voci che esaltano le qualità del pz) 3.Diminuito bisogno di sonno 4.Maggiore loquacità rispetto al solito oppure spinta irrefrenabile a parlare

22 DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

23 Episodio Maniacale (DSM-IV) 5.Fuga dellidee o esperienza soggettiva che le idee si susseguano rapidamente 6.Distraibilità: lattenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti 7.Aumento dellattività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica, sessuale) 8.Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (ad es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati…)

24 Episodio Maniacale (DSM-IV) Secondo il DSM-IV, lalterazione dellumore deve durare almeno 7 giorni (a meno che non sia necessaria lospedalizzazione) e deve essere di intensità sufficientemente grave da determinare una significativa compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere lospedalizazione per prevenire danni a sé e/o agli altri. Possono essere presenti manifestazioni psicotiche: deliri di grandezza, di onnipotenza, mistici, sessuali con allucinazioni uditive, visive a contenuto estatico o religioso. Talvolta tali manifestazioni sono incongrue al tono dellumore

25 Episodio Ipomaniacale (DSM-IV) Lalterazione dellumore in senso ipomaniacale è di entità tale da non comportare una rilevante alterazione delle capacità funzionali del paziente che, pertanto, continua normalmente a svolgere le sue abituali attività; tuttavia, secondo il DSM-IV, vi deve essere un chiaro cambiamento del modo di agire che non è abituale del soggetto quando è asintomatico; tale cambiamento è chiaramente percepito dagli altri

26 DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

27 Episodio Ipomaniacale (DSM-IV) Nella sua espressione più lieve può essere difficilmente distinguibile dalla normale sensazione di benessere che segue la fine di un episodio depressivo La sintomatologia deve essere presente per almeno quattro giorni lalterazione dellumore non deve essere la conseguenza di un trattamento farmacologico o somatico

28 Stati Misti Episodi affettivi depressivi o maniacali che si succedono in rapida alternanza ogni pochi giorni o anche in uno stesso giorno Secondo il DSM-IV, sono soddisfatti sia i criteri per un episodio depressivo maggiore (eccetto per la durata) sia per un episodio maniacale (eccetto per la durata) quasi ogni giorno per almeno una settimana più comuni nel sesso femminile maggior rischio di suicidio prognosi peggiore

29 DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

30 Equivalenti Maniacali e Depressivi equivalenti maniacali: –improvviso cambiamento dell'attività lavorativa, improvvisa interruzione di un legame affettivo, improvviso abuso di alcool, cui il soggetto non era avvezzo equivalenti depressivi: –turbe somatiche (cefalee, disturbi gastrointestinali, dolori cronici...) in assenza di evidente depressione del tono dell'umore (depressione mascherata)

31 DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

32 I Disturbi dellUmore La malattia maniaco-depressiva oggi viene caratterizzata in –ciclotimia –disturbo bipolare, con riferimento al ripetersi nel tempo di episodi depressivi e episodi maniacali in maniera non necessariamente alternante (il paziente può aver presentato anche un solo episodio maniacale e poi solo episodi depressivi). Si distinguono diversi sottotipi di disturbo bipolare, anche se nel DSM-IV sono riconosciuti solo il tipo I e il tipo II

33 La Ciclotimia Cronica alterazione dellumore della durata di almeno di due anni, caratterizzata da numerosi episodi ipomaniacali e numerosi periodi di depressione dellumore o perdita di interessi o piacere, di gravità o durata insufficiente per soddisfare i criteri diagnostici per un episodio depressivo maggiore Prevalenza: 0.4%-3% Egualmente frequente nei due sessi Trattamento: –analogo a quello del disturbo bipolare (stabilizzatori )

34 Il Disturbo Bipolare Epidemiologia: –prevalenza puntiforme analoga a quella della schizofrenia ( 0.5% della popolazione generale) –prevalenza lifetime: 0.5% - 1.5% della popolazione –analoga prevalenza tra uomini e donne. –I disturbi bipolari sono più frequenti nelle classi socialmente più agiate, mentre i disturbi unipolari non presentano alcuna distribuzione rispetto alle classi sociali.

35 Il Disturbo Bipolare Epidemiologia: –Tropismo spiccato per quelle professioni che richiedono particolare brillantezza, vivacità, intraprendenza (politici, piazzisti, commercianti) –Le donne bipolari tendono a sposare individui di classe sociale più elevata per la loro brillantezza. –Tutto ciò conforta lipotesi di un continuum nella malattia bipolare che va da forme assolutamente compatibili, anzi vantaggiose per la vita sociale, a forme in cui, viceversa, si ha un profondo deterioramento del funzionamento sociale.

36 Il Disturbo Bipolare decorso clinico L'episodio depressivo non trattato può andare a guarigione spontanea In linea di massima, tra un episodio affettivo e l'altro vi è un intervallo libero, durante il quale il soggetto recupera il precedente livello di funzionamento e ritorna alle sue abituali occupazioni. In alcuni casi, l'intervallo non è completamente libero, essendo presente una sintomatologia residua, oppure non esiste affatto, passando il paziente direttamente da un fase maniacale ad una depressiva e viceversa.

37 Il Disturbo Bipolare decorso clinico Si possono individuare vari tipi di decorso: –MDI: mania, depressione, intervallo libero –DMI: depressione, mania, intervallo libero; –A cicli continui: assenza pressocchè completa di fasi di eutimia, con lunghi episodi depressivi e maniacali –A cicli rapidi (Rapid cycling): successione di episodi affettivi brevi senza o quasi intervalli liberi (almeno 4 in un anno) –A cicli ultrarapidi: episodi affettivi rapidamente alternantisi della durata di sole 24 ore ognuno –Irregolare: episodi depressivi, maniacali e intervalli liberi si succedono con assoluta irregolarità

38 12 months DEPRESSION NORMAL MOOD RAPID CYCLING

39 Il Trattamento del Disturbo Bipolare MANIA Ospedalizzazione Farmacoterapia –litio o altri stabilizzatori –antipsicotici atipici e tipici PROFILASSI DEGLI EPISODI AFFETTIVI Farmacoterapia –litio o altri stabilizzatori –antipsicotici atipici e tipici EPISODIO DEPRESSIVO stabilizzatori (litio o lamotrigina) antidepressivi (con cautela!)

40 La Distimia DSM-IV: disturbo cronico del tono dell'umore presente per la maggior parte della giornata e quasi tutti i giorni, per un periodo di tempo di almeno due anni e che si accompagna a: modificazioni dell'appetito (nel senso sia di una riduzione sia di un aumento), riduzione dell'energia e dell'autostima, mancanza di speranza, perdita di iniziativa e difficoltà di concentrazione.

41 La Distimia Prevalenza lifetime: 3% Rapporto uomo: donna = 1: 3 Da molti è considerato una forma di depressione cronica di grado lieve Trattamento: –psicoterpia –antidepressivi

42 2+ years DEPRESSION NORMAL MOODDYSTHYMIA

43 La depressione doppia Caratteristica della depressione doppia è laccentuazione della sintomatologia depressiva nel corso di un episodio distimico seguito da un leggero innalzamento del tono dellumore che risolve lepisodio depressivo senza raggiungere leutimia

44 months 2+ years DEPRESSION NORMAL MOOD DYSTHYMIA PARTIAL RECOVERY DOUBLE DEPRESSION

45 Etiopatogenesi dei Disturbi dellUmore Studi familiari: –i disturbi dellumore hanno frequenza 2-3 volte maggiore tra i familiari dei pazienti affettivi –tra i familiari di pazienti bipolari il disturbo più frequente è la depressione unipolare, seguita dal disturbo bipolare –fra i familiari di pazienti unipolari esiste una tendenza maggiore a sviluppare un disturbo bipolare –il rischio di sviluppare un disturbo dellumore è massimo quando entrambi i genitori sono affetti da un disturbo affettivo

46 Etiopatogenesi dei Disturbi dellUmore Studi sui gemelli: –Disturbo Bipolare: concordanza del 69% nei gemelli monozigoti vs il 19% nei dizigoti –Disturbo Unipolare: concordanza del 54% nei gemelli mnozigoti vs il 24% nei gemelli dizigoti Studi di genetica molecolare: –studi di linkage: associazioni con vari LOCI (cromosoma 11) –geni candidati

47 Etiopatogenesi dei Disturbi dellUmore Fattori ambientali –deprivazione materna per allontanamento o perdita in età infantile aspecifica e non da tutti accettata –eventi di vita stressanti sovente gli episodi depressivi fanno seguito ad eventi stressanti kindling o "sensibilizzazione; il ripetersi di eventi stressanti indurrebbe uno stato di"sensibilizzazione" e gli episodi affettivi insorgerebbero autonomamente.

48 Interazioni paziente-terapeuta nel trattamento della depressione Lefficacia di ogni trattamento depressivo si fonda sulla cooperazione tra il paziente e il terapeuta Il paziente deve essere informato sulla diagnosi, la prognosi e le varie modalità di trattamento, sui loro costi, durata e i loro possibili eventi avversi. Le seguenti informazioni sono fondamentali: –La depressione è una malattia medica e non una debolezza del carattere o della volontà del paziente –La guarigione è la regola, non uneccezione –I trattamenti sono efficaci e molteplici –Lo scopo del trattamento è la guarigione dellepisodio depressivo e non soltanto il miglioramento della sintomatologia o lo stare meglio –Il rischio di ricaduta è consistente: 50% dopo il primo episodio; 70% dopo due episodi, 90% dopo tre episodi –Il paziente e i suoi familiari devono stare attenti a segnalare al medico ogni sintomo che possa essere indicativo di unimminente ricaduta

49 Fattori di rischio predittori di ricadute Molteplicità degli episodi precedenti Guarigione incompleta nel corso di episodi precedenti Severità dellepisodio Cronicità dellepisodio Aspetti di bipolarità Presenza di sintomi psicotici

50 Il trattamento della depressione maggiore Terminologia RISPOSTA Riduzione dei sintomi al 50% I Responders hanno sintomi residui Utile per i trials clinici non per la clinica REMISSIONE stato clinico globale di benessere (assenza di psicopatologia) In remissione il paziente non ha sintomi residui La remissione è il target appropriato della pratica clinica

51 DEPRESSIONE Umore normale Risposta Remissione continuazione 4-9 mesi TEMPO

52 Il trattamento della depressione maggiore Terminologia RICADUTA –riacutizzazione della sintomatologia di un episodio ancora in corso, ma sopito dal punto di vista sintomatologico RECIDIVA –nuovo, distinto episodio di depressione maggiore

53 acuto sett continuazione 4-9 mesi mantenimento 1 o più anni TEMPO DEPRESSIONE Umore normale Ricaduta Recidiva

54 Il trattamento della depressione maggiore TERAPIA FARMACOLOGICA –acuta –di continuazione –di mantenimento PSICOTERAPIA –di sostegno –cognitivo-comportamentale –interpersonale ALTRE TERAPIE FISICHE –terapia elettroconvulsivante –fototerapia –deprivazione di sonno

55 8 weeks DEPRESSION NORMAL MOOD 67% RESPONDERSMEDICATION medication started 33% NON- RESPONDERS

56 8 weeks DEPRESSION NORMAL MOOD 33% RESPONDERSPLACEBO placebo started 67% NON- RESPONDERS

57 Criteri per la terapia di mantenimento Due o più episodi precedenti (negli ultimi 3 anni) Un solo episodio precedente associato a: –Anzianità –Presenza di sintomi psicotici Episodio cronico Episodio con remissione incompleta

58 DEPRESSION NORMAL MOOD 90% continue response DRUG CONTINUATION antidepressant treatment 10% relapse

59 DEPRESSION NORMAL MOOD 50% continue response PLACEBO SUBSTITUTION antidepressant treatment placebo 50% relapse

60

61 Neurotransmitter Receptor Hypothesis of Antidepressant Action MAO inhibitor tells the enzyme to stop destroying NT Increase in NT causes receptors to down-regulate

62 Neurotransmitter Receptor Hypothesis of Antidepressant Action Antidepressant blocks the reuptake pump, causing more NT to be in the synapse Increase in NT causes receptors to down-regulate

63 increased synthesis of various proteins Monoamine Hypothesis of Antidepressant Action on Gene Expression decreased synthesis of receptors increased synthesis of BDNF

64 receptor sensitivity amount of NT clinical effect antidepressant introduced


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